診斷學(xué)病例討論

1、問(wèn) 題 根據(jù)以上資料還需要做何檢查？ 診斷？ 鑒別診斷？ 治療？ 1.血常規(guī)、尿常規(guī) 2.呼吸道病毒：RSV、ADV-IgM 3.X線胸片 4.心電圖 5.心臟彩超 6.血心肌酶譜 7 診斷：重癥支氣管肺炎并心力衰竭 先天性心臟病 室間隔缺損 依據(jù)：支氣管肺炎 1.患兒，男，5月，因咳嗽、喘息5天加 重1天 2.體檢：呼吸急促，可見(jiàn)明顯的點(diǎn)頭呼 吸及吸氣三凹征，口唇明顯紫紺。雙肺 呼吸音粗，可聞及較多的哮鳴音，雙肺 底可聞及固定的細(xì)小水泡音。 心力衰竭：心力衰竭： 呼吸突然加快，呼吸突然加快， 60次次/分。分。 心率突然心率突然 180次次/分。分。 驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰。驟

2、發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰。 心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。 肝臟迅速增大。肝臟迅速增大。 尿少或無(wú)尿。尿少或無(wú)尿。 先天性心臟病 室間隔缺損 1.胸骨左緣第3、4肋間可聞及3/6級(jí)的 收縮期雜音。 2.可行心臟彩超檢查來(lái)確診。 鑒別診斷鑒別診斷 1.急性支氣管炎 以咳嗽為主，肺部呼吸音粗糙或有 不固定的干、濕啰音。一般無(wú)氣促及呼 吸困難。 2.肺結(jié)核 嬰幼兒活動(dòng)性肺結(jié)核的癥狀及X線影 象改變與支氣管肺炎有相似之處，但肺 部啰音常不明顯，應(yīng)根據(jù)結(jié)核接觸史、 卡介苗接種史、結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD） 、 血清結(jié)核抗體檢測(cè)和X線胸片隨訪觀察等 加以鑒別。 3.異物

3、吸入 異物吸入多發(fā)于10歲以下， 尤其3歲以下的小兒。有吸入異物史，吸 入異物的當(dāng)時(shí)突然出現(xiàn)咳嗽，以后又出 現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、紫紺、呼吸急速伴喘鳴， 聲音稍嘶。若異物在氣管內(nèi)可活動(dòng)，當(dāng) 咳嗽氣流沖出氣管同時(shí)，也沖動(dòng)異物， 就發(fā)生拍擊聲?；純嚎人詴r(shí)將聽(tīng)筒對(duì) 準(zhǔn)小兒的口腔可聽(tīng)到這聲，在頸部可觸 及拍擊感。 異物位于支氣管內(nèi)，在開(kāi)始嗆咳后，若 為一側(cè)支氣管不完全阻塞則患側(cè)發(fā)生肺 氣腫，氣管位置、心尖搏動(dòng)區(qū)和心濁音 界被推向?qū)?cè)。若為完全性阻塞則患側(cè) 發(fā)生肺不張，氣管、心尖搏動(dòng)和心濁音 界則偏向患側(cè)。 胸部X線透視或拍片可發(fā)現(xiàn)不透光的異物 或間接征象如肺氣腫和肺不張。吸入異 物若為植物，腐爛后引起肺壞死、

4、肺炎 和肺膿腫。若異物停留時(shí)間較長(zhǎng)可引起 支氣管擴(kuò)張。用支氣管鏡檢查可直接發(fā) 現(xiàn)異物。 4.支氣管淋巴結(jié)核 由結(jié)核病變腐蝕和侵入支氣管管壁， 導(dǎo)致支氣管部分或完全阻塞或由腫大的 結(jié)核性淋巴結(jié)壓迫支氣管，出現(xiàn)陣發(fā)性 痙攣性咳嗽伴喘息、全身不適、低熱、 食欲減退、體重減輕。結(jié)核菌素（OT或 PPD）試驗(yàn)陽(yáng)性 。胸部X線正側(cè)位顯示 肺門腫大淋巴結(jié)直接征象及正位片間接 征象。取痰液做結(jié)核菌培養(yǎng)。 5.氣道周圍腫瘤 氣道周圍腫瘤在小兒期罕見(jiàn)。由于 氣道周圍腫瘤壓迫，造成氣道完全或不 完全阻塞，出現(xiàn)呼氣性或呼氣和吸氣均 出現(xiàn)喘鳴，還伴有腫瘤壓迫性及消耗性 臨床表現(xiàn)。一般行胸部X線正側(cè)位拍片， 就能發(fā)現(xiàn)病變

5、，必要時(shí)用CT或磁共振檢 查。 治治 療療 1.吸氧:0.51L/min 2.鎮(zhèn)靜:10%水合氯醛0.40.6ml/Kg保留灌腸。 3.強(qiáng)心:Cedilanid 0.030.04mg/Kg（飽和量） 4.擴(kuò)管:Regitin 0.30.5mg/Kg 5.利尿:Lasix 0.51mg/Kg 6.平喘:氫化可的松 510mg/Kg或甲強(qiáng)12mg/Kg 7.抗感染： 8.止咳、化痰： 病 例 二 1.患兒, 男, 4歲。 2.主 訴：發(fā)熱伴左頸部腫脹5天。 3.現(xiàn)病史：5天前，無(wú)明顯原因患兒出現(xiàn)發(fā)熱， 體溫持續(xù)在39左右，無(wú)寒戰(zhàn)，家人發(fā)現(xiàn)患兒 左頸部腫脹 ，逐漸加重，表面不紅，觸之疼痛。 發(fā)熱1天

6、后，患兒面部及軀干出現(xiàn)紅色皮疹， 不癢，患兒自覺(jué)乏力，食欲下降，大小便正常。 4.體格檢查：T 38.8，P 150次分，R 32次分，Wt 20kg，急性熱病容，意識(shí)清 楚，頭面部及軀干散在粟粒大小充血性皮疹 ， 左頸部淋巴結(jié)腫大 ，觸之疼痛，表皮不紅，雙 眼結(jié)膜充血 ，雙瞳孔等大等圓，口唇干、紅、 皸裂 ，口腔粘膜充血，楊梅舌 ，咽部充血， 扁桃體腫大，充血，無(wú)膿性分泌物。頸軟，胸 廓對(duì)稱無(wú)畸形，三凹征（），雙肺聽(tīng)診未聞 及濕啰音，心音有力，心率150次分，節(jié)律 齊，無(wú)雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙手足 紅腫，木實(shí)感，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，生理反射存在， 病理反射未引出。 5.實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.血常

7、規(guī)：WBC15.8G/L N82% RBC435T/L HB132g/L PLT228.4G/L. 2.尿常規(guī)：（-） 3.血沉：30mm/h 4.CRP82.4ng/L 5.心電圖：大致正常 6.超聲心動(dòng)圖：冠狀動(dòng)脈左前降支 內(nèi)膜增厚，欠光滑。 不同年齡冠狀動(dòng)脈的大?。?3歲 2.5mm 9歲 3.0mm 14歲 3.5mm 冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑之比不 受年齡影響，各年齡組均1.3。 診斷及鑒別診斷 診斷：皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征（川崎?。┢つw粘膜淋巴結(jié)綜合征（川崎病） （一）病史特點(diǎn) 1.不明原因的持續(xù)高熱5天。 2.面部及軀干出現(xiàn)紅色皮疹 ，不癢。 3.左頸部腫脹 。 （二）查體特點(diǎn)

8、 1.頭面部及軀干散在粟粒大小充血性皮疹 。 2.雙眼結(jié)膜充血 。 3.左頸部淋巴結(jié)腫大，觸之疼痛，表皮不紅。 4.口唇干、紅、皸裂 ，口腔粘膜充血，楊梅舌 。 5.雙手足紅腫，木實(shí)感。 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 1.血小板升高。 2.血沉增快。 3.超聲心動(dòng)圖：冠狀動(dòng)脈左前降支內(nèi)膜增厚，欠光滑。 鑒別診斷鑒別診斷 1.猩紅熱 本癥與猩紅熱不同之點(diǎn)為：皮疹 在發(fā)病后第3天才開(kāi)始；皮疹形態(tài)接近 麻疹和多形紅斑；好發(fā)年齡是嬰幼兒 及較小兒童時(shí)期；青霉素?zé)o療效。 2.幼年類風(fēng)濕病 本癥與幼年類風(fēng)濕病不同之處為： 發(fā)熱期較短，皮疹較短暫；手足硬 腫，顯示掌跖潮紅；類風(fēng)濕因子陰性。 3.滲出性多形紅斑 本癥

9、與滲出性多形紅斑不同之點(diǎn)為： 眼、唇無(wú)膿性分泌物及假膜形成； 皮疹不包括水皰和結(jié)痂。 4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 本癥與系統(tǒng)性紅斑狼瘡不同之處為： 皮疹在面部不顯著；白細(xì)胞總數(shù)及 血小板一般升高；抗核抗體陰性。 好發(fā)年齡是嬰幼兒及男孩多見(jiàn)。 5.麻疹 與出疹性病毒感染的不同點(diǎn)為： 唇潮紅、干裂、出血，呈楊梅舌；手 足硬腫，常跖潮紅及后期出現(xiàn)指趾端膜 狀脫皮；眼結(jié)膜無(wú)水腫或分泌物； 白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)均增高，伴 核左移；血沉及C反應(yīng)蛋白均顯著增高。 6.急性淋巴結(jié)炎 本病與急性淋巴結(jié)炎不同之點(diǎn)為： 頸淋巴結(jié)腫大及壓痛較輕，局部皮膚 及皮下組織無(wú)紅腫；無(wú)化膿病灶。 7.敗血癥：有皮膚或粘膜的原發(fā)病灶

10、 肝、脾、淋巴結(jié)的腫大WBC、N明 顯高于正常CRP明顯高于正常兩次 血培養(yǎng)均陽(yáng)性，且均為同一種細(xì)菌 治治 療療 1.丙種球蛋白：1g/Kg 機(jī)制：大劑量靜脈注射丙球?qū)γ庖哒{(diào)節(jié)細(xì) 胞產(chǎn)生負(fù)反饋?zhàn)饔茫笴D8增多，被活化的 CD4減少，從而減少IgG的合成。可能封閉 血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞和血小板表面的 Fc受體，從而阻斷了血管內(nèi)皮的免疫性炎癥反 應(yīng)。可能提供某種特異的抗體，作用于目前 尚未清楚的致病病原體和毒素。 2.阿司匹林：3050mg/Kg.d，熱退后 減至35mg/Kg.d。 3.糖皮質(zhì)激素： 病 例 三 患兒，男，7月。 主 訴：發(fā)熱9天，吐瀉1周。 現(xiàn)病史：9天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)

11、發(fā)熱， 測(cè)體溫38.2，無(wú)驚厥，無(wú)氣喘，使用 退燒藥后體溫仍波動(dòng)于3739之間， 1周前嘔吐，呈非噴射狀，4次/日，為胃 內(nèi)容，繼之腹瀉，3次/日，為黃綠色稀 水便，含粘液，無(wú)膿血。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口 服“藿香正氣水”（具體用量不詳）無(wú) 明顯改善。3天來(lái)精神差，時(shí)有煩躁，嗜 睡，伴尖叫，吃奶少。 體格檢查：T 37，P 120次/分，R 36次/分，Wt 8kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中 等，神志清、精神差，全身皮膚粘膜無(wú) 黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大， 頭顱無(wú)畸形，前囟1.5cm1.5cm，稍 緊張 ，鞏膜無(wú)黃染?？诖郊t，咽充血， 扁桃體不大，頸稍抵抗 ，三凹征（-）， 雙肺呼吸音粗，心臟聽(tīng)診未見(jiàn)異

12、常，腹 軟，肝臟肋下2cm，膝反射存在，巴氏 征（+），克氏征（+） 、布氏征 （+） 。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.血常規(guī)： WBC 19.7109/L，L 0.278，N 0.67， RBC 4.231012/L，Hb 113g/L，PLT 286109/L。 2.尿、糞常規(guī)：正常 3.胸部正位片：正常 4.腦脊液 ： 常規(guī)檢查：總細(xì)胞數(shù)62800106/L，白細(xì) 胞數(shù)2800106/L，L 0.30，N 0.70。 生化檢查：蛋白 0.474g/L，氯化物 117.2mol/L，糖2.10mol/L。 5.腦脊液培養(yǎng)：肺炎雙球菌 6.頭顱CT： 化腦恢復(fù)后之硬膜下積液 強(qiáng)化CT，腦膜表面顯示強(qiáng)化

13、條狀影。 診 斷：化膿性腦膜炎 1.發(fā)熱，伴嘔吐。 2.精神差，時(shí)有煩燥，嗜睡，伴尖 叫。 3.血常規(guī)WBC明顯升高。 4.腦脊液檢查：外觀混濁，總細(xì)胞 數(shù)62，800106/L，WBC 2800106/L明顯升高。生化檢查：蛋 白升高，氯化物，糖降低。 情況情況壓力壓力(kPa)外觀外觀潘氏試驗(yàn)潘氏試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)白細(xì)胞數(shù)(106/L)蛋白蛋白(g/L)糖糖(mmol/L)其他其他 正常正常 0.69 1.96(新生兒新生兒 0.290.78) 清清-05(小嬰兒小嬰兒020) 0.20.4 (新生兒新生兒0.2 1.2) 2.24.4 化膿性化膿性(細(xì)細(xì) 菌性菌性)腦膜腦膜 炎炎 高高混濁混濁

14、+ 數(shù)百數(shù)萬(wàn)，數(shù)百數(shù)萬(wàn)， 常數(shù)千，偶爾常數(shù)千，偶爾100， 多形核為主多形核為主 15， 偶爾偶爾10 明顯減低明顯減低 (2.2) 涂片、培養(yǎng)可涂片、培養(yǎng)可 發(fā)現(xiàn)細(xì)菌發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 結(jié)核性腦膜結(jié)核性腦膜 炎炎 常升高，阻常升高，阻 塞時(shí)低塞時(shí)低 不太不太 清清 + 數(shù)十?dāng)?shù)百數(shù)十?dāng)?shù)百 淋巴為主淋巴為主* 升高，阻塞時(shí)升高，阻塞時(shí) 顯著增高顯著增高 減低減低 涂片可發(fā)現(xiàn)抗涂片可發(fā)現(xiàn)抗 酸桿菌，培養(yǎng)酸桿菌，培養(yǎng) 結(jié)核菌陽(yáng)性結(jié)核菌陽(yáng)性 病毒性腦炎、病毒性腦炎、 腦膜炎腦膜炎 正?；蛏愿哒；蛏愿咔迩?+正常數(shù)百，淋巴為主正常數(shù)百，淋巴為主* 正?；蛏愿哒；蛏愿?(1) 正常正常 病毒抗體陽(yáng)性，病毒抗體陽(yáng)

15、性， 病毒培養(yǎng)時(shí)有病毒培養(yǎng)時(shí)有 陽(yáng)性陽(yáng)性 真菌性腦膜真菌性腦膜 炎炎 高高 不太不太 清清 + 數(shù)十?dāng)?shù)百數(shù)十?dāng)?shù)百 淋巴為主淋巴為主* 增高增高 (常常2) 減低減低 加墨汁涂片可加墨汁涂片可 見(jiàn)發(fā)芽酵母菌見(jiàn)發(fā)芽酵母菌 或隱球菌，真或隱球菌，真 菌培養(yǎng)陽(yáng)性菌培養(yǎng)陽(yáng)性 腦膿腫、腦腦膿腫、腦 腫瘤腫瘤 常升高常升高 清或清或 不太不太 清清 -+正常數(shù)百正常數(shù)百正常或稍高正?；蛏愿哒Ｕ?中毒性腦炎中毒性腦炎較高較高清清-+正常正常正常或稍高正常或稍高正常正常 高熱驚厥高熱驚厥正?；蛏愿哒；蛏愿咔迩?正常正常正常正常正常正常 1.病毒性腦膜炎：除有一般腦膜炎征候 外，全身感染中毒癥狀不重。腦脊液

16、外 觀清亮，細(xì)胞數(shù)可自0數(shù)百個(gè)，以淋巴 細(xì)胞為主，糖及蛋白質(zhì)含量多正常，細(xì) 菌學(xué)檢查陰性。 2.結(jié)核性腦膜炎：多數(shù)起病較緩（嬰兒 也有急性起病者），常有結(jié)核接觸史和 肺部等處結(jié)核病灶。腦脊液外觀呈毛玻 璃狀 ，細(xì)胞數(shù)多500個(gè)，以淋巴細(xì)胞 為主（早期可有短時(shí)期中性粒細(xì)胞為 主），糖含量減少，蛋白含量增高；涂 片無(wú)化膿性細(xì)菌可見(jiàn)，抗酸染色可找到 結(jié)核菌，細(xì)菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種可進(jìn)一步 證實(shí)。 3.腦膜炎雙球菌腦膜炎：該類化膿性腦 膜炎具有流行性，屬于我國(guó)法定傳染病， 需及時(shí)診治并采取預(yù)防措施。本病多在 冬、春季節(jié)發(fā)生，且皮膚多有出血點(diǎn)或 瘀斑，必須依靠細(xì)菌學(xué)檢查肯定診斷。 病 例 四 患兒，女，2歲

17、 主訴：呼吸急促、乏力半月 現(xiàn)病史：半月余前因涼后出現(xiàn)流涕、咳嗽,無(wú) 發(fā)熱，無(wú)嘔吐、腹瀉。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“支氣管 炎”給口服“感冒藥”及“靜脈點(diǎn)滴先鋒霉素 V”等治療3天（劑量不詳），咳嗽明顯減輕， 偶咳，無(wú)痰，無(wú)氣喘。同時(shí)患兒出現(xiàn)精神差、 食納差，乏力不愛(ài)活動(dòng)，呼吸急促?？摁[時(shí)氣 促加重，伴顏面蒼白、口唇發(fā)青，安靜后可稍 緩解。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸片示：心臟擴(kuò)大。后來(lái) 我院門診行心臟B超示：全心擴(kuò)大伴二尖瓣相 對(duì)性中度返流；左室整體收縮功能減弱；左室 假腱象；心包積液（少量）。發(fā)病以來(lái)精神、 食納差，二便正常，睡眠可。 體格檢查：T 36.5、P 120次/分、R 60次/分、 Wt 9kg。神志清

18、、精神差 、呼吸急促、顏面蒼白。 全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未 觸及腫大。雙眼瞼無(wú)浮腫，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，口唇稍蒼白， 咽充血，扁桃體不大。雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，三凹征陰 性，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及少許濕羅音。心前區(qū) 無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左乳線外1.5cm，可捫及震顫， 心右界位于右胸骨線外1cm，心左界位于乳線外 2.5cm，心率120次/分，律不齊，每分鐘可聞及早 搏1015次，心音低鈍，心尖區(qū)可聞及級(jí)吹風(fēng)樣 粗糙雜音，不傳導(dǎo)。腹平軟，肝肋下2cm，脾肋下未 觸及，腸鳴音正常。下肢無(wú)浮腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 1. 血常規(guī)： 2. 尿常規(guī)（-） 3. 血清EB病毒IgM（+） 4. 心

19、肌酶譜心肌酶譜： 項(xiàng)目項(xiàng)目結(jié)果結(jié)果單位單位正常范圍正常范圍 AST738U/L040 HBDH468U/L72182 CK487U/L25170 CK-MB142U/L017 LDH835U/L109245 5.肌鈣蛋白I：陽(yáng)性。 6. 肝功：見(jiàn)下表。 項(xiàng) 目結(jié) 果單 位正常范圍 ALT 35U/L040 AST 733U/L040 ALP 144U/L45132 GGT 63U/L650 TBIL 6.8mol/L5.128 DBIL 1.6mol/L0.07.0 CHO 2.7mol/L3.16.5 TP 66.4G/L6083 ALB 40.2G/L3351 GLB 26G/L2535

20、A/G 1.5 1.02.5 TBA5.69 mol/L020 7. 血沉：25mm/h 8. 心電圖： 9. 超聲心動(dòng)圖示：左房、左室大， 左室收縮功能略低（入院后2周查）。 10. 入院時(shí)胸片示：左下肺炎，心 臟以左房、左室大為主，入院10天后復(fù) 查胸片示與前次比較心影增大，雙肺滲 出病灶亦增多。 、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T下移，T波倒置， aVR導(dǎo)聯(lián)ST-T抬高，導(dǎo)聯(lián)R波頓挫， 導(dǎo)聯(lián)P波增高。 心電圖顯示：左束支傳導(dǎo)阻滯右房增大 診斷： 1. 病毒性心肌炎 2. 支氣管肺炎 診斷依據(jù)： （一）病史特點(diǎn) 1. 有前驅(qū)感染癥狀如流涕、咳嗽。 2. 隨即出現(xiàn)精神、食納差、乏力、氣促、 面色蒼白、口唇

21、發(fā)青等表現(xiàn)。 （二）查體特點(diǎn) 1. 呼吸急促 60次/分，顏面蒼白。 2. 雙肺底可聞及少許濕鳴音。 3. 心界擴(kuò)大，心左界位于左乳線外 2.5cm。 4. 心音低鈍，心尖區(qū)可聞及心臟雜音，可 聞及早搏1015次/分。 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 1. 血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)增高，以中性為主。 2. 血沉輕度增快。 3. 血中病毒特異性IgM抗體滴度升高。 4. 血清心肌酶增高，AST 738U/L, HBDH 468U/L, CK487U/L, CK-MB 142U/L, LDH835U/L。 5. 心電圖出現(xiàn)ST-T改變。 6. 胸片示左下肺炎，心臟擴(kuò)大。 7. 超聲心動(dòng)示左房、左室擴(kuò)大，心包積液。

22、 1.風(fēng)濕性心肌炎 如具備典型風(fēng)濕熱的表 現(xiàn)，鑒別并不困難，如單純風(fēng)濕性心肌 炎，則鑒別不易，詳見(jiàn)表。 病毒性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎 病史病毒感染鏈球菌感染 風(fēng)濕癥狀無(wú)可有 發(fā)熱無(wú)熱或低熱，短期熱度增高，時(shí)間較長(zhǎng) 心率多在正常范圍，過(guò)快者少增快明顯 心律失常多見(jiàn)少見(jiàn) 心雜音多不顯著雜音顯著 心電圖異常出現(xiàn)早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，與心臟大小不相稱 不一定出現(xiàn)，好轉(zhuǎn)快，與心 臟損害相平行 血沉常不增快或稍增快增快明顯（活動(dòng)期） 抗O正常增高 病原學(xué)檢查病毒分離，PCR等可陽(yáng)性咽部鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性 血清抗體陽(yáng)性陽(yáng)性 慢性化心肌病心瓣膜病 并發(fā)心包炎極少見(jiàn)多見(jiàn) 2. 中毒性心肌炎 白喉、猩紅熱、大葉性 肺炎、傷寒、

23、急性菌痢、敗血癥等可引 起感染中毒性心肌炎，原發(fā)感染癥狀較 為突出，心肌炎一般較輕，較重者才有 心律失常和心力衰竭。 3. 心內(nèi)膜彈力纖維增生癥 重癥多見(jiàn)于6 個(gè)月以下的小嬰兒，以反復(fù)及難以糾正 的心衰為主要表現(xiàn)，也可發(fā)生心源性休 克，心臟明顯擴(kuò)大，心電圖及超聲心動(dòng) 圖均顯示左室肥厚。本病也可能是病毒 心肌炎的發(fā)展結(jié)果，故兩者鑒別尚需要 病程發(fā)展來(lái)考慮。 4. 先天性心臟病 多有心臟病史，心臟雜 音一般較明顯，X線、心電圖及超聲心動(dòng) 圖可有特異表現(xiàn)，必要時(shí)可做心導(dǎo)管檢 查。 5. 心糖原累積癥 左右心室明顯增大，以 左室大為著，可有家族史，生后26個(gè) 月內(nèi)即可發(fā)病，多數(shù)在1歲內(nèi)死亡，幸存 者可

24、見(jiàn)發(fā)育遲緩，身材短小肥胖，全身 肌肉和肝內(nèi)糖原沉積，肝大，智能落后 等。肌活檢可以證實(shí)。 6. 良性早搏 病毒性心肌炎若以頻發(fā)早搏 為主要表現(xiàn)者應(yīng)與良性早搏相鑒別，后 者多無(wú)自覺(jué)癥狀，活動(dòng)如常，心功能正 常，心臟不大，活動(dòng)后早搏減少或消失， 心電圖早搏后無(wú)其他繼發(fā)改變。還可做 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)幫助鑒別。 治 療 1. 絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。 2. 抗感染 頭孢曲松鈉1.0/日，靜點(diǎn)7天，病毒唑 0.15/日，靜點(diǎn)5天。后改為-干擾素100萬(wàn)U/日，肌 注3天。 3. 支持、對(duì)癥處理 （1）提高免疫力 胸腺肽10mg/日，隔日肌注。 （2）化痰 沐舒坦15mg/日，分兩次靜點(diǎn)。 （3）丙種球蛋白

25、2.5g/日靜滴，連用3天以封閉病 毒抗體。 （4）維持水、電解質(zhì)平衡；防止低鉀血癥，少量輸 血漿100ml/次。 4. 控制心力衰竭 （1）間歇吸氧 （2）鎮(zhèn)靜 苯巴比妥鈉5070mg/次，肌 注；10%水合氯醛5ml/次，口服或灌腸。 （3）強(qiáng)心劑 發(fā)生心性心力衰竭時(shí)用西地蘭 首劑200ug靜推，剩余100g隔46小時(shí)分 兩次靜推，即達(dá)到飽和量，后改為口服地高辛 維持100g/日，分兩次口服。 （4）利尿 速尿10mg/次靜推。 （5）擴(kuò)張血管 酚妥拉明5mg加入10%葡 萄糖30ml中靜滴。 5. 增加冠脈血流，改善心肌代謝及營(yíng)養(yǎng)藥物 （1）VitC 2.0加入10%葡萄糖50ml中快

26、速靜滴，每日1次，療程1個(gè)月。 （2）三磷酸腺苷20mg，輔酶A 50U加入 10%葡萄糖50ml中靜滴，每日1次。 （3）果糖注射液2.5g靜滴，每日1次。 （4）口服輔酶Q10 5mg/次，每日2次， 維生素E50mg，1次/日。 6. 激素 地塞米松2mg/日，靜滴1周后 減量漸停藥 發(fā)熱的診斷思路發(fā)熱的診斷思路 感染性發(fā)熱：包括病毒、細(xì)菌、支原體、 衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、原 蟲等病原微生物感染。 非感染性發(fā)熱：結(jié)締組織疾病 腫瘤性疾病 代謝性疾病 （1）腫瘤性疾病：血液系統(tǒng)腫瘤如：惡性組 織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓 瘤等；實(shí)體性腫瘤如：原發(fā)性肝癌、肺癌、腎 癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌等。 （2）血管-結(jié)締組織疾?。撼Ｒ?jiàn)的如：系統(tǒng)性 紅斑狼瘡、成人Still病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng) 濕熱、混合性結(jié)締組織??；少見(jiàn)的有：皮肌炎、 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、 Wegener 肉芽腫等。 （3）其他疾?。喝缢幬餆帷⒚撍疅?、各種壞 死組織吸收熱、中暑、功能熱、偽熱等。 發(fā)熱待查的診斷思路和步驟：發(fā)熱待查的診斷思路和步驟： 1、判斷有無(wú)發(fā)熱 2、