兒科臨床抗生素的選擇

1、1 2 l藥效學(xué)藥效學(xué)/ /藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué)= PD/PK=Pharmacodynamics / = PD/PK=Pharmacodynamics / l Pharmacokinetic Pharmacokinetic lTmax/hTmax/h：平均達(dá)峰時(shí)間：平均達(dá)峰時(shí)間/ /小時(shí)小時(shí) lCmaxCmax：平均血藥濃度：平均血藥濃度 lAUC24AUC24：2424小時(shí)藥時(shí)曲線下面積（表觀面積）小時(shí)藥時(shí)曲線下面積（表觀面積） lMIC50MIC50和和MIC90MIC90最小抑菌濃度最小抑菌濃度 lMBCMBC最小殺菌濃度最小殺菌濃度 lAUC24/MIC75AUC24/MIC75，（，（100

2、-125100-125） lCmax/MIC8Cmax/MIC8，（，（8-108-10） l l 3 l濃度依賴型抗生素濃度依賴型抗生素 l時(shí)間依賴型抗生素時(shí)間依賴型抗生素 l抗生素持效時(shí)間抗生素持效時(shí)間 l超過(guò)超過(guò)MICMIC的時(shí)間的時(shí)間(TMIC) (TMIC) l抗生素后效應(yīng)（抗生素后效應(yīng)（Post Antibiotic Effect, PAEPost Antibiotic Effect, PAE） l交叉過(guò)敏反應(yīng)交叉過(guò)敏反應(yīng) l給藥安全性給藥安全性 l藥品不良反應(yīng)藥品不良反應(yīng)(Adverse Drug Reaction,ADR)(Adverse Drug Reaction,ADR)

3、l藥品不良事件藥品不良事件(Adverse Drug Event,ADE)(Adverse Drug Event,ADE) l不良反應(yīng)的預(yù)防不良反應(yīng)的預(yù)防 4 l MPC MPC= =在接種細(xì)菌量為在接種細(xì)菌量為101010CFU/ml10CFU/ml的瓊脂平板上用的瓊脂平板上用 稀釋法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，不出現(xiàn)菌落生長(zhǎng)的抗菌素濃度稀釋法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，不出現(xiàn)菌落生長(zhǎng)的抗菌素濃度 即為即為MPCMPC；以；以MPCMPC為上限，為上限，MICMIC為下界，這一濃度范圍為為下界，這一濃度范圍為 MSWMSW l 抗菌藥物的防突變濃度抗菌藥物的防突變濃度：血藥濃度：血藥濃度MPCMPC時(shí)可限制時(shí)可限制 突

4、變耐藥株的產(chǎn)生，臨床療效好突變耐藥株的產(chǎn)生，臨床療效好 l 細(xì)菌突變選擇窗細(xì)菌突變選擇窗：血藥濃度在：血藥濃度在MSWMSW范圍內(nèi)時(shí)，敏感范圍內(nèi)時(shí)，敏感 菌株受抑制，突變耐藥株仍可繁殖。血藥濃度菌株受抑制，突變耐藥株仍可繁殖。血藥濃度MICMIC時(shí)，時(shí)， 整體細(xì)菌繼續(xù)生長(zhǎng)繁殖，同時(shí)促進(jìn)新的突變耐藥株產(chǎn)整體細(xì)菌繼續(xù)生長(zhǎng)繁殖，同時(shí)促進(jìn)新的突變耐藥株產(chǎn) 生生 5 l “ “選擇選擇”經(jīng)歷了一個(gè)從簡(jiǎn)到繁的過(guò)程經(jīng)歷了一個(gè)從簡(jiǎn)到繁的過(guò)程 l 50 50年代以及其以前的基本用藥幾乎都是年代以及其以前的基本用藥幾乎都是磺胺類藥磺胺類藥 物、青霉素、鏈霉素，沒(méi)有選擇余地物、青霉素、鏈霉素，沒(méi)有選擇余地 l 60

5、 607070年代的基本用藥是年代的基本用藥是青霉素、鏈霉素、慶大青霉素、鏈霉素、慶大 霉素（氨基糖苷類）、四環(huán)素類霉素（氨基糖苷類）、四環(huán)素類和磺胺類藥物，選擇和磺胺類藥物，選擇 余地有限，上述藥物幾乎用于所有的感染性疾病，造余地有限，上述藥物幾乎用于所有的感染性疾病，造 成了成了黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用 l 這個(gè)階段做醫(yī)生比較簡(jiǎn)單這個(gè)階段做醫(yī)生比較簡(jiǎn)單 6 l 8080年代半合成青霉素類增加，年代半合成青霉素類增加，一代頭孢菌素和喹一代頭孢菌素和喹 諾酮類諾酮類抗菌藥物在我國(guó)問(wèn)世，氨基糖苷類的品種也大抗菌藥物在我國(guó)問(wèn)世，氨基糖苷類的品種也大 大增加，出現(xiàn)了大

6、增加，出現(xiàn)了耐苯唑西林問(wèn)題耐苯唑西林問(wèn)題 l 90 90年代年代第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑的應(yīng)的應(yīng) 用，尤其是第三代頭孢菌素的應(yīng)用，誘導(dǎo)了耐藥菌株，用，尤其是第三代頭孢菌素的應(yīng)用，誘導(dǎo)了耐藥菌株， 出現(xiàn)了出現(xiàn)了三大問(wèn)題三大問(wèn)題 l 耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關(guān)鍵耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關(guān)鍵 7 60年代出現(xiàn)年代出現(xiàn)鏈球菌鏈球菌 和和萄球菌萄球菌耐藥耐藥 70年代革蘭陰性菌年代革蘭陰性菌 綠濃桿菌綠濃桿菌耐藥耐藥 80年代革蘭年代革蘭陽(yáng)性菌陽(yáng)性菌耐藥耐藥 細(xì)菌耐藥的歷史細(xì)菌耐藥的歷史 耐甲氧西林耐甲氧西林金葡萄金葡萄、 腸球菌腸球菌和耐甲氧西林

7、和耐甲氧西林 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌的增加的增加 8 固有耐藥固有耐藥 青霉素耐藥青霉素耐藥 慶大霉素耐藥慶大霉素耐藥 碳青霉烯類耐藥碳青霉烯類耐藥 氨芐青霉素耐藥氨芐青霉素耐藥 獲得耐藥獲得耐藥 質(zhì)粒質(zhì)粒染色體染色體變異變異獲得耐藥獲得耐藥 l 9 細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗生素的細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗生素的水解酶，水解酶，改變抗生素結(jié)改變抗生素結(jié) 構(gòu)使其滅活，該酶類已達(dá)構(gòu)使其滅活，該酶類已達(dá)300余種余種 l 細(xì)菌對(duì)抗生素能細(xì)菌對(duì)抗生素能阻止進(jìn)入阻止進(jìn)入細(xì)菌或?qū)⑵淇焖偌?xì)菌或?qū)⑵淇焖俦贸?，泵出?如如內(nèi)酰胺類、內(nèi)酰胺類、氟喹酮類和氟喹酮類和氨基苷類靠膜孔蛋白氨基苷類靠膜孔蛋白進(jìn)進(jìn) 入入G-G-細(xì)菌，而細(xì)菌，而綠膿

8、桿菌綠膿桿菌缺乏缺乏D2D2膜孔蛋白，使膜孔蛋白，使亞胺培南、亞胺培南、 氟喹酮類氟喹酮類和氨基苷類和氨基苷類耐藥耐藥 l 藥物作用的藥物作用的細(xì)菌細(xì)胞壁細(xì)菌細(xì)胞壁發(fā)生改變，發(fā)生改變，使細(xì)菌對(duì)該使細(xì)菌對(duì)該 抗生素不再敏感，但仍抗生素不再敏感，但仍 能發(fā)揮其正常生理功能能發(fā)揮其正常生理功能 l 細(xì)菌產(chǎn)生了新的細(xì)菌產(chǎn)生了新的靶蛋白靶蛋白 (PBP15) PBP1A、1B， PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B 獲得性耐藥機(jī)理中獲得性耐藥機(jī)理中水解酶水解酶”是重要的選藥依據(jù)是重要的選藥依據(jù) 10 l絲氨酸絲氨酸-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 l金屬金屬-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 B組-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 l （碳青霉

9、烯酶） IMP-1 A組-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 （青霉素、超廣譜酶） ESBLs D組-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 （苯唑西林酶） 甲氧西林酶甲氧西林酶 C組-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 （頭孢菌素酶）AmpC 11 l青霉素青霉素（無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能產(chǎn)青霉素酶）（無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能產(chǎn)青霉素酶） l廣譜青霉素廣譜青霉素：氨芐青霉素，阿莫西林氨芐青霉素，阿莫西林（益薩林），海（益薩林），海 他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林， 依匹西林，環(huán)己西林，呋脲芐西林（呋新西林），依匹西林，環(huán)己西林，呋脲芐西林（呋新西林），氨氨 芐西林芐西林+ +氯唑西林氯唑西林（愛(ài)羅舒、

10、氨絡(luò)新、安絡(luò)新）（愛(ài)羅舒、氨絡(luò)新、安絡(luò)新）（耐藥（耐藥 菌）菌） l抗葡萄球菌青霉素抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青新青 霉素霉素II，氯唑西林氯唑西林，甲氧西林，甲氧西林，來(lái)夫西林來(lái)夫西林（欣輕三），（欣輕三）， 異惡唑青霉素異惡唑青霉素（無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能產(chǎn)耐甲氧西林酶）無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能產(chǎn)耐甲氧西林酶） 12 l抗假單胞菌青霉素抗假單胞菌青霉素： l哌拉西林哌拉西林 羧芐西林羧芐西林 替卡西林替卡西林 磺芐西林磺芐西林 l森西林森西林 呋芐西林呋芐西林 呋洛西林呋洛西林 阿帕西林阿帕西林 l阿洛西林（阿樂(lè)欣）阿洛西林（阿樂(lè)欣） 福布西林（布伯）福布西林

11、（布伯） l美洛西林美洛西林（諾美、力揚(yáng)、欣多林）（諾美、力揚(yáng)、欣多林） l（無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為耐藥菌）無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為耐藥菌） l抗抗G-G-菌青霉素菌青霉素： l美西林美西林 匹美西林匹美西林 替莫西林替莫西林 l（無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為產(chǎn)無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為產(chǎn)ESBLsESBLs耐藥菌）耐藥菌） 13 l第一代第一代： （無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為G+G+甲氧西林耐藥菌）甲氧西林耐藥菌） l頭孢氨芐頭孢氨芐 頭孢塞啶頭孢塞啶 頭孢匹林頭孢匹林 頭孢乙晴頭孢乙晴 l頭孢唑啉頭孢唑啉 頭孢曲秦頭孢曲秦 頭孢沙定頭孢沙定 頭孢地尼頭孢地尼 l頭孢拉定頭孢拉定（益他林、賽福定、泛捷復(fù)、克必

12、力）（益他林、賽福定、泛捷復(fù)、克必力） l頭孢羥氨芐頭孢羥氨芐（力欣奇）（力欣奇） l頭孢硫脒頭孢硫脒（仙力素）（仙力素） l頭孢塞吩（鋒塞星）頭孢塞吩（鋒塞星） l頭孢替唑（特子社復(fù)、益替欣、替拉姆）頭孢替唑（特子社復(fù)、益替欣、替拉姆） l頭孢菌素（舒復(fù)）頭孢菌素（舒復(fù)） 14 l第二代第二代： （無(wú)效時(shí)，可能為無(wú)效時(shí)，可能為G+G+或或G-G-耐藥菌）耐藥菌） l頭孢孟多頭孢孟多 l頭孢呋新頭孢呋新（西力欣、優(yōu)樂(lè)新、新福欣、天心、（西力欣、優(yōu)樂(lè)新、新福欣、天心、 l 亞心、嘉諾欣、達(dá)力新、信力欣）亞心、嘉諾欣、達(dá)力新、信力欣） l頭孢克羅頭孢克羅（希克勞、可福樂(lè)、優(yōu)克諾）（?？藙凇⒖筛?lè)、

13、優(yōu)克諾） l頭孢尼西頭孢尼西 l頭孢雷特頭孢雷特 l頭孢替安頭孢替安 15 l第三代第三代： （無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為產(chǎn)無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為產(chǎn)SealsSeals或或AmpCAmpC酶耐藥菌）酶耐藥菌） l頭孢噻肟頭孢噻肟（凱福隆、凱帝龍、安塞銘）（凱福隆、凱帝龍、安塞銘） l頭孢唑肟（法絡(luò)西）頭孢唑肟（法絡(luò)西） l頭孢甲肟（泛夫偉）頭孢甲肟（泛夫偉） l頭孢曲松頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、羅塞嗪、羅氏芬）（頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、羅塞嗪、羅氏芬） l抗假單胞菌三代抗假單胞菌三代： （無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為多重耐藥菌）無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為多重耐藥菌） l頭孢他定頭孢他定（復(fù)達(dá)欣、頭孢塔齊定、頭孢

14、噻甲羧肟、益他欣、（復(fù)達(dá)欣、頭孢塔齊定、頭孢噻甲羧肟、益他欣、 l 復(fù)敵、英貝齊、達(dá)力欣）復(fù)敵、英貝齊、達(dá)力欣） l頭孢他美酯頭孢他美酯（力欣美）（力欣美） l頭孢克肟頭孢克肟（力建克、彼優(yōu)素、世福素、克妥）（力建克、彼優(yōu)素、世福素、克妥） l頭孢哌酮頭孢哌酮 頭孢米諾頭孢米諾 頭孢特倉(cāng)酯頭孢特倉(cāng)酯 頭孢丙烯頭孢丙烯 l頭孢磺啶頭孢磺啶 頭孢咪唑頭孢咪唑 頭孢匹羅頭孢匹羅 l頭孢匹氨（坦莫希）頭孢匹氨（坦莫希） l頭孢地嗪（高德）頭孢地嗪（高德） 16 l第四代第四代： l頭孢吡肟頭孢吡肟（馬斯平，信力威）（馬斯平，信力威）（無(wú)效可能為錯(cuò)用）（無(wú)效可能為錯(cuò)用） l頭霉素類頭霉素類（無(wú)效時(shí)，可能

15、為產(chǎn)無(wú)效時(shí)，可能為產(chǎn)AmpAmp酶或其他耐藥菌）酶或其他耐藥菌） l頭孢西丁（與二代相似）頭孢西?。ㄅc二代相似） l頭孢美唑頭孢美唑（與二代相似）（與二代相似） l頭孢替坦頭孢替坦 l碳?xì)涿瓜╊愄細(xì)涿瓜╊悾好懒_培南美羅培南= =美平、倍能；美平、倍能；亞胺倍南亞胺倍南 l + +西司他定西司他定= =泰能泰能( (無(wú)效時(shí)，可能為無(wú)效時(shí)，可能為 l 產(chǎn)產(chǎn)IMP-1酶酶或其他耐或其他耐藥藥菌）菌） l單環(huán)類單環(huán)類： l氨曲南氨曲南( (無(wú)效時(shí)，可能為產(chǎn)無(wú)效時(shí)，可能為產(chǎn)ESBLsESBLs酶酶G-菌或菌或G+菌）菌） l卡蘆莫南卡蘆莫南 l氧頭孢烯類氧頭孢烯類： l拉氧頭孢拉氧頭孢 l氟氧頭孢氟氧頭

16、孢 17 l阿奇霉素阿奇霉素( (希舒美希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒樂(lè)、泰力特、因培康、舒美特、抒樂(lè) l 康、搏抗、開奇、泰力特康、搏抗、開奇、泰力特) ) l利福霉素利福霉素( (立復(fù)欣、立福定立復(fù)欣、立福定) ) l萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素( (穩(wěn)可信穩(wěn)可信、萬(wàn)迅、萬(wàn)迅) ) l替可拉寧替可拉寧 l克林霉素克林霉素( (克林美、天方力泰、力深、博士多他、克林美、天方力泰、力深、博士多他、 l 益君定、搏樂(lè)益君定、搏樂(lè)) ) l伊曲康唑伊曲康唑；伏立康唑伏立康唑 l病毒唑病毒唑( (齊力青針、齊力威林、新博林齊力青針、齊力威林、新博林) ) l更昔洛韋更昔洛韋 18 l氨芐西林舒巴坦氨芐西林舒

17、巴坦（優(yōu)立新優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、先瑞司安、舒氨西林、 l 強(qiáng)力安必仙、舒敵、舒氨新、舒他西林、強(qiáng)力安必仙、舒敵、舒氨新、舒他西林、 l 青坦威）青坦威） l阿莫西林克拉維酸阿莫西林克拉維酸（愛(ài)美丁愛(ài)美丁、力百丁、安奇、安滅、力百丁、安奇、安滅 l 菌、艾克兒、奧格門丁、元欣、博美欣）菌、艾克兒、奧格門丁、元欣、博美欣） l阿莫西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦（ l頭孢塞肟舒巴坦頭孢塞肟舒巴坦（卓立佳卓立佳 l頭孢曲松舒巴坦頭孢曲松舒巴坦（可塞舒可塞舒、冷生舒復(fù)）、冷生舒復(fù)） 加酶抑制劑的抗生素加酶抑制劑的抗生素 19 l替卡西林克拉維酸替卡西林克拉維酸（特美丁特美丁 l頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒

18、巴坦（舒普深舒普深 l哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦（特滅特滅 l美洛西林舒巴坦美洛西林舒巴坦（凱唯可凱唯可、英力）、英力） l哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦（特智欣特智欣, ,可與馬斯評(píng)比美）可與馬斯評(píng)比美） 20 酶抑制劑對(duì)酶抑制劑對(duì)-內(nèi)烯胺酶的抑制作用內(nèi)烯胺酶的抑制作用 l遺傳學(xué)基礎(chǔ)遺傳學(xué)基礎(chǔ) 新新 老老 分分 類類 病病 原原 菌菌 克拉維酸克拉維酸/ / 舒巴坦舒巴坦他唑巴坦他唑巴坦 lRichmond and Sykes Ambler Richmond and Sykes Ambler Buch-JacobyBuch-Jacoby Bunch Bunch l 1973 1990 1

19、995 1973 1990 1995 l染色體染色體 AmpC AmpC I I 腸桿菌屬腸桿菌屬 綠綠 l染色體染色體 B III B III 變形桿菌變形桿菌 l質(zhì)質(zhì) 粒粒 A A （TEM TEM IIII 大腸桿菌大腸桿菌 l質(zhì)質(zhì) 粒粒 A A （SHVSHV IIII 克雷伯桿菌克雷伯桿菌 l染色體染色體 A A II II 克雷伯桿菌克雷伯桿菌 l質(zhì)質(zhì) 粒粒 D D IIII 大腸桿菌大腸桿菌 l質(zhì)質(zhì) 粒粒 D D IIII 綠膿桿菌綠膿桿菌 l染色體染色體 IV IV 類桿菌類桿菌 l質(zhì)質(zhì) 粒粒 IV IV 鏈球菌鏈球菌 21 l患者的患者的基礎(chǔ)疾??？基礎(chǔ)疾病？ l體檢的發(fā)現(xiàn)？咽

20、部、面色、心肺、皮疹體檢的發(fā)現(xiàn)？咽部、面色、心肺、皮疹 l感染性疾病的感染性疾病的“微生物環(huán)境微生物環(huán)境”狀況狀況 l病毒？血象、病毒？血象、CRPCRP l細(xì)菌？細(xì)菌？G+G+菌？菌？G-G-菌？菌？ l對(duì)抗生素對(duì)抗生素敏感菌？門診敏感菌敏感菌？門診敏感菌 l對(duì)抗生素對(duì)抗生素耐藥菌？耐藥菌？ 22 發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)達(dá)國(guó)家病毒感染多見(jiàn)，病毒感染多見(jiàn)，發(fā)展中國(guó)家發(fā)展中國(guó)家細(xì)菌感染多見(jiàn)細(xì)菌感染多見(jiàn) 患病早期，嬰幼兒患病早期，嬰幼兒?jiǎn)渭儾《靖腥締渭儾《靖腥菊颊糃APCAP病原的病原的14143535 ，隨年齡的增長(zhǎng)而下降，病毒感染要警惕隨年齡的增長(zhǎng)而下降，病毒感染要警惕新病毒新病毒或或病病 毒變異株毒變異

21、株 社區(qū)有什麼疾病在流行？社區(qū)有什麼疾病在流行？ 病毒感染后，是否繼發(fā)病毒感染后，是否繼發(fā)細(xì)菌細(xì)菌感染？感染？ 病毒感染可否暫時(shí)不用抗生素？病毒感染可否暫時(shí)不用抗生素？ 關(guān)于關(guān)于“姑息養(yǎng)兇姑息養(yǎng)兇”和和“截變而安截變而安”的討論的討論 了解社區(qū)與家庭的基本規(guī)律了解社區(qū)與家庭的基本規(guī)律 23 了解了解感染部位感染部位，局限細(xì)菌范圍，局限細(xì)菌范圍 了解社區(qū)感染的了解社區(qū)感染的常見(jiàn)細(xì)菌常見(jiàn)細(xì)菌 社區(qū)感染也會(huì)有社區(qū)感染也會(huì)有耐藥菌株耐藥菌株 社區(qū)感染也會(huì)有社區(qū)感染也會(huì)有混合感染混合感染 社區(qū)感染也會(huì)有社區(qū)感染也會(huì)有新細(xì)菌感染新細(xì)菌感染的可能性的可能性 24 社區(qū)感染中社區(qū)感染中G G菌菌多見(jiàn)于：多見(jiàn)于

22、： 年長(zhǎng)兒、營(yíng)養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染年長(zhǎng)兒、營(yíng)養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染 社區(qū)感染中社區(qū)感染中G G菌菌多見(jiàn)于：多見(jiàn)于： 新生兒、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、久治新生兒、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、久治 不愈的重癥感染不愈的重癥感染 25 26 l 咽炎的咽炎的病原依次為病原依次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、 - -溶血鏈球菌溶血鏈球菌 l 扁桃體炎的扁桃體炎的病原依次為病原依次為金葡菌金葡菌MSSA MSSA 、肺炎鏈球、肺炎鏈球 菌菌 、流感嗜血桿菌、流感嗜血桿菌 l 中耳炎的中耳炎的病原依次為病原依次為金葡菌金葡菌MSSA MSSA 、肺炎鏈球

23、菌、肺炎鏈球菌 、 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 27 病原菌病原菌 控制感染控制感染 防止防止不良反應(yīng)的發(fā)生不良反應(yīng)的發(fā)生 28 l 把握病情，對(duì)癥治療把握病情，對(duì)癥治療 l 目前上市的有目前上市的有：青霉素青霉素V V、氨芐、氨芐、羥氨芐、羥氨芐、阿莫阿莫/ /棒酸、棒酸、 頭孢氨芐、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐（力欣奇）、頭孢羥氨芐（力欣奇）、頭孢拉定、頭孢拉定、頭孢克羅頭孢克羅 （希刻勞）、（?？虅冢?、頭孢博肟、頭孢博肟、頭孢呋新酯（西力欣）、頭孢呋新酯（西力欣）、頭孢克頭孢克 肟（四福素）、肟（四福素）、鹽酸頭孢他美酯膠囊（力欣美）、鹽酸頭孢他美酯膠囊（力欣美）、氯碳頭氯碳頭 孢、孢、頭孢地尼、

24、頭孢地尼、頭孢妥侖酯、頭孢妥侖酯、磷霉素鈣磷霉素鈣等等1010數(shù)種數(shù)種 l 如果要如果要靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴可在青霉素族及頭孢一、二代中選擇，可在青霉素族及頭孢一、二代中選擇， 盡量不用三代頭孢菌素盡量不用三代頭孢菌素 l 新開發(fā)的口服抗生素的特點(diǎn)：新開發(fā)的口服抗生素的特點(diǎn)： l 增強(qiáng)了抗革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌的增強(qiáng)了抗革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌的抗菌活性抗菌活性，尤其對(duì)金葡菌敏感株，尤其對(duì)金葡菌敏感株 l 增強(qiáng)了對(duì)增強(qiáng)了對(duì)-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性酶的穩(wěn)定性 l 口服吸收非?？?，空腹口服可口服吸收非常快，空腹口服可提高吸收率提高吸收率 組織滲透性好組織滲透性好、半衰期有所延長(zhǎng)、達(dá)峰時(shí)間縮短、半衰期有所延長(zhǎng)、達(dá)

25、峰時(shí)間縮短 29 0 在容許范圍內(nèi)加大劑量，在容許范圍內(nèi)加大劑量，抬高抬高M(jìn)IC的折點(diǎn)的折點(diǎn) 30 31 按照循證醫(yī)學(xué)原則，將治療方法的可靠程度一般按照循證醫(yī)學(xué)原則，將治療方法的可靠程度一般 分為分為3 3級(jí)：級(jí)： I I級(jí)級(jí)：完全依據(jù)科學(xué)證據(jù)，合理可靠：完全依據(jù)科學(xué)證據(jù)，合理可靠 IIII級(jí)級(jí)：有一定科學(xué)依據(jù)，并得到專家支持，合理：有一定科學(xué)依據(jù)，并得到專家支持，合理 IIIIII級(jí)級(jí)：科學(xué)依據(jù)不足，但有專家及資料支持：科學(xué)依據(jù)不足，但有專家及資料支持 我們要討論的治療問(wèn)題屬于我們要討論的治療問(wèn)題屬于IIII級(jí)或級(jí)或IIIIII級(jí)范疇級(jí)范疇 32 l全面全面采集病史要采集病史要 l圍繞圍繞“

26、臆斷臆斷”進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查 l影像學(xué)影像學(xué)檢查不可或缺檢查不可或缺 l多方位尋找切入點(diǎn)多方位尋找切入點(diǎn)，進(jìn)行綜合分析，進(jìn)行綜合分析 l成大事者，善抓機(jī)遇成大事者，善抓機(jī)遇 33 盡一切可能作盡一切可能作病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 醫(yī)院不同，條件各異，要盡其可能醫(yī)院不同，條件各異，要盡其可能 三甲醫(yī)院全自動(dòng)陪養(yǎng)儀細(xì)菌陽(yáng)性三甲醫(yī)院全自動(dòng)陪養(yǎng)儀細(xì)菌陽(yáng)性報(bào)警報(bào)警時(shí)間在時(shí)間在4848h h內(nèi)內(nèi) G+ G+桿菌需桿菌需90.7290.72h h 葡萄球菌需葡萄球菌需50.650.6h h 其它細(xì)菌均在其它細(xì)菌均在4848h h內(nèi)內(nèi) 一旦細(xì)菌病原明確即應(yīng)進(jìn)行病原治療一旦細(xì)菌病原明確即應(yīng)進(jìn)行病原治療 血

27、培養(yǎng)，如果血培養(yǎng)，如果60607272h h未出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警，應(yīng)未出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警，應(yīng)排除敗血癥排除敗血癥 可惜陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果不足可惜陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果不足40%40%，培養(yǎng)陰性者培養(yǎng)陰性者需要醫(yī)生用需要醫(yī)生用 心去選擇抗生素心去選擇抗生素 34 35 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 36 大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 37 大腸桿菌大腸桿菌 Seals+Seals+ 大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 38 念珠菌念珠菌 大腸桿菌大腸桿菌 Seals+Seals+ 大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 39 曲霉菌曲霉菌念珠菌念珠菌 大腸桿菌大腸桿菌 Seals+Seals+ 大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌肺

28、炎鏈球菌 40 l常見(jiàn)細(xì)菌：常見(jiàn)細(xì)菌：38493849株，株，G-G-菌占菌占59.2%59.2%，G+G+菌占菌占40.8%40.8% l大腸埃希菌大腸埃希菌 耐甲氧西林肺炎鏈球菌耐甲氧西林肺炎鏈球菌 l陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌 l肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌 l其它克雷白菌其它克雷白菌 白念珠菌白念珠菌 l銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 曲菌曲菌 l鮑氏不動(dòng)桿菌鮑氏不動(dòng)桿菌 毛霉菌毛霉菌 l混合感染混合感染（平均（平均26.626.6）：病毒細(xì)菌病毒細(xì)菌；細(xì)菌細(xì)菌 真菌真菌；細(xì)菌非典型微生物細(xì)菌非典型微生物 41 l年代年代 細(xì)菌名稱細(xì)菌名稱

29、引起的疾病引起的疾病 產(chǎn)毒性金葡菌產(chǎn)毒性金葡菌 細(xì)菌中毒休克綜合征細(xì)菌中毒休克綜合征 42 倍加注意細(xì)菌的耐藥問(wèn)題倍加注意細(xì)菌的耐藥問(wèn)題 43 44 45 l對(duì)對(duì)肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌的的耐藥率為耐藥率為82.582.5 l對(duì)對(duì)金葡菌金葡菌的的耐藥率為耐藥率為57.457.4 l對(duì)對(duì)溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌的的耐藥率為耐藥率為88.388.3 l對(duì)對(duì)流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌和和卡他莫拉菌卡他莫拉菌仍保持高度敏感性仍保持高度敏感性 46 lG+G+菌所產(chǎn)的酶菌所產(chǎn)的酶: : l青霉素酶青霉素酶A A組組 ESBLsESBLs l甲氧西林酶甲氧西林酶D D組組 l萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 PBP15發(fā)生變異

30、發(fā)生變異 lG-G-菌所產(chǎn)的酶菌所產(chǎn)的酶: : l超廣譜超廣譜內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶A A組組 ESBLsESBLs l頭孢菌素酶頭孢菌素酶C C組組 AmpCAmpC l碳青霉烯酶碳青霉烯酶B B組組 IMP-1IMP-1 （金屬酶）（金屬酶） 47 （OprDOprD缺損缺損） -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 （OprMOprM過(guò)度表達(dá)過(guò)度表達(dá)） lPBPsPBPs的變異的變異- -PBP1A、1B l PBP2A、2B、2X l PBP3A、3B 48 酶抑制劑酶抑制劑針對(duì)針對(duì)ESBLsESBLs和和AmpCAmpC酶酶 克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦ESBLsESBLs Syn21

31、90Syn2190 、 Ro 48-1220Ro 48-1220AmpCAmpC型酶型酶 酶抑制劑不具有抗菌活性酶抑制劑不具有抗菌活性 與水解酶相對(duì)應(yīng)的酶抑制劑和抗生素與水解酶相對(duì)應(yīng)的酶抑制劑和抗生素 49 l 絲氨酸絲氨酸-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 HN O C CH CH2OH 頭霉素類的頭霉素類的 50 碳青霉烯類碳青霉烯類抗生素抗生素針對(duì)針對(duì)ESBLs,AmpCESBLs,AmpC酶酶 主要針對(duì)主要針對(duì)ESBLsESBLs， AmpCAmpC酶產(chǎn)生菌酶產(chǎn)生菌有有良好的抗菌作用良好的抗菌作用 第一代有第一代有亞胺培南亞胺培南( (ImiAmpImiAmp和帕尼培南和帕尼培南( (Penipene

32、m)Penipenem)， 需與去氫肽酶抑制劑合用需與去氫肽酶抑制劑合用 第二代有第二代有美羅培南美羅培南( (MeroAmpMeroAmp和百阿培南和百阿培南( (Biapenem)Biapenem)， 可以單獨(dú)使用，可以單獨(dú)使用，在兒科應(yīng)用，美平比泰能好在兒科應(yīng)用，美平比泰能好 丁胺卡那不能與美平或泰能合用，因?yàn)橛修卓棺饔茫《“房遣荒芘c美平或泰能合用，因?yàn)橛修卓棺饔茫?51 l 絲氨酸絲氨酸-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶AmpC l頭孢吡肟頭孢吡肟 l頭孢匹羅頭孢匹羅 l特智欣特智欣 HN O C CH CH2OH 52 l 絲氨酸絲氨酸-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶甲氧西林酶甲氧西林酶 HN O C CH C

33、H2OH 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 利福霉素利福霉素 耐萬(wàn)古者耐萬(wàn)古者 改用改用 替可拉寧替可拉寧 惡唑烷酮類惡唑烷酮類 鏈陽(yáng)霉素類鏈陽(yáng)霉素類 抑制抑制 53 l 金屬金屬-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 l由碳?xì)涿瓜╊愑商細(xì)涿瓜╊愓T導(dǎo)誘導(dǎo)產(chǎn)生產(chǎn)生 l不能再用不能再用內(nèi)酰類抗生素內(nèi)酰類抗生素 l改用大環(huán)內(nèi)酯類或其他改用大環(huán)內(nèi)酯類或其他 H2O Zn Zn O H H 54 敏感株選用敏感株選用PGPG、頭孢羥氨芐、一二代頭孢、大環(huán)、頭孢羥氨芐、一二代頭孢、大環(huán)、 林可類林可類 l耐藥株耐藥株加大加大PGPG劑量、三、四代頭孢劑量、三、四代頭孢 l耐甲氧西林耐甲氧西林肺鏈，用萬(wàn)古、肺鏈，用萬(wàn)古、耐萬(wàn)古者改用耐萬(wàn)古者改

34、用 l替可拉寧、替可拉寧、惡唑烷酮類，鏈陽(yáng)霉素類惡唑烷酮類，鏈陽(yáng)霉素類 l敏感敏感肺炎鏈球菌（肺炎鏈球菌（PSSP)PSSP)MIC0.06mg/LMIC2mg/LMIC2mg/L，發(fā)生率，發(fā)生率10104040 55 聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株 病因不明病因不明的的嚴(yán)重嚴(yán)重感染感染 單一抗生素單一抗生素不能控制的不能控制的混合混合感染感染 針對(duì)針對(duì)耐藥菌株耐藥菌株或?yàn)楸苊饣驗(yàn)楸苊猱a(chǎn)生耐藥菌株產(chǎn)生耐藥菌株者者 聯(lián)合用藥使聯(lián)合用藥使毒性較大的藥物毒性較大的藥物得以得以減量減量者者 l 單一抗生素自然單一抗生素自然耐藥變異率耐藥變異率為為1010-8 -8 l 聯(lián)用時(shí)的細(xì)

35、菌耐藥變異率為聯(lián)用時(shí)的細(xì)菌耐藥變異率為 10 10-8 -8 1010-8 -8 1010-16 -16 l 在在1010-16 -16 的情況下細(xì)菌幾乎不出現(xiàn)耐藥的情況下細(xì)菌幾乎不出現(xiàn)耐藥 56 l 頭孢菌素在頭孢菌素在CSF中占同期血濃度的中占同期血濃度的 l 頭孢呋辛頭孢呋辛1788 l 頭孢他啶頭孢他啶2040 l 頭孢曲松頭孢曲松1.59 l 所有的所有的內(nèi)酰內(nèi)酰酶抑制劑復(fù)方抗生素不要用于用于酶抑制劑復(fù)方抗生素不要用于用于 l 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，因?yàn)槲传@任何國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn)，因?yàn)槲传@任何國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn) l l 57 l 氨曲南氨曲南對(duì)對(duì)G G菌菌無(wú)抗菌活性無(wú)抗菌活性

36、，對(duì)病原菌未明的嚴(yán)，對(duì)病原菌未明的嚴(yán) 重感染，必須與抗重感染，必須與抗G G菌藥聯(lián)合應(yīng)用菌藥聯(lián)合應(yīng)用 l 慶大霉素慶大霉素主要損害前庭神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)次之主要損害前庭神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)次之 l 阿米卡星阿米卡星主要損害耳蝸神經(jīng)，都有聽力障礙主要損害耳蝸神經(jīng)，都有聽力障礙 l 對(duì)肺炎鏈球菌對(duì)肺炎鏈球菌具有強(qiáng)大抗菌作用者為具有強(qiáng)大抗菌作用者為莫西沙星莫西沙星 l 全球已出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的金葡菌（全球已出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的金葡菌（VRSA)和腸和腸 球菌球菌(VSE)(20042005年在法國(guó)已發(fā)現(xiàn)年在法國(guó)已發(fā)現(xiàn)313例）例） 58 l分析原用抗生素分析原用抗生素療效不理想療效不理想的原因及可能的原因及可能誘生

37、的酶類誘生的酶類 l抗生素抗生素 覆蓋的細(xì)菌覆蓋的細(xì)菌 覆蓋的酶類覆蓋的酶類 誘生的酶誘生的酶 宜改用的抗生素宜改用的抗生素 l青霉素青霉素 G G菌菌 （）（） 青霉素酶青霉素酶 甲氧西林類甲氧西林類 l甲氧西林類甲氧西林類 G G菌菌 青霉素酶青霉素酶 甲氧西林酶甲氧西林酶 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 l萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 G G菌菌 甲氧西林酶甲氧西林酶 耐萬(wàn)古霉素耐萬(wàn)古霉素 替可拉寧替可拉寧 l二代頭孢二代頭孢 G G或或G G菌菌 青霉素酶青霉素酶 甲氧甲氧/ESBLs/ESBLs 萬(wàn)古萬(wàn)古/ /酶抑劑酶抑劑 l三代頭孢三代頭孢 G G菌菌 （）（） ESBLsESBLs或或AmpC AmpC

38、酶抑劑或美平酶抑劑或美平 l酶抑制劑類酶抑制劑類 G G菌菌 ESBLs AmpCESBLs AmpC酶酶 美平美平 l美平美平 G G菌菌 ESBLs AmpCESBLs AmpC酶酶 馬斯平馬斯平 l美平美平 G G菌菌 ESBLs ESBLs 金屬酶金屬酶 莫西沙星莫西沙星 l 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 59 l產(chǎn)青霉素酶產(chǎn)青霉素酶新青霉素新青霉素IIII、鄰氯青霉素類、頭孢菌素、鄰氯青霉素類、頭孢菌素 l產(chǎn)產(chǎn)ESBLsESBLs碳青霉烯類碳青霉烯類 、酶抑制劑抗生素或頭霉素類素、酶抑制劑抗生素或頭霉素類素 l產(chǎn)產(chǎn)AmpCAmpC型酶型酶四代頭孢菌素、特智欣四代頭孢菌素、特智欣 l產(chǎn)碳青霉烯

39、酶產(chǎn)碳青霉烯酶不用不用內(nèi)酰胺抗生素，改用其他抗生素內(nèi)酰胺抗生素，改用其他抗生素 l產(chǎn)甲氧西林酶產(chǎn)甲氧西林酶萬(wàn)古霉素、利福平、替可拉寧（壁霉素）萬(wàn)古霉素、利福平、替可拉寧（壁霉素） l耐萬(wàn)古霉素耐萬(wàn)古霉素磷霉素、利福平、替可拉寧、夫西地酸納磷霉素、利福平、替可拉寧、夫西地酸納 l （立思?。⑺级。?l產(chǎn)乙酰轉(zhuǎn)移酶產(chǎn)乙酰轉(zhuǎn)移酶換用換用-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺抗生素抗生素 l嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌-天然和獲得性耐藥菌，首選天然和獲得性耐藥菌，首選復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明， 早期、足量用藥早期、足量用藥 60 l應(yīng)該多次做培養(yǎng)以明確細(xì)菌應(yīng)該多次做培養(yǎng)以明確細(xì)菌 lPICUPICU多見(jiàn)的細(xì)菌是多見(jiàn)的細(xì)菌是 l耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌 l耐甲氧西肺炎鏈球菌耐甲氧西肺炎鏈球菌 l肺炎克雷白桿菌耐藥株肺炎克雷白桿菌耐藥株 l銅綠假單胞菌耐藥株銅綠假單胞菌耐藥株 l嗜麥芽假單胞菌全面耐藥株嗜麥芽假單胞菌全面耐藥株 l白念珠菌白念珠菌 l曲菌曲菌 61 l舉例舉例 l聯(lián)合聯(lián)合萬(wàn)古霉素美平或其他萬(wàn)古霉素美平或其他，視培養(yǎng)結(jié)果和療效漸減，視培養(yǎng)結(jié)果和療效漸減 l耐藥耐藥肺炎克或其他肺炎克或其他G-G-菌菌，美平、四代頭孢、特智欣，美平、四代頭孢