診斷學體格檢查_1

1、1 一般檢查 2 全身狀態(tài)檢查 （一）性別（sexual) （二）年齡(age) （三)生命征(vital sign) 1.體溫 三種體溫測量方法及正常值 誤差原因：水銀未甩到36以下；未夾緊； 附近有熱源；測前熱水漱口。 3 三種體溫測量方法及正常值 正常值 36.3-37.2 36.5-37.7 36-37 優(yōu)缺點 可靠，小兒及 安全可靠，可用 門診病人使 昏迷病人不能用 于小兒及昏迷病 用方便，不易 人 發(fā)生交叉感染 方法 舌下含5 涂潤滑劑，插入 腋下10 肛內1/2表長, 5 口測法 肛測法 腋測法 回上頁回上頁 回上頁回上頁 4 全身狀態(tài)檢查 （四）發(fā)育與體型（四）發(fā)育與體型 1.

2、1.判斷成人發(fā)育正常的指標判斷成人發(fā)育正常的指標 胸圍胸圍1/21/2身高；兩手距身高；坐高下肢長度身高；兩手距身高；坐高下肢長度 2.2.體型：無力型體型：無力型( (瘦長型瘦長型); ); 超力型超力型( (矮胖型矮胖型);); 正力型正力型( (均稱型）均稱型） 3.3.發(fā)育異常：巨人癥；侏儒癥；呆小癥；佝僂病發(fā)育異常：巨人癥；侏儒癥；呆小癥；佝僂病 （五）營養(yǎng)（五）營養(yǎng) 1.1.營養(yǎng)狀態(tài)分三個等級：營養(yǎng)狀態(tài)分三個等級：良好、中等、不良良好、中等、不良 2.2.異常：營養(yǎng)不良；肥胖異常：營養(yǎng)不良；肥胖 5 全身狀態(tài)檢查 （六六) )意識狀態(tài)意識狀態(tài) 1.1.正常：清楚正常：清楚 2.2.

3、意識障礙程度分為：意識障礙程度分為： 嗜睡持續(xù)睡眠狀態(tài)，能喚醒，很快又入睡嗜睡持續(xù)睡眠狀態(tài)，能喚醒，很快又入睡 意識模糊定向障礙（時間、顛倒、人物）意識模糊定向障礙（時間、顛倒、人物） 昏睡熟睡狀態(tài)昏睡熟睡狀態(tài), ,不易喚醒不易喚醒, ,醒時答話含糊或答非所問醒時答話含糊或答非所問 6 全身狀態(tài)檢查 昏迷昏迷 (1)(1)輕度昏迷輕度昏迷: : 無自主運動，對疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳無自主運動，對疼痛刺激有防御反射，角膜反射、瞳 孔對光反射、吞咽反射、眼球運動等存在?？讓夥瓷?、吞咽反射、眼球運動等存在。 (2)(2)中度昏迷中度昏迷：對各種刺激均無反應，角膜反射減弱，瞳孔對光反射：對

4、各種刺激均無反應，角膜反射減弱，瞳孔對光反射 遲鈍，眼球無轉動，強烈刺激可能出現(xiàn)防御反射。遲鈍，眼球無轉動，強烈刺激可能出現(xiàn)防御反射。 (3)(3)深昏迷深昏迷：全身肌肉松弛，各種刺激全無反射：全身肌肉松弛，各種刺激全無反射 譫妄譫妄意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂( (幻覺幻覺, ,錯覺錯覺) )躁躁 動不安，言語雜亂動不安，言語雜亂 7 全身狀態(tài)檢查 （七）語調與語態(tài)七）語調與語態(tài) （八）面容與表情（八）面容與表情 1.1.急性病容急性病容: :潮紅潮紅. .不安不安. .呼吸急促呼吸急促 2.2.慢性病容慢性病容: :憔悴憔悴. .灰暗或蒼白灰暗或蒼白. .目

5、光黯淡目光黯淡 3.3.貧血病容貧血病容: :蒼白蒼白. .無力無力 4.4.二尖瓣面容二尖瓣面容: :兩頰及口唇發(fā)紺兩頰及口唇發(fā)紺 5.5.甲亢面容甲亢面容: :面容驚愕面容驚愕. .眼裂大眼裂大. .突眼突眼. .目光閃閃有目光閃閃有 神神. .不安煩躁易怒不安煩躁易怒 6.6.粘液性水腫面容：面色蒼白，浮腫，臉厚面寬，粘液性水腫面容：面色蒼白，浮腫，臉厚面寬， 目光呆滯目光呆滯, , 反應遲鈍，眉毛稀疏反應遲鈍，眉毛稀疏 8 全身狀態(tài)檢查 7.7.滿月臉：面如滿月，皮膚發(fā)紅，伴痤瘡和滿月臉：面如滿月，皮膚發(fā)紅，伴痤瘡和 8.8.肢端肥大癥面容：頭顱增大，面長頜大，眉弓及肢端肥大癥面容：頭

6、顱增大，面長頜大，眉弓及 兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 （九）（九）體位指患者在臥位時所處的狀態(tài)體位指患者在臥位時所處的狀態(tài) 1.1.自主體位：身體活動自如，不受限制自主體位：身體活動自如，不受限制 2.2.被動體位：患者不能自己調整或變換身體的位置被動體位：患者不能自己調整或變換身體的位置 3.3.強迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種體位強迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種體位 如強迫坐位（端坐呼吸）、強迫側臥位、強如強迫坐位（端坐呼吸）、強迫側臥位、強 迫仰臥位等。迫仰臥位等。 9 皮膚粘膜檢查 （一）顏色（一）顏色: :蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃疸、色素沉著蒼白、發(fā)紅、

7、發(fā)紺、黃疸、色素沉著 ( (二）彈性二）彈性: : 正常正常: :食指及拇指捏起手背內側或上臂內側的食指及拇指捏起手背內側或上臂內側的 皮膚，皮膚， 松手后皮膚能很快平展、減弱，松手后皮膚不能很快松手后皮膚能很快平展、減弱，松手后皮膚不能很快 平展，見于嚴重脫水、長期消耗性疾病、老年人。平展，見于嚴重脫水、長期消耗性疾病、老年人。 （三）皮疹（三）皮疹 1.1.斑診斑診: :不隆起皮面，只有顏色的改變不隆起皮面，只有顏色的改變 2.2.丘診丘診: : 隆起皮面，且有顏色改變隆起皮面，且有顏色改變 3.3.斑丘診：丘診周圍皮膚發(fā)紅斑丘診：丘診周圍皮膚發(fā)紅 10 皮膚粘膜檢查 （四）出血點與紫癜皮

8、膚粘膜下出血（四）出血點與紫癜皮膚粘膜下出血 出血點出血點( (瘀點）瘀點）: :直徑直徑2mm5mm5mm 血腫：高出皮膚，大片出血血腫：高出皮膚，大片出血 （五）蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分枝性擴張所形成的血（五）蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分枝性擴張所形成的血 管痣，形似蜘蛛。管痣，形似蜘蛛。 1.1.檢查方法及分布檢查方法及分布 2.2.原因：雌激素原因：雌激素 11 皮膚粘膜檢查 （六）水腫六）水腫 輕度水腫輕度水腫: : 見于疏松組織如眼瞼、脛前、見于疏松組織如眼瞼、脛前、 踝部，踝部， 指壓后輕度凹陷指壓后輕度凹陷 中度水腫中度水腫: : 全身水腫，指壓下陷較深，平復較慢全身水腫，指壓下陷

9、較深，平復較慢 重度水腫重度水腫: : 全身明顯水腫，皮膚發(fā)亮甚至有液體全身明顯水腫，皮膚發(fā)亮甚至有液體 滲出或體腔積液滲出或體腔積液 12 淺表淋巴結檢查淺表淋巴結檢查 （一）正常：很小，不易觸及，直徑0.2-0.5cm，質軟， 表面光滑，無粘連，無壓痛 （二）淺表淋巴結分組及引流范圍 （三）檢查順序:耳前耳后乳突區(qū)枕骨下區(qū)頜下 頦下頸后三角頸前三角鎖骨上窩 腋窩滑車腹股溝腘窩 （四）檢查內容（記錄內容）及方法 (1)部位 (2)大小 (3)數(shù)目 (4)硬度 (5)壓痛 (6)活動度 (7)紅腫 (8)瘺管 (9)疤痕 13 耳后、乳突區(qū) 頭皮 胸鎖乳突肌上部（頸后） 鼻咽部 胸鎖乳突肌上部

10、（頸前） 咽喉、氣管、甲狀腺左 左鎖骨上窩 食管、胃 右鎖骨上窩 氣管、胸膜、肺 頜下 口底、頰膜炎、牙齦 頦下 頦下三角區(qū)、唇、舌部 腋窩 軀干上部。乳腺、胸壁 腹股溝 下肢、會陰 分組 引流（收集）范圍 回上頁回上頁 回上頁回上頁 14 淺表淋巴結檢查淺表淋巴結檢查 ( (五）淋巴結腫大的意義五）淋巴結腫大的意義: : 1. 1.局部腫大局部腫大 非特異性淋巴結炎非特異性淋巴結炎 淋巴結結核淋巴結結核 惡性腫瘤淋巴結轉移惡性腫瘤淋巴結轉移 2.2.全身淋巴結腫大：全身淋巴結腫大： 急、慢性淋巴結炎急、慢性淋巴結炎 傳染性單核細胞增多癥傳染性單核細胞增多癥 淋巴瘤淋巴瘤 各種白血病各種白血病

11、 15 淋巴結檢查方法 耳前 頜下 耳后 鎖骨上 16 淋巴結檢查方法 腹股溝腹股溝 頸前頸前 頦下頦下 滑車上滑車上 17 淋巴結檢查方法 腋窩腋窩 腋窩腋窩 枕骨下枕骨下 回上頁回上頁 18 頭部檢查 （Head Examination) 19 頭顱頭顱 1.1.大小：正常大?。赫? :新生兒頭圍新生兒頭圍34cm,1834cm,18歲達歲達53cm53cm 異常異常: : 小顱，巨顱小顱，巨顱 2.2.形態(tài)：方顱，尖顱形態(tài)：方顱，尖顱 3.3.運動運動：正常：運動自如正常：運動自如 異常：見于頸椎病、震顫麻痹、異常：見于頸椎病、震顫麻痹、Musset征征 20 頭部器官頭部器官 （一）

12、眼一）眼: : 1. 1.眉毛眉毛: : 稀疏脫落稀疏脫落 外外1/31/3稀疏或脫落稀疏或脫落 2.2.眼瞼眼瞼: : 水腫水腫 上眼瞼下垂眼裂增寬上眼瞼下垂眼裂增寬 3.3.結合膜結合膜: :充血水腫；顆粒與濾泡；出血點充血水腫；顆粒與濾泡；出血點 4.4.鞏膜鞏膜: :黃疸黃疸 5.5.角膜角膜: : 正常正常: :透明透明. . 異常異常: :角膜云翳，白斑，潰瘍角膜云翳，白斑，潰瘍 6.6.眼球：眼球： （1 1）突出：單側局部炎癥或眶內占位性病變）突出：單側局部炎癥或眶內占位性病變 雙側甲亢雙側甲亢 21 頭部器官頭部器官 （2 2）眼球運動）眼球運動 （3 3）眼球震顫：雙側眼球

13、發(fā)生有規(guī)律、快速來回運動）眼球震顫：雙側眼球發(fā)生有規(guī)律、快速來回運動 7.7.瞳孔：瞳孔： （1 1）正常）正常: :直徑直徑3-4mm,3-4mm,圓形，兩側對稱，等大圓形，兩側對稱，等大 對光反射：直間接對光反射存在對光反射：直間接對光反射存在 調節(jié)反射、輻輳反射正常調節(jié)反射、輻輳反射正常 （2 2）異常）異常: : 縮小縮小 擴大擴大 雙側大小不等雙側大小不等 22 頭部器官頭部器官 （二）耳：二）耳：1.1.外耳外耳: :耳廓，外耳道耳廓，外耳道 2.2.乳突乳突 3.3.聽力聽力 （三）鼻（三）鼻: : 1. 1.外形：蛙鼻，鼻翼扇動外形：蛙鼻，鼻翼扇動 2.2.鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻

14、衄，鼻粘膜充血、腫脹、萎鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻衄，鼻粘膜充血、腫脹、萎 縮，分泌物縮，分泌物 3.3.鼻竇壓痛：鼻竇壓痛： 上上 頜頜 竇：左右顴部竇：左右顴部 額額 竇：眼眶上緣內側竇：眼眶上緣內側 篩篩 竇：鼻根部與眼內眥之間竇：鼻根部與眼內眥之間 23 頭部器官頭部器官 （四）口腔：四）口腔： 1.1.口唇：顏色，口角潰瘍、皰診口唇：顏色，口角潰瘍、皰診 2.2.口腔粘膜口腔粘膜: : 正常正常 異常異常: :出血出血, ,潰瘍潰瘍, , 色素沉著色素沉著, , 麻診粘膜斑麻診粘膜斑, , 鵝口瘡鵝口瘡 3.3.牙齒：齲齒、缺牙、義牙牙齒：齲齒、缺牙、義牙 4.4.牙齦牙齦: : 正常正常

15、 異常：出血，牙槽溢膿（慢性牙周炎、牙齦瘺異常：出血，牙槽溢膿（慢性牙周炎、牙齦瘺 管）、鉛線管）、鉛線 5.5.舌：正常；偏斜；異常：震顫、腫大等舌：正常；偏斜；異常：震顫、腫大等 24 頭部器官頭部器官 6.咽及扁桃體 檢查方法 咽部：粘膜充血、腫脹，淋巴濾泡增生 扁桃體腫大 I度：舌腭弓與咽腭弓之間 II度：超出咽腭弓 III度：達咽后壁中線 （五）腮腺 位置:位于耳屏、下頜角、顴弓所構成的三角區(qū)內 腮腺腫大見于：1.急性腮腺炎 2.急性化膿性腮腺炎 3.腮腺腫瘤 25 頸部檢查 （Neck Examination) 26 頸部血管檢查頸部血管檢查 （一）頸靜脈 1.正常：立位或坐位頸靜

16、脈不顯露，平臥時可稍見充 盈，充盈水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離 的下2/3以內 2.頸靜脈充盈：30-45的半臥時靜脈充盈度超過正常 水平，見于右心衰、心包積液、縮窄性心包 炎，上腔靜脈阻塞綜合征 3.頸靜脈搏動：見于三尖瓣關閉不全 27 頸部血管檢查頸部血管檢查 （二）頸動脈搏動： 1.正常：正常安靜時不明顯 2.搏動增強：主動脈關閉不全，高血壓，甲亢，嚴重貧血 28 甲狀腺甲狀腺 （一）正常甲狀腺 （二）檢查內容 1.視診 2.觸診：大小，質地，表面，形態(tài)，壓痛，震顫 腫大程度:I度： 能觸不能見 II度： 能觸又能見，在胸鎖乳突肌以內 III度：超過胸鎖乳突肌外緣 3.聽診：血管雜音，

17、見于甲亢 29 甲狀腺甲狀腺 （三）甲狀腺腫大的意義：（三）甲狀腺腫大的意義： 1.1.甲亢甲亢 2.2.單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫 3.3.甲狀腺癌甲狀腺癌 4.4.慢性淋巴性甲狀腺炎慢性淋巴性甲狀腺炎 5.5.甲狀旁腺腺癌甲狀旁腺腺癌 30 氣管氣管 1.正常：居中 2.檢查方法： 3.氣管移位： 偏向健側:見于胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤， 單側甲狀腺腫大 偏向患側：見于肺不張、肺硬化、胸膜粘連 31 胸部檢查 32 肺部視診 一胸壁一胸壁 二胸廓二胸廓 （一）正常胸廓：前后徑：橫徑（一）正常胸廓：前后徑：橫徑=1=1：1.5,1.5,兩側對稱。兩側對稱。 （二）病理胸廓：（二）病理胸廓：

18、 1.1.扁平胸：前后徑扁平胸：前后徑橫徑橫徑1/21/2 2. 2.桶狀胸：前后徑桶狀胸：前后徑= =橫徑橫徑 胸廓呈圓桶形。胸廓呈圓桶形。 3.3.佝僂病胸佝僂病胸 （1 1） 雞胸：前后徑雞胸：前后徑橫徑橫徑 （2 2） 佝僂病串珠：前胸壁各肋骨與肋骨交界處隆佝僂病串珠：前胸壁各肋骨與肋骨交界處隆 起，形成串珠狀；起，形成串珠狀； 33 肺部視診肺部視診 (3）肋膈溝（Harrisons groove）:自劍突向兩側外下 方凹陷成的溝； (4）漏斗胸；肋骨下部劍突處顯著內陷。 4.4.側或局限性胸廓變形側或局限性胸廓變形 (1)一側膨隆，肋間隙飽滿：見于一側胸腔積液.氣胸； （2）胸壁局

19、限性隆起：A.心前區(qū)隆起 B.胸壁腫瘤 C.肋軟 （3）胸廓一側或局限性凹陷：見于肺不張.肺纖維化. 胸膜粘連。 5 5胸廓畸形胸廓畸形 34 肺部視診 三三. .呼吸運動呼吸運動 （一）正常呼吸運動 （二）異常呼吸 1.呼吸類型的改變 （1）胸式呼吸一見與肺.膜炎.胸壁病變。 （2）腹式呼吸一見與腹部疾病：腹膜炎.腹 水.肝脾高度腫大.腹腔內瘤. 2.呼吸困難 （1）吸氣困難 （2）呼氣性呼吸困難 (3) 混合性呼吸困難 35 肺部視診 3.呼吸頻率及深度的改變呼吸頻率及深度的改變: : （1）呼吸增快 （2）呼吸深度受限： 見于：A.呼吸肌麻痹 B腹部病變一如腹水 C肺.胸病變一如肺炎.胸

20、膜炎.氣胸】 D肥胖 （3）呼吸淺.慢：見與麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量.顱內高壓等 （4）呼吸深長（Kussmaul breathing）:見于酸中毒 （5）呼吸深快（過度換氣）：見于癮病.神經緊張。 36 肺部視診 4 4節(jié)律改變節(jié)律改變 （1）潮式呼吸（Chegne一stokess respiration） 特點：呼吸淺慢深快淺慢暫停，周而復始 （2）間停呼吸（Biots respiration） 特點：規(guī)律呼吸幾次后，突然停止，間斷一個短時 間又開始 機理：呼吸中樞興奮性降低所致 臨床意義： A.中樞系統(tǒng)神經疾病：如腦炎,腦膜炎,顱內高壓 B.某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等 C.畢奧氏呼

21、吸更為嚴重。預后差 (3)嘆氣呼吸 37 肺部觸診肺部觸診 一.胸廓擴張度（檢查胸廓的擴張力） (一)檢查方法： (二)臨床意義：1.一側活動度減弱：見與 胸腔積 液、氣 胸、肺炎、肺不張等 2.雙側減弱：見與肺氣腫.支氣管炎等 二. 觸覺語顫（語顫） (一)原理：被檢查者發(fā)音聲波沿氣管.支氣管.肺泡 傳到胸壁.用手觸及的振動感。 (二)檢查方法： 38 肺部觸診 (三)影響語顫的因素（聲波傳導的影響因素） 1.聲音的傳導與管道的暢通和阻塞有關：支氣管阻塞.語顫 2. 發(fā)音的強弱.音調的高低與語顫有關:音強.調低.語顫 3. 支氣管與胸壁間肺組織的多少有關:肺組織愈少.語顫愈強 4. 臟層胸膜

22、與壁層胸膜是否貼近:胸腔積液. 積氣.語顫 5. 胸壁的厚薄有關:愈薄愈強 (四)正常語顫強弱分布及個體差異 1.男女 成人兒童 2.瘦胖 3.不同部位的異常: 前胸上比下強、右比左強、前部下比上強 39 肺部觸診 (五)語顫的病理變化 1. 語顫減弱及消失 (1)肺部變化:A.肺泡內含氣量過多 如肺氣腫 B.支氣管阻塞 如 阻塞性肺不張 (2)胸腔病變:胸腔積液.氣胸.胸膜增厚粘連 (3)胸壁病變:水腫.皮下腫 2.語顫增強 (1)肺實變:如大葉性肺炎 (2)肺空洞:如結核空洞 (3)肺組織受壓:如胸腔積液上方 40 肺部觸診 三三. .胸膜摩擦感胸膜摩擦感 (一)原理:胸膜上有纖維蛋白沉著

23、.而變深粗糙 (二)特點:(1)呼氣.吸氣均可觸到 (2)腋下部最清楚 (3)屏氣消失 (三)意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等 41 肺部叩診肺部叩診 一.叩診方法: 間接叩診: (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指錘.叩擊左手中指第二指節(jié)前端 (3)叩診時應以腕.掌關節(jié)的活動為主 (4)叩擊動作要靈活.下迅速.富有彈性 (5)每次扣擊23下,在同一部位可叩打23次 直接叩診: 二.叩診注意事項 1.病人的體位: 2.對醫(yī)生的要求(1)扳指放法(2)檢查順序 (3)對比檢查 42 肺部叩診肺部叩診 三.正常叩診音 (1) 正常胸部有四種叩診音 (2) 正常肺部的叩診音及分布:正常肺

24、部的叩診音呈 清音,肺組織合氣量的多少.胸壁厚薄及鄰近 器官均可影響叩診音. 上比下濁 前胸:右肺上部比左肺上部濁,左前3.4肋間比右則濁 背比前濁 背部: 背上部比背下部濁 右腋下部較濁 腋部: 左腋前線下部:為鼓音(Traube區(qū)) 43 肺部叩診肺部叩診 三.肺部定界叩診 1. 肺上界一肺尖寬度 (1)檢查方法:自斜方肌前緣中央部開始,先向外.后向 內均標記從清音至濁音的那一點,清音帶的長度為 肺尖的寬度. (2)正常值:46cm (3)意義:縮小:見于肺結核 增寬見于肺氣腫 2 .肺下界 (1)檢查方法及正常值:平靜呼吸時,于鎖骨中線.腋中 線.肩胛線從上向下叩,由清音叩至濁音的點:分

25、別 為6.8肋間及第10肋骨. (2)意義:A.肺下界降低:見于肺氣腫.腹腔內臟下垂 44 肺部叩診肺部叩診 B.肺下界上升:見于胸腔積液.隔肌上升 3.肺下界移動一深幾吸氣與深呼氣時肺下界移動的范圍 (1)方法:深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各再叩一次肺 下界.記下從清音至濁音的那一點 (2)正常值:深吸氣與深呼氣兩點間距為68cm (3)意義: 肺下界移動度正常：胸膜無粘連.肺組織彈性好 肺下界移動減弱:A.肺組織彈性減弱.(肺氣腫)肺炎 B.肺萎縮:肺不張.肺纖維化 肺下界移動度叩不出:胸腔積液.積氣.胸膜粘連 45 肺部聽診肺部聽診 一.概述： （一）聽診方法： 體位：坐位或臥位 順序：肺

26、尖上肺下肺，前胸側胸背部 強調兩側對比聽診。 （二）聽診內容：正常呼吸音，病理性呼吸音，附加音， 聽覺語音，胸膜摩擦音。 46 二.正常呼吸音： （一）正常三種呼吸音： 胸骨兩側第1、 2肋間隙，肩 胛間區(qū)第3、4 胸椎水平，肺 尖前后部 較大的支氣管上覆蓋有肺 組織 支氣管肺 泡呼吸音 大部分肺野 吸氣時氣流經支氣管進入 肺泡，沖擊肺泡壁，使肺 泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣 時肺泡由緊張變?yōu)樗沙诙?引起肺泡彈性變化 肺泡呼吸 音 喉部，胸骨上 窩，背部第6、 7頸椎及第1、 2胸椎 吸入的空氣在聲門、氣管 或主支氣管形成湍流所產 生的聲音 支氣管呼 吸音 正 常 分 布 產 生 機 理 特 點 聲

27、 音 性 質 47 肺部聽診肺部聽診 （二）影響肺泡呼吸音強弱的因素： 1.呼吸的深淺： 2.肺組織彈性： 3.胸壁厚度： 4.年齡：兒童老年人 5.性別：男女， 6.部位：乳房下部及肩胛下部最強，其次為腋 窩，肺尖及肺下緣區(qū)域較弱。 48 肺部聽診肺部聽診 三.異常呼吸音： 1.異常肺泡呼吸音： （1）肺泡呼吸音減弱或消失： (2) 肺泡呼吸音增強： （3）呼氣音延長： （4）斷續(xù)性呼吸音： （5）粗糙性呼吸音： 2.異常支氣管呼吸音： （1）肺組織實 （2）肺內大空洞 （3）壓迫性肺不張 49 肺部聽診肺部聽診 3.異常支氣管肺泡呼吸音： 四.啰音（rale） (一)濕啰音（moist r

28、ale） 1.產生機理：吸氣時氣體通過呼吸道內的稀薄分泌物形 成水泡破裂所產生的聲音，或由于小支氣 管因分泌物粘著而閉陷，當吸氣時突然張 開重新充氣所產生的爆裂音。 2.特點：斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)，于吸氣時 或吸氣終末較明顯，部位恒定，性質不易變， 咳嗽后可減輕或消失。 3.分類：粗濕啰音、中濕啰音、細濕啰音、捻發(fā)音； 4.意義：見于支氣管炎、支氣管肺炎、肺泡炎、肺淤血 肺水腫、支氣管擴張、肺梗塞等。 50 肺部聽診肺部聽診 (二)干啰音：（rhonchi） 1.產生機理：由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部 分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所 產生的聲音。 2.特點：音調較高，持續(xù)時

29、間長，于呼氣時明顯， 部位不恒定，性質易變。 3.分類：高調干啰音(哨笛音)、低調干啰音（鼾音）； 4.意義：雙側支氣管哮喘，慢支炎，心源性哮喘 單側支氣管結核或腫瘤 51 肺部聽診肺部聽診 五.聽覺語音（vocal resonance）： 1.原理：同語顫 2.檢查方法：囑被檢查者用一般的聲音強度重復發(fā) “yi” 長音，喉部發(fā)音產生的振動經氣管、支 氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。 3.分類：支氣管語音，胸語音，羊鳴音，耳語音。 4.意義：同語顫 六.胸膜摩擦音： 1.原理：胸膜炎癥纖維蛋白滲出沉積于胸膜胸膜 變粗糙深呼吸，出現(xiàn)胸膜摩擦音。 2.檢查方法：深呼吸動作，在前下側胸壁和腋窩下部

30、 聽診。 3.意義：胸膜炎，肺梗塞，胸膜腫瘤，尿毒癥等 52 肺與胸膜常見病變的體征表肺與胸膜常見病變的體征表 病變視診觸診叩診聽診 胸廓 形態(tài) 呼吸 運動 氣管 位置 語顫音響呼吸 音 羅音語音 共振 肺實 變 對稱病側 減弱 正中病側 減弱 濁音管狀 呼吸 音 濕羅 音 病側 增強 肺氣 腫 桶狀減弱正中減弱過清 音 減弱多無減弱 胸腔 積液 病側 飽滿 病側 減弱 推向 健側 病側 減弱 實音病側 減弱 無病側 減弱 氣胸病側 飽滿 病側 減弱 推向 健側 病側 減弱 鼓音病側 減弱 無病側 減弱 53 胸廓擴張度 返回 54 觸覺語顫 返回 55 肺部叩診 返回 56 肺部聽診 返回

31、57 肺部檢查錄像 肺部視觸叩聽 錄像1 肺部視觸叩聽 錄像2 58 心臟檢查（一） 59 心臟檢查 視診、 觸診、 叩診、 聽診 心臟檢查的基礎訓練 60 注意事項 1、一般采取仰臥位或坐位，檢查者站在病人右側，病人 充分坦露胸部； 2、環(huán)境要安靜，溫暖； 3、手法要規(guī)范，認真作好記錄； 4、要關心、體貼病人。 61 一 視診Inspection （一）、心前區(qū)隆起與凹陷 正常人心前區(qū)與右側相應部位對稱，無異常隆起及凹陷。 異常情況： 1、先心病或兒童時期風心病，心臟擴大時，左側前胸 壁向外隆起； 2、大量心包積液，心前區(qū)胸壁顯得飽滿； 3、雞胸和漏斗胸。 62 心臟視診 （二）心尖搏動（a

32、pical impulse） 心臟收縮時，心尖沖 擊心前區(qū)胸壁對應部位，使局部肋間組織向外搏動。 1、正常心尖搏動 位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內0.5-1.0cm處，范 圍直徑為2.0-2.5cm.一般可見，肥胖者或女性乳房垂懸 時不易見到。 2、心尖搏動的改變： （1）位置改變： 63 心臟視診 1）生理情況下，位置可因體位改變和體形不同有所變 2）心臟疾?。?左室大-左下移位， 右室大-左移，可稍向上，但不向下移位， 左右室大-左下移位，伴心界向兩側擴大， 右位心-正常心尖搏動的鏡相位置； 3）胸部疾病：可向健側或患側移位； 4）腹部疾?。嚎墒闺跫∥恢蒙?，心尖搏動上移。 64 心臟視

33、診 （2）心尖搏動強度及范圍變化 1）生理條件下可增強或減弱 2）病理條件下變化： 增強：左室肥大、發(fā)熱、貧血、甲亢， 減弱：心肌病變、心包積液、肺氣腫， 負性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內陷，見于粘 連性心包炎、右室明顯肥大 。 65 心臟視診 （三）心前區(qū)異常搏動 1、胸骨左緣第2肋間搏動：肺動脈高壓，也可見于正常 青年人； 2、胸骨左緣第3-4肋間：右室肥大； 3、劍突下搏動：右室肥大，腹主動脈瘤； 4、胸骨右緣第2肋間：升主動脈瘤或主動脈瘤。 66 二、觸診palpation 檢查者用右手，以全手掌、手掌尺側或示指、中指和環(huán) 指并攏以指腹觸診。 （一）心尖搏動及心前區(qū)搏動 1、確定心

34、尖搏動的位置，強弱和范圍； 2、心尖搏動外向運動標志著心室收縮期，內向運動為 舒張期； 3、可確定心前區(qū)其他部位的搏動 67 二、觸診palpation 抬舉性心尖搏動：抬舉性心尖搏動： 當左室肥大時，用手指觸診，被強有力的心尖搏動抬起， 這種較大范圍增強的外向運動，稱抬舉性心尖搏動。 68 二、觸診palpation （二）震顫（thrill）觸診時感覺到的一種細小振動，又 稱“貓喘”。 震顫產生機制與雜音相同，震顫的強弱 與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比；但過 度狹窄則無震顫。 有震顫一定可聽到雜音，但聽到雜音不一定能觸到震有震顫一定可聽到雜音，但聽到雜音不一定能觸到震 顫。顫。

35、如觸到震顫可肯定心臟有器質性病變，常見于某些先 心病及心臟瓣膜狹窄時；瓣膜關閉不全時，震顫較少 見。 69 二、觸診palpation （三）心包摩擦感 心前區(qū)摩擦振動感，胸壁觸診可感知，見于心包膜發(fā) 生炎癥時。 觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯；收縮期 和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或 呼氣末明顯；如心包滲液增多，摩擦感可消失。 70 三 叩診（percussion） 叩心界是指叩診心臟相對濁界 心臟叩診要領： 1、遵循一定順序：先叩左界，后叩右界，由下而上， 由外向內； 2、采取適當手法：病人坐位時，檢查者左手叩診板 指與心緣平行（即與肋間垂直）；病人仰臥時，左手 叩診

36、板指與心緣垂直（即與肋間平行）； 3、叩診力度適中。 71 三 叩診（percussion） 心界叩診的具體方法：心界叩診的具體方法： 心左界叩診：心左界叩診：從心尖搏動最強點外2-3cm處開始，由外 向內，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r作一標記，如此向上逐 一肋間進行，直至第二肋間； 心右界叩診：心右界叩診：先叩出肝上界，于其上一肋間由外向內 叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第二肋間，分別作標 記。測量前正中線至各標記點的垂直距離。 72 三 叩診（percussion) （一） 正常心相對濁音界（cm） 右 肋間 左 - 2-3 二 2-3 2-3 三 3.5-4.5 3-4 四 5-6 五 7-9 -

37、 左鎖骨中線距前正中線8-10cm 73 三 叩診（percussion） （二）心濁音界的改變 1、心臟本身因素： （1）左室大-心左界向左下擴大，靴形心； （2）右室大-心界向左右擴大，向左明顯； （3）雙室大-心界向兩側擴大，且左界向下擴大，普大 心； （4）左房及肺動脈擴大-梨形心； （5）心包積液-燒瓶心。 74 主動脈型心（靴形心） 75 二尖瓣型心（梨形心） 76 三 叩診（percussion） 2、心外因素 （1）大量胸腔積液、積氣-健側心界向外移，患側叩不 出； （2）肺實變、腫瘤-如與心界重疊，則心界叩不出； （3）肺氣腫-心濁音變小，甚至叩不出； （4）大量腹水或腹腔巨

38、大腫瘤-膈肌升高，心臟橫位， 叩診時心界擴大。 77 心臟檢查（聽診） 78 心臟聽診 注意事項 1、聽診心臟時，環(huán)境應安靜，醫(yī)生的思想要高度集中， 按照規(guī)范的方法，仔細而認真地聽診。 2、病人多采取仰臥位，醫(yī)生站在病床的右側。如在門診， 也可采取坐位。 3、為了更好地聽清和辨別心音或雜音，有時需讓病人改 變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當運動(在病人情 況允許時 79 心臟聽診 一、心臟瓣膜聽診區(qū)一、心臟瓣膜聽診區(qū) 1、二尖瓣區(qū)、二尖瓣區(qū) 位于心尖部，即左側第位于心尖部，即左側第5肋問鎖骨中線稍內肋問鎖骨中線稍內 側。側。 2、肺動脈瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū) 在胸骨左緣第在胸骨左緣第2肋間。肋間。

39、3、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū) 在胸骨右緣第在胸骨右緣第2肋間。肋間。 4、主動脈瓣第二聽診區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū) 在胸骨左緣第在胸骨左緣第3助間助間 主動脈辨關閉不全時舒張期嘆氣樣雜音在此聽診較清主動脈辨關閉不全時舒張期嘆氣樣雜音在此聽診較清 晰。晰。 5、三尖瓣區(qū)、三尖瓣區(qū) 在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋肋 間。間。 80 心臟聽診 二、聽診順序 規(guī)范順序是按逆時鐘方向規(guī)范順序是按逆時鐘方向依次聽診， 二尖瓣區(qū)(心尖部)開始 肺動脈瓣區(qū) 主動 脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)。 81 心臟聽診 三、聽診內容 、心率 、心律 、心音 、額外心音 、雜音

40、、心包摩擦音 82 心率 每分鐘心跳的次數(shù)。 正常人心率范圍為60一100次/min， 3歲以下兒童多在100次min以上。 心動過速：心動過速：成人心率超過100次min， 嬰幼兒心率超過150次min， 心動過緩：心動過緩：心率低于60次min 83 心律 指心臟跳動的節(jié)律。指心臟跳動的節(jié)律。正常成人心律規(guī)整，青年和兒童心 律稍有不齊，吸氣時心率增快呼氣時心率減慢，這種 隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱為竇性心律不齊，一般無臨床 意義。 聽診能發(fā)現(xiàn)的心律失常的是過早博動和心房顫動過早博動和心房顫動。 房顫聽診持點： 心律絕對不規(guī)則；第一心音強弱不等；脈率少于 心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀細或短

41、絀脈。 84 聽 心音 一、第一心音 1、產生機制 2、聽診特點 3、臨床意義 二、第二心音 1、產生機制 2、聽診特點 3、臨床意義 85 心音 三、第三心音 1、產生機制 2、聽診特點 3、臨床意義 四、第四心音 1、產生機制 2、聽診特點 3、臨床意義 86 心音強度改變 一、第一心音強度改變 1、增強 2、減弱 二、第二心音強度改變 1、主動脈瓣區(qū)第二音增強 2、肺動脈瓣區(qū)第二音增強 3、主動脈瓣區(qū)第二音減弱 4、肺動脈瓣區(qū)第二音減弱 87 心音強度改變 三、第一、二心音同時改變 1、S1、S2同時增強 2、S1、S2同時減弱 四、心音性質改變 胎心律 五、心音分裂 1、S1分裂 2、

42、S2分裂 六、額外心音 、舒張期額外心音及臨床意義 奔馬律 舒張早期奔馬律 舒張晚期奔馬律 重疊奔馬律 88 心音強度改變 開瓣音 心包叩擊音 腫瘤撲落音 、收縮期額外心律 收縮早期噴射音 收縮中、晚期喀喇音 、醫(yī)源性額外心音 89 雜音 一、產生機制 1、雜音聽診要點 部位 時期 性質 傳導 強度 體位、呼吸、運動對雜音的影響 2、雜音的臨床意義 90 雜音 、收縮期雜音 二尖瓣區(qū) ：功能性，相對性，器質性。 三尖瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 器質性，相對性 肺動脈瓣區(qū) 其他部位: 3,4肋間。 、舒張期雜音 二尖瓣區(qū) 三尖瓣區(qū) 肺動脈瓣區(qū) 、連續(xù)性雜音 91 心包摩擦音 1、產生機理 2、聽診特點 3

43、、臨床意義 92 93 血壓檢查 94 血壓檢查 血壓 動脈血壓簡稱血壓（Blood Pressure,BP） 95 血壓的測量方法 直接測量法：將特制導管經皮穿刺置于主動脈內，通過 換能器讀取數(shù)據(jù) 間接測量法：即袖帶加壓法 血壓計：成人標準氣袖寬約12-13cm，手臂過于粗大或 測下肢血壓氣袖增寬至20cm，兒童氣袖寬7-8cm。 96 間接測量方法及步驟 1、病人仰臥位，右上肢裸露并伸直輕度外展，肘部與心 臟同一水平。 2、袖帶縛于上臂，袖帶下緣距肘彎橫紋上約2-3cm。 3、聽診器胸件置于肘窩肱動脈上（不能壓在袖帶下面）。 4、最高充氣壓的確定向袖帶內充氣，邊充氣邊聽診，待肱 動脈搏動消

44、失，再將汞柱升高20-30mmHg。 97 間接測量方法及步驟 5、收縮壓的確定：緩慢放氣，兩眼平視汞柱緩慢下降， 按Korotkoff分期法，聽到第一聲響的汞柱數(shù)值為收縮 壓（第一期）。 6、舒張壓的確定：最終聲響消失時的汞柱數(shù)值為舒張壓 （第五期）。 7、記錄：收縮壓/舒張壓 mmHg 如126/88mmHg。 8、脈壓差：收縮壓-舒張壓 9、平均動脈壓：舒張壓加1/3脈壓。 98 血壓標準 根據(jù)1999年10月中國高血壓聯(lián)盟參照了WHO/ISH指南 （1999）公布的中國高血壓防治指南新標準，規(guī)定如下 99 下肢血壓測量方法 與上肢測量血壓方法基本相同 不同點 病人采取俯臥位 選用較寬的

45、袖帶 袖帶縛于腘窩上34cm處 聽診器胸件置于腘窩處腘動脈上。 100 血壓測量方法 101 血壓變動的臨床意義 1、高血壓：至少3次非同日血壓值收縮壓140mmhg和 （或）舒張壓90 mmHg為高血壓，如僅收縮壓增高為 收縮期高血壓。主要見于高血壓病，占95%，其次見 于繼發(fā)性高血壓如腎臟疾病，腎上腺皮質和髓質腫瘤， 肢端肥大癥，甲狀腺功能亢進癥，顱內壓增高等。 2、低血壓： 血壓低于90/6050mmHg時稱為低血壓,常見 于休克，急性心肌梗塞，心 ，心包填塞等。也可有體 質的原因。 3、兩上肢血壓不對稱：相差10mmhg.見于多發(fā)性大 動脈炎，先天性動脈畸形，血栓閉塞性脈管炎等。 10

46、2 血壓變動的臨床意義 4、上下肢血壓差異常：正常下肢血壓高于上肢血壓20- 40mmHg。如下肢血壓等于或低于上肢血壓見于主動 脈縮窄，胸腹主動脈型大動脈炎，閉塞性動脈硬化， 髂動脈或股動脈栓塞等。 5、脈壓改變：脈壓40mmHg為脈壓增大，見于主動脈瓣 關閉不全、動脈導管未閉、動靜脈瘺、甲亢和嚴重貧 血，老年主動脈硬化癥。若脈壓30mmHg為脈壓減少， 見于主動脈瓣狹窄，心衷，低血壓，心包積液，縮窄 性心包炎等。 103 動態(tài)血壓監(jiān)測 兩種方法：袖帶麥克風感知柯氏音法和振蕩法 設定間期24小時記錄血壓，白天每（6am-10pm）每15分 鐘測血壓一次，晚上（10pm-次晨6am）每30分鐘

47、記錄 一次。 正常上限參考標準： 24小時平均血壓130/80mmHg 白晝平均135/85mmHg 夜間平均10%是杓型，為正常晝夜節(jié)律。 104 血管雜音 靜脈雜音 臨床多見于： 頸靜脈營營音：聽診在頸根部近鎖骨處，甚至在鎖骨下， 特點為低調柔和的連續(xù)性雜音，坐位和立位明顯 腹壁靜脈營營音：肝硬化時，由于門靜脈高壓，腹壁側枝循 環(huán)靜脈曲張，血流增快所致腹部連續(xù)性雜音 動脈雜音 多見于周圍動脈 甲狀腺功能亢進： 頸部血管雜音，為連續(xù)性。 多發(fā)性大動脈炎： 根據(jù)累及部位不同，雜音部位不同。 腎動脈狹窄： 上腹部和腰背部聽到收縮期雜音。 周圍動靜脈瘺： 病變相應部位聽到連續(xù)性雜音 肺內動靜脈瘺：

48、 胸部相應部位聽到連續(xù)性雜音 105 周圍血管征 定義：由于脈壓差增大所致，主要見于主動脈瓣關閉不 全、甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等 方法： （1）槍擊音（pistol shot sound)：，將聽診器胸件輕放于股 動脈表面，聽到與心跳一致短促如同射槍的聲音 （2）Duroziez雙重雜音：將聽診器胸件置于股動脈上，稍 加壓力，可聽到收縮期和舒張期雙期吹風樣雜音。 （3）毛細血管搏動（capillary pulsation)征：用手指輕壓病 人的指甲末端或用玻片輕壓病人口唇粘膜，可看到局 部紅白交替現(xiàn)象 （4）水沖脈： 106 脈搏檢查 107 脈 搏（1） 檢測方法檢測方法： 觸診：主要方法

49、觸診：主要方法 脈搏計描記波形脈搏計描記波形 床邊監(jiān)護儀床邊監(jiān)護儀 檢測血管檢測血管：淺表的動脈淺表的動脈 橈動脈：常用橈動脈：常用 其他：其他： 顳動脈、頸動脈、肱動脈、顳動脈、頸動脈、肱動脈、 股動脈、股動脈、 足背動脈足背動脈 108 脈搏（脈搏（2 2） 觸診方法：觸診方法：檢查者手指并攏，以示指、中指和環(huán)檢查者手指并攏，以示指、中指和環(huán) 指指腹平放于橈動脈近手腕處，仔細感覺脈搏指指腹平放于橈動脈近手腕處，仔細感覺脈搏 搏動情況。搏動情況。 注意：注意：兩側對比、上肢與下肢對比兩側對比、上肢與下肢對比 109 脈 率 正常成人：正常成人：60-10060-100次次/ /分，平均分，平

50、均7272次次/ /分分 兒童較快，兒童較快，約約9090次次/ /分，嬰幼兒達分，嬰幼兒達130130次次/ /分分 老年人較慢，老年人較慢，50-6050-60次次/ /分分 影響因素：影響因素：年齡、性別、體力活動、精神情緒等年齡、性別、體力活動、精神情緒等 病理情況病理情況： 增快：增快：發(fā)熱，貧血，疼痛，甲亢，心衰、休克、心肌炎發(fā)熱，貧血，疼痛，甲亢，心衰、休克、心肌炎 減慢：減慢：顱高壓，阻塞性黃疸，傷寒，病竇，顱高壓，阻塞性黃疸，傷寒，病竇，以上房以上房 室傳導阻滯，甲低，服某些藥物（地高辛、利血平，室傳導阻滯，甲低，服某些藥物（地高辛、利血平， 心得安等）心得安等） 注意：注意

51、：脈率與心率是否一致脈率與心率是否一致 110 脈脈 律律 是心搏節(jié)律的反應是心搏節(jié)律的反應 正常人：規(guī)整或稍有不整（吸氣時增快，呼氣時減慢正常人：規(guī)整或稍有不整（吸氣時增快，呼氣時減慢 竇律不齊）竇律不齊） 病理：心律失常，如房顫、早搏、心律失常，如房顫、早搏、IIAVB 脈搏短絀脈搏短絀：見于房顫、頻發(fā)早搏見于房顫、頻發(fā)早搏 脫落脈脫落脈：見于IIAVB 111 緊張度緊張度 與血壓高低（主要是收縮壓）有關與血壓高低（主要是收縮壓）有關 檢查方法檢查方法： 檢查者以食指、中指、環(huán)指置于橈動脈上，以近端手檢查者以食指、中指、環(huán)指置于橈動脈上，以近端手 指按壓橈動脈，此時所施的壓力及感知的血管

52、壁彈性指按壓橈動脈，此時所施的壓力及感知的血管壁彈性 情況，即為脈搏的緊張度情況，即為脈搏的緊張度 112 動脈壁的狀態(tài) 正常人光滑、柔軟，有一定彈性正常人光滑、柔軟，有一定彈性 動脈硬化程度不同，動脈壁改變也不同動脈硬化程度不同，動脈壁改變也不同早期硬化早期硬化 僅可能觸知動脈壁彈性消失，呈索條狀，僅可能觸知動脈壁彈性消失，呈索條狀， 嚴重時動脈壁有鈣質沉著，動脈壁硬、迂曲、嚴重時動脈壁有鈣質沉著，動脈壁硬、迂曲、 呈結節(jié)狀呈結節(jié)狀 113 強弱強弱 決定于心輸出量、脈壓和周圍血管阻力大小決定于心輸出量、脈壓和周圍血管阻力大小 洪脈或跳脈：洪脈或跳脈：見于高熱、甲亢、主動脈瓣關閉不全見于高熱

53、、甲亢、主動脈瓣關閉不全 細脈或絲脈：細脈或絲脈：見于心衰、主動脈瓣狹窄、休克見于心衰、主動脈瓣狹窄、休克 114 波形(1) 正常脈搏正常脈搏：見圖a 水沖脈水沖脈：脈搏驟起驟落脈搏驟起驟落, ,有如潮水沖涌有如潮水沖涌. .（見圖（見圖b b） 檢查方法：握緊患者手腕掌面，將其前擘高舉超過頭部，檢查方法：握緊患者手腕掌面，將其前擘高舉超過頭部， 可明顯感知猶如水沖的脈搏?？擅黠@感知猶如水沖的脈搏。 見于：主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉、甲亢、嚴重見于：主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉、甲亢、嚴重 貧血貧血 遲脈：見圖遲脈：見圖c。見于：主動脈瓣狹窄。見于：主動脈瓣狹窄 重搏脈：見圖重搏脈：見

54、圖d。見于：傷寒、長期發(fā)熱。見于：傷寒、長期發(fā)熱 、 115 波形波形(2)(2) 交替脈：交替脈：節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。（見圖節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。（見圖e e） 意義：左室衰竭的重要體征。見于：高血壓心臟病、意義：左室衰竭的重要體征。見于：高血壓心臟病、 急性心肌梗塞、主動脈瓣關閉不全等急性心肌梗塞、主動脈瓣關閉不全等 奇脈：平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象奇脈：平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象.（見圖（見圖f） 見于：心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞見于：心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞 脈搏消失：見于脈搏消失：見于 嚴重休克、多發(fā)性大動脈炎嚴重休克、多發(fā)性大動脈

55、炎 116 腹腹 部部 檢檢 查查 117 腹部檢查腹部檢查 一、腹部分區(qū)及標志 二、視診 三、觸診 四：叩診 五：聽診 六：腹部常見病變的主要癥狀和體征 118 、體表標志 119 、體表分區(qū)：四分法、九分法 120 視診 、注意事項： 1、室內溫曖，光線宜充足而柔和。 2、被檢查者取仰臥位，暴露全腹。 3、醫(yī)師常位于患者右側。 、視診內容 1、腹部外形 正常： 對稱、 平坦，可表現(xiàn)為低平、飽滿。 異常：全腹膨?。嚎梢娪诟骨环e液，胃腸積氣，腹 腔內巨大包塊，氣腹，妊娠，肥胖等。 121 蛙腹 122 視診 局部膨?。嚎梢娕K器腫大，腹內腫瘤，腹內炎性包 塊，胃或腸脹氣，腹壁腫塊，疝等。 全腹凹

56、陷（舟狀腹）：見于顯著消瘦，嚴重脫水，惡 病質者。 局部凹陷：多見于手術后腹壁疤痕收縮。 2、呼吸運動 腹式呼吸減弱常因腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔 內巨大腫物或妊辰。腹式呼吸消失常見于胃腸穿孔所 致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增強常為癔或 胸腔疾?。ǚe液等）。 3、腹壁靜脈 正常：一般不顯露。少數(shù)正常人可表現(xiàn)為靜脈顯露 123 視診 異常：擴張、曲張，常見于門脈高壓或上、下腔靜脈梗 阻等。 檢查靜脈血流方向方法。指壓法 門靜脈阻塞時靜脈血流方向分布。 下腔靜脈阻塞時靜脈血流方向分布。 4、胃腸型及蠕動波：正常時看不出，胃腸梗阻時可見。 5、腹壁其他情況：皮疹、色素腹紋斑痕、疝、臍部、腹

57、 部體毛，上腹部蠕動情況。 如下圖 124 血流方向的檢查 125 觸診 、觸診注意事項 1、低枕，兩腿屈曲，張口作腹式呼吸。 2、醫(yī)師立于患者右側，兩手溫曖，動作輕柔。 3、轉移注意力，減少腹肌緊張。 4、檢查順序：健側患側、左右、下上、淺深 5、觸診可在聽診后進行。 126 觸診 觸診方法 1、淺部觸診法 2、深部觸診法 深部滑行觸診 雙手觸診 深壓觸診 沖擊觸診 127 觸診 128 觸診 、觸診內容 1、 緊張度 正常時柔軟。 增 加：因腹膜受刺激而痙攣。 板狀腹：急性胃腸道穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹 膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張， 甚至強直硬如木板。 柔面感：腹

58、壁柔軟而具抵抗力，不易壓陷，見于結核性 腹膜炎，癌性腹膜炎。 局部腹肌緊張：急性膽囊炎，急性闌尾炎。 減低或消失：見于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，腹 肌癱瘓等。 129 觸診 2、壓痛及反跳痛（腹部常見部位的壓痛點）。 3、臟器觸診 ：肝臟觸診 方法：雙手觸診法 正常時肋下1cm，劍突下5cm，質軟，表面光 滑， 無壓痛。 注意：大小，質地，表面狀態(tài)和邊緣，壓痛，博動等情 況。 130 腹部常見壓痛點 131 肝臟觸診 132 觸診 ：脾臟觸診 方法：雙手觸診法 脾大者應注意其形態(tài)，大小，質地，表 面情況，有無壓痛及摩擦感，切跡等。 脾臟大小測量： 輕度腫大：肋下2cm，見于慢性肝炎， 傷寒

59、，粟粒性結核，敗血癥等。 中度：肋下2cm，但在臍水平以上，見于 肝硬化，虐疾后遺癥，慢性溶血性黃疸。 高度：超過臍水平線或前正中線，見于慢性粒細 胞性白血病，骨髓纖維化等。 133 脾臟觸診及大小測量 134 觸診 ：膽囊觸診： 方法：單手滑行觸診法或鉤指觸診法 腫大時見于急性膽囊炎，壺腹周圍癌，膽囊結石， 膽囊癌。 Murphy征檢查方法。 ：腎臟觸診： 方法：雙手觸診法 正常腎一般不能觸及，有時可觸及右腎下 極，腎腫大見于腎積水或積膿，腎腫瘤，多囊腎。 （5）：輸尿管點壓痛 135 Murphy征檢查 136 輸尿管壓痛點 137 觸診 4、 腹部包塊： 注意：形態(tài)，大小，質地，壓痛，博

60、動，移動度與鄰 近的關系。 正常腹部可觸及的包塊有： ：腹直肌肌腹和腱劃 ：腰椎椎體和骶骨岬 ：乙狀結腸糞塊 ：橫結腸 ：盲腸 ：右腎下極 ：腹主動脈 138 觸診 5、 液波震顫：沖擊觸診法 方法： 常見于大量腹水者（3000-4000ml左右） 6、 振水音：沖擊觸診法 正常人在餐后或飲大量液體后可有振水 音。 清晨空腹或餐后6-8小時后仍有振水音則提示幽門 梗阻或胃擴張。 139 液波震顫 140 叩診 方法： 常用間接叩診法 正常： 鼓音（除肝、脾等所在位置外） 肝上界： 右鎖骨中線第5肋間，矮胖者可高1肋 間，瘦長型可低1肋間。 肝下界：不易叩準。多以觸診確定 肝濁音界：擴大肝癌，肝