自身免疫性肝病新進(jìn)展海南肝病醫(yī)院

1、自身免疫性肝炎（AIH） 原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC） 原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC） 自身免疫性膽管炎（AIC） 重疊綜合征 局外綜合征 臨床表現(xiàn) 女性多見（70%），發(fā)病高峰14-60歲 慢性遷延性病程 類似病毒性肝炎癥狀（乏力、納差、厭油） 早期可僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛和皮疹 PE：皮膚鞏膜黃染（80%），肝掌、蜘蛛痣， 肝大，后期門脈高壓體征 有時(shí)伴SLE、SS或UC 實(shí)驗(yàn)室檢查 肝酶：ALT、AST升高明顯 高球蛋白血癥，IgG升高明顯 自身抗體： I型：ANA和/或抗SMA陽性 II型：抗LKM-1陽性，ANA、抗SMA陰性 III型：抗SLA陽性，ANA、抗SMA、抗LKM-1陰性 病理

2、淋巴細(xì)胞性碎屑樣壞死 門管區(qū)周圍肝炎 肝硬化形成 診斷： 1.無活動性病毒感染標(biāo)志，無過度飲酒、輸血 史及服用致肝損藥物史 2.血ANA陽性，抗SMA陽性或抗LKM-1陽性， 滴度1：80以上 3.血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上 4.血轉(zhuǎn)氨酶升高 5.病理上存在碎屑樣壞死伴或不伴小葉型肝炎 6.無膽系病變、肉芽腫、銅沉積癥等其他表現(xiàn) 鑒別診斷 嗜肝病毒感染和藥物性肝炎 SLE PBC、PSC 治療 激素和免疫抑制劑 強(qiáng)的松30-40mg/d，減至停用或5mg/d 維持 硫唑嘌呤50-100mg/d CysA 肝移植 預(yù)后 疾病活動情況： AST正常值5-10倍以上 Y球蛋白正常值2

3、倍且持續(xù)增高 急性病程 肝硬化迅速進(jìn)展 病理： 橋接壞死、纖維隔形成、再生結(jié)節(jié) 臨床表現(xiàn) 早期瘙癢癥狀 膽汁淤積表現(xiàn) 中晚期肝硬化、門脈高壓表現(xiàn) 常 伴 其 他 自 身 免 疫 性 疾 病 ： S S （80%）、橋本氏甲狀腺炎（25%）、 SLE、溶貧、ITP 實(shí)驗(yàn)室檢查 肝酶：ALP、GGT、5-核苷酸酶升高 血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高 為主 AMA（98%），esp.AMA-M2 病理： 肉芽腫性膽管炎，主要累及中等膽管 早期非化膿性破壞性膽管炎 晚期肝硬化 診斷 中年女性、不明原因的皮膚瘙癢、乏力、 黃疸和體重下降伴右上腹不適，同時(shí)血 清ALP、GGT增高，AMA滴度1:80

4、特 別是M2亞型陽性。 肝穿并非必要 鑒別診斷： AIH：可AMA陽性，ALT、AST升高、 IgG升高，病理肝細(xì)胞損害為主?？芍?疊。 PSC：臨床、病理有時(shí)均很難鑒別， PSC男性多見，AMA陰性，常伴IBD， 膽管串珠樣改變。 肝結(jié)節(jié)病：PBC的ACEI可升高。 治療： 對癥：消膽胺，維生素 免疫治療： 目標(biāo)：減輕膽汁淤積導(dǎo)致的細(xì)胞毒作用 用藥：熊去氧膽酸、秋水仙堿、MTX 肝移植 臨床表現(xiàn)： 男性多見（65%），任何年齡段 波動性黃疸、瘙癢、腹痛、乏力，也可 無任何癥狀 常伴膽系感染 常伴發(fā)IBD（75%），UC明顯多于CD。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 肝酶：類似PBC 30%高丙球蛋白血癥，以I

5、gM升高為主 免疫學(xué)指標(biāo)： ANA、抗SMA、AMA陽性者少見 45%-70%ANCA陽性且與膽汁淤積程度平行 影像學(xué)：膽管造影見多灶性狹窄和肝內(nèi)外膽 管念珠樣改變。 病理： 纖維性膽管炎，大小膽管均可受累 典型改變：纖維閉塞性膽管炎（上皮細(xì) 胞變性、消失） 晚期肝硬化 診斷： 1.有IBD病史，同時(shí)出現(xiàn)不明原因 的ALP升高 2.波動性黃疸伴發(fā)熱和肝區(qū)不適 3.特征性影像學(xué)改變 4.除外其他因素引起的繼發(fā)性硬化 性膽管炎、藥物和病毒性肝炎引 起的膽汁淤積癥 5.肝穿價(jià)值有限 治療 激素及免疫抑制劑效果差 熊去氧膽酸 治療并發(fā)癥：瘙癢、膽道感染 肝移植 預(yù)后 進(jìn)行性發(fā)展性疾病，確診后平均生 存

6、期12年；有癥狀者生存期7年 AIH合并PBC或AIH合并PSC AIH合并PBC者肝酶、膽紅素水平與單純 AIH者相同，對激素治療反應(yīng)好 AIH合并PSC者對激素反應(yīng)不好 PBC合并SS發(fā)生率極高 三年內(nèi)35/54 SS+膽汁淤積者AMA（+），如何診斷？ 流行病學(xué)：PBC發(fā)病率極低 生存率：有癥狀PBC平均生存時(shí)間6年 Ig：IgM升高4例，IgG升高10例 ACA：陽性情況與AMA不平行 伴發(fā)癥狀：無一例伴發(fā)SSc、甲狀腺炎、RA、SLE 結(jié)論：我國應(yīng)以原發(fā)SS的肝損害情況多見 對于SS+膽汁淤積+AMA（-），應(yīng)行膽管 造影并查ANCA 核包膜結(jié)構(gòu)：核板（板層素）、核孔復(fù)合 物、核膜

7、熒光下典型環(huán)狀染色，應(yīng)與核膜型區(qū)別 抗板層素抗體：A（60KD）,B（68KD）,C（74KD） 其中A/C與AIH相關(guān)，B與APS相關(guān) 抗核孔復(fù)合物抗體：抗gp120是PBC特異抗體 抗核膜抗體：LAPs、LBR，無特異性 鑒別診斷 嗜肝病毒感染和藥物性肝炎 SLE PBC、PSC 病理： 肉芽腫性膽管炎，主要累及中等膽管 早期非化膿性破壞性膽管炎 晚期肝硬化 鑒別診斷： AIH：可AMA陽性，ALT、AST升高、 IgG升高，病理肝細(xì)胞損害為主?？芍?疊。 PSC：臨床、病理有時(shí)均很難鑒別， PSC男性多見，AMA陰性，常伴IBD， 膽管串珠樣改變。 肝結(jié)節(jié)?。篜BC的ACEI可升高。 治療 激素及免疫抑制劑效果差 熊去氧膽酸 治療并發(fā)癥：瘙癢、膽道感染