高血壓病的社區(qū)全面防治教材課件

1、1 - 1 北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科 曹春曹春 2 Chin J hyper vol 12 No.6 487-489 患病率患病率患病人數(shù)患病人數(shù) 高血壓高血壓18.8%1.6億億 糖尿病糖尿病2.6%2000萬萬 糖耐量異常糖耐量異常1.90%2000萬萬 超重超重22.80%2億億 肥胖肥胖7.10%6000萬萬 高高TC(5.72mmol/L)2.90% 1.6億人次億人次高高TG(1.7mmol/L)11.90% 低低HDL(180/110 mm Hg 我國我國, 11省市省市,35-64歲歲,31728人，人， 與血壓與血壓 110/75 mm Hg相比較

2、：相比較： CVD危險增加危險增加1倍倍 CVD危險增加危險增加2倍倍 CVD危險增加危險增加10倍倍 4 中國（中國（2002年）年） 美國（美國（2000年）年） 知曉率知曉率 30.2% 70% 治療率治療率 24.7% 59% 控制率控制率 6.1% 34% 我們面臨的高血壓防治任務非常艱巨我們面臨的高血壓防治任務非常艱巨 5 血壓血壓: :心臟有節(jié)奏的收縮心臟有節(jié)奏的收縮 舒張推動血液在血管內(nèi)舒張推動血液在血管內(nèi) 流動流動, ,流動的血液對動脈血管壁的側(cè)壓力稱之為血流動的血液對動脈血管壁的側(cè)壓力稱之為血 壓壓. .心臟收縮時血液對動脈血管壁產(chǎn)生的最高壓力心臟收縮時血液對動脈血管壁產(chǎn)生

3、的最高壓力 為收縮壓為收縮壓, ,俗稱俗稱“高壓高壓”;”;心臟舒張時血液對動脈心臟舒張時血液對動脈 血管壁產(chǎn)生的壓力為舒張壓血管壁產(chǎn)生的壓力為舒張壓, ,俗稱俗稱“低壓低壓”.”. 高血壓：高血壓：是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點的臨床是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點的臨床 綜合征綜合征, ,動脈壓的持續(xù)升高可導致靶器官如心臟動脈壓的持續(xù)升高可導致靶器官如心臟/ /腎臟腎臟/ /腦腦 和血管的損害和血管的損害, ,并伴全身代謝性改變并伴全身代謝性改變. . 6 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓(essential hypertension,(essential hypertension,高血壓高

4、血壓 病病) )：系指病因未明的高血壓，約占所有高血壓的系指病因未明的高血壓，約占所有高血壓的95%95%。 繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension,secondary hypertension,癥狀癥狀 性高血壓）：性高血壓）：指某些確定的疾病和原因引起的高血壓，指某些確定的疾病和原因引起的高血壓， 占不到占不到5%5%。如腎實質(zhì)性疾病。如腎實質(zhì)性疾病 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 原發(fā)性醛固酮增原發(fā)性醛固酮增 多癥多癥 腎血管性高血壓腎血管性高血壓 藥源性高血壓藥源性高血壓 7 年齡 遺傳因素 超重或肥胖：特別是腹型肥胖。超重的人患高血 壓的危險是體重正常人的3-

5、4倍，男性腰圍85cm， 女性腰圍80cm，高血壓的危險增加3.5倍。 膳食高鈉低鉀：鈉鹽攝入量與血壓水平明顯相關(guān)。 過量飲酒：如果按照每周至少飲酒一次定為飲酒， 4年內(nèi)持續(xù)飲酒的男性比不飲酒的男性，發(fā)生高血 壓的危險增加40%。 8 心理社會因素 缺乏身體活動 藥物：有些藥物也會引起高血壓，如：糖皮質(zhì)激 素/中藥甘草/口服避孕藥/麻黃素等。 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS) 9 1.交感神經(jīng)活性亢進 2.腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活 3.腎臟潴留過多鈉鹽 4.細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常 5.內(nèi)皮細胞功能受損 6.胰島素抵抗(IR) 10 頭暈 頭痛 眼花 頸部發(fā)硬 腳下踩棉花 睡眠差

6、、健忘、記憶力減退 心悸 胸悶 1 - 11 12 血壓測量是診斷高血壓及評估其嚴重程度的主要手段，血壓測量是診斷高血壓及評估其嚴重程度的主要手段， 目前主要用以下三種方法：目前主要用以下三種方法： 診所偶測血診所偶測血 壓壓 目前臨床診斷高血壓和分級的標準目前臨床診斷高血壓和分級的標準 家庭自測血家庭自測血 壓壓 診所血壓的重要補充診所血壓的重要補充 動態(tài)血壓監(jiān)動態(tài)血壓監(jiān) 測測 敏感、客觀反映實際血壓水平、血敏感、客觀反映實際血壓水平、血 壓變異、血壓晝夜節(jié)律，與靶器官壓變異、血壓晝夜節(jié)律，與靶器官 損害、預后關(guān)系密切損害、預后關(guān)系密切 13 國際上有國際上有3個機構(gòu)是驗證電子血壓計準確性的

7、權(quán)威機構(gòu)：個機構(gòu)是驗證電子血壓計準確性的權(quán)威機構(gòu)： 英國高血壓學會、美國醫(yī)療器械檢測協(xié)會和歐洲高血壓學會，英國高血壓學會、美國醫(yī)療器械檢測協(xié)會和歐洲高血壓學會， 我國目前認可前我國目前認可前2個機構(gòu)規(guī)定的標準。個機構(gòu)規(guī)定的標準。 1、水銀柱式血壓計水銀柱式血壓計- 最最準確，準確，但但需用需用聽聽 診診器，器，需培訓柯氏需培訓柯氏 音聽診法，易造成音聽診法，易造成 水銀污染水銀污染。 2、圓、圓表式血表式血壓計壓計-敏敏 感度常感度常會改變。會改變。 3、電子血壓計電子血壓計方便方便， 客觀，客觀，但易但易影響血壓值影響血壓值 的準確性。的準確性。推薦使用符推薦使用符 合國際標準的上臂式電合國

8、際標準的上臂式電 子血壓計，不推薦腕式、子血壓計，不推薦腕式、 指套式血壓計。指套式血壓計。 14 病人坐在安靜的房間里，病人坐在安靜的房間里，5分鐘后再開始測量。分鐘后再開始測量。 至少測量兩次，間隔至少測量兩次，間隔12分鐘，如果收縮壓或舒張壓的分鐘，如果收縮壓或舒張壓的2 次讀數(shù)相差次讀數(shù)相差5mmHg以上，應再次測量，取平均值記錄。以上，應再次測量，取平均值記錄。 采用標準袖帶（采用標準袖帶（12-13cm長，長，35cm寬）；當病人上臂較寬）；當病人上臂較 粗或較細時，應分別采用較大或較小的袖帶。粗或較細時，應分別采用較大或較小的袖帶。 無論病人采取何種體位，上臂均應置于心臟水平。分

9、別無論病人采取何種體位，上臂均應置于心臟水平。分別 采用采用Korotkoff第第I音和第音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒音（消失音）確定收縮壓和舒 張壓。張壓。 首診時應當測量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準。首診時應當測量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準。 對老人、糖尿病人或其他常有或疑似體位性低血壓的病對老人、糖尿病人或其他常有或疑似體位性低血壓的病 人，應測量直立位人，應測量直立位1分鐘和分鐘和5分鐘后的血壓。分鐘后的血壓。 15 缺乏耐心：多為一次測量，很少復測血壓缺乏耐心：多為一次測量，很少復測血壓 手臂位置不正確手臂位置不正確 聽診器膜式聽頭離聽診點（肱動脈搏動處）遠，聽診不聽診器

10、膜式聽頭離聽診點（肱動脈搏動處）遠，聽診不 清清 袖帶減壓過快：水銀柱迅速下降，讀數(shù)不精確。應袖帶減壓過快：水銀柱迅速下降，讀數(shù)不精確。應 白大衣高血壓或白大衣效應白大衣高血壓或白大衣效應 測量時緊張、焦慮誘發(fā)持測量時緊張、焦慮誘發(fā)持 續(xù)的壓力反應，病人表現(xiàn)顯著的血壓易變性續(xù)的壓力反應，病人表現(xiàn)顯著的血壓易變性 。 輕中度高輕中度高 血壓中，白大衣高血壓約占血壓中，白大衣高血壓約占2030 16 優(yōu)勢優(yōu)勢可為醫(yī)生的治療決策提供更多的信息；并提高病可為醫(yī)生的治療決策提供更多的信息；并提高病 人對治療的依從性；無白大衣效應，可重復性較好。人對治療的依從性；無白大衣效應，可重復性較好。 特例特例對于

11、精神焦慮或根據(jù)血壓讀數(shù)常自行改變治療方對于精神焦慮或根據(jù)血壓讀數(shù)常自行改變治療方 案的患者，不建議自測血壓。案的患者，不建議自測血壓。 頻次頻次對血壓正常的人建議定期測量血壓（對血壓正常的人建議定期測量血壓（20-29歲，一歲，一 次次/每兩年；每兩年；30歲以上每年至少一次）。歲以上每年至少一次）。 對照對照家庭自測血壓低于診所血壓，家庭自測血壓低于診所血壓，家庭自測血壓家庭自測血壓 135/85mmHg相當于診所血壓相當于診所血壓140/90mmHg。 17 定義定義：采用動態(tài)血壓監(jiān)測儀，連續(xù)：采用動態(tài)血壓監(jiān)測儀，連續(xù)24h監(jiān)測血壓變化稱為監(jiān)測血壓變化稱為 動態(tài)血壓動態(tài)血壓 。 優(yōu)點優(yōu)點：

12、更敏感、客觀反映實際血壓水平，安全、無創(chuàng)傷性：更敏感、客觀反映實際血壓水平，安全、無創(chuàng)傷性 （無絕對禁忌癥）。輕便、檢查時由受檢者隨身攜帶，不（無絕對禁忌癥）。輕便、檢查時由受檢者隨身攜帶，不 影響日常生活與工作。影響日常生活與工作。 國內(nèi)參考標準國內(nèi)參考標準 24小時平均值小時平均值130/80mmHg， 白晝平均值白晝平均值135/85mmHg， 夜間平均值夜間平均值125/75mmHg， 夜間血壓均值比白晝血壓值低夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15%。 18 早期發(fā)現(xiàn)高血壓早期發(fā)現(xiàn)高血壓,發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓、白大衣性高血壓發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓、白大衣性高血壓 19 了解血壓晝夜節(jié)律，識別嚴

13、重高血壓，鑒別繼高了解血壓晝夜節(jié)律，識別嚴重高血壓，鑒別繼高 20 預報靶器官損害：中風預報靶器官損害：中風 、左心室肥厚、頸動脈內(nèi)中膜增厚、左心室肥厚、頸動脈內(nèi)中膜增厚、 腎損害、蛋白尿等腎損害、蛋白尿等 21 用用24h內(nèi)血壓波動來觀察抗高血壓治療效果較偶測血壓更內(nèi)血壓波動來觀察抗高血壓治療效果較偶測血壓更 有意義，還可計算谷峰比值。有意義，還可計算谷峰比值。 評價谷峰比值評價谷峰比值 時間治療學時間治療學 體位性低血壓體位性低血壓 1 - 22 23 “收縮壓收縮壓140 mmHg及及/或舒張壓或舒張壓90 mmHg”被被 國際上公認為高血壓的診斷標準。國際上公認為高血壓的診斷標準。 分

14、界點分界點從臨床角度看，高血從臨床角度看，高血 壓和正常血壓的分界點應該是能壓和正常血壓的分界點應該是能 區(qū)別區(qū)別“有病有病”和和“無病無病”的最佳的最佳 點。經(jīng)過多年的觀察、研究和論點。經(jīng)過多年的觀察、研究和論 證，現(xiàn)在比較一致的看法是收縮證，現(xiàn)在比較一致的看法是收縮 壓壓140 mmHg和舒張壓和舒張壓90mmHg 是能夠最佳地（敏感性和特異性是能夠最佳地（敏感性和特異性 最好）預測高血壓所導致的心血最好）預測高血壓所導致的心血 管病的分界點。管病的分界點。 指標指標是采用收是采用收 縮壓還是舒張壓劃縮壓還是舒張壓劃 分高血壓？經(jīng)過多分高血壓？經(jīng)過多 年爭論和研究，現(xiàn)年爭論和研究，現(xiàn) 在比

15、較一致的意見在比較一致的意見 是是同時采用收縮壓同時采用收縮壓 和舒張壓兩個指標。和舒張壓兩個指標。 24 - 類類 別別 收縮壓（收縮壓（mm Hg) mm Hg) 舒張壓（舒張壓（mm Hg)mm Hg) - 正常血壓正常血壓 120 80120 80 正常高值正常高值* * 120 - 139 80 - 89120 - 139 80 - 89 1 1級高血壓級高血壓 140 159 90 99140 159 90 99 2 2級高血壓級高血壓 160 - 179 100 -109 160 - 179 100 -109 3 3級高血壓級高血壓 180180 110110 單純收縮期高血壓單

16、純收縮期高血壓 140140 90 90 - *我國流行病學研究表明，在此水平人群較我國流行病學研究表明，在此水平人群較55歲 女性65歲 吸煙 血脂紊亂 （TC5.7mmol/L, LDL-C3.6 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L） 早發(fā)心血管疾病家族史 (一級親屬，發(fā)病年齡28kg/m2 缺乏體力活動 高敏C反應蛋白 3mg/dl 或C反應蛋白 10mg/dl 左心室肥厚 心電圖 超聲心動圖：LVMI 或 X線 動脈壁增厚 （頸動脈IMT 0.9mm或粥樣硬化斑 塊) 血清肌酐輕微 升高 （男115-133，女 107-124mol/L） 微量白蛋白 尿（30-300mg/

17、24H; 白蛋白/肌酐比值男 22女 31mg/g） 空腹血糖7.0mmol/L 餐后血漿葡萄糖 11.1mmol/L 腦血管疾?。?( 缺血性腦卒中；腦出 血；一過性腦缺血發(fā)作) 心血管疾?。?(心肌梗死；心絞痛； 冠脈血運重建；心力衰 竭) 腎臟病變： 糖尿病性腎臟病變；腎 損害（肌酐升高男133, 女124mol/L）；蛋白 尿 300mg/24H腎功能 衰竭，血肌酐濃度 177mol/L） 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出，乳頭水腫 28 血壓（mmHg） 1級 2級 3級 SBP140-159 SBP160-179 SBP180 或DBP90-99 或DBP100-109 或D

18、BP110 I 無其他危險因素低危低危 中危中危 高危高危 II 1-2個危險因素中危中危 中危中危 很高危很高危 III3個危險因素或 器官損害或糖尿病 高危高危 高危高危 很高危很高危 IV 并存臨床情況很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 其他危險因素和病史 29 高危高危/很高危包括以下任何一項：很高危包括以下任何一項： a. SBP180mmHg 及及/或或 DBP110mmHg b. SBP160mmHg 伴伴 DBP70mmHg c. 糖尿病糖尿病 d. 代謝綜合征代謝綜合征 e. 3 個心血管病危險因素個心血管病危險因素 f. 有有 1 種或種或1種以上亞臨床靶器官損害種以

19、上亞臨床靶器官損害 心電圖示左室肥厚或超聲示左室肥厚（尤其是向心性肥厚）心電圖示左室肥厚或超聲示左室肥厚（尤其是向心性肥厚） 超聲示頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊超聲示頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊 動脈僵硬度增加動脈僵硬度增加 血肌酐中度升高血肌酐中度升高 腎小球濾過率或肌酐清除率低下腎小球濾過率或肌酐清除率低下 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 g. 確認為心血管病或腎臟病確認為心血管病或腎臟病 強調(diào)對高危強調(diào)對高危/ /很高危對象的很高危對象的 關(guān)注，便于臨床醫(yī)生評估。關(guān)注，便于臨床醫(yī)生評估。 30 全面評估患者心血管危險后 很高危與高?；颊?中?；颊?低?；颊?必須立即開始對高血壓及并存的危 險因素和臨床情況進行

20、藥物治療 先觀察患者的血壓及其 他危險因素3-6個月，進 一步了解病情 然后決定是否 開始藥物治療 觀察患者3-12個月 然后決定是否開 始藥物治療。 治療策略治療策略 1 - 31 32 尋找繼發(fā)性高血壓的依據(jù)尋找繼發(fā)性高血壓的依據(jù) 尋找靶器官損害存在的證據(jù)尋找靶器官損害存在的證據(jù) 尋找其他心血管危險因素尋找其他心血管危險因素 為選擇降壓藥物提供參考信息為選擇降壓藥物提供參考信息 33 血生化（血鉀、血糖、血脂、尿酸、肌酐）、血常規(guī)、尿常血生化（血鉀、血糖、血脂、尿酸、肌酐）、血常規(guī)、尿常 規(guī)、心電圖規(guī)、心電圖 糖尿病和慢性腎病患者應每年至少查一次尿白蛋白肌酐比值糖尿病和慢性腎病患者應每年至

21、少查一次尿白蛋白肌酐比值 餐后血糖（空腹血糖餐后血糖（空腹血糖5.6mmol5.6mmol時應測量）時應測量） 34 對懷疑繼發(fā)性高血壓者，進行以下檢查：對懷疑繼發(fā)性高血壓者，進行以下檢查： 血漿腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇、尿兒茶酚胺、生長血漿腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇、尿兒茶酚胺、生長 激素、性激素、甲狀腺激素、激素、性激素、甲狀腺激素、 腎血流、腎小球濾過率、腎動脈造影、腎和腎上腺超腎血流、腎小球濾過率、腎動脈造影、腎和腎上腺超 聲或聲或CTCT、垂體、垂體MRIMRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。、睡眠呼吸監(jiān)測等。 35 心臟方面的檢查：心電圖、超聲心動圖、胸片等心臟方面的檢查：心電圖、超聲心動圖、胸片

22、等 腎臟方面的檢查：肌酐、尿常規(guī)、腎臟腎臟方面的檢查：肌酐、尿常規(guī)、腎臟B B超超、尿白蛋白肌、尿白蛋白肌 酐比值、酐比值、2424小時尿蛋白定量等小時尿蛋白定量等 腦方面的檢查：腦腦方面的檢查：腦MRIMRI等等 血管方面的檢查：頸動脈超聲等血管方面的檢查：頸動脈超聲等 眼底檢查眼底檢查 1 - 36 37 改善生活方式：改善生活方式：在任何時候?qū)θ魏尾∪耍òㄑ獕簽檎Ｔ谌魏螘r候?qū)θ魏尾∪耍òㄑ獕簽檎?高值和需要藥物治療的病人）都是一種合理的治療。高值和需要藥物治療的病人）都是一種合理的治療。 減重減重：關(guān)鍵是：關(guān)鍵是“吃飯適量，活動適度吃飯適量，活動適度”。 如在人群中平均如在人群中

23、平均 體重下降體重下降510公斤，收縮壓可下降公斤，收縮壓可下降520mmHg。高血壓。高血壓 患者體重減少患者體重減少10%，則可使胰島素抵抗、糖尿病、高脂血，則可使胰島素抵抗、糖尿病、高脂血 癥和左心室肥厚改善。癥和左心室肥厚改善。 限鹽：限鹽：WHO建議每人每日食鹽不量超過建議每人每日食鹽不量超過6g。限鹽首先要。限鹽首先要 減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。 如果北方居民減少日常用鹽一半，南方居民減少如果北方居民減少日常用鹽一半，南方居民減少1/3，則基，則基 本接近本接近WHO建議。建議。 38 減少膳食脂肪減少膳

24、食脂肪 、補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) ：蛋白質(zhì)質(zhì)量依次：蛋白質(zhì)質(zhì)量依次 為：奶、蛋；魚、蝦；雞、鴨；豬、為：奶、蛋；魚、蝦；雞、鴨；豬、 牛、羊肉；植物蛋白，牛、羊肉；植物蛋白， 其中豆類最好。其中豆類最好。 注意補充鉀和鈣注意補充鉀和鈣：含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，：含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶， 豆類制品等。豆類制品等。 多吃蔬菜和水果多吃蔬菜和水果 ：飲食應以素食為主，適當肉量最理想。：飲食應以素食為主，適當肉量最理想。 限制飲酒限制飲酒：不提倡用少量飲酒預防冠心病，提倡高血壓患：不提倡用少量飲酒預防冠心病，提倡高血壓患 者應戒酒，因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性

25、。者應戒酒，因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。 WHO對酒的新建議是：酒，越少越好。對酒的新建議是：酒，越少越好。 39 增加體力活動增加體力活動 ：具體項目可選擇步行、慢跑、太極拳、門：具體項目可選擇步行、慢跑、太極拳、門 球、氣功等。運動強度必須因人而異，常用運動強度指標球、氣功等。運動強度必須因人而異，常用運動強度指標 可用運動時最可用運動時最 大心率達到大心率達到180（或（或170）減去年齡。運動）減去年齡。運動 頻度一般要求每周頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)次，每次持續(xù)20-60分鐘即可，可根分鐘即可，可根 據(jù)運動者身體狀況和所選擇的運動種類以及氣候條件等而據(jù)運動者身體狀況和所選

26、擇的運動種類以及氣候條件等而 定。定。 精神健康精神健康：減輕精神壓力，保持平衡心理：減輕精神壓力，保持平衡心理 積極參加社會積極參加社會 和集體活動。和集體活動。 戒煙戒煙：尼古丁會降低服藥的依從性并增加降壓藥物的劑量。：尼古丁會降低服藥的依從性并增加降壓藥物的劑量。 40 藥物治療基本目標：實現(xiàn)血壓達標，降低長期心血管總危險。藥物治療基本目標：實現(xiàn)血壓達標，降低長期心血管總危險。 高血壓治療益處首先來自降壓本身，治療達標是關(guān)鍵。高血壓治療益處首先來自降壓本身，治療達標是關(guān)鍵。 收縮壓每降低收縮壓每降低1012mmHg1012mmHg 和和/ /或舒張壓每降低或舒張壓每降低56mmHg56m

27、mHg 國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗 Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34 41 JNC -7（2003） v大多數(shù)高血壓患者的目標血壓為大多數(shù)高血壓患者的目標血壓為140/90mmHg v伴糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜伴糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜130/80mmHg 中國高血壓防治指南（中國高血壓防治指南（20052005） v普通高血壓患者降至普通高血壓患者降至140/90mmHg以下以下 v糖尿病或腎病患者降至糖尿病或

28、腎病患者降至130/80mmHg以下以下 v老年人收縮壓降至老年人收縮壓降至150mmHg以下，如果能耐受可進一步降低以下，如果能耐受可進一步降低 ESH（2007） v至少應低于至少應低于 140/90mmHg，如能耐受，全體高血壓患者均可，如能耐受，全體高血壓患者均可 進一步降低血壓。進一步降低血壓。 v對高危對高危/很高?；颊哐獕耗繕酥辽俚陀诤芨呶；颊哐獕耗繕酥辽俚陀?30/80mmHg。 42 5類主要降壓藥物類主要降壓藥物 利尿劑、利尿劑、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEIACEI）、血管緊張素）、血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARB

29、ARB）、）、 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 低劑量復方制劑低劑量復方制劑 43 1.利尿劑:主要有氫氯噻嗪 壽比山 阿米洛利 主要適應癥：輕中度高血壓，尤其老年高血壓， 包括老年單純性收縮期高血壓、肥胖以及并發(fā)心 衰者 禁忌癥：痛風 副作用:低鉀 2. 受體阻滯劑受體阻滯劑: :某某洛爾某某洛爾 例例: :阿替洛爾阿替洛爾 美托洛爾美托洛爾 比索洛爾比索洛爾 卡維地洛卡維地洛 特點特點: :減慢心率減慢心率 44 主要適應癥：輕中度高血壓，尤其伴有心率快的主要適應癥：輕中度高血壓，尤其伴有心率快的 中青年中青年 主要副作用：疲乏、肢體冷感。主要副作用：疲乏、肢體冷感。 禁忌癥：哮喘、慢阻肺、嚴重房室傳導

30、阻滯、周禁忌癥：哮喘、慢阻肺、嚴重房室傳導阻滯、周 圍血管病圍血管病 3.ACEI:3.ACEI:某某普利某某普利 例例: :卡托普利卡托普利 依那普利依那普利 貝那普利貝那普利 福辛普利福辛普利 主要適應癥：輕中度或嚴重高血壓，尤其適用于主要適應癥：輕中度或嚴重高血壓，尤其適用于 伴左室肥厚、左室功能不全或心衰、糖尿病伴蛋伴左室肥厚、左室功能不全或心衰、糖尿病伴蛋 白尿等白尿等 45 主要副作用:持續(xù)性干咳 禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐大于3mg/dl、 高血壓、妊娠 4.ARB:某某沙坦 例:氯沙坦 纈沙坦 替米沙坦 厄貝沙坦 46 5.鈣拮抗劑: 主要適應癥：各種程度的高血壓，尤其老年

31、高血 壓、伴冠心病心絞痛、周圍血管病。 A二氫吡啶類：某某地平 例：硝苯地平 尼莫地平 氨氯地平 非洛地平 主要副作用：頭痛、臉紅 腿腫 B非二氫吡啶類:地爾硫卓 47 具體患者的心腦血管危險因素狀況、是否有靶器官損害或具體患者的心腦血管危險因素狀況、是否有靶器官損害或 臨床相關(guān)病癥、是否有限制某類降壓藥使用的臨床情況臨床相關(guān)病癥、是否有限制某類降壓藥使用的臨床情況 是否與其它必須使用的藥物有相互作用是否與其它必須使用的藥物有相互作用 臨床試驗獲得的證據(jù)強度臨床試驗獲得的證據(jù)強度( (適用癥適用癥) ) 降壓藥物供應情況和價格及患者支付能力降壓藥物供應情況和價格及患者支付能力 患者既往用藥經(jīng)驗

32、患者既往用藥經(jīng)驗 應根據(jù)以上情況個體化用藥；盡可能選擇長效降壓藥；沒應根據(jù)以上情況個體化用藥；盡可能選擇長效降壓藥；沒 有必要過分強調(diào)首選用藥，因為要達到目標血壓多需要有必要過分強調(diào)首選用藥，因為要達到目標血壓多需要2 2 種或種或2 2種以上降壓藥的聯(lián)合用藥種以上降壓藥的聯(lián)合用藥 48 亞臨床靶器官損害亞臨床靶器官損害 LVH： ACEI、CCB、ARB 無癥狀動脈粥樣硬化：無癥狀動脈粥樣硬化：CCB、ACEI 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿： ACEI、ARB 腎功能不全：腎功能不全： ACEI、ARB 臨床事件臨床事件 腦卒中史腦卒中史 任何降壓藥任何降壓藥 心梗史心梗史 BB、ACEI、A

33、RB 心絞痛心絞痛 BB、CCB 心力衰竭心力衰竭 利尿劑、利尿劑、BB、ACEI、ARB、A-d (ESH/ESC-2007） 49 臨床事件臨床事件 房顫：復發(fā)房顫：復發(fā) ARB、ACEI 持久持久 BB、非二氫、非二氫CCB ESRD/蛋白尿蛋白尿 ACEI、ARB、伴利尿劑、伴利尿劑 外周血管病外周血管病 CCB 臨床情況臨床情況 ISH（老年）（老年） 利尿劑、利尿劑、 CCB 代謝綜合征代謝綜合征 ACEI、ARB、CCB 糖尿病糖尿病 ACEI、ARB 妊娠妊娠 CCB、甲基多巴、甲基多巴、BB (ESH/ESC-2007） 50 噻嗪利尿劑：噻嗪利尿劑： 老年收縮期高血壓老年收

34、縮期高血壓 心衰心衰 黑人高血壓黑人高血壓 抗醛固酮利尿劑：抗醛固酮利尿劑： 心衰心衰 心梗后心梗后 袢利尿劑：袢利尿劑： 終未期腎病終未期腎病 心衰心衰 (ESH/ESC-2007） 阻滯劑：阻滯劑： 心絞痛心絞痛 心梗后心梗后 心衰心衰 心動過速心動過速 青光眼青光眼 妊娠妊娠 51 CCBCCB（二氫吡啶）：（二氫吡啶）： 老年老年ISH ISH 心絞痛心絞痛 左室肥厚左室肥厚 頸頸/ /冠動脈硬化冠動脈硬化 妊娠妊娠 黑人高血壓黑人高血壓 (ESH/ESC-2007） CCBCCB（非二氫吡啶）：（非二氫吡啶）： 心絞痛心絞痛 頸動脈硬化頸動脈硬化 室上速室上速 52 ACEIACEI

35、： 心衰心衰 左室功能不良左室功能不良 心梗后心梗后 糖尿病腎病糖尿病腎病 左室肥厚左室肥厚 頸動脈硬化頸動脈硬化 蛋白尿蛋白尿/ /微蛋白尿微蛋白尿 房顫房顫 代謝綜合征代謝綜合征 (ESH/ESC-2007） ARB:ARB: 心衰心衰 心梗后心梗后 糖尿病腎病糖尿病腎病 蛋白尿蛋白尿/ /微蛋白尿微蛋白尿 左室肥厚左室肥厚 房顫房顫 代謝綜合征代謝綜合征 ACEIACEI引起的咳嗽引起的咳嗽 53 應用單一的抗高血壓藥達標僅應用單一的抗高血壓藥達標僅30-60%30-60%，為使血壓達標，常，為使血壓達標，常 用一種以上降壓藥，不同類別降壓藥的聯(lián)合，可增強降壓用一種以上降壓藥，不同類別降

36、壓藥的聯(lián)合，可增強降壓 效果，降低不良反應的發(fā)生率。效果，降低不良反應的發(fā)生率。 單藥治療用于輕型高血壓伴低危單藥治療用于輕型高血壓伴低危/ /中危者。初始聯(lián)合治療中危者。初始聯(lián)合治療 用于用于2 23 3 級高血壓或心血管危險高危級高血壓或心血管危險高危/ /很高者。很高者。2 2級高血級高血 壓以上或高于目標值壓以上或高于目標值20mmHg20mmHg以上的患者，常需聯(lián)合用藥。以上的患者，常需聯(lián)合用藥。 目標血壓越低，聯(lián)合用藥的比例及藥物種類越多，對二種目標血壓越低，聯(lián)合用藥的比例及藥物種類越多，對二種 藥聯(lián)合治療血壓未達標的，可用三種或多種藥治療。藥聯(lián)合治療血壓未達標的，可用三種或多種藥

37、治療。 固定復方制劑可簡化治療程序和改善依從性。固定復方制劑可簡化治療程序和改善依從性。 54 20072007年歐洲高血壓指南年歐洲高血壓指南 將聯(lián)合治療的將聯(lián)合治療的 6 6 角形作角形作 了修改，將原來了修改，將原來阻滯阻滯 劑與利尿劑或劑與利尿劑或阻滯劑；阻滯劑； 阻滯劑與阻滯劑與 ACEI ACEI 肯定肯定 的聯(lián)合改為不確定的聯(lián)的聯(lián)合改為不確定的聯(lián) 合。這可能與合。這可能與阻滯劑阻滯劑 影響糖脂代謝、影響糖脂代謝、阻滯阻滯 劑增加心力衰竭的研究劑增加心力衰竭的研究 有關(guān)。有關(guān)。 實線相連為合理的組合。實線相連為合理的組合。 55 定義：在應用改善生活方式和至少定義：在應用改善生活方

38、式和至少3 3種抗高血壓藥治療的措施種抗高血壓藥治療的措施 持續(xù)持續(xù)3 3個月以上，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平時，個月以上，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平時， 稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。 可能的原因可能的原因：未查出的繼發(fā)原因；降壓治療依從性差；仍在應：未查出的繼發(fā)原因；降壓治療依從性差；仍在應 用升壓藥；改善生活方式失??；容量負荷過重（用升壓藥；改善生活方式失??；容量負荷過重（利尿劑治療不利尿劑治療不 充分充分，進展性腎功能不全，高鹽攝入）。假性難治性高血壓的，進展性腎功能不全，高鹽攝入）。假性難治性高血壓的 原因常見為單純性診所

39、（白大衣）高血壓；測壓方法有問題原因常見為單純性診所（白大衣）高血壓；測壓方法有問題 （病人上臂較粗時未使用較大的袖帶）。（病人上臂較粗時未使用較大的袖帶）。 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診：找出原因處理后，仍無效果時，基層醫(yī)生應把難治性高：找出原因處理后，仍無效果時，基層醫(yī)生應把難治性高 血壓病人轉(zhuǎn)至高血壓?？七M行治療。血壓病人轉(zhuǎn)至高血壓?？七M行治療。 56 高血壓危象高血壓危象 短期內(nèi)血壓急劇增短期內(nèi)血壓急劇增 高，舒張壓超過高，舒張壓超過120-120- 130mmHg130mmHg，并伴發(fā)進行性，并伴發(fā)進行性 靶器官功能不全的表現(xiàn)。靶器官功能不全的表現(xiàn)。 包括高血壓腦病、顱內(nèi)包括高血壓腦病、顱內(nèi) 出血、急性

40、心肌梗死、出血、急性心肌梗死、 急性左室衰竭伴肺水腫、急性左室衰竭伴肺水腫、 不穩(wěn)定性心絞痛、主動不穩(wěn)定性心絞痛、主動 脈夾層動脈瘤。脈夾層動脈瘤。 高血壓急癥高血壓急癥 血壓嚴重升高，血壓嚴重升高， 但不伴靶器官損害。但不伴靶器官損害。 57 應進入加強監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓和盡快應用適合的降壓應進入加強監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓和盡快應用適合的降壓 藥。降壓目標是靜脈輸注降壓藥，藥。降壓目標是靜脈輸注降壓藥，1 1小時使平均動脈血壓迅小時使平均動脈血壓迅 速下降但不超過速下降但不超過25%25%，在以后的，在以后的2 26h6h內(nèi)血壓降至約內(nèi)血壓降至約 160/100-110mmHg160/100

41、-110mmHg（應除外急性腦卒中）。血壓過度降低可（應除外急性腦卒中）。血壓過度降低可 引起腎，腦或冠脈缺血。如果這樣的血壓水平可耐受的和引起腎，腦或冠脈缺血。如果這樣的血壓水平可耐受的和 臨床情況穩(wěn)定，在以后臨床情況穩(wěn)定，在以后242448h48h逐步降低血壓達到正常水平。逐步降低血壓達到正常水平。 主動脈夾層應將主動脈夾層應將SBPSBP迅速降至迅速降至100mmHg100mmHg左右（如能耐受）。左右（如能耐受）。 常用靜脈降壓藥有硝普鈉，尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛常用靜脈降壓藥有硝普鈉，尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛 爾、酚妥拉明等。有些高血壓急癥患者用口服短效降壓藥爾、酚妥拉明等。有些

42、高血壓急癥患者用口服短效降壓藥 可能有益，如卡托普利、可樂定?？赡苡幸?，如卡托普利、可樂定。 58 高血壓患者藥物治療高血壓患者藥物治療 依從性不佳標準：依從性不佳標準： 不按處方配藥服，不按處方配藥服， 自己補充藥物自己補充藥物 服藥過多或過少服藥過多或過少 不規(guī)則用藥不規(guī)則用藥 擅自停藥擅自停藥 服用處方藥時飲酒服用處方藥時飲酒 藥物依從性差的人群特點：藥物依從性差的人群特點： 年齡年齡55歲歲 教育水平低教育水平低 高血壓防治知識水平低高血壓防治知識水平低 無高血壓家族史無高血壓家族史 生活方式不健康生活方式不健康 59 建立良好的醫(yī)患關(guān)系建立良好的醫(yī)患關(guān)系, , 加強隨訪加強隨訪 簡化

43、治療方案簡化治療方案 自我監(jiān)測血壓自我監(jiān)測血壓 加強健康教育加強健康教育 提高醫(yī)務人員的醫(yī)療水平提高醫(yī)務人員的醫(yī)療水平 調(diào)整藥品價格調(diào)整藥品價格 建立方便的就診條件建立方便的就診條件 幫助病人記憶吃藥，如與生活習慣聯(lián)系起幫助病人記憶吃藥，如與生活習慣聯(lián)系起 來，方便藥盒等來，方便藥盒等 1 - 60 61 正確認識：正確認識： 噻嗪類利尿劑可能增加胰島素抵抗，可出現(xiàn)高胰島素血癥， 加重糖尿病。從病情考慮：糖尿病患者選用的降壓藥最好能 改善胰島素抵抗，至少不加重糖代謝的障礙，顯然ACEI/ARB 和CCB宜首選。 從構(gòu)建治療方案的角度考慮：最好采用聯(lián)合用藥的方法，利 尿劑與ACEI/ARB的聯(lián)合

44、用藥不僅可增強降壓效果，降低尿蛋 白的作用更明顯，也可使血糖、血鉀恢復正常。 從利尿劑的優(yōu)勢考慮：特別推薦利尿劑用于老年高血壓和單 純收縮期高血壓，大量循證醫(yī)學的證據(jù)證明利尿劑在降低心 腦血管事件的可靠作用，伴有糖尿病的患者也不例外。 62 63 薈萃分析收集了薈萃分析收集了354354項項 隨機、雙盲、安慰劑對照研究隨機、雙盲、安慰劑對照研究 64 20072007歐洲高血壓指南指出：歐洲高血壓指南指出： 五種主要的降壓藥物（噻嗪類利尿劑、五種主要的降壓藥物（噻嗪類利尿劑、CCBCCB、 ACEIACEI、ARBARB和和阻滯劑）之間，降壓療效相似，阻滯劑）之間，降壓療效相似， 心血管事件發(fā)

45、生率和死亡率的差異非常小心血管事件發(fā)生率和死亡率的差異非常小 五種主要的降壓藥物無論是單藥還是聯(lián)合，均五種主要的降壓藥物無論是單藥還是聯(lián)合，均 適于作為降壓的初始和維持治療。適于作為降壓的初始和維持治療。 阻滯劑的優(yōu)先適應癥：阻滯劑的優(yōu)先適應癥： 心絞痛心絞痛 心肌梗死后心肌梗死后 心力衰竭心力衰竭 快速性心律失?？焖傩孕穆墒С?青光眼青光眼 妊娠妊娠 Giudeppe Mancia, et al. J Hypertens. 2007 25:1105-87. 65 正確認識：正確認識： Furberger CD,Psaty BM, et al . J. Circulation, 1995, 92(5) :1326 - 1331 01234 567 相對危險度相對危險度RR值值 30 40 50 60 80 100 整體 硝苯地平劑量（硝苯地平劑量（mg ） 短效硝苯地平使冠心病死亡率升高(呈劑量依賴性). 66 鈣離子拮抗劑類型 冠脈血流心肌收縮力心傳導 非血管選擇性/低血管選擇性 （如：維拉帕米、地爾硫卓） 中度血管選擇性 （如：氨氯地平、硝苯地平） 高度血管選擇性（波依定） 波依定是血管選擇性最高