第九篇-第三章-系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、2021/3/131 第九篇 結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病 第三章 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2021/3/132 1、掌握SLE的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防 治措施。 2、了解SLE病因、發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn)。 3、了解SLE的免疫學(xué)檢查項(xiàng)目。 講授目的和要求 2021/3/133 講授主要內(nèi)容 概述 病因 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療 2021/3/134 SLE是一種臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自 身免疫病。 SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體。 以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)。 SLE多見于女性,好發(fā)于2040歲的育齡女性。 我國(guó)的患病率為

2、1/1000。 概 述 2021/3/135 確切病因未明,與多種因素有關(guān)。 1.遺傳: 部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高。 易感基因:如HLA-II類的DR2,DR3頻率異常,并與自身抗 體種類和癥狀有關(guān);DR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性等。 2.環(huán)境因素:日光、紫外線、藥物、微生物病原體等。 3.雌激素:發(fā)病在更年期前女性多,男:女=1:9。 病 因 2021/3/136 發(fā)病機(jī)制 易感者易感者 紫外線紫外線 病原體病原體 免免 疫疫 耐耐 受受 性性 減減 弱弱 Th 免疫異常 T T細(xì)胞和細(xì)胞和NKNK細(xì)胞功能失調(diào)，細(xì)胞功能失調(diào)， B B細(xì)胞持續(xù)活化細(xì)胞持續(xù)活化 1 1、多種致病性自身

3、抗體、多種致病性自身抗體 2 2、致病性免疫復(fù)合物、致病性免疫復(fù)合物 血細(xì)胞和組織損傷血細(xì)胞和組織損傷 2021/3/137 病 理 主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常 中小血管因免疫復(fù)合物的沉積或抗體直接的侵襲而出現(xiàn) 管壁的炎癥和壞死,繼發(fā)的血栓使管腔變窄,導(dǎo)致局部組 織缺血和功能障礙。 受損器官的特征性改變 1、蘇木紫小體; 2、“洋蔥皮樣”病變。 2021/3/138 WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型: 正?；蜉p微病變型（I型）; 系膜病變型（II型）; 局灶增殖型（III型）; 彌漫增殖型（IV型）; 膜性病變型（V型）; 腎小球硬化型（VI型）。 2021/3/139 臨床表現(xiàn) 一、

4、全身癥狀:發(fā)熱最常見;疲倦、 體重下降等。 二、皮膚黏膜:80患者在病程中 出現(xiàn)皮疹。 頰部蝶形紅斑,最具特征性; 盤狀紅斑 指掌部或甲周紅斑 蝶形紅斑 掌部紅斑掌部紅斑 2021/3/1310 網(wǎng)狀青斑 雷諾現(xiàn)象 光過(guò)敏(photosensitivity) 網(wǎng)狀青斑（livedo reticularis） 口腔無(wú)痛性潰瘍(oral ulcers) 脫發(fā)（alopecia） 雷諾現(xiàn)象(raynauds phenomenon) 2021/3/1311 與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型: 亞急性皮膚型紅斑狼瘡 (subacute cutaneous lupus erythematosus,SCLE)皮疹

5、廣 泛,位于暴露部位,病變淺表,呈對(duì)稱性,有時(shí)可形成皰狀或 大皰狀,愈合不留癍痕。 深層脂膜炎型 (panniculitislupus profundus) 較少見,累及真皮深層及皮下脂肪層,不累及表皮,表現(xiàn)為 皮下結(jié)節(jié)。 2021/3/1312 三、漿膜炎:中小量胸腔積液、心包積液。 四、肌肉骨骼 關(guān)節(jié)痛是常見癥狀,伴紅腫和畸形者少見。少數(shù)股骨頭壞死。 肌痛,肌炎。 五、狼瘡腎炎（lupus nephritis, LN) 約75患者有LN的臨床表現(xiàn),出現(xiàn)尿異常、氮質(zhì)血癥、腎 性高血壓等,晚期發(fā)生尿毒癥?？杀憩F(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜 合征型,偶可為急進(jìn)性腎炎型。 2021/3/1313 六、心血

6、管 心包炎,心肌損害,心瓣膜病,周圍血管病變等?？捎?氣促、心前區(qū)不適、心律失常,甚至發(fā)生心力衰竭導(dǎo)致死 亡。 七、肺 35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液 狼瘡性肺炎 肺間質(zhì)性病變 肺動(dòng)脈高壓 2021/3/1314 八、神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatric lupus,NP） 提示SLE病情活動(dòng)。病變累及腦表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、偏 癱、癲癇、意識(shí)障礙;或?yàn)榛糜X、妄想、猜疑等各種精神 障礙癥狀。 脊髓、周圍神經(jīng)均可受累。 2021/3/1315 九、消化系統(tǒng) 消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。 約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等。約 40患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高,少數(shù)

7、可并發(fā)急腹癥,如胰腺炎、腸 壞死、腸梗阻。 2021/3/1316 十、血液系統(tǒng) 貧血見于約60%的活動(dòng)期SLE,10%屬自身免疫性溶血性貧血。 （Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性） 40%患者白細(xì)胞減少（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體可能陽(yáng)性）,約 20%患者有血小板減少（抗血小板抗體陽(yáng)性）。 約20%患者有輕中度淋巴結(jié)腫大,病理檢查示淋巴組織反應(yīng) 性增生,少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎。 約15%患者有脾大。 十一、眼:約15%患者有視網(wǎng)膜血管炎;另外血管炎可累及視神經(jīng)。 2021/3/1317 2021/3/1318 抗磷脂綜合征 (antiphospholipid antibody syndrome,APS) 臨床表

8、現(xiàn)為動(dòng)脈和（或）靜脈血栓形成,習(xí)慣性自發(fā)性流 產(chǎn),血小板減少,血清抗磷脂抗體陽(yáng)性。 APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS。 2021/3/1319 干燥綜合征 （Sjgrens syndrome, SS） SS是一種主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥, 分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。 約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS,表現(xiàn)為口、眼干燥,腮腺 腫大,抗SSA（+）,抗SSB（+）。 2021/3/1320 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 血常規(guī)異常代表血液系統(tǒng)損害。 尿常規(guī)異常代表腎臟受損情況,可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、 管型尿等。 血生化指標(biāo)異常:白蛋白,球蛋白,嚴(yán)重腎損害者尿素 氮,肌酐。 血沉增快表示疾病控制尚不

9、滿意。 2021/3/1321 （一）抗核抗體譜 1 抗 核 抗 體 （ a n t i n u c l e a r antibodies,ANA） ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn)。 見于幾乎所有的SLE患者。它的特異性 低,其陽(yáng)性不能作為SLE與其他結(jié)締組織 病的鑒別。 2抗dsDNA抗體 診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。多出現(xiàn) 在SLE的活動(dòng)期。 自身抗體 ANAANA（+ +）均質(zhì)型）均質(zhì)型 ANAANA（+ +）斑點(diǎn)型）斑點(diǎn)型 2021/3/1322 3. ENA抗體 （1）抗Sm抗體:診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99, 敏感性25。它的陽(yáng)性不代表疾病活動(dòng)性。 （2）抗RNP抗體:陽(yáng)性

10、率40。 （3）抗SSA(Ro)抗體:往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜 合征及新生兒紅斑狼瘡的母親。 （4）抗SSB(La)抗體:其臨床意義與抗SSA抗體相同。 （5）抗rRNP抗體:陽(yáng)性說(shuō)明病情活動(dòng),提示有NP狼瘡或 其他重要內(nèi)臟的損害。 2021/3/1323 （二）抗磷脂抗體:包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒 血清試驗(yàn)假陽(yáng)性等。 （三）抗組織細(xì)胞抗體:有抗紅細(xì)胞抗體,以Coombs試驗(yàn)測(cè) 得。抗血小板相關(guān)抗體導(dǎo)致血小板減少。 抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡。 （四）其他:有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中 性粒細(xì)胞胞漿抗體pANCA。 2021/3/1324 補(bǔ) 體 常用的有總補(bǔ)體（

11、CH50）、C3、C4的檢測(cè)。 C3下降是SLE活動(dòng)的指標(biāo)之一。 C4低下除表示SLE活動(dòng)性外,尚可能是SLE易感性（C4 缺乏）的表現(xiàn)。 2021/3/1325 病理檢查 一、狼瘡帶試驗(yàn) 用免疫熒光法檢測(cè)皮膚的 真皮和表皮交界處有否免疫球 蛋白（Ig）沉積帶。 SLE的陽(yáng)性率約為50%,狼瘡 帶試驗(yàn)代表SLE活動(dòng)性。 狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性 2021/3/1326 二、腎活檢病理 對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值。 系膜增殖型腎小球腎炎系膜增殖型腎小球腎炎硬化型腎小球腎炎硬化型腎小球腎炎 NPNP的免疫復(fù)合物沉淀的免疫復(fù)合物沉淀 2021/3/1327 X線及影像學(xué)檢查 X線平片、MRI、C

12、T有助于早期 發(fā)現(xiàn)器官損害。 超聲心動(dòng)圖對(duì)心包積液、心肌、 心瓣膜病變、肺動(dòng)脈高壓等有較 高敏感性而有利于早期診斷。 多多 漿漿 膜膜 腔腔 積積 液液 2021/3/1328 1.顴部紅斑 (Malar rash) 2.盤狀紅斑 (Discoid rash) 3.光過(guò)敏 (Photosensitivity) 4.口腔潰瘍 (Oral ulcers) 5.關(guān)節(jié)炎 (Arthritis) 6.漿膜炎 (Serositis) 7.腎病變 (Renal disorder) 8.神經(jīng)系統(tǒng)病變 (Neurologic disorder) 9.血液系統(tǒng)異常 (Hematologic disorder) 1

13、0.免疫學(xué)異常 (Immunologic disorder) 11.抗核抗體陽(yáng)性 (Positive antinuclear antibodies) 如果11項(xiàng)中有4項(xiàng)陽(yáng)性 (包括在病程中任何時(shí)候發(fā) 生的),則可診斷為SLE,其 特異性為98,敏感性為 97%。 診斷標(biāo)準(zhǔn) SLE分類標(biāo)準(zhǔn) （美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)1982年） 2021/3/1329 SLE病情的判斷 疾病的活動(dòng)性 常用SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）進(jìn)行評(píng)估。 疾病的嚴(yán)重性 依據(jù)受累器官的部位和程度。伴心、腦、腎等主要臟器 受累,發(fā)生自身免疫性溶血或血小板減少伴出血傾向時(shí)表明 病變嚴(yán)重。 感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重。 20

14、21/3/1330 鑒別診斷 需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小 板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病等進(jìn)行鑒別。 2021/3/1331 治 療 早期診斷、早期治療。 治療原則:疾病活動(dòng)且病情重的患者,予強(qiáng)有力的 藥物控制,病情緩解后,則接受維持性治療。 治療需個(gè)體化。 2021/3/1332 心理治療,使患者對(duì)疾病建立樂觀情緒; 急性活動(dòng)期要臥床休息,病情穩(wěn)定的慢性患者可適當(dāng)工作; 避免誘發(fā)因素和刺激 避免使用可誘發(fā)狼瘡的藥物,避免強(qiáng)陽(yáng)光曝曬和紫外線 照射,生育期婦女注意避孕,及早發(fā)現(xiàn)和治療感染。 一般治療 2021/3/1333 糖皮質(zhì)激素（g

15、lucocorticoid,GC） 根據(jù)病情以及對(duì)激素的反應(yīng)行個(gè)體化使用。 對(duì)不甚嚴(yán)重病例,可先試用大劑量潑尼松每日1mg/kg,晨起 頓服。若病情好轉(zhuǎn),繼續(xù)至4 8周,然后逐漸減量,每12 周減10。 潑尼松減至小劑量時(shí)(每日0.5mg/kg),減量應(yīng)更慢。 激素沖擊療法:用于急性暴發(fā)性危重SLE,即用甲潑尼龍 l000mg/d,連用3天,接著使用大劑量潑尼松如上述。 2021/3/1334 不良反應(yīng) 如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭 無(wú)菌性壞死、骨質(zhì)疏松等,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。 常用激素的等效劑量 潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg 大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療41

16、2周,激素在病情允 許情況下,宜盡快減小劑量。 2021/3/1335 免疫抑制劑 對(duì)較嚴(yán)重的SLE,應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑,有 利于更好地控制SLE活動(dòng),減少SLE暴發(fā),以及減少激素的 需要量。 應(yīng)監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的不良反應(yīng)。 2021/3/1336 （一）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide,CTX） CTX沖擊療法,每次劑量1016mgkg,每2周4周沖擊 1次,沖擊6次后,改為每3個(gè)月沖擊1次,至活動(dòng)靜止后1年, 才停止沖擊。 CTX的不良反應(yīng),如胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑 制等,當(dāng)血白細(xì)胞3109L時(shí),暫停使用。 2021/3/1337 （二）硫唑嘌呤（azathio

17、prine） 療效不及CTX好,適用于中等度嚴(yán)重病例,臟器功能惡化緩 慢者。劑量為每日口服2mgkg。 （三）環(huán)孢素（cyclosporin） 如果大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用412周,病情仍不改 善,應(yīng)加用環(huán)胞素,每日5mgkg,分2次服,服用3個(gè)月,以后逐 漸減量至每日3mgkg維持治療,注意肝、腎損害。 2021/3/1338 （四）麥考酚嗎乙酯(mycophenolate mofetil,MMF) 可與激素,或其他免疫抑制劑同時(shí)應(yīng)用。 （五）羥氯喹(hydroxychloroquine) 對(duì)皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效。久服后可能對(duì)視力有 一定影響。 （六）雷公藤總苷(tripteryg

18、ium Glycosides) 對(duì)SLE有一定療效,不良反應(yīng)較大,如對(duì)性腺的毒性。 2021/3/1339 靜脈注射大劑量免疫球蛋白(IVIG)適用于某些病情嚴(yán) 重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者。 一般每日0.4g/kg,靜脈滴注,連用35天為一療程。 大劑量丙種球蛋白 2021/3/1340 輕型:以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主,可選用羥氯喹(或氯喹), 輔以非甾體抗炎藥。治療無(wú)效應(yīng)盡早服用激素,每日量為 潑尼松0.5mg/kg。 一般型:有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎,并有輕度蛋白 尿者,用潑尼松,每日量為0.5mg1mg/kg。 重型:病情較重,伴心、腦、腎等主要臟器受累,發(fā)生溶血

19、 性貧血或血小板減少伴出血傾向時(shí),予潑尼松每日1mg kg或(和)甲潑尼龍沖擊療法,同時(shí)免疫抑制劑治療。 緩解期:每日晨服潑尼松7.5mg。 藥物治療方案 2021/3/1341 潑尼松每日1mgkg或(和)甲潑尼龍沖擊療法。 同時(shí)CTX沖擊,待病情好轉(zhuǎn)后可以改為口服或改用硫唑嘌呤。 對(duì)CTX無(wú)效者可服用MMF或環(huán)孢素。 腎功能不全者可采用透析療法。 對(duì)癥治療 狼瘡腎炎的治療 2021/3/1342 NP狼瘡的治療 甲潑尼龍沖擊療法和潑尼松每日l(shuí)mg/kg。 同時(shí)CTX沖擊。 鞘 內(nèi) 注 射 地 塞 米 松 1 0 m g 及 甲 氨 蝶 呤 (methotrexate,MTX)10mg,每周

20、一次。 有抽搐者同時(shí)予以抗癲癇藥、降顱內(nèi)壓等支持對(duì)癥治療。 2021/3/1343 血液系統(tǒng)異常的治療 n溶血性貧血或(和)血小板減少 予甲潑尼龍沖擊和潑尼松每日1mgkg,IV IG。 n抗磷脂抗體綜合征 予抗血小板藥及華法林。 n成分輸血 嚴(yán)重自身免疫性溶血性貧血者,予洗滌紅細(xì)胞輸注;血 小板低于20109/L,有出血傾向者,予血小板輸注。 2021/3/1344 多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn) 有無(wú)重要臟器功能損害有無(wú)重要臟器功能損害輕輕 合并感染？合并感染？慢性損害評(píng)估慢性損害評(píng)估 是否診斷是否診斷SLESLE 是否存在病情活動(dòng)是否存在病情活動(dòng) 活動(dòng)性評(píng)估活動(dòng)性評(píng)估 自身免疫證據(jù)自身免疫證據(jù) 重重 4 46 6周后評(píng)估是否有效周后評(píng)估是否有效 大劑量大劑量GCGC大劑量大劑量GC+CTXGC+CTX 4 41212周后評(píng)估是否有效周后評(píng)估是否有效 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 避