社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療

1、20042004、1 1、2626 20042004、1 1、2828 1.1.所有的所有的CAPCAP病人中，至少一半的病人無(wú)病人中，至少一半的病人無(wú) 法明確病原菌診斷法明確病原菌診斷 2.2.許多診斷檢查的結(jié)果都需要一定時(shí)間許多診斷檢查的結(jié)果都需要一定時(shí)間 3.3.經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，既能降低肺炎患經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，既能降低肺炎患 者的病死率，又能縮短患者的門診治者的病死率，又能縮短患者的門診治 療或住院治療時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，療或住院治療時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用， 有利于有限的醫(yī)療資源的合理再分配。有利于有限的醫(yī)療資源的合理再分配。 肺炎的影響肺炎的影響 q美國(guó)最常見(jiàn)致死性感染性疾病之一美國(guó)最常

2、見(jiàn)致死性感染性疾病之一 8383，727727死亡（死亡（19961996） q第六位主要死亡原因：第六位主要死亡原因：13/10013/100，000000人人 平均死亡率平均死亡率1414 510510萬(wàn)萬(wàn)/ /年年 120120萬(wàn)住院萬(wàn)住院 qCommunity-acquired pneumonia(CAP)-Community-acquired pneumonia(CAP)-每年總每年總 費(fèi)用：費(fèi)用：8484億億$ $ (衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心.健康報(bào)健康報(bào).2002.4.20) 城 市 農(nóng) 村 順位 原因 死亡率（/10萬(wàn)）順位 原因 死亡率（ /10萬(wàn)） 1

3、惡性腫瘤 135.59/10萬(wàn)1 呼吸系病 133.42/10萬(wàn) 2 腦血管病 111.01/10萬(wàn)2 腦血管病 112.60/10萬(wàn) 3 心臟病 95.77/10萬(wàn)3 惡性腫瘤 105.36/10萬(wàn) 4 呼吸系病 72.64/10萬(wàn)4 心臟病 77.72/10萬(wàn) 5 損傷和中毒 31.92/10萬(wàn)5 損傷和中毒 63.69/10萬(wàn) 肺部感染是指聲門以下的氣道感染肺部感染是指聲門以下的氣道感染 急性氣管急性氣管- -支氣管炎支氣管炎 慢性支氣管炎合并感染慢性支氣管炎合并感染 支氣管擴(kuò)張癥合并感染支氣管擴(kuò)張癥合并感染 肺炎肺炎 肺部感染肺部感染 分分 類類 1.1.解剖部位分類解剖部位分類 2.

4、2.病因分類病因分類 3.3. 臨床分類臨床分類 解剖部位分類解剖部位分類 1.1. 大葉性肺炎（肺泡性）：炎癥成段、葉分布大葉性肺炎（肺泡性）：炎癥成段、葉分布 （以肺炎球菌為主，金葡、克雷白氏桿菌、結(jié)（以肺炎球菌為主，金葡、克雷白氏桿菌、結(jié) 核菌）。核菌）。 2.2. 小葉性肺炎（支氣管性）：常繼發(fā)于其他疾病小葉性肺炎（支氣管性）：常繼發(fā)于其他疾病 （細(xì)菌、病毒、支原體均可引起）。（細(xì)菌、病毒、支原體均可引起）。 3.3. 間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主（細(xì)菌、病毒）間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主（細(xì)菌、病毒） 病因分類病因分類 1. 感染性肺炎感染性肺炎 2. 非感染性肺炎非感染性肺炎 化學(xué)性肺炎化

5、學(xué)性肺炎 放射性肺炎放射性肺炎 過(guò)敏性肺炎過(guò)敏性肺炎 1.1. 細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎 1) GG+ +：肺炎鏈球菌、金葡、：肺炎鏈球菌、金葡、 2)2) GG- -： 肺炎克雷白氏桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿肺炎克雷白氏桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿 菌、菌、 大腸桿菌大腸桿菌、軍團(tuán)菌、軍團(tuán)菌 3)3) 厭氧菌：棒狀桿菌、梭形桿菌厭氧菌：棒狀桿菌、梭形桿菌 2.2. 病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨細(xì)病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨細(xì) 胞病毒等胞病毒等 3.3. 支原體肺炎支原體肺炎 4.4. 真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放線菌真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放線菌 5.5.

6、 其他：立克次體、寄生蟲、衣原體、弓形體、軍團(tuán)菌、其他：立克次體、寄生蟲、衣原體、弓形體、軍團(tuán)菌、 肺部卡氏肺孢子蟲肺部卡氏肺孢子蟲 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 院內(nèi)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎 有糖尿病及肺部疾病為基礎(chǔ)的肺炎有糖尿病及肺部疾病為基礎(chǔ)的肺炎 吸入性肺炎吸入性肺炎 免疫功能抑制性肺炎免疫功能抑制性肺炎 臨床分類臨床分類 醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥。醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥。 CAPCAP臨床診斷依據(jù)臨床診斷依據(jù) 1. 新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重， 有膿痰，或胸痛有膿痰，或胸痛 2. 發(fā)熱發(fā)熱 3. 肺實(shí)變或濕羅音肺實(shí)變或

7、濕羅音 4. WBC10109/L或或4109/L，或核左移，或核左移 5. X線：片狀、斑片狀陰影，或間質(zhì)改變線：片狀、斑片狀陰影，或間質(zhì)改變 標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：1/1-45，并排除其他疾病，并排除其他疾病 l危險(xiǎn)程度多大？ l應(yīng)該在哪治療？ l怎么治療？ 一、一、CAPCAP病原學(xué)病原學(xué) 數(shù)據(jù)來(lái)自10個(gè)國(guó)家26項(xiàng)前瞻性研究 (5961例 成人患者) Woodhead MA, 1998 德國(guó)Cologne行政區(qū) 1999年2月2000年2月，前瞻性 CAP：378例 血，痰，BAL63，28，16 肺鏈 40 流感嗜血桿菌 20 其他 11 不明原因 29 （2000年 40th ICAAC) （

8、L.M.Dunbar,美國(guó)，新奧爾良） 肺鏈 32.7 流感嗜血桿菌 10.6 肺炎衣原體 10.1 嗜肺軍團(tuán)菌 8.3 無(wú)病原體 23.0 單一“典型”：病原體 33.6 單一：“非典型”病原體 14.8 多種：“典型”病原體 4.6 多種：“非典型”病原體 24.0 美國(guó)路易安娜 4年CAP前瞻研究（184例） 無(wú)病原學(xué)診斷 46 化膿性細(xì)菌 23.4 肺鏈 21.2 流感 1.6 非典型病原體 21.2 肺炎支原體 13% 肺炎衣原體 5% 軍團(tuán)菌 1% 病毒 13.6% Medicine 2001:80(2):75-87 最近103例CAP病原體調(diào)查結(jié)果(北京) 肺鏈肺鏈 流感嗜血桿流

9、感嗜血桿 克雷白克雷白 肺炎支原體肺炎支原體 肺炎衣原體肺炎衣原體 嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌 陽(yáng)性率 11.7% 8.7% 6.8% 21.4% 2.9% 2.9% 可疑陽(yáng)性率 3.9% 注：支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌的診斷以雙份血清IgG抗體4倍增高或減低來(lái)確定； 可疑陽(yáng)性是指痰或咽拭子支原體PCR陽(yáng)性，而血清抗體未達(dá)到4倍的變化。 我國(guó)現(xiàn)狀我國(guó)現(xiàn)狀 細(xì)菌：肺鏈 流感 卡他莫拉菌（茍養(yǎng)菌的分離率低） 非典型病原體：檢測(cè)少（血清學(xué)診斷） 缺乏具體、可信的流調(diào)結(jié)果 社區(qū)獲得性肺炎的 Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 19

10、97:1-117 流感嗜血桿菌 10% 肺炎鏈球菌 46% 金黃色葡萄球菌 5% 肺炎衣原體 14% 肺炎支原體 25% 社區(qū)獲得性肺炎 二、細(xì)菌的耐藥現(xiàn)狀二、細(xì)菌的耐藥現(xiàn)狀 國(guó)家青霉素 I+R紅霉素 r 法國(guó) %R 92 (n=169)7.725.4 %R 01 (n=165)35.8 *56.4 * 德國(guó) %R 92 (n=104)01 %R 01 (n=147)2.47.7 意大利%R 92 (n=70)24.91.4 %R 01 (n=103)30.235.9 * 英國(guó)%R 92 (n=166)5.62.4 %R 01 (n=87)20.7 * 11.5 * 美國(guó)%R 92 (n=12

11、5)5.66.4 %R 01 (n=87)20.7 * 28.8 * 42th ICAAC, 2002, 9.27, San Diego 地區(qū)地區(qū) 肺炎球菌肺炎球菌 流感嗜血流感嗜血 卡它莫拉卡它莫拉 總數(shù)總數(shù)Pen R/I%總數(shù)總數(shù)酶酶%總數(shù)總數(shù)酶酶% 北京協(xié)和北京協(xié)和81 8.6/ 18.55510.91283.3 浙醫(yī)附一浙醫(yī)附一6822.1/ 44.1637.92892.9 中國(guó)醫(yī)大附二中國(guó)醫(yī)大附二6513.8/ 21.542016100 上海中山上海中山7231.9/ 20.850181080 武漢同濟(jì)附一武漢同濟(jì)附一6127.9/ 26.22000 廣州中山附一廣州中山附一425.

12、0/ 05000 北京幼兒園北京幼兒園6334.9/ 12.7619.86183.6 合計(jì)合計(jì)41422.7/ 23.72789.412787.4 常見(jiàn)呼吸道致病菌的耐藥性逐漸增加， 造成治療困難甚至治療失敗 n常見(jiàn)致病菌的耐藥率已達(dá)50； n以每年5的速度增長(zhǎng)； n細(xì)菌耐藥擴(kuò)散的速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)抗生素的研制 速度。 Ba. P, et al. JAC, 2002, 49: 31-40 抗生素的不合理使用是耐藥性產(chǎn)生的 最主要原因 n 抗生素使用過(guò)于廣泛 n 使用不敏感的抗生素 n 中途停藥 小節(jié) 社區(qū)獲得性呼吸道病的耐藥率在不同國(guó)家或地區(qū)存 在很大差異。 耐藥菌株的克隆傳播危害性極大，可引起國(guó)

13、際傳播。 除PNSP外，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球菌和正在出 現(xiàn)的對(duì)呼吸FQs耐藥問(wèn)題值得關(guān)注。 BLNAR值得進(jìn)一步研究，密切關(guān)注其發(fā)展趨勢(shì)。 小節(jié)小節(jié) 社區(qū)獲得性肺炎的耐藥率在不同國(guó)家或地區(qū)存在很大 差異。 耐藥菌株的克隆傳播危害性極大，可引起國(guó)際傳播。 中國(guó)PRSP發(fā)病率尚低，不同地區(qū)間有差異，攜帶株高 于臨床分離株。肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素、 SMZ/TMP敏感率低。 流感嗜血桿菌對(duì)II、III-CS以及阿奇霉素均非常敏感， 但MIC90以及頭孢曲松和頭孢噻肟最低，抗菌活性最 強(qiáng)。 卡他莫拉菌雖然產(chǎn)酶率高，但對(duì)II、III-CS、酶抑制 劑復(fù)方制劑和阿奇霉素等十分敏感，而且MIC90很

14、低。 痰細(xì)菌性檢查標(biāo)本 1. 采集：抗菌治療前，指導(dǎo)或輔助病人 深咳嗽,留取膿性痰或粘液性痰 2. 送檢：2h,或保留4，24h，（肺 炎鏈球菌不可保留） 3. 實(shí)驗(yàn)室處理：鏡檢篩選合格標(biāo)本： SEC25/LPF 4. 接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力半 定量培養(yǎng) 檢測(cè)結(jié)果（細(xì)菌、非典型病原體）判定檢測(cè)結(jié)果（細(xì)菌、非典型病原體）判定 確定：確定： 1. 血或胸液培養(yǎng)到病原菌血或胸液培養(yǎng)到病原菌 2. 纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本：纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本： 細(xì)菌細(xì)菌105cfu/ml (2+) BALF:細(xì)菌細(xì)菌 104 cfu/ml（12） PSB、PBALF：細(xì)菌：細(xì)菌 105 cfu/ml（1

15、） 3. 肺炎衣原體抗體滴度升高肺炎衣原體抗體滴度升高4倍倍 4. 軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽(yáng)性抗體滴度升高直接熒光抗體陽(yáng)性抗體滴度升高 檢測(cè)結(jié)果判定檢測(cè)結(jié)果判定 有意義：有意義： 1. 合格痰標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌合格痰標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌3 2. 細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與鏡檢結(jié)果一致（肺球、細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與鏡檢結(jié)果一致（肺球、 流感、卡他莫拉菌）流感、卡他莫拉菌） 3. 入院入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌 4. 血清肺炎衣原體抗體升高血清肺炎衣原體抗體升高1：32 5. 軍團(tuán)菌抗體升高抗體升高1：320（ELISA),或間接熒或間接熒 光抗體光抗體1：512 檢測(cè)結(jié)果判定：檢測(cè)結(jié)果判定： 無(wú)意義

16、1. 痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表葡、 非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等） 2. 多種病原菌少量生長(zhǎng) 3. 不符上述“確定”和“有意義”條款 1.肺炎鏈球菌 2.流感嗜血桿菌 3.卡他莫拉菌 4.金葡菌 5.革蘭陰性桿菌 6.厭氧菌 成人CAP考慮典型病原體的線索 1.1. 急性起病急性起病 2.2. 有有COPD COPD 基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病 3.3. 咳膿痰咳膿痰 4.4. 畏寒或寒戰(zhàn)畏寒或寒戰(zhàn) 5.5. 發(fā)熱發(fā)熱 6.6. X Xrayray示葉浸潤(rùn)示葉浸潤(rùn) 成人成人CAPCAP病原學(xué)非典型病原體病原學(xué)非典型病原體 1.1. 肺炎衣原體（肺炎衣原體（TWAR)TWAR) 2.2. 肺炎支原體

17、肺炎支原體 3.3. 嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌 4.4. 病毒病毒 成人成人CAPCAP考慮非典型病原體的線索考慮非典型病原體的線索 1.1. 肺炎支原體肺炎支原體: :起病隱匿，羅音或喘鳴音，頭痛，起病隱匿，羅音或喘鳴音，頭痛， 咽喉疼痛，肌疼痛，干咳，家庭成員咽喉疼痛，肌疼痛，干咳，家庭成員44人人 2.2. 肺炎衣原體肺炎衣原體:2:24 4周潛伏期，咽喉疼痛，聲音嘶周潛伏期，咽喉疼痛，聲音嘶 啞，劇咳，低熱啞，劇咳，低熱 3.3. 軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌: :急性起病，發(fā)熱急性起病，發(fā)熱T39T39，乏力，頭痛，乏力，頭痛， 腹瀉，寒顫，干咳等腹瀉，寒顫，干咳等 1、肺球是最常見(jiàn)病原體，即使常規(guī)方法

18、未 能發(fā)現(xiàn)病原體者 2、盡管DRP在增加，但其對(duì)病死率的不利 影響在MIC4mg/L才見(jiàn)到，低耐的意義 尚不肯定。 關(guān)于病原體及診斷檢查（續(xù)） 3、所有CAP均有可能感染“非典型病原體”?；騿?獨(dú)感染，或作為混合感染病原體之一，因此治療 均需考慮到這種可能性。 4、入住ICU的CAP患者其主要病原體為肺球，非典型 病原體（特別是軍團(tuán)菌）和腸道GNB。銅綠假單胞 菌在某些重癥CAP被發(fā)現(xiàn)，但僅在有明確性危險(xiǎn)因 素時(shí)才考慮它的臨床意義 關(guān)于病原體及診斷檢查（續(xù)） 5、所有病人都應(yīng)該進(jìn)行X線檢查 6、所有門診病人都應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重性， 而痰培養(yǎng)和Gram染色是不需要的。 7、所有住院病人都應(yīng)該評(píng)

19、價(jià)氣體交換，常規(guī) 血液生化檢查和血培養(yǎng)（兩個(gè)部位才血） 關(guān)于病原體及診斷檢查（續(xù)） 8、倘若懷疑耐藥菌或存在經(jīng)驗(yàn)性治療未覆蓋的 細(xì)菌，則應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)，Gramss染色鏡檢不 能指導(dǎo)最初經(jīng)驗(yàn)性治療，但當(dāng)考慮應(yīng)用通常 經(jīng)驗(yàn)性治療以外的廣譜抗生素治療方案時(shí)可 以參考痰涂片。 9、不推薦常規(guī)血清學(xué)檢測(cè)，但在重癥CAP應(yīng)該測(cè) 尿軍團(tuán)菌抗原，盡力明確病原學(xué)診斷，包括 在選擇性患者收集纖維支氣管鏡標(biāo)本。 四、四、CAPCAP的分級(jí)的分級(jí) n 由Michael J Fine等人提出（University of Pittsburgh） n 1997年發(fā)表在 N Engl J Med. 336（4）：243 n

20、從14,199例住院CAP患者中得出 n 經(jīng)38,039例住院和2,287例門診CAP患者驗(yàn)證 PORT 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 患者特點(diǎn)評(píng)定分?jǐn)?shù) 人口學(xué)因素 年齡 男歲數(shù) 女歲數(shù)-10 在護(hù)理單位住院+10 合并疾病 腫瘤+30 肝臟疾病+20 充血性心衰+10 腦血管疾病 +10 腎臟疾病+10 PORT 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)） 患者特點(diǎn)評(píng)定分?jǐn)?shù) 體檢結(jié)果 精神狀態(tài)改變+20 呼吸頻率30次/分鐘+20 收縮壓90mmHg+20 體溫40+15 脈搏125次/分鐘+10 實(shí)驗(yàn)室和X線檢查 動(dòng)脈血pH值30mg/dL+20 鈉250mg/dL +10 紅細(xì)胞壓積30%+10 動(dòng)脈血氧分壓60 mmHg+10 胸腔

21、積液+10 危險(xiǎn)分級(jí) 評(píng) 分 驗(yàn)證隊(duì)例 患 者 死亡率（%） 推薦治療地點(diǎn) a 3034 0.1 門 診 130 9333 29.2 住 院 根據(jù)PORT積分不同分層的死亡率和建議治療地點(diǎn) ATS對(duì)CAP診斷的分層（2001） 組別判定因素 門診患者，無(wú)心肺疾病，無(wú)修正因子 門診患者，有心肺疾?。ǔ溲孕乃セ駽OPD）和/或其它修正因子 （DRSP和革蘭陰性桿菌感染危險(xiǎn)因素） 住院未入ICU，伴下列情況： a. 有心肺疾病和/或其他修正因子（包括來(lái)自敬老院） b. 無(wú)心肺疾病和/或其他修正因子 ICU患者，伴下列情況 a. 無(wú)銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素 b. 有銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素 1、

22、PRP和DRP危險(xiǎn)性 65歲 近3個(gè)月接受過(guò)Iactam 免疫抑制性疾?。òㄌ瞧べ|(zhì)激素治療） 多種內(nèi)科疾病并存 兒童在日間護(hù)理中心 2、腸道GMB危險(xiǎn)性 護(hù)理之家居住 基礎(chǔ)心肺疾病 多種內(nèi)科疾病并存 最近抗生素治療 3、銅綠假單胞菌危險(xiǎn)性 結(jié)構(gòu)性疾病（支擴(kuò)） 糖皮質(zhì)激素治療（強(qiáng)的松10mg/d) 近1月內(nèi)廣譜抗生素治療7d 營(yíng)養(yǎng)不良 我國(guó)對(duì)CAP診斷的分層 組 青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者 組 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者 組 需要住院患者 組 重癥患者 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志.1999, 22: 199） 重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn) 1、需要機(jī)械通氣 1、R30次

23、/min 2、48h內(nèi)肺部浸潤(rùn) 2、PaO2/F1O250% 3、急性腎衰 3、雙側(cè)或多葉肺炎 尿量2mg/dl） 診斷：2條次要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn) 青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病 1、常見(jiàn)病原體： 肺球、肺支、肺衣、流感桿菌等 2、抗菌治療選擇： 大環(huán)內(nèi)酯類 一代頭孢 新喹諾酮類 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者老年人或有基礎(chǔ)疾病患者 1 1、常見(jiàn)病原體：、常見(jiàn)病原體： 肺球、流感、需氧肺球、流感、需氧GNBGNB、金葡、卡他莫拉菌、金葡、卡他莫拉菌 2 2、抗菌治療選擇：、抗菌治療選擇： 二代頭孢二代頭孢 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ /抑酶劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抑酶劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 新喹諾酮類新喹諾酮類 需要住院者

24、1、常見(jiàn)病原體 肺球、流感、復(fù)合菌（包括厭氧菌）、需氧GNB、 金葡菌、肺衣、病毒等 2、抗菌治療選擇： （1）II代頭孢（靜脈），或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 （2）頭孢噻肟/頭孢曲松，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 （3）新喹諾酮類 重癥肺炎患者重癥肺炎患者 1、常見(jiàn)病原體：、常見(jiàn)病原體： 肺球、需氧肺球、需氧GNB、軍團(tuán)菌、肺支、病毒、流、軍團(tuán)菌、肺支、病毒、流 感桿菌感桿菌 2、抗菌治療選擇：、抗菌治療選擇： （1）新喹諾酮聯(lián)合頭孢三代）新喹諾酮聯(lián)合頭孢三代 （2）具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素類）具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素類/抑抑 酶劑、或頭孢菌素酶劑、或頭孢菌素/抑酶劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)脂抑酶劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)脂 類類 （3）碳青霉烯類）碳青霉烯類 n 肺炎鏈球菌、非典型病原體（尤其肺炎支原體） 可能為我國(guó)CAP的主要病原體。 n 混和感染常見(jiàn)（2030）。 n 選擇能夠同時(shí)有效覆蓋這些病原體的抗菌藥物， 成為治療成功的關(guān)鍵。 n 多國(guó)社區(qū)獲得性肺炎治療指南經(jīng)驗(yàn)性治療推薦： 單用新氟喹諾酮；或-內(nèi)酰胺抗生素大環(huán)內(nèi)酯或 新氟喹諾酮。 1.1.所有的所有的CAPCAP病人中，至少一半的病人無(wú)病人中，至少一半的病人無(wú) 法明確病原菌診斷法明確病原菌診斷 2.2.許多診斷檢查的結(jié)果都需要一定時(shí)間許多診斷檢查的結(jié)果