抗病毒治療常見問題分析及依從性策略

1、抗病毒治療常見問題 分析及依從性策略 掌握抗病毒治療時(shí)機(jī) n例1： n 患者王XX,男，38歲 95年有單采血漿史。2004年普查 HIV抗體陽性，CD4 240/mm3，無臨床癥狀，未接受抗病 毒治療。 n2006年當(dāng)?shù)夭镃D4 120/mm3，無臨床癥狀，仍未接受抗 病毒治療及PCP預(yù)防治療。 n2008年3月以發(fā)熱、漸進(jìn)性呼吸困難20天轉(zhuǎn)診我院，入院 后查CD4 39/mm3，動(dòng)脈血?dú)庋醴謮?5mmHg，胸CT雙 肺片絮樣病變。5天前在當(dāng)?shù)亻_始服用抗病毒藥物 （AZT+DDI+NVP)。 n入院診斷：AIDS C3期 PCP（重度）I 型呼吸衰竭 問題： n抗病毒治療的最佳時(shí)機(jī)是什么？

2、n此病例治療過程中存在哪些問題？ n在今后的治療過程中，該病例還可能遇到 哪些困難？ 存在的問題： n是否對(duì)病人進(jìn)行了艾滋病相關(guān)知識(shí)的充分告知、 咨詢等？ n錯(cuò)過了很好的治療時(shí)機(jī)：CD4 下降，尚未發(fā)生機(jī) 會(huì)性感染； n未按照指南給予患者復(fù)方新諾明預(yù)防； n發(fā)生嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染，未積極治療控制病情， 即給予抗病毒治療，雖不能視為絕對(duì)禁忌，但效 果差，還可能引發(fā)其他治療矛盾。 病例1： n后續(xù)治療中可能出現(xiàn)的棘手問題：后續(xù)治療中可能出現(xiàn)的棘手問題： n病人因嚴(yán)重的PCP 呼吸衰竭，導(dǎo)致服藥困難，服 藥依從性下降； n如果患者出現(xiàn)過敏，難以分辨哪種藥物引起 （NVP? SMZ?)； n晚期病人已經(jīng)

3、存在粒細(xì)胞減少情況，AZT及大劑 量SMZ的同時(shí)應(yīng)用，會(huì)加重粒細(xì)胞減少的可能， 導(dǎo)致抗病毒及抗PCP治療被迫終止； n晚期病人，同時(shí)抗病毒及抗PCP治療，發(fā)生免疫 重建綜合征的幾率增加，從而加重PCP的病情。 成人成人青少年抗病毒治療總體標(biāo)準(zhǔn)青少年抗病毒治療總體標(biāo)準(zhǔn) 臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) 處理意見處理意見 急性感染期任何CD4值建議治療 WHO期任何CD4水平治療 WHO期任何CD4水平治療建議 任何分期CD4 200/mm3治療 WHO分期期， 期 CD4計(jì)數(shù)在200-350之間，如果符合以下 任何一條標(biāo)準(zhǔn)： a) 一年內(nèi)CD4計(jì)數(shù)下降超過30%，或者 CD4絕對(duì)數(shù)下降100

4、/mm3 b)病毒載量在100,000拷貝/ml以上 c)患者具有治療意愿，并可以保證良好依 從性 建議治療 抗病毒治療的臨床適宜性 n總的原則總的原則： n在抗病毒治療之前，先治療致命的或者嚴(yán)重的機(jī) 會(huì)性感染； n先治療不穩(wěn)定的慢性疾?。焊哐獕?、糖尿病等； n肝毒性（肝損傷）3級(jí)以上先保肝治療； n合并結(jié)核時(shí)，先進(jìn)行強(qiáng)化期抗結(jié)核治療（根據(jù) CD4值，決定抗病毒治療時(shí)間。） 病例2： n患者丁XX,男，50歲，94年有輸血史。6個(gè)月前開始發(fā)熱， 4個(gè)月前因長期發(fā)熱在省人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)感染HIV，診斷肺部 感染轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)刂委煛Ｔ?jīng)抗結(jié)核治療1個(gè)月（板式藥隔 日服藥），癥狀有所控制，結(jié)防部門告知不像結(jié)核

5、，?？?結(jié)核治療。 n1個(gè)月前發(fā)熱呈持續(xù)高熱（39-40），當(dāng)?shù)乜垢腥局委熜?果差，7天前開始抗病毒治療（AZT+3TC+NVP),仍寒戰(zhàn)、 高熱到我院就診。 n門診胸CT顯示：雙上肺片絮樣影，右中下肺點(diǎn)片樣影， 血常規(guī)WBC7.8X109 N 75% 痰涂片抗酸桿菌3+，CD4 29/mm3。 病例2： n艾滋病定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)與結(jié)防部門對(duì)病人的 管理存在脫節(jié)現(xiàn)象； nHIVTB的抗病毒治療時(shí)機(jī)？ nHIVTB抗結(jié)核藥的應(yīng)用原則？ nHIVTB抗病毒治療方案的選擇？ TB/HIV雙重感染的治療標(biāo)準(zhǔn)雙重感染的治療標(biāo)準(zhǔn)(WHO) CD4 計(jì)數(shù)計(jì)數(shù) 治療推薦：優(yōu)先考慮抗結(jié)核治療治療推薦：優(yōu)先考慮抗結(jié)核

6、治療 CD4 350 mm3 先進(jìn)行抗結(jié)核治療，暫緩抗病毒治療，同時(shí) 在抗結(jié)核治療8周在抗結(jié)核治療結(jié)束時(shí)對(duì)患者 進(jìn)行抗病毒治療。在抗結(jié)核治療過程中出現(xiàn) 期或期除結(jié)核外其他疾病時(shí)，建議隨時(shí) 開始抗病毒治療 HIVTB的抗結(jié)核治療的抗結(jié)核治療 n通常推薦方案：2RHEZ4RH,但對(duì)晚期艾滋 病患者抗結(jié)核治療的療程存在爭議； n不推薦應(yīng)用利福噴丁或其他抗結(jié)核藥物的 隔日給藥方案； n利福平不能與蛋白酶抑制劑（茚地那韋、 克立芝等）同時(shí)應(yīng)用； HIVTB的推薦抗病毒治療方案 n推薦方案：AZTD4T+3TC+EFV n備選方案：AZT+3TC+ABCTDF AZTD4T+3TC+NVP 藥物不良反應(yīng)的

7、正確判斷與處理藥物不良反應(yīng)的正確判斷與處理 n掌握抗病毒藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn) n定期監(jiān)測藥物不良反應(yīng) n告知患者服藥后可能發(fā)生的不良反應(yīng)的表現(xiàn)，及 時(shí)向醫(yī)生反饋 n及時(shí)正確處理藥物不良反應(yīng)，必要時(shí)調(diào)整治療方 案或停止抗病毒治療 抗病毒治療常見的服藥問題抗病毒治療常見的服藥問題： n“一旦開始抗病毒治療后，就不能停藥” 患者趙某某，女 56歲 4個(gè)月前開始服抗病毒 藥（DDI+D4T+NVP），服藥2個(gè)月開始出皮疹，當(dāng) 地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮藥物過敏，給予抗過敏治療， 無減輕。醫(yī)生告知患者及家屬“一旦開始治療， 不能停藥，否則耐藥”，轉(zhuǎn)我院時(shí)仍未停止抗病 毒治療。入院診斷：重癥紅斑性剝脫性皮炎 入院不

8、足24小時(shí)，患者死亡。 重癥紅斑性剝脫性皮炎 抗病毒治療常見的服藥問題抗病毒治療常見的服藥問題: n“可能是某種藥物的副作用，把它停了吧” 患者王某某,女 58歲,服抗病毒藥物2年,方案： AZT+3TC+EFV，未更改過治療方案。3月前感胃脘 部不適，消瘦，近1個(gè)月少量進(jìn)食即感胃部不適， 醫(yī)生告知為EFV的副作用，停EFV觀察。 來我院胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)賁門腫物，鉗夾出血，無法 取活組織病檢。 抗病毒治療常見的服藥問題抗病毒治療常見的服藥問題 n“按藥物說明書吃藥” 患者來自我省艾滋病低發(fā)地區(qū)的農(nóng)村， 或許發(fā)藥人員未經(jīng)過培訓(xùn)，真不知道如何 服藥；或許醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人、 對(duì)工作敷衍塞責(zé)。

9、后果：服藥錯(cuò)誤或依從性差，最終治療 失敗。 抗病毒治療常見的服藥問題：抗病毒治療常見的服藥問題： n未告知患者正確的服藥方法： 如：依非韋倫（EFV）早晨服； DDI咀嚼片未空腹或未嚼服； AZT一天2次，1次2片； n未告知患者正確的停藥方法： 含NVP或EFV的方案，同時(shí)停藥 抗病毒治療常見的服藥問題：抗病毒治療常見的服藥問題： n未告知患者常見的不良反應(yīng)，未監(jiān)測不良 反應(yīng)。 患者張某，以極度乏力、心慌、頭暈就 診，查體重度貧血貌，血常規(guī)Hgb 32g/L 詢問病史：抗病毒治療（AZT+DDI+NVP）7個(gè)月， 從未檢查過血常規(guī)、肝功能等。 關(guān)于抗病毒藥物的更換 n治療方案的制定遵循一定的

10、原則： 2NRTIs +1NNRTI 或2NRTIs+1PI（PI/r） 或3NRTIs（AZT+3TC+ABC-不作為一線方案） n由于藥物不良反應(yīng)更改方案：一般在同一類藥物 中調(diào)整，如AZT- D4T，NVP- EFV n如果考慮治療失敗，要考慮交叉耐藥問題： NVPEFV可能是無意義的。 關(guān)于二線藥物克力芝： n所有有效的二線ART方案中的PI，都是利托那韋 增效后的PI方案（PI/r） n目前我國選用的是克力芝（落匹那韋/利托那韋） 膠囊，成人3粒 BID，與食物同服。 n克力芝主要副作用是腹瀉，對(duì)癥治療多可緩解。 n禁止與很多藥物和用：西沙必利、三唑侖、辛伐 他丁、利福平、利福噴丁等

11、； 依從性策略 n治療前患者依從性的評(píng)估 n治療前患者的依從性教育 n治療過程中服藥依從性的督導(dǎo) n積極處理藥物不良反應(yīng)，避免或減少不良 反應(yīng)導(dǎo)致的依從性下降 治療前患者依從性的評(píng)估 治療前至少預(yù)約治療前至少預(yù)約2次門診，每次間隔一定時(shí)間次門診，每次間隔一定時(shí)間： n了解患者的職業(yè)背景：農(nóng)民、外出打工人 員、干部職員、學(xué)生等 n了解患者對(duì)服藥治療的態(tài)度：迫切、猶豫 不決、無所謂、擔(dān)心不良反應(yīng)等 治療前患者依從性的評(píng)估 n注意門診溝通的技巧：醫(yī)生的態(tài)度、語言 n努力與患者建立信任關(guān)系： 治療前患者的依從性教育 n治療前告知患者病情，對(duì)服藥依從性至關(guān)重要。 n盡可能詳細(xì)地向患者介紹HIV相關(guān)知識(shí)、

12、治療方案、 藥物信息。 n根據(jù)患者的個(gè)體情況，幫助患者制定服藥計(jì)劃 n采用正反兩方面的事例教育患者： 良好依從性的意義、漏服藥物的危害 治療過程中服藥依從性的督導(dǎo) n每次隨訪要認(rèn)真詢問患者服藥情況： “吃藥了嗎？” “藥吃的怎么樣？” “漏服過藥物沒有？漏服了幾次” n如果患者有漏服藥物情況，幫助患者查找原因， 幫助患者解決困難 n通過患者的家人或朋友監(jiān)督、提醒患者正確服藥 由于毒副作用漏服的比例 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 發(fā)熱發(fā)熱s (0%) 燒灼燒灼 (0%) 皮疹皮疹 (11%) 體型變化體型變化 (13%) 味覺改變味覺改變 (14%) 神經(jīng)病變

13、神經(jīng)病變 (15%) 腹瀉腹瀉 (16%) 胃腸脹氣胃腸脹氣 (17%) 疲勞疲勞 (26%) 頭痛頭痛 (26%) 惡心或上腹痛惡心或上腹痛 (36%) POZ, vol 6 no. 2 May, 1998 嘔吐嘔吐 (59%) 怎樣提高依從性 對(duì)醫(yī)生的要求： -必須更新有關(guān)HIV、ARV、 副作用及其藥物之間相互作用的知 識(shí) -必須了解病人依從性和抗藥性之間的關(guān)系 -必須在治療中表現(xiàn)出信心 怎樣提高依從性 對(duì)醫(yī)生的要求： -必須具有有效的溝通技巧，以確立同病人的信 任關(guān)系 -必須具有教育病人的技巧 -必須了解和正確使用ARV藥物治療 怎樣提高依從性 n保健人員方面：保健人員方面： -對(duì)全體保健人員進(jìn)行改善依從性的新進(jìn)展對(duì)全體保健人員進(jìn)行改善依從性的新進(jìn)展 培訓(xùn)，使他們?cè)诩訌?qiáng)病人依從性方面發(fā)揮培訓(xùn)，使他們?cè)诩訌?qiáng)病人依從性方面發(fā)揮 作用。作用。 -監(jiān)測依從性，當(dāng)病人依從性差時(shí)加強(qiáng)管理。監(jiān)測依從性，當(dāng)病人依從性差時(shí)加強(qiáng)管理。 -教育培訓(xùn)志愿者和病人團(tuán)體參與。教育培訓(xùn)志愿者和病人團(tuán)體參與。 怎樣提高依從性 n藥物組合方面：藥物組合方面： -