抗高血壓藥臨床用藥原則

1、第十八章第十八章 抗高血壓藥抗高血壓藥 # 概 述 高血壓是常見病，又是腦血管病和冠心病的重要高血壓是常見病，又是腦血管病和冠心病的重要 發(fā)病因素，發(fā)病因素， 世界高血壓聯(lián)盟（世界高血壓聯(lián)盟（WHLWHL）確定每年）確定每年5 5 月月1717日為世界高血壓日。日為世界高血壓日。 我國于我國于19911991年調(diào)查年調(diào)查1515歲以上的人群患病率達歲以上的人群患病率達 11.26%11.26%。估計我國目前有高血壓患者有。估計我國目前有高血壓患者有90009000萬至萬至 1.11.1億，高血壓已是當前最大的流行病億，高血壓已是當前最大的流行病。 # 什么是高血壓？什么是高血壓？ 在成年人未服

2、用抗高血壓藥的情況下在成年人未服用抗高血壓藥的情況下,收縮壓收縮壓 140/90 mmHg或或舒張壓舒張壓90 mmHg 即為高血壓。即為高血壓。 # 原發(fā)性原發(fā)性（90-95%90-95%） 高血壓的分型高血壓的分型 繼發(fā)型（繼發(fā)型（5-10%5-10%） # 高血壓水平高血壓水平分級分級 血壓水平分級血壓水平分級收縮壓收縮壓(mmHg) 舒張壓舒張壓(mmHg) 理想血壓理想血壓12080 正常血壓正常血壓13085 1級高血壓級高血壓140-15990-99 2級高血壓級高血壓160-179100-109 3級高血壓級高血壓180110 # 高血壓并發(fā)癥高血壓并發(fā)癥 腦血管疾病腦血管疾病

3、 心血心血 管疾管疾 病病 腎臟病變腎臟病變 眼底眼底 病變病變 # 治療高血壓藥主要目的 一、一、癥狀癥狀 二、二、病情病情 三、三、并發(fā)癥并發(fā)癥 四、四、生命生命 # 第一節(jié) 抗高血壓藥分類 一、利尿藥：氫氯噻嗪一、利尿藥：氫氯噻嗪 二、交感神經(jīng)抑制藥二、交感神經(jīng)抑制藥 （一）中樞性降壓藥（一）中樞性降壓藥 （二）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥（二）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥 （三）腎上腺素受體阻斷藥（三）腎上腺素受體阻斷藥: : 1.1.受體阻斷藥受體阻斷藥 2.2.受體阻斷藥受體阻斷藥 3. 、受體阻斷藥受體阻斷藥 （四）神經(jīng)節(jié)阻滯藥（四）神經(jīng)節(jié)阻滯藥 # 三、鈣通道阻斷藥：三、鈣通道

4、阻斷藥：硝苯地平硝苯地平 四、腎素四、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 （1 1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利卡托普利 （2 2）血管緊張素）血管緊張素IIII受體阻斷藥：受體阻斷藥：氯沙坦氯沙坦 五、血管擴張藥五、血管擴張藥 （1 1）血管平滑肌舒張藥：）血管平滑肌舒張藥：硝普鈉硝普鈉 （2 2）鉀通道開放藥）鉀通道開放藥 中樞性抗中樞性抗 高血壓藥高血壓藥 神經(jīng)節(jié)阻斷藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥 1受體受體 阻斷藥阻斷藥 受體阻斷藥受體阻斷藥 血管舒張藥血管舒張藥 鈣通道阻斷藥鈣通道阻斷藥 利尿利尿 藥藥 抗去甲腎上抗去甲腎上 腺素能神經(jīng)腺素能神經(jīng) 末梢藥末梢藥

5、 腎素腎素 AT ACEI AT1阻斷藥阻斷藥 # 第二節(jié) 常用抗高血壓藥 一、利尿藥一、利尿藥 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 是作用溫和的抗高血壓藥。是作用溫和的抗高血壓藥。 特點特點 （一）（一）臨床抗高血壓的一線藥，可臨床抗高血壓的一線藥，可單獨應用治療輕單獨應用治療輕 度高血壓或與其他藥物聯(lián)合應用治療中、重度高血度高血壓或與其他藥物聯(lián)合應用治療中、重度高血 壓。壓。 # （二）降壓機制（二）降壓機制： 初期機制：初期機制：排排NaNa+ +、利尿、利尿血容量血容量BPBP 長期機制：長期機制： 排排Na Na + + 血管壁細胞內(nèi)血管壁細胞內(nèi)Na Na + + NaCa NaCa交換交換 胞內(nèi)胞內(nèi)

6、Ca Ca 2+ 2+ 血管平滑肌舒張血管平滑肌舒張血壓血壓 胞內(nèi)胞內(nèi)Ca Ca 2+ 2+ 血管壁對縮血管物質(zhì)的反應性血管壁對縮血管物質(zhì)的反應性 可誘導動脈壁產(chǎn)生擴張血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素可誘導動脈壁產(chǎn)生擴張血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素 等。等。 # （三）（三） 不良反應及監(jiān)護不良反應及監(jiān)護 1.水電解質(zhì)紊亂：長期用藥可致低水電解質(zhì)紊亂：長期用藥可致低K+、低、低Na+、 低低Cl -、低、低Mg2+。 2.高尿酸血癥高尿酸血癥 3.高血糖及高脂血癥高血糖及高脂血癥 4.用藥期間，限制鈉鹽的攝入。用藥期間，限制鈉鹽的攝入。 5.增加腎素活性，可與增加腎素活性，可與b b-受體阻斷藥合用。

7、受體阻斷藥合用。 # 二、二、b b- -受體阻斷藥受體阻斷藥 ( (一一) )普萘洛爾普萘洛爾 降壓機制：降壓機制： 1.1.阻斷心臟阻斷心臟b b1 1R R心臟抑制心臟抑制心率心率收縮力收縮力心排出量心排出量BPBP。 2.2.阻斷腎臟腎小球旁細胞的阻斷腎臟腎小球旁細胞的b b1 1RR腎素腎素 血管緊張素血管緊張素血管血管 擴張擴張外周阻力外周阻力BPBP。 # 3. 阻斷外周交感神經(jīng)末梢突觸前膜的阻斷外周交感神經(jīng)末梢突觸前膜的b b2R外周交感外周交感 神經(jīng)活性神經(jīng)活性NA釋放釋放BP。 4. 阻斷中樞的阻斷中樞的b bR 外周交感神經(jīng)活性外周交感神經(jīng)活性NA釋放釋放 BP。 # 臨

8、床應用 廣泛用于高血壓的治療，對廣泛用于高血壓的治療，對輕、中度高血壓輕、中度高血壓 有效，適用于有效，適用于伴心排出量增加、腎素高、冠心病、伴心排出量增加、腎素高、冠心病、 甲亢的輕、中度高血壓患者，尤其對心率快的中甲亢的輕、中度高血壓患者，尤其對心率快的中 青年高血壓患者和伴有心絞痛患者療效較好青年高血壓患者和伴有心絞痛患者療效較好。 # 1.消化道反應：惡心、輕度腹瀉等。 2.嚴重不良反應：誘發(fā)哮喘、心衰、心動過緩、房室傳 導阻滯、外周血管痙攣，故有上述病變者禁用。 3.反跳現(xiàn)象 4.長期用藥可見血脂升高、血糖降低等。 # 三、鈣通道阻滯藥 0相除極速度相除極速度 血管血管平滑肌平滑肌C

9、a2+ 阻滯心肌和血管平滑肌內(nèi)慢鈣通道阻滯心肌和血管平滑肌內(nèi)慢鈣通道 心肌心肌Ca2+ 血管擴張 傳導傳導 興奮興奮- -收縮偶聯(lián)收縮偶聯(lián) 心肌收縮力心肌收縮力 常用藥有常用藥有硝苯地平、氨氯地平硝苯地平、氨氯地平等等 1. 作用作用 治療高血壓的一類重要藥物治療高血壓的一類重要藥物，其通過阻滯鈣通，其通過阻滯鈣通 道，松弛小動脈和小靜脈（道，松弛小動脈和小靜脈（舒張小動脈小靜脈舒張小動脈小靜脈 ），）， 降低外周阻力而降壓。降低外周阻力而降壓。 2. 臨床應用臨床應用 中、重度高血壓患者，中、重度高血壓患者，尤其是尤其是伴有冠心病的高伴有冠心病的高 血壓患者血壓患者。可單獨應用，也可與可單獨

10、應用，也可與b b-受體阻斷藥、利受體阻斷藥、利 尿藥和血管緊張素尿藥和血管緊張素受體阻斷藥倆聯(lián)合應用。受體阻斷藥倆聯(lián)合應用。 （一）硝苯地平（一）硝苯地平 # 3. 3. 不良反應不良反應 (1)顏面潮紅、頭痛、頭暈、心悸、踝部水腫顏面潮紅、頭痛、頭暈、心悸、踝部水腫等。等。 (2)肥厚性心肌病，主動脈瓣狹窄患者禁用。肥厚性心肌病，主動脈瓣狹窄患者禁用。 (3)服用硝苯地平時可見血壓驟降，應從服用硝苯地平時可見血壓驟降，應從小劑量開始；劑量開始； # 四、腎素血管緊張素轉(zhuǎn)化 酶抑制藥 # RAAS AT AT ACEACE 收縮收縮 血管血管 醛固酮醛固酮 鈉水潴留鈉水潴留 心室重構心室重構

11、 血管重構血管重構血管緊血管緊 張素原張素原 腎素腎素 緩激肽緩激肽 降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物 血管擴張血管擴張 # RASRAS系統(tǒng)系統(tǒng)血管緊張素原血管緊張素原 腎素腎素 血管緊張素血管緊張素 血管緊張素血管緊張素 AT1受體受體 l收縮血管收縮血管 l促進交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放促進交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放 l促進醛固酮分泌促進醛固酮分泌 l腎臟抑制排鈉利尿腎臟抑制排鈉利尿 l促進細胞增殖促進細胞增殖 l中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用 AT2受體受體 ACE 激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng)激肽原 緩激肽 失活 AT1受體拮抗藥受體拮抗藥 ACEIACEI BP升高升高 心血管重構心血管重構 u舒張血管舒張血管 u抑制交感神經(jīng)

12、遞質(zhì)釋放抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放 u減少醛固酮分泌減少血減少醛固酮分泌減少血 容量容量 u抑制細胞增殖抑制細胞增殖 BP逆心血逆心血 管重構管重構 作用機制作用機制 舒張血管 抗生長 PGI2、NO # （一）作用機制（一）作用機制 1.用藥用藥初期初期抑制循環(huán)中的抑制循環(huán)中的 ACEAT血管擴張血管擴張 外周阻力外周阻力BP 2.長期降壓長期降壓是持久抑制心血管局部組織是持久抑制心血管局部組織ACE局部組局部組 織的織的AT緩解或逆轉(zhuǎn)心室重構和血管重構緩解或逆轉(zhuǎn)心室重構和血管重構 # 3.抑制抑制 ACEACE （激肽酶（激肽酶）活性）活性緩激肽降緩激肽降 解解緩激肽緩激肽、NO、前列腺素前列腺

13、素血管擴張血管擴張BP 4.醛固酮醛固酮鈉水潴留鈉水潴留血容量血容量BP 5.抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放NA交感神經(jīng)張力交感神經(jīng)張力 BP # （二）作用特點（二）作用特點 1.起效快，不 加快心率，不 減少心排出量 2. 逆轉(zhuǎn)心血 管重構，保 護心功能。 3. 擴張腎動 脈，增加腎 血流量，保 護腎功能。 4. 增強機體 對胰島素的敏 感性。 5. 不影響脂 質(zhì)代謝和性 功能，不引 起電解質(zhì)紊 亂 6. 無耐受性、 減輕鈉水潴 留。 # （三）臨床應用（三）臨床應用 1 .各型高血壓各型高血壓 2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭 # （四）不良反應（四）不良反應 1.低血壓低血壓

14、 2.刺激性干咳刺激性干咳 不良反應不良反應 3.中性白細胞減少中性白細胞減少 4.腎功能不全腎功能不全 5.皮疹、味覺異常，血管神經(jīng)性水腫。皮疹、味覺異常，血管神經(jīng)性水腫。 # 五、血管緊張素受體阻斷藥 血管緊張素血管緊張素受體有兩種亞型即受體有兩種亞型即ATAT1 1和和ATAT2 2。ATAT1 1 受體主要分布于血管平滑肌、心肌組織，其對心血受體主要分布于血管平滑肌、心肌組織，其對心血 管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用。管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用。 代表藥有：代表藥有：氯沙坦氯沙坦、纈沙坦等。、纈沙坦等。 # 氯沙坦氯沙坦的特點：的特點： 1.競爭性阻斷競爭性阻斷 AT1受體、其受體、其 代謝產(chǎn)物亦

15、有代謝產(chǎn)物亦有 較強的阻斷作較強的阻斷作 用用血管舒張血管舒張 外周阻力外周阻力 BP 2.并能逆轉(zhuǎn)心并能逆轉(zhuǎn)心 室重構、血管室重構、血管 重構。重構。 3.口服易吸收，口服易吸收， 其體內(nèi)代謝產(chǎn)其體內(nèi)代謝產(chǎn) 物維持時間長，物維持時間長， 50mg/日，日，q.d。 4.不引起咳嗽不引起咳嗽 及血管神經(jīng)性及血管神經(jīng)性 水腫，其他不水腫，其他不 良反應相似良反應相似 ACEI。 # 第三節(jié)第三節(jié) 其他抗高血壓藥其他抗高血壓藥 一、中樞性降壓藥一、中樞性降壓藥 （一）（一）可樂定可樂定 1.1.藥理作用：藥理作用： 降壓作用中等偏強；口服給藥可見明顯的降壓作用中等偏強；口服給藥可見明顯的 降壓作用

16、，并伴有心率減慢和心輸出量減少。降壓作用，并伴有心率減慢和心輸出量減少。 對胃腸道的分泌和運動有抑制作用，對中樞神對胃腸道的分泌和運動有抑制作用，對中樞神 經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用。經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用。 # 2.臨床應用臨床應用 治療治療中度高血壓，常用于其他降壓藥無效時。中度高血壓，常用于其他降壓藥無效時。 特適用于特適用于患胃腸道潰瘍病的高血壓患胃腸道潰瘍病的高血壓患者患者。還用。還用 于嗎啡類藥物成癮者的戒毒治療。于嗎啡類藥物成癮者的戒毒治療。 # 3.不良反應不良反應 (1)可見口干、嗜睡、可見口干、嗜睡、 頭痛、便秘等，可頭痛、便秘等，可 引起水鈉潴留，與引起水鈉潴留，與 利尿藥合用可減輕。利

17、尿藥合用可減輕。 (2)長期應用不宜突長期應用不宜突 然停藥，可引起交然停藥，可引起交 感神經(jīng)功能亢進現(xiàn)感神經(jīng)功能亢進現(xiàn) 象，如心悸、出汗、象，如心悸、出汗、 血壓升高等。血壓升高等。 # 二、血管擴張藥二、血管擴張藥 能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力。但可通過能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力。但可通過 壓力感受器反射性加快心率，增加心排出量，促進腎壓力感受器反射性加快心率，增加心排出量，促進腎 素分泌，引起水鈉儲留。素分泌，引起水鈉儲留。 常用藥物：常用藥物：硝普鈉硝普鈉 # （一）硝普鈉（一）硝普鈉 1. 作用及用途 為強、快（1）、短效（5）的小動脈 和小靜脈擴張降壓藥。臨床主要用于

18、靜脈點滴搶救 高血壓危象、高血壓腦病和急、慢性心功能不全。 # 2.2.不良反應不良反應 (1)給藥速度 過快血壓過 度下降嘔吐、 頭痛、心悸、 出汗等。 (2)長時間大 量用藥可引起 氰化物中毒， 引起甲狀腺功 能低下。 (3)使用時注 意本藥對光敏 感，應現(xiàn)用現(xiàn) 配，避光使用 # 【作用用途作用用途】 1.1.阻斷阻斷1受體受體 小小動脈動脈、 小靜脈擴小靜脈擴 張張 血壓血壓 單用治療中度高血壓單用治療中度高血壓 與與b-b-受體阻斷藥、受體阻斷藥、 利尿藥利尿藥合用治療重度合用治療重度 高血壓高血壓 心臟負荷心臟負荷 難治性心衰難治性心衰 2-R-R阻斷阻斷NA心率和腎素心率和腎素 2.調(diào)血脂調(diào)血脂, , 三酰甘油、總膽固醇、三酰甘油、總膽固醇、LDLLDL，可升高，可升高HDLHDL，有，