縣醫(yī)院六個(gè)單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案

1、 巨鹿縣醫(yī)院六個(gè)單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案 單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進(jìn)與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，現(xiàn)根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知及河北省衛(wèi)生廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量控制信息上報(bào)有關(guān)問題的通知的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本院實(shí)施方案。 一、指導(dǎo)思想 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 二、組織領(lǐng)導(dǎo) （一）為加強(qiáng)對六個(gè)單病種質(zhì)量控制工作的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院成立“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的總體研究和協(xié)

2、調(diào)工作： 組長：楊醫(yī)通副組長：張播成員：（按姓名筆畫排序） 王會(huì)鋒 李遵守 劉占偉 常萬民 馬曉輝 馬會(huì)卿 張軍 張宏業(yè) 楊金彪 秘 書：楊金彪醫(yī)院信息報(bào)送員：楊金彪 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由醫(yī)教科科負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的日常工作。（二）成立“單病種質(zhì)量管理”專家組單病種名稱專家組組長專家組成員急性心肌梗死（ami）李遵守劉占偉、王立飛、龐宇博心力衰竭（hf）李遵守劉占偉、王立飛、龐宇博住院社區(qū)獲得性肺炎（cap）王會(huì)鋒王煒樸、薛棟缺血性卒中/腦梗死楊金波常萬民、張迎秋、馬曉輝剖宮產(chǎn)張軍馬會(huì)卿、田凌 三、具體工作職責(zé)：“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過程中出

3、現(xiàn)的有關(guān)問題，提出政策支持及獎(jiǎng)勵(lì)建議。專家組：根據(jù)實(shí)施過程中存在的問題，向“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組提出改進(jìn)與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負(fù)責(zé)病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行科室職責(zé)：認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性；加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。四、工作目標(biāo)通過學(xué)習(xí)和實(shí)踐六個(gè)單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標(biāo)，逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī)范單病

4、種的臨床醫(yī)療行為，爭取1年內(nèi)六個(gè)單病種的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)總體達(dá)標(biāo)率達(dá)到70%以上。 五、工作內(nèi)容和安排 以六個(gè)單病種為單位，組織臨床各?？崎_展規(guī)范單病種診療常規(guī)和單病種上報(bào)工作。 （一）基線調(diào)查和動(dòng)員工作（2013年1月-2013年3月） 1、以六個(gè)單病種為單位，分別與全院主要收治該種疾病的科室進(jìn)行調(diào)查和動(dòng)員工作，了解單病種質(zhì)量管理實(shí)施過程中存在的問題，動(dòng)員相關(guān)科室人員積極參與單病種質(zhì)量控制。 2、根據(jù)六個(gè)單病種的icd編碼，檢索2013年1月至2013年11月底的六個(gè)單病種收治情況，初步了解我院2013年度單病種的基本質(zhì)量控制指標(biāo)。 3、9月，召開全院單病種質(zhì)量管理工作會(huì)議，向臨床相關(guān)專

5、科和職能科室匯報(bào)2013年度六個(gè)單病種的收治情況，動(dòng)員相關(guān)收治科室做好單病種的質(zhì)量管理和上報(bào)工作，并與職能科室落實(shí)在單病種管理中的職責(zé)。 醫(yī)教科：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。 病案管理科：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準(zhǔn)確性，配合臨床科室單病種上報(bào)的病案統(tǒng)計(jì)和調(diào)閱工作。 護(hù)理部：組織制定單病種護(hù)理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)。 藥劑科：制定單病種的用藥規(guī)范，并負(fù)責(zé)監(jiān)督。 麻醉科：負(fù)責(zé)制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實(shí)到位。 信息科：協(xié)

6、助解決各病區(qū)單病種上報(bào)鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或his系統(tǒng)獲取單病種上報(bào)的相關(guān)數(shù)據(jù)。 質(zhì)量控制科：根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務(wù)過程，促進(jìn)服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。采用歷史對照法（實(shí)施前后數(shù)據(jù)分析對比）或?qū)φ战M方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進(jìn)行數(shù)據(jù)分析對比），進(jìn)行定期效果評(píng)估。 4、對各?？茊尾》N信息上報(bào)員進(jìn)行培訓(xùn)，將上報(bào)途徑、用戶名和密碼告之相應(yīng)的上報(bào)人員；并解決各上報(bào)科室的網(wǎng)絡(luò)上報(bào)問題。 （二）策劃和落實(shí)階段（2013年1月-2013年3月） 單病種質(zhì)量管理是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)受阻，都會(huì)影響單

7、病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達(dá)到衛(wèi)生部要求的六個(gè)單病種核心質(zhì)量控制指標(biāo)，需要各科室加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項(xiàng)輔助檢查的時(shí)限完成等，需要打破部門壁壘，建立團(tuán)隊(duì)合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時(shí)間和要求完成任務(wù)。 1、制定方案并組織實(shí)施。臨床各?？坪拖嚓P(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認(rèn)真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達(dá)到單病種質(zhì)量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計(jì)劃和方案，并落實(shí)執(zhí)行。 各科室將六個(gè)“單病種質(zhì)量管理”

8、的診療規(guī)范或流程改造的計(jì)劃和方案在2013年3月15日前交質(zhì)量控制科。再由專家組組長匯總，在2013年4月1日前完成相關(guān)單病種的實(shí)施方案。 2、積極實(shí)施單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范和上報(bào)工作，強(qiáng)化科室單病種管理。 （1）各?？瞥闪尾》N質(zhì)量控制實(shí)施小組，小組成員包括科主任、護(hù)士長、醫(yī)生及護(hù)士等。主要負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實(shí)工作。 （2）確定單病種質(zhì)量控制信息上報(bào)專人負(fù)責(zé)制度，并將信息報(bào)送人名單告之質(zhì)量控制科。 （3）從2013年1月1日起，各?？普介_展六個(gè)單病種的信息上報(bào)工作，在完成六個(gè)單病種的每例診療后10日內(nèi)報(bào)送相關(guān)病例信息，2009年開展的診療病例信息于2010年3月30日

9、前補(bǔ)報(bào)完畢。 3、逐步建立和完善我院單病種質(zhì)量控制體系 （1）由質(zhì)量控制科協(xié)同單病種質(zhì)量管理專家組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會(huì)通報(bào)；限期整改；納入科室績效評(píng)估等形式進(jìn)行質(zhì)量控制。重點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)為：六個(gè)單病種質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。 （2）加強(qiáng)單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細(xì)則，對所有符合上報(bào)條件的病例，進(jìn)行檢查和考評(píng)。根據(jù)預(yù)先制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期或不定期地檢查該病種是否已達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進(jìn)。 （三）工作總結(jié)階段（2013年12月） 1、2013年7月30日前，各?？铺峤粏尾》N質(zhì)量管理中期總結(jié)報(bào)告，主管職能部門

10、提交單病種質(zhì)量管理工作中期監(jiān)測報(bào)告。 2、2012年1月30日前，各?？铺峤粏尾》N質(zhì)量管理全年總結(jié)報(bào)告，主管職能部門提交單病種質(zhì)量管理工作全年監(jiān)測報(bào)告。 六、要求 六個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)是衛(wèi)生部2012年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案四項(xiàng)重點(diǎn)工作之一，也是2013年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案八項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。本次單病種質(zhì)量管理工作由衛(wèi)生部委托中國醫(yī)院協(xié)會(huì)進(jìn)行組織和管理，包括單病種網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)的建立、質(zhì)量控制指標(biāo)的制定以及質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)與分析，并組織專家組對上報(bào)單位進(jìn)行定期或不定期的檢查和指導(dǎo)。各科室要充分認(rèn)識(shí)該項(xiàng)工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動(dòng)員，全員參加，各負(fù)其責(zé)，抓好落實(shí)，確保該項(xiàng)工作順利完成。附件1. 第一批單

11、病種質(zhì)量控制指標(biāo) 附件一： 第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼icd-10采用疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。一、急性心肌梗死（icd-10 i21.0-i21.3，i21.4，i21.9）（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷) 。（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（三）再灌注治療（僅適用于st段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2. 到院90分鐘內(nèi)實(shí)施pci治療；3. 需要急診pci患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

12、（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）或血管緊張素受體阻滯劑（arb）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、受體阻滯劑、acei/arb、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。二、心力衰竭（icd-10 i50）（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用acei或arb。（四）到達(dá)醫(yī)院后使用受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（五）重度心衰使用醛固酮受

13、體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、acei或arb、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（七）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、acei或arb、受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。三、肺炎（icd-10 j13-j15，j18）（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。（二）氧合評(píng)估。（三）病原學(xué)診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；2. 住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。（四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥

14、物治療。（五）起始抗菌藥物選擇。1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇；2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3. 目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。四、腦梗死（icd-10 i63）（一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評(píng)估；3. 完成頭顱影像學(xué)檢查（ct/mri）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ecg）等項(xiàng)檢查。（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-pa）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。1. 實(shí)施靜脈t-pa或尿激酶應(yīng)

15、用評(píng)估；2. 應(yīng)用靜脈t-pa或尿激酶治療。（三）到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。（四）吞咽困難評(píng)價(jià)。（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。（七）預(yù)防深靜脈血栓。（八）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。（十二）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。五、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（icd 9-cm-3 81.51-52）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（icd 9-cm-3 81.54）（一）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml。（五）術(shù)后康復(fù)治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置