發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識(shí)20160812

1、發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識(shí) 解讀 共識(shí)專家組 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 專家組成員（排名不分先后）： 劉又寧（解放軍總醫(yī)院呼吸科），王睿（解放軍總醫(yī)院藥理科），何禮賢（復(fù)旦大 學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科），謝燦茂，羅益峰（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科），陳 起航（北京醫(yī)院放射科），賀蓓（北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科），施毅（南京軍區(qū)南 京總醫(yī)院呼吸科），陳愉生（福建省立醫(yī)院呼吸科），賴國祥（南京軍區(qū)福州總醫(yī) 院呼吸科），黃奕江（海南省人民醫(yī)院呼吸科），張湘燕，葉賢偉（貴州省人民醫(yī) 院呼吸科），姜淑娟（山東省立醫(yī)院呼吸科），張?zhí)焱?/p>

2、、吳本權(quán)（中山大學(xué)附屬第 三醫(yī)院呼吸科），莫碧文（桂林醫(yī)學(xué)院呼吸科），王笑歌（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四 醫(yī)院呼吸科），曾軍（廣州市第一人民醫(yī)院呼吸科） 執(zhí)筆者： 謝燦茂，羅益峰，陳起航，施毅 制定共識(shí)的背景和意義 l發(fā)熱伴肺部陰影在臨床很常見，可由感染性和非感染性疾病中多種病因引 起，對(duì)于發(fā)熱伴肺部陰影的患者首先應(yīng)鑒別其病因，才能采取正確的對(duì)策 l目前臨床上存在不適當(dāng)?shù)厥褂每垢腥舅幬镞M(jìn)行診斷性治療，導(dǎo)致耐藥選擇 性壓力增加及非感染性疾病的診斷和治療延誤等問題 l適當(dāng)?shù)脑缙诮?jīng)驗(yàn)性抗感染治療明顯改善肺炎患者預(yù)后，也可驗(yàn)證肺炎診斷 l臨床實(shí)踐中應(yīng)平衡患者的利益和風(fēng)險(xiǎn)后，再?zèng)Q定對(duì)發(fā)熱伴肺部陰影患者是 否要

3、試驗(yàn)性抗感染治療 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 主要內(nèi)容 感染性或非感染性病變的鑒別 肺部感染性疾病的臨床診斷思維 肺部非感染性疾病的臨床診斷思維 區(qū)分感染性或非感染性肺部病變 區(qū)分感染性或非感染性肺部病變 病史采集、體格檢查 降鈣素原（ PCT）外周血白細(xì)胞（WBC）C-反應(yīng)蛋白（CRP） 感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 懷疑為非細(xì)菌感染，酌情選擇相關(guān)特異性檢查 病毒學(xué)檢查 真菌學(xué)檢查血清抗原 抗體檢查 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)

4、專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物外周血白細(xì)胞 在常規(guī)顯微鏡下檢測嗜中性粒細(xì)胞桿狀核和（或）幼稚細(xì)胞的比例， 對(duì)鑒別感染或非感染疾病，特別是觀察抗感染治療效果仍有重要意 義，但白血病等惡性腫瘤除外。 檢測WBC 本共識(shí)認(rèn)為 病毒、支原體、衣原體、結(jié)核 和真菌感染時(shí)，WBC可正常、 輕度升高或降低 WBC10109/L多為細(xì)菌感染 但嚴(yán)重感染時(shí)WBC可明顯降低 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白 CRP可作為 鑒別依據(jù) CRP可作為肺炎的

5、診斷參考 肺炎時(shí)CRP水平比非感染性肺部疾病者明顯升高，可作為肺 炎的診斷參考 CRP闕值有所差別 不同研究建議的診斷肺炎的CRP閾值有所差別，一般認(rèn)為 CRP升高超過正常值上限的3倍可作為肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一 注意鑒別 CRP在某些非感染性病變也可升高，如風(fēng)濕性疾病、心血管 疾病、腫瘤性疾病及腹腔手術(shù)后等，應(yīng)注意鑒別 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物降鈣素原 動(dòng)態(tài)監(jiān)測PCT水平變化，還可以作為評(píng)估抗感染治療效果及確定 抗感染治療療程的參考指標(biāo)之一 以PCT水平指導(dǎo)抗菌藥物在感染性疾病中的使用，可縮短療程，

6、 降低抗菌藥物的暴露率 此外，有文獻(xiàn)報(bào)道PCT水平在革蘭陰性菌感染患者比革蘭陽性菌 感染患者更高，可供參考 PCT 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 主要內(nèi)容 感染性或非感染性病變的鑒別 肺部感染性疾病的臨床診斷思維 肺部非感染性疾病的臨床診斷思維 一、判斷肺部感染是原發(fā)、繼發(fā)及有無累積其他器官 肺外感染引起的肺炎原發(fā)性肺炎累及其他部位 Content 01 對(duì)于肺炎患者，尤其是重癥 患者，應(yīng)通過詳細(xì)的體檢、 影像學(xué)、血培養(yǎng)等檢查確定 有否并發(fā)其他部位的感染。 胸腔積液 菌血癥或膿毒癥 腦膜炎 因肺外感染累及 血行播散性肺炎、

7、肺膿腫 肺部鄰近器官或部位的感染 也可波及肺部 還需注意隱匿部位感染，如骨關(guān) 節(jié)、鼻竇、中耳、腸道憩室等導(dǎo) 致肺炎的可能。 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 二、肺炎嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) CURB-65 CRB-65 PSI 中華醫(yī)學(xué)會(huì)的重 癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) IDSA/ATS 診斷為肺炎的患者，必須進(jìn)行病情嚴(yán)重 程度的評(píng)價(jià) 目前常用的評(píng)分系統(tǒng)如圖所示，可根據(jù) 條件選擇使用 本共識(shí)推薦用CURB-65 SMART-COP 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 三、評(píng)估可能的

8、病原體 依據(jù) 流行病學(xué)資料特定的病原感染 危險(xiǎn)因素 影像學(xué)特征臨床特點(diǎn) 1. 2. 3. 4. 推測可能的病原體 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 1.根據(jù)流行病學(xué)資料 疾病病原體 CAP 肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團(tuán)菌、 金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌 HAP鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌 肺膿腫 厭氧菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希 菌、軍團(tuán)菌、奴卡菌、結(jié)核分枝桿菌、衛(wèi)氏并殖吸蟲、曲霉、

9、隱球菌 病毒肺炎 呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠狀病毒、鼻病毒、流感病毒 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 肺部感染常見的病原體 注：CAP：社區(qū)獲得性肺炎；HAP：醫(yī)院獲得性肺炎 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 2.特定的病原感染危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)因素易感病原體 酗酒肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌、結(jié)核分枝桿菌 慢阻肺和（或）吸煙 流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎 衣原體 居住養(yǎng)老院 肺炎鏈球

10、菌、腸桿菌科、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎 衣原體 流感流行季節(jié)流感病毒、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 有吸入因素腸桿菌科、口腔厭氧菌 結(jié)構(gòu)性肺病銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌 接觸鳥類、家禽鸚鵡熱衣原體、禽流感病毒、新生隱球菌 2周內(nèi)有旅館或游輪留宿史軍團(tuán)菌 毒品使用史金黃色葡萄球菌、厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌、肺炎鏈球菌 昏迷、頭部創(chuàng)傷、糖尿病、腎衰竭金黃色葡萄球菌 入住ICU、先期應(yīng)用抗生素、粒細(xì)胞缺乏癥、晚期艾 滋病 銅綠假單胞菌 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌、奴卡菌 腹部手術(shù)厭氧菌、腸桿菌科細(xì)菌 肺部感染危險(xiǎn)因素與相應(yīng)易感病原體 3.根據(jù)影像

11、學(xué)特征 一般來說，僅憑影像學(xué)表現(xiàn)很難明確區(qū)分是哪種特定的病原體，但可 以縮小鑒別范圍，而且個(gè)別病原體可出現(xiàn)相對(duì)特殊的影像學(xué)改變 吸入性細(xì)菌性肺炎病灶多見于雙肺下葉和近后背肺野 病變累及上肺葉且為雙側(cè)時(shí)，以非典型病原體及肺結(jié)核分枝桿菌相 對(duì)多見 同時(shí)出現(xiàn)肺空洞及胸腔積液的CAP則可能為耐甲氧西林金黃色葡萄 球菌（MRSA）肺炎和軍團(tuán)菌肺炎 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 4.不同病原體導(dǎo)致肺部感染的臨床特點(diǎn) 疾病臨床特點(diǎn) 細(xì)菌性肺炎 起病急驟，可有膿毒性休克表現(xiàn)，較少有上呼吸道癥狀，或先有上呼吸道疾病繼而急性加重 （提示病毒和

12、細(xì)菌重疊感染）；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)15109/L或6109/L，桿狀核升高；影像 學(xué)有呈節(jié)段性高密度影或肺葉實(shí)變；血清PCT0.25 g/L 支原體或 衣原體肺炎 無上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)，年輕人多發(fā)，可有聚集性發(fā)病，持續(xù)干咳超過5 d以上且 沒有急性加重表現(xiàn)；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏愿?，血清PCT0.1 g/L；影像學(xué)病變可出現(xiàn)在上 葉或雙側(cè)，間質(zhì)改變較實(shí)質(zhì)病變更常見 軍團(tuán)菌病 臨床和影像表現(xiàn)與其他細(xì)菌性肺炎相似。前驅(qū)癥狀為頭痛、肌痛、乏力?？赏话l(fā)高熱、畏寒。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多而淋巴細(xì)胞相對(duì)減少，肝腎功能損害，低鈉/磷血癥。血清PCT0.25 g/L 病毒性肺炎 無上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)，有

13、相關(guān)流行病學(xué)史，上呼吸道癥狀明顯；胸部影像學(xué)表 現(xiàn)為斑片狀密度增高影，密度較淡，雙側(cè)多見；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或稍升高，血清PCT0.1 g/L 肺結(jié)核 無上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)，咳嗽、咳痰2周以上，或痰中帶血、午后潮熱、倦怠乏力、 盜汗、食欲減退和消瘦。胸部影像學(xué)多在肺尖后段、背段和后基底段呈多態(tài)性陰影。白細(xì)胞 正常或輕度升高，ESR增快，血清PCT不高 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 病原學(xué)檢查 病原學(xué)檢查 病原體檢測 遵循歐美及我國社區(qū)獲得性肺炎指南建議 血清學(xué)檢查 創(chuàng)傷性小、方便快捷，費(fèi)用相對(duì)較低，可 以作為臨床上

14、評(píng)估可能病原體的參考依據(jù) 抗原檢測 尿肺炎鏈球菌抗原、尿軍團(tuán)菌抗原、隱球 菌莢膜多糖抗原、病毒抗原 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 病原體檢測 歐美及我國社區(qū)獲得性肺炎指南建議： 在門診治療的輕、中度患者不必強(qiáng)制性進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)治療無效時(shí) 才考慮。住院患者則需要常規(guī)進(jìn)行呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查和血培養(yǎng)，如果合并有胸 腔積液，應(yīng)留取胸腔積液標(biāo)本做病原學(xué)等檢查。 有創(chuàng)性病原診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下患者： 1.經(jīng)驗(yàn)性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時(shí)； 2.懷疑特殊病原體感染，而采用

15、常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時(shí)； 3.免疫抑制宿主罹患肺炎經(jīng)抗菌藥物治療無效時(shí)； 4.需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 血清學(xué)檢查目前常用的方法 血清學(xué)檢查方法 血清肺炎支原體、衣原體、 嗜肺軍團(tuán)菌抗體 急性期和恢復(fù)期IgG有4倍或以上變化可以診斷。單份血清IgM增高可供參考，但 陽性率低 血清病毒抗體 原發(fā)感染的依據(jù)為：雙份血清比較，特異性IgG由陰性轉(zhuǎn)為陽性；病毒特異 性IgM抗體的出現(xiàn)急性期與恢復(fù)期雙份血清中特異性IgG抗體呈4倍以上變化 -干擾素釋放試驗(yàn) 我國臨床常用

16、的是結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)技術(shù)檢測，結(jié)果不受卡介苗接種及免疫抑 制狀態(tài)影響，對(duì)病因鑒別有幫助 不足之處在于無法區(qū)分活動(dòng)性和潛伏性MTB感染，因此其陰性結(jié)果對(duì)排除MTB感 染意義更大 1,3-D-葡聚糖（G試驗(yàn)） 對(duì)診斷侵襲性真菌感染有參考價(jià)值 陽性結(jié)果可早于影像學(xué)異常的出現(xiàn)，對(duì)侵襲性真菌感染的早期診斷有幫助，血漿 G試驗(yàn)水平可隨病情而動(dòng)態(tài)變化，對(duì)判斷病情和療效有一定意義 可發(fā)生假陽性的情況，如血液透析、輸注白蛋白及丙種球蛋白等血制品、使用 內(nèi)酰胺類抗菌藥物及檢驗(yàn)標(biāo)本處理欠佳等。接合菌和隱球菌感染G試驗(yàn)陰性 半乳甘露聚糖（GM） 主要用于曲霉感染的輔助診斷，用支氣管肺泡灌洗液（BALF）行GM檢測，

17、與血 清相比敏感度可從38%提高到92%，提示對(duì)肺曲霉病患者BALF可作為GM檢測的 首選標(biāo)本 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 抗原檢測 抗原檢測方法 尿肺炎鏈球菌抗原陽性率77%88%，有助于肺炎病原學(xué)診斷，但假陽性率也較高 尿軍團(tuán)菌抗原 目前臨床測定的是嗜肺軍團(tuán)菌血清1型尿抗原 建議中重度肺炎患者均應(yīng)檢測尿軍團(tuán)菌抗原，其敏感度和特異度分別為 74%和99% 隱球菌莢膜多糖抗原 肺隱球菌病患者血清抗原檢測陽性率40%，但假陽性率低，特異度高， BALF和胸腔積液陽性率較血清高 病毒抗原 住院肺炎患者20%40%病毒抗原陽性

18、，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實(shí) 驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合評(píng)價(jià)，約20%細(xì)菌性CAP同時(shí)感染病毒 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 主要內(nèi)容 感染性或非感染性病變的鑒別 肺部感染性疾病的臨床診斷思維 肺部非感染性疾病的臨床診斷思維 肺部非感染性疾病的臨床診斷思路 建議進(jìn)行胸部CT檢查 先根據(jù)胸部CT影像學(xué) 特點(diǎn)進(jìn)行分類鑒別 胸部X線平片能提供的 鑒別診斷信息有限 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明確 診斷 發(fā)熱伴肺部陰影常見的非感染性疾病包括 肺癌、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、間質(zhì)性肺疾病、血管炎、過敏性肺炎、放射 學(xué)肺炎、肺水腫、肺栓塞等 發(fā)熱伴肺部

19、陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 非感染性肺部陰影的分類 以氣腔（或肺實(shí)質(zhì)）病變?yōu)橹鞯募膊?隱源性機(jī)化性肺炎 其他 以血管病變?yōu)橹鞯募膊?肺栓塞 其他 以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募膊?結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺炎 其他 根據(jù)肺組織病變 解剖部位 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 以氣腔（或肺實(shí)質(zhì)）病變?yōu)橹鞯募膊?隱源性機(jī)化性肺炎（COP） 胸部CT典型表現(xiàn)是單側(cè)或雙側(cè)胸膜下的實(shí)變影，以雙下肺為主，常 有支氣管充氣征 還可表現(xiàn)為磨玻璃影及“反暈征” CT動(dòng)態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)病灶呈游走性 患者

20、常有數(shù)周以上的中、高熱，伴干咳氣促 病變部位的組織病理活檢是最終確診的“金標(biāo)準(zhǔn)” 糖皮質(zhì)激素治療有效 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 其他以氣腔/肺實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹鞯募膊∨R床特征和影像學(xué)表現(xiàn) 疾病主要臨床特征影像學(xué)（CT）表現(xiàn) 急性嗜酸性粒細(xì)胞性 肺炎* 呼吸困難，發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生 急性呼吸衰竭；BALF中嗜酸性粒 細(xì)胞水平升高 磨玻璃影（GGO）最常見，以支氣管血管束為中 心分布，常見小葉間隔增厚，可有雙側(cè)少到中等量 胸腔積液，約半數(shù)患者可見實(shí)變影 慢性嗜酸性粒細(xì)胞性 肺炎* 呼吸困難，咳嗽，發(fā)熱，常伴哮 喘；BALF中嗜酸

21、性粒細(xì)胞水平升 高 非節(jié)段性實(shí)變影和磨玻璃影，以實(shí)變影為主，雙側(cè) 性更常見，外周分布為主，上肺比下肺常見；病變 吸收后可殘留胸膜下條狀及帶狀影 肺腺癌 咳嗽、咯血、呼吸困難或喘鳴， 血癌胚抗原增高 斑片狀實(shí)變或腺泡結(jié)節(jié)、局限磨玻璃影、部分實(shí)性 磨玻璃結(jié)節(jié)，大葉實(shí)變影 呼吸性細(xì)支氣管炎伴 間質(zhì)性肺?。≧B- ILD） 重度吸煙者；輕度呼吸困難；咳 嗽 上肺為主，小葉中央磨玻璃結(jié)節(jié)和磨玻璃影；伴有 小葉中心型肺氣腫、支氣管壁增厚及雙下肺胸膜下 網(wǎng)格狀影 脫屑性間質(zhì)性肺炎 （DIP） 重度吸煙者；輕度呼吸困難；咳 嗽，糖皮質(zhì)激素有效 彌漫性磨玻璃影，以雙下肺外周分布為主，散在薄 壁小囊狀影，可伴雙肺

22、底網(wǎng)格狀陰影 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 注：*常伴有發(fā)熱癥狀 以血管病變?yōu)橹鞯募膊》嗡ㄈ?肺栓塞 診斷思路 血清D-二聚體檢測、深靜脈血管 超聲是否發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成及 核素肺通氣灌注顯像對(duì)肺栓塞的 診斷有輔助作用 患者可有呼吸困難、胸痛和 咯血“三聯(lián)征”，也可有發(fā) 熱，嚴(yán)重者有暈厥、休克等 CTPA可見肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損、 遠(yuǎn)端血管不顯影等直接征象及 胸膜下楔形高密度影，盤狀肺 不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端 血管分支減少或消失等 CTPA是確診肺栓塞的重要手段 典型病理生理改變?yōu)槿呷?（低血壓、低氧血癥、低碳酸 血癥

23、，肺動(dòng)脈壓高、肺泡-動(dòng)脈 血氧分壓差高、 PH值高） 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 其他以血管病變?yōu)橹鞯募膊∨R床特征和影像學(xué)表現(xiàn) 疾病主要臨床特征影像學(xué)（CT）表現(xiàn) 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 多見于年輕婦女；主動(dòng)脈及分支動(dòng) 脈炎；視網(wǎng)膜病；頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、 鎖骨下動(dòng)脈狹窄；肺血管炎 急性期表現(xiàn)為CT平掃縱膈大血管壁增厚、密度增 高，增強(qiáng)掃描管壁強(qiáng)化，后期表現(xiàn)為大血管狹窄、 閉塞或動(dòng)脈瘤形成 肉芽腫性多血管炎 （GPA）* 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)，鼻竇 炎，腎小球腎炎，肺血管炎 多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊影，空洞常見于大結(jié)節(jié)，磨玻璃影 提示為出

24、血、可出現(xiàn)暈影或反暈征，累積氣道時(shí)可 出現(xiàn)聲門下氣管狹窄，胸腔積液和縱膈淋巴結(jié)腫大 少見 嗜酸性肉芽腫性多 血管炎* 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)，肺嗜 酸細(xì)胞增多癥，哮喘，多發(fā)性神經(jīng) 病變，肺血管炎，肺泡出血 磨玻璃影和實(shí)變影，以外周分布為主，呈一過性或 游走性，結(jié)節(jié)或腫塊影少見，支氣管壁增厚，心影 可增大 顯微鏡下多血管炎 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)，快速 進(jìn)展，腎小球腎炎，肺血管炎，肺 泡出血 雙側(cè)磨玻璃影，肺門外周分布為主，常伴實(shí)變影； 血管支氣管束增粗，小葉間隔增厚（鋪路石樣改 變），胸腔積液少見 貝赫切特病 中東或遠(yuǎn)東地區(qū)的青年男性，口腔 和生殖器潰瘍，葡萄膜炎，靜脈血 栓，肺血管炎 紡

25、錘狀或囊狀肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，磨玻璃影提示肺 出血，實(shí)變影與機(jī)化性肺炎有關(guān)，胸膜下梗死灶和 馬賽克灌注征，胸腔積液，潰瘍型氣管狹窄，縱隔 淋巴結(jié)腫大 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 注：*常伴有發(fā)熱癥狀 以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募膊〗Y(jié)締組織疾病相關(guān)間質(zhì)性肺病 CTD-ILD 血清抗核抗體譜及補(bǔ)體水平的 檢測對(duì)診斷有較大意義 患者常有反復(fù)發(fā)熱、皮疹、關(guān) 節(jié)痛、口腔潰瘍、脫發(fā)等表現(xiàn) CT表現(xiàn)為以胸膜下和雙下肺為 主、彌漫分布的磨玻璃影、網(wǎng) 格狀影及不規(guī)則條索影，可伴 有局部小片狀實(shí)變和牽拉性支 氣管擴(kuò)張，但少見蜂窩肺改變 肺組織病理改變?yōu)?/p>

26、非特異性間 質(zhì)性肺炎 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 診斷思路 其他以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募膊∨R床特征和影像學(xué)表現(xiàn) 疾病主要臨床特征影像學(xué)（CT）表現(xiàn) 特發(fā)性肺纖維化* 原因不明快速進(jìn)展的呼吸困難和 咳嗽，糖皮質(zhì)激素治療常無效 病變以雙肺基底部及外周分布為主, 網(wǎng)狀影及明確蜂 窩肺改變，可伴牽拉性支氣管擴(kuò)張和結(jié)構(gòu)變形，肺容 積減少，磨玻璃影少見 非特異性間質(zhì)性肺 炎（NSIP）* 進(jìn)行性呼吸困難，咳嗽，糖皮質(zhì) 激素治療有效 病變以雙下肺胸膜下分布為主；富細(xì)胞性NSIP表現(xiàn)為 雙側(cè)磨玻璃影，細(xì)網(wǎng)格狀改變；纖維亞型表現(xiàn)為網(wǎng)格 狀改變，

27、牽拉性支氣管擴(kuò)張；晚期表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)變形， 粗網(wǎng)格狀改變，蜂窩肺少見 急性間質(zhì)性肺炎 （AIP）* 急性起病，病情進(jìn)展迅速，干咳、 發(fā)熱、進(jìn)行性加重的呼吸困難 雙下肺、胸膜下多發(fā)性或彌漫性磨玻璃影和實(shí)變影， 病變快速進(jìn)展，出現(xiàn)彌漫性網(wǎng)格狀影，晚期出現(xiàn)牽拉 性支氣管擴(kuò)張和蜂窩肺 結(jié)節(jié)病* 多見于青年人，全身乏力，低熱， 呼吸困難 肺門和縱隔淋巴結(jié)病變，可伴鈣化；典型的表現(xiàn)為沿 支氣管血管周圍和胸膜下分布的微結(jié)節(jié)，中上肺為主； 非典型表現(xiàn)為氣腔結(jié)節(jié)，磨玻璃影或?qū)嵶儯煌砥诳蛇M(jìn) 展為大面積纖維化 淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性 肺炎（LIP） 自身免疫性障礙或免疫缺陷 磨玻璃影，血管周圍和胸膜下薄壁囊腫，網(wǎng)狀陰影不 少

28、見 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 注：*常伴有發(fā)熱癥狀 感染性和非感染性肺部疾病的鑒別診斷流程 發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39（3）: 169-176. 注：CRP：C反應(yīng)蛋白 PCT：降鈣素原 ANCA：抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體 【藥品名稱】 商品名稱：舒普深（SULPERAZON） 通用名稱：注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 規(guī)格：1.0 g（以頭孢哌酮計(jì)0.5 g與以舒巴坦計(jì)0.5 g） 1.5 g（以頭孢哌酮計(jì)1.0 g與以舒巴坦計(jì)0.5 g ） 3.0 g（以頭孢哌酮計(jì)2.0 g與

29、以舒巴坦計(jì)1.0 g ） 成份：本品為復(fù)方制劑，其組份為頭孢哌酮鈉和舒巴坦鈉 【適應(yīng)癥】 上、下呼吸道感染；上、下泌尿道感染；腹膜炎、膽囊炎、膽管炎和其他腹腔內(nèi)感染；敗血癥；腦膜炎；皮膚和軟組織感染；骨骼和關(guān)節(jié)感染；盆腔炎、 子宮內(nèi)膜炎、淋病和其他生殖道感染。 【用法用量】 成人用藥： 本品成人每日推薦劑量如下： 比例頭孢哌酮/舒巴坦(g) 頭孢哌酮(g) 舒巴坦(g) 1:1 2.0-4.0 1.0-2.0 1.0-2.0 2:1 1.5-3.0 1.0-2.0 0.5-1.0 上述劑量分等量，每12小時(shí)給藥一次。在治療嚴(yán)重感染或難治性感染時(shí)，本品的每日劑量可增加到8 g（1:1頭孢哌酮/舒

30、巴坦，即4 g頭孢哌酮）或12 g （2:1頭孢哌酮/舒巴坦，即頭孢哌酮8 g，舒巴坦4 g）。病情需要時(shí)，接受1:1頭孢哌酮/舒巴坦治療的患者可另外單獨(dú)增加頭孢哌酮的用量，所用劑量 應(yīng)等分，每12小時(shí)給藥一次。舒巴坦每日推薦最大劑量為4 g。 腎功能障礙患者的用藥： 腎功能明顯降低的患者（肌酐清除率30 ml/min）舒巴坦清除減少，應(yīng)調(diào)整頭孢哌酮/舒巴坦的用藥方案。肌酐清除率為15-30 ml/min 的患者每日舒 巴坦的最高劑量為2 g，分等量，每12小時(shí)注射一次。肌酐清除率15 ml/min 的患者每日舒巴坦的最高劑量為1 g，分等量，每12小時(shí)注射一次。遇嚴(yán) 重感染，必要時(shí)可單獨(dú)增加

31、頭孢哌酮的用量。 在血液透析患者中，舒巴坦的藥物動(dòng)力學(xué)特性有明顯改變。頭孢哌酮在血液透析患者中的血清半衰期輕微縮短。因此應(yīng)在血液透析結(jié)束后給藥。 兒童用藥： 本品兒童每日推薦劑量如下： 比例頭孢哌酮/舒巴(mg/kg)頭孢哌酮(mg/kg)舒巴坦(mg/kg) 1:1 40-80 20-40 20-40 2:1 30-60 20-40 10-20 上述劑量分成等量，每6至12小時(shí)注射一次。 在嚴(yán)重感染或難治性感染時(shí)，上述劑量可按1:1的比例增加到每日160 mg/kg（頭孢哌酮每日160 mg/kg）或2:1的比例增加到每日240 mg/kg（頭孢哌 酮每日160 mg/kg），分等量，每日給

32、藥2-4次。 簡要處方資料 參考20160722版說明書 【禁忌】 已知對(duì)青霉素類、舒巴坦、頭孢哌酮及其它頭孢菌素類抗生素過敏者或?qū)Ρ酒烦煞萦行菘耸氛呓?。?duì)本品成份或頭孢類藥品有超敏反應(yīng)史的患者，一 般情況下，禁止使用舒普深。如果確實(shí)需要使用舒普深，應(yīng)謹(jǐn)慎給藥。 【藥物相互作用】 有報(bào)道，患者在使用頭孢哌酮期間及停藥后5天內(nèi)飲酒可引起面部潮紅、出汗、頭痛和心動(dòng)過速等特征性反應(yīng)，其他一些頭孢菌素也曾報(bào)道有類似反應(yīng)。 因此患者使用頭孢哌酮/舒巴坦時(shí)，如同時(shí)飲用含有酒精的飲料應(yīng)格外注意。當(dāng)患者需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)避免給予含有酒精成份的液體。 實(shí)驗(yàn)室檢查中的藥物相互作用：使用Bennedict溶液或Fehling試劑檢查尿糖時(shí)，可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。 【藥物過量】 有關(guān)人體發(fā)生頭孢哌酮鈉和舒巴坦鈉急性中毒的資料很少。預(yù)期本品藥物