醫(yī)學(xué)交流課件：中國慢阻肺優(yōu)化治療的思考

1、中國慢阻肺優(yōu)化治療的思考 講者 醫(yī)院 僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 u信必可在中國被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥1： 1. 哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效2-受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療。 注 意：本品（80微克/4.5微克/吸）不適用于嚴(yán)重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺?。璺危?：針對患有慢阻肺（FEV1預(yù)計正常值的50%）和伴有病情反復(fù)發(fā)作 惡化的患者進行對癥治療。 uPATHOS的研究對象2： 研究納入的慢阻肺人群包括確診為慢阻肺的任何年齡、性別的患者，無預(yù)先定義的排除標(biāo)準(zhǔn)。 uPATHOS的研究設(shè)計2： 基于整體人群的、回顧性、觀察性、配對（1:1）隊列研究 聲 明 1.信必可產(chǎn)品說明書

2、 2. Larsson K, et al. J Intern Med 2013; 273: 584594. 主要內(nèi)容 中國慢阻肺流行病學(xué)現(xiàn)狀 優(yōu)化慢阻肺治療的思考 穩(wěn)定期慢阻肺治療方案 中國慢阻肺流行病學(xué)現(xiàn)狀 l 患病率和死亡率高 l 急性加重風(fēng)險高 l 疾病負(fù)擔(dān)高 中國慢阻肺患病率高 男性：12.4% 女性：5.1% 農(nóng)村：8.8% 城鎮(zhèn)：7.8% 患病率 40歲及以上人群：8.2% (約4300萬) Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760 患病率高 中國慢阻肺死亡率遠(yuǎn)高于其他國家 /curated/

3、en/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life- china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases. Access on 26th July 2011. 中國和部分國家主要慢病死亡率（每十萬人） 死亡率高 中國慢阻肺患者 近2/3是急性加重高風(fēng)險人群 2007年9月至2008年12月在全國11家醫(yī)院進行多中心問卷調(diào)查，共收集有效問卷1698份。 GOLD肺功能分期 FEV1 80% FEV1占預(yù)測值百分比： 50%FEV180%30%FEV150% FEV130% 63.8% FEV1

4、50%預(yù)測值 陳亞紅等,慢性阻塞性肺疾病患者治療狀況與自我認(rèn)知的多中心調(diào)查研究. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2010; 33(10):750-753 急性加重 風(fēng)險高 FEV150%預(yù)計值的患者屬于C/D級范疇，是慢阻肺急性加重高風(fēng)險人群 中國慢阻肺患者急性加重頻率高 1. 慢阻肺急性加重（AECOPD）診治專家組. 國際呼吸雜志 2012;32(22):1681-1690 2. 陳亞紅等,慢性阻塞性肺疾病患者治療狀況與自我認(rèn)知的多中心調(diào)查研究. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2010; 33(10):750-753 0.5-3.5次/年2次/年 慢阻肺急性加重(AECOPD)診治中國 專家共識：慢阻肺急性加

5、重頻率1 陳亞紅等2010慢阻肺患者治療狀況與 自我認(rèn)知的多中心調(diào)查：過去1年平 均急性加重次數(shù)2 急性加重 風(fēng)險高 慢阻肺急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素， 也是慢阻肺醫(yī)療費用居高不下的主要原因1 慢性阻塞性肺疾病 急性加重帶來的沉重經(jīng)濟負(fù)擔(dān) 慢性阻塞性肺疾病急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素, 也是慢阻肺患者醫(yī)療費用的主要支出部分1 慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者每人每次平均住院費用1 ￥ $ 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34(1):1-11. n中國六城市慢阻肺調(diào)查，每年用于慢阻肺的直接醫(yī)療費用高達(dá)890億人民幣。 這尚不包括直接非

6、醫(yī)療費用和間接費用。這對于一個發(fā)展中國家而言負(fù)擔(dān)沉重 不言而喻2。 2. 何權(quán)瀛等. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2009年第32卷第4期第253-257頁 疾病 負(fù)擔(dān)高 降低慢阻肺疾病負(fù)擔(dān)，預(yù)防急性加重是核心目標(biāo) 急性加重是慢阻肺疾病進程中的重要事件，因為1： 影響患者生命質(zhì)量 加速肺功能減退 顯著增加死亡風(fēng)險，尤其對于需要住院治療的急性加重 社會經(jīng)濟花費高 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2015 2. Welte T. Int J Clin Pract, 2009;

7、63(8):11361149 慢阻肺急性加重與更差的預(yù)后和更高的死亡風(fēng)險相 關(guān)，這意味著降低急性加重的頻率和嚴(yán)重程度是慢 阻肺管理計劃的核心內(nèi)容2 優(yōu)化慢阻肺治療的思考 l 基于疾病本質(zhì)的思考 l 基于治療花費的思考 l 基于指南推薦的思考 l 基于患者治療期望的思考 1：基于疾病本質(zhì)的思考 優(yōu)化慢阻肺治療的思考 煙草煙霧及其 他刺激物1 肺泡巨噬細(xì)胞 上皮細(xì)胞 肺泡壁破壞 (肺氣腫) 蛋白酶 中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶 MMP-9 腺體分泌增加 （慢性支氣管炎） TGF- 纖維化 (慢性阻塞性支氣管炎) 成纖維細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 Tc1細(xì)胞 單核細(xì)胞 Th1細(xì)胞 CXCL1 CXCL8 CCL2 C

8、XCL9,10,11 炎癥是慢阻肺疾病進展的核心機制1,2 1.Ichinose M. Allergology International. 2009;58:307-313. 2.ODonnell R , et al. Thorax. 2006 May; 61(5): 448454. GOLD 3/4期患者較1/2期患者 炎癥水平顯著升高 對159例患者手術(shù)切除的非組織的小氣道進行評估， 評估GOLD不同分期的氣道壁炎癥程度 GOLD 0 體積：基底膜表面積（mm） GOLD 1 GOLD 2 GOLD 3 GOLD 4 肺氣腫 1.Hogg JC, et al. N Engl J Med 2

9、004;350:2645-53. 2.Bafadhel M, et al. Respiration 2012;83(1):36-44 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 氣道壁淋巴濾泡 氣道壁淋巴濾泡（%） * 與GOLD 0相比P 0.001； 與GOLD 1相比P 0.001； 與GOLD 2相比P 0.001 氣道壁淋巴濾泡1痰嗜酸性粒細(xì)胞2 入選54例哮喘患者和49例慢阻肺患者，評估氣道炎 癥水平、細(xì)胞因子和化學(xué)因子的表達(dá)與哮喘和慢阻肺 嚴(yán)重程度的相關(guān)性。 慢阻肺 GOLD I/II 慢阻肺 GOLD III/IV 痰嗜酸性粒細(xì)胞（%） 不斷加劇的氣道炎癥導(dǎo)致急性加

10、重1 1. Wedzicha JA, et al. Lancet 2007；370：786-796. 2. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2015，p37 全身性炎癥 支氣管狹窄 水腫；痰液 呼氣性氣流受限 心血管疾病急性加重癥狀 動態(tài)性肺過度充氣 氣道炎癥發(fā)生 氣道炎癥加劇 誘發(fā)因素 （細(xì)菌、病毒、污染等） 從機制看，針對急性加重高風(fēng)險患者（C/D級患者）， 應(yīng)長期使用ICS控制氣道炎癥2 2：基于患者治療花費的思考 優(yōu)化慢阻肺治療的思考 Xiaocong Fang

11、, et al. Chest.2011:139(4):920-929. 慢性阻塞性肺疾病引起的 傷殘調(diào)整壽命年（DALYs）損失是中國慢病的 傷殘調(diào)整壽命年（disability adjusted life year, DALY）是指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因 早亡所致的壽命損失年(YLL)和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年(YLD)兩部分。DALY是生命數(shù)量和生命質(zhì) 量以時間為單位的綜合度量。 不同死因占總DALYs的比例（%） 急性加重住院 是慢阻肺經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的主要原因 住院費用： 7120元 60.6% 門診費用： 4200元 （35.8%） 自購藥費用： 424元（3.6

12、%） 北京、上海、廣州、成都、沈陽、西安6城市24家醫(yī) 院723例慢阻肺患者調(diào)查1 1. 何權(quán)瀛等. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2009年第32卷第4期第253-257頁 2. Le Cai, et al. J Asthma, 2014; 51(5): 515521 中國六城市慢阻肺住院費用 占年直接醫(yī)療花費的60% （年直接醫(yī)療花費11,744元） 調(diào)查云南農(nóng)村共18000例年齡18歲的人群，其中 慢阻肺患病率1.2%2 云南農(nóng)村慢阻肺住院費用 占年直接花費的76% （年直接花費1765.68美元） 住院費用： 1332.28美元 75.5% 門診費用： 74.41美元 （4.2%） 自購藥費用：

13、 250.08美元 （14.2%） 非醫(yī)療費用： 108.81美元 （6.2%） 慢阻肺急性加重給患者帶來的負(fù)擔(dān)： 影響生活，增加誤工 1. 陳自力，方宗君.中國臨床康復(fù). 2005年第9卷第27期第10-12頁 2. 何權(quán)瀛等. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2009年第32卷第4期第253-257頁 慢阻肺頻繁加重嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量1（方氏慢阻肺生命質(zhì)量評分） 方氏慢阻肺評分 各組間P0.001 慢阻肺急性加重增加患者和家屬誤工2 入選76例慢阻肺患者，頻 繁急性加重定義為3次/ 年，非頻繁急性加重為2 次/年。方氏慢阻肺生命質(zhì) 量評分含4項因子，每項 按4級評分，分值越高生 命質(zhì)量越差。 誤工時

14、間（天） 仍在工作的86例慢阻肺中，31例（36%）在過去1年 內(nèi)因慢阻肺不能正常工作 有121例（17%）家屬因護理慢阻肺患者而誤工 降低治療花費， 核心是做好穩(wěn)定期管理，減少急性加重 n為使慢阻肺用最少的經(jīng)費，獲得更好的治療效果，我們需要在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，確 定最佳的終點評估目標(biāo)。 何權(quán)瀛等. 中國實用內(nèi)科雜志. 2009年第29卷第4期第354-357頁 n長期以來慢阻肺患者只有在疾病加重時( 即AECOPD)才去就診治療, 病情一旦緩解就 迅速停藥, 等急性加重再次發(fā)生時再去治療, 如此反反復(fù)復(fù), 結(jié)果病情逐漸復(fù)雜, 治療 越來越困難, 療效越來越差, 而醫(yī)療經(jīng)費則越來越多, 形成惡

15、性循環(huán)。而打破這種惡性 循環(huán)的惟一辦法就是必須把防控慢阻肺的主要精力用在穩(wěn)定期, 在穩(wěn)定期促進機體各 項功能穩(wěn)定, 延長穩(wěn)定期, 減少急性加重發(fā)生頻率。 能減少急性加重的藥物才是真正減少治療花費的藥物 3：基于指南推薦的思考 優(yōu)化慢阻肺治療的思考 ICS/LABA GOLD指南推薦的C/D級患者的一線治療選擇 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2015 2. 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2013;36(4):255-264.

16、GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 急性加重發(fā)作史/年 氣流受限程度 1 0 2 mMRC 0-1，CAT10mMRC 2，CAT 10 癥狀評分 C ICS/LABA 或 LAMA D ICS/LABA 和/或 LAMA A SAMA prn 或 SABA prn B LABA 或 LAMA ICS/LABA能改善FEV1占預(yù)計值%60%患者的癥 狀和肺功能，提高生命質(zhì)量，減少急性加重頻率。 -中國慢阻肺診治指南2013 Long-term treatment with inhaled corticosteroids added to long-acting bronch

17、odilators is recommended for patients at high risk of exacerbations. -全球慢阻肺防治創(chuàng)議（GOLD）2015，第33頁 推薦依據(jù) u FEV12 年；吸煙史 10包年；使用支氣管擴張劑前的FEV1/FVC 70%；使用支氣管擴張劑前的FEV1 50% 正常預(yù)計值；在篩選期中至少有7天的癥狀評分2分（Szafranski）；有記錄 的使用吸入支氣管擴張劑作為緩解藥物；入組前2-12個月有1次需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的慢 阻肺急性加重 急性加重次數(shù) -24 -15 -2 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 -24 -12 +3 -

18、25 -20 -15 -10 -5 0 5 與安慰劑組相比，急性加重減少（%） P=0.029P=0.035 Szafranski研究1AZ SD-039-0670研究2 布地奈德/ 福莫特羅組 （n=208） 布地奈德組 （n=198） 福莫特羅組 （n=201） P=0.224 P=0.895 布地奈德/福莫 特羅組 （n=254） 布地奈德組 （n=178） 福莫特羅組 （n=154） P=0.308 P=0.828 33 P=0.015 信必可與福莫特羅比P=0.043 信必可與福莫特羅比 注：奧克斯都保在中國許可用于治療和預(yù)防可逆性氣道阻塞， 具體請見產(chǎn)品說明書（詳細(xì)處方資料備索）S

19、zafranski研究：隨機、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究，N=8121 , AZ SD-039-0670研究：隨機、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究，N=10222 1.Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21(1):74-81. 2.Clinical study report. AZ SD-039-0670. A placebo-controlled 12-month efficacy study of the fixed combination budesonide/formoterol compared to budesonide and fo

20、rmoterol as monotherapies in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Effective date 06 September, 2002. p0.001 布地奈德/福莫特羅與安慰劑和布地奈德比較; p0.001 福莫特 羅與安慰劑比較; p=0.005 布地奈德與安慰劑比較 p0.001布地奈德/福莫特羅與安慰劑和布地奈德比較; p=0.002 布地奈德 /福莫特羅與福莫特羅比較; p0.001 福莫特羅與安慰劑比較 FEV1與基線值比較的平均值（%） SzafranskiCalverl

21、ey 隨機后時間 （月） 0123456789 10 11 12 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 100 102 104 布地奈德/福莫特羅 布地奈德 福莫特羅 安慰劑 -0.5 0123456789 10 1112 90 95 100 105 110 115 隨機后時間 （月） -0.5 1.Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481. 2.Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919. 肺功能：FEV1 注：奧克斯都保在中國許可用于治療和預(yù)防可逆性氣道阻塞

22、，具體 請見產(chǎn)品說明書（詳細(xì)處方資料備索） 1.Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481. 2.Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919. -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 布地奈德/ 福莫特羅 布地奈德福莫特羅 -3.9 * -1.9 -3.5 * *p0.01 與安慰劑比較 *p0.05 與安慰劑比較 -7.5 * p=0.001 布地奈德/福莫特羅與布地奈德比較 p=0.014 布地奈德/福莫特羅與福莫特羅比較; 布地奈德/ 福莫特羅 布地奈德福莫特羅 *p

23、0.01與安慰劑比較 *p0.05與安慰劑比較 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 -3.0 * -4.1 * *p0.001與安慰劑比較 CalverleySzafranski 與安慰劑比，SGRQ總分的平均變化值 生命質(zhì)量（SGRQ 評分） 注：奧克斯都保在中國許可用于治療和預(yù)防可逆性氣道阻塞， 具體請見產(chǎn)品說明書（詳細(xì)處方資料備索） 信必可中國注冊研究： 評估ICS/LABA在中國慢阻肺患者的療效 6個月，多中心，隨機、平行組、雙盲、雙模擬設(shè)計 中重度慢 阻肺患者 N=308 導(dǎo)入期 強的松20mg/d +按需特布他林 0.25mg/吸 布地奈德/福莫特羅（160/4.5

24、g）2吸 bid +按需特布他林0.25mg/吸 布地奈德（200g）2吸 bid +按需特布他林0.25mg/吸 不良事件： 周： 0 -2 248 12 1924 隨訪：12345678 肺功能：XXXXXXXX SGRQ：XXXX 日卡：XX XX Nanshan Zhong, et al. Current Medical Research 2(28): 257265. 主要終點：治療后1小時的FEV1水平 主要終點：布地奈德/福莫特羅 較單用布地奈德顯著改善治療后1小時的FEV1水平 0.83 1.01 0.81 0.84 * 布地奈德/福莫特羅 vs 布地奈德，p0.001 布地奈德

25、/福莫特羅 (n=149) 布地奈德 (n=143) 幾何平均FEV1(L) Nanshan Zhong, et al. Current Medical Research 2(28): 257265. 布地奈德/福莫特羅較單用布地奈德 顯著改善SGRQ評分 總評分 癥狀 SGRQ：圣喬治呼吸問卷 活動對日常生活的影響 SGRQ評分自基線的改變 布地奈德/福莫特羅 布地奈德 Nanshan Zhong, et al. Current Medical Research 2(28): 257265. ICS/LABA+LAMA的研究結(jié)果 CLIMB研究設(shè)計： 為期12周、隨機、雙盲、雙模擬研究 We

26、lte T et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741750 訪視2前2周停用LABA，訪視2前4周停用ICS 噻托溴銨 18 g qd + 布地奈德/福莫特羅都保 320/9 g bid (n= 329) 噻托溴銨 18 g qd + 安慰劑都保 bid (n= 331) 噻托溴銨 18 g qd 入選 篩選期 治療期 隨機 訪視1停用ICS 特布他林都保0.5 mg/劑 作為緩解藥 訪視123456 周-2-201612 主要研究終點： 晨間給藥前FEV1的改變 次要研究終點：（1）晨間給藥前和給藥后肺功能：給藥前FVC和IC；給藥后FE

27、V1、FVC和IC；（2）GCSQ，CDLM，SGRQ-C （3）急性加重，緩解藥使用等 CLIMB研究是一項為期12周的、隨機、雙盲、平行分組、多中心研究，納入660例吸入支氣管擴張劑前FEV150%預(yù)計值預(yù)計 值、有需要全身使用糖皮質(zhì)激素和/或抗生素的急性加重史的慢阻肺患者，隨機接受信必可320/9 g bid聯(lián)合噻托溴銨18 g qd （n=329）和單用噻托溴銨18 g qd治療（n=331），評估信必可聯(lián)合噻托溴銨治療慢阻肺的有效性和安全性。 布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴銨與單用噻托溴銨 相比，顯著降低急性加重風(fēng)險62% Welte T et al. Am J Respir Crit

28、 Care Med 2009; 180: 741750 Cox-風(fēng)險比：0.38 (95% CI 0.25, 0.57, p0.001) 0.4 0.2 0.1 0.0 平均急性加重次數(shù)/患者 0153045607590 0.3 隨機分組后天數(shù) 信必可+ 噻托溴銨 安慰劑+ 噻托溴銨 62% 主要研究終點：布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴銨 對給藥前FEV1改善更顯著 Welte T et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741750 B) 研究周 A) 信必可 + 噻托溴銨 安慰劑 + 噻托溴銨 *p0.001 信必可+噻托溴銨 vs. 安慰劑+

29、噻托溴銨 研究周 給藥前 FEV1(L) -303691215 * 1.16 1.14 1.12 1.10 1.08 1.06 1.04 1.02 0 -3036912 15 FEV1改變值 (%) 6 4 2 -2 -4 -6 0 * *p0.001 信必可+噻托溴銨 vs. 安慰劑+噻托溴銨 布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴銨與單用噻托溴銨 相比，顯著減少氣促和胸悶癥狀 Welte T et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741750. 晨間癥狀評分采用GCSQ P 值，信必可+噻托溴銨 vs. 安慰劑+噻托溴銨 -0.6 -0.5 -0.4

30、 -0.3 -0.2 -0.1 0 Q1 + Q2 Q1Q2 均值 Q1 + Q2Q1Q2 均值 Q1 + Q2Q1Q2 均值 用藥前晨間癥狀用藥5分鐘后晨間癥狀用藥15 分鐘后晨間癥狀 p=0.006 p=0.001 p=0.051 p=0.011 p=0.005 p=0.042 p=0.001 p0.001 p=0.014 Q1 = 氣促 Q2 = 胸悶 研究最后一周和篩選期相比 平均變化值 信必可 + 噻托溴銨 安慰劑 + 噻托溴銨 次要終點 布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴銨與單用噻托溴銨 相比，顯著提高患者生命質(zhì)量 Welte T et al. Am J Respir Crit Care

31、 Med 2009; 180: 741750 （研究最后一次訪視和基線期相比） SGRQ-C 總體評分 平均 SGRQ-C 評分改變值 * 信必可+噻托溴銨 vs. 安慰劑+噻托溴銨，P=0.023 次要終點 信必可 + 噻托溴銨 安慰劑 + 噻托溴銨 沙丁胺醇 pMDI，0.1mg/劑，作為緩解藥 SECURE 1： 評估ICS+LABA+LAMA在亞洲慢阻肺患者的療效 主要終點：晨間用藥前（FEV1）自基線期到治療期均值的變化。 Data on fileSECURE 1 study is funded by AstraZeneca. l 一項為期12周的隨機、平行分組、多中心、開放研究，在

32、支氣管擴張劑前FEV150%預(yù)計值且過去12個 月至少有一次急性加重史的亞洲慢阻肺患者（n=578）中（其中中國患者n=121），比較布地奈德/福莫 特羅（160/4.5g，2吸Bid ） +噻托溴銨（18g Qd）與單用噻托溴銨的療效與耐受性。 布地奈德/福莫特羅+噻托溴銨較單用噻托溴銨 顯著改善用藥前FEV1水平 Data on file SECURE 1 study is funded by AstraZeneca. 布地奈德/福莫特羅+噻托溴銨較單用噻托溴銨 顯著改善SGRQ評分 Data on file SECURE 1 study is funded by AstraZeneca.

33、 布地奈德/福莫特羅+噻托溴銨較單用噻托溴銨 顯著降低急性加重風(fēng)險 P=0.0167 Data on file SECURE 1 study is funded by AstraZeneca. l 優(yōu)化藥物治療應(yīng)該是慢阻肺長期治療的基礎(chǔ)。 l 個體化的治療藥物選擇是發(fā)展的方向。 l 有選擇的病例中，合理的三聯(lián)療法可以： 進一步降低急性發(fā)作風(fēng)險 進一步改善肺功能 進一步改善生活治療 能否延緩疾病進程？ 療效/安全性；藥效/經(jīng)濟學(xué)？ 合理選擇“三聯(lián)治療”的思考 低收入的患者，當(dāng)無法負(fù)擔(dān)長效支氣管擴張劑時， 應(yīng)該如何選擇治療方案？ GOLD 2015（第35頁）： Other possible tr

34、eatments include short-acting bronchodilators and theophylline if long-acting inhaled bronchodilators are unavailable or unaffordable. 當(dāng)長效吸入支氣管擴張劑不能獲得或無法負(fù)擔(dān)時，其 他可能的選擇包括短效支氣管擴張劑和茶堿。 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2015 ICS/LABA+SAMA+茶堿 聯(lián)合治療的探索 SECURE 2： 評

35、估ICS/LABA+SAMA+茶堿在中國慢阻肺患者的療效 l 主要終點 ：晨間用藥前第一秒用力呼氣量（FEV1）自基線期（訪視3）到治療期均值 的變化（訪視4，6和8） 一項為期12周的隨機、平行分組、多中心、開放研究，入組支氣管擴張劑前FEV150%預(yù)計值且過去12個月至少有一次急性加重史的中 國慢阻肺患者（n=584）中，比較布地中國中重度慢阻肺患者奈德/福莫特羅（BUD/FORM，160/4.5g，2吸Bid ） +異丙托溴銨（IB， 20g 2吸Qid）+緩釋茶堿（T，0.1g/片，1片bid po）三聯(lián)治療與IB+T二聯(lián)治療的療效和耐受性。 Data on fileSECURE 2

36、study is funded by AstraZeneca. 布地奈德/福莫特羅+異丙托溴銨+茶堿 較異丙托溴銨+茶堿：顯著改善用藥前FEV1 Data on file SECURE 2 study is funded by AstraZeneca. 布地奈德/福莫特羅+異丙托溴銨+茶堿較異丙托 溴銨+茶堿：顯著改善生命質(zhì)量 Data on fileSECURE 2 study is funded by AstraZeneca. 布地奈德/福莫特羅+異丙托溴銨+茶堿 較異丙托溴銨+茶堿：有降低急性加重的趨勢 P=0.088 Data on fileSECURE 2 study is fund

37、ed by AstraZeneca. 至首次慢阻肺急性加重的時間（天） 三種治療方案對比 ICS/LABA 1 ICS/LABA+LA MA2 ICS/LABA +SAMA+茶堿2 抗炎能力 有效降低急性加 重 治療花費* 1. Nanshan Zhong, et al. Current Medical Research 20(2):205-9. 58 布地奈德/福莫特羅與沙美特羅/氟替卡松相比， 更快改善晨間給藥后FEV1和PEF 59 Partridge MR, et al. Ther Adv Respir Dis 2009; 3(4):1-11. P 0.001 P 0.001 自給藥前

38、PEF的改變 (L/分鐘) 用藥后時間（分鐘） 自給藥前FEV1的改變 (mL) P 0.001 P 0.001 信必可 320/9 g bid 沙美特羅/氟替卡松 50/500 g bid 12.0 6.3 16.3 9.8 40 40 100 110 布地奈德/福莫特羅組 320/9 g bid 沙美特羅/氟替卡松組 50/500g bid 用藥后時間（分鐘） 0.10 0.04 0.11 0.04 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12 自給藥前FEV1的改變（L） SPEED研究是一項隨機、雙盲、多中心、交叉研究，入組了442例年齡40歲、吸入支氣管擴張劑前FEV1

39、50%預(yù)計值的COPD患者，隨機接受信必可干 粉吸入劑或沙美特羅/氟替卡松干粉吸入劑治療1周，1-2周洗脫期后，再交叉治療1周，其中217例患者先接受信必可治療，再接受沙美特羅/氟替卡松治 療，225例患者先接受沙美特羅/氟替卡松治療，再接受信必可治療，評估信必可和沙美特羅/氟替卡松對COPD患者肺功能和晨間活動能力的影響。 SPEED研究是一項隨機、雙盲、多中心、交叉研究，入組了442例年齡40歲、吸入支氣管擴張劑前FEV150%預(yù)計值的COPD患者， 隨機接受信必可干粉吸入劑或沙美特羅/氟替卡松干粉吸入劑治療1周，1-2周洗脫期后，再交叉治療1周，其中217例患者先接受信必 可治療，再接受

40、沙美特羅/氟替卡松治療，225例患者先接受沙美特羅/氟替卡松治療，再接受信必可治療，評估信必可和沙美特羅/ 氟替卡松對COPD患者肺功能和晨間活動能力的影響。 晨間日?；顒幽芰柧恚–DLM，Capacity of Daily Living during the Morning）用以評估患者晨間活動：包括自己洗澡、自己擦身 、穿衣、吃早餐、用藥后立即走動、用藥后一段時間走動、完成晨間活動的困難性等6項，0-5評分，0=非常困難，5=完全無困難。 布地奈德/福莫特羅與沙美特羅/氟替卡松相比， 顯著提高晨間活動能力 60 自基線期 CDLM問卷*總分變化 0 0.05 0.10 0.15 0.20

41、 0.25 0.30布地奈德/福莫特羅組 320/9 g bid 沙美特羅/氟替卡松組 50/500 g bidP0.05 Partridge MR, et al. Ther Adv Respir Dis 2009; 3(4):1-11. 0.22 0.12 CDLM問卷分?jǐn)?shù)變化 超過0.2分被認(rèn)為是具 有臨床統(tǒng)計學(xué)意義。 慢阻肺治療目標(biāo) OCC（優(yōu)化COPD治療） 未來風(fēng)險降低 最佳當(dāng)前控制 布地奈德/福莫特羅在實現(xiàn)慢阻肺優(yōu)化治療目標(biāo)方面的優(yōu)勢 OCC：Optimal COPD Care Postma D, et al. Prim Care Respir J 2011; 20(2):205-

42、9. 61 長期布地奈德/福莫特羅治療，與氟替卡松/沙美特羅相比， 與更少中至重度急性加重相關(guān) Larsson K, et al. J Intern Med 2013; 273(6):584-94. 1.09 0.8 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 所有急性加重 配對（1:1）治療后的事件發(fā)生率（/患者年） 布地奈德/福莫特羅組（n=2734) 沙美特羅/氟替卡松組（n=2734） P0.0001 26.6% uPATHOS研究，基于人群的、回顧性、觀察性、配對（1:1 ）隊列研究，納入的COPD人群包括確診為COPD的任何年齡 、性別的患者，無預(yù)先定義的排除標(biāo)準(zhǔn)。從瑞典76家

43、醫(yī)療中 心入選9893例1999-2009年間診斷為COPD的患者，其中 7155例使用信必可治療（平均日劑量為568 g），2738例 使用沙美特羅/氟替卡松治療（平均日劑量為783 g），經(jīng)過 傾向性評分配對后，每組各篩選出2734例基線特征類似的患 者，使用Poisson回歸分析法計算急性加重與肺炎的年事件率 。主要是比較信必可和沙美特羅/氟替卡松治療COPD的療效 和安全性。 u信必可在中國被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥： 1. 哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效2-受 體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療。 注意：本品（80微克/4.5 微克/吸）不適用于嚴(yán)重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺疾?。–OPD） ：針對患有COPD（FEV1 預(yù)計正常值的50%）和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進行對癥 治療。 長期布地奈德/福莫特羅治療，與氟替卡松/沙美特羅相比， 與更少需要住院的急性加重相關(guān) 0.21 0.15 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 住院治療 配對（1:1）治療后的事件發(fā)生率（ /患者年） P0.0001 Larsson K, et al. J Intern Med 2013; 273(6):584-94. 29% 63 布地奈德/福莫特羅組（n=273