銀屑病的內(nèi)用藥物治療原則簡介

1、嚴(yán)重程度的分類 v在給銀屑病患者制定合理的治療方案前，臨床醫(yī) 師需要對銀屑病的嚴(yán)重程度進行評估 v定義銀屑病嚴(yán)重程度的方法稱為十分規(guī)則： 體表受累面積 (BSA) 10% (10只手掌的面積) 銀屑病嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI） 10 皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI） 10 v即為重度銀屑病 vBSA3%為輕度，310%為中度 v還要考慮皮損范圍、部位、對生活質(zhì)量的影響等 諸多因素 BSA 方法簡單，好學(xué)易用方法簡單，好學(xué)易用 受累體表面積易被高估受累體表面積易被高估 該方法假定單只手掌面積為體表面積的該方法假定單只手掌面積為體表面積的1 1； 實際上單只手掌面積為體表面積的實際上單只手掌面積為體表

2、面積的 male:0.8%male:0.8% female:0.7% female:0.7% children:0.94% children:0.94% Fredriksson T, Pettersson U. Dermatologica 1978;157:238-44 頭頭 面面 h 軀軀 干干 t 上上 肢肢 u 下下 肢肢 l 4 4個部位個部位 5 5種程度種程度3 3項癥狀項癥狀 紅紅 斑斑 E 浸浸 潤潤 I 鱗鱗 屑屑 D 無癥狀無癥狀0 輕度輕度1 中度中度2 顯著顯著3 非常顯著非常顯著4 6 6類面積類面積A A （每個（每個 部位的受累面積部位的受累面積) ) 10%1

3、10-29% 2 30-49% 3 50-69% 4 70-89% 5 90- 100% 6 PASI = 0.1(Eh + Ih +Dh)Ah + 0.2(Eu + Iu + Du)Au + 0.3(Et + It + Dt)At + 0.4(El +Il +Dl)Al PASI 治治 療療 治療原則 v銀屑病治療的目的在于控制病情； v延緩向全身發(fā)展的進程； v減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀； v穩(wěn)定病情，避免復(fù)發(fā)； v盡量避免副作用； v提高患者生活質(zhì)量。 v特別注意：要完全清除皮損通常是不現(xiàn)實的。治療過程中 與患者溝通并對患者病情進行評估是治療的重要環(huán)節(jié)。中、 重度銀屑病患者單一療

4、法效果不明顯時，應(yīng)給予聯(lián)合、輪換 或序貫治療。 v正規(guī)正規(guī)： 強調(diào)使用目前皮膚科學(xué)界公認的治療藥物和方法。 v安全：安全： 各種治療方法均應(yīng)以確?；颊叩陌踩珵槭滓２荒転樽非蠼诏?效而導(dǎo)致嚴(yán)重副反應(yīng)的發(fā)生。不應(yīng)使患者在沒有醫(yī)生指導(dǎo)的情況下， 長期應(yīng)用對其健康有害的方法。 v個體化個體化： 在選擇治療方案時，要全面考慮到銀屑病患者的病情、需求、耐 受度、經(jīng)濟承受能力、既往治療史及藥物的副作用等，綜合、合理 地選擇制定治療方案。 外用藥物治療仍然為銀屑病治療的主要方法。但不管選擇何種治療方外用藥物治療仍然為銀屑病治療的主要方法。但不管選擇何種治療方 法，臨床醫(yī)師均應(yīng)權(quán)衡利弊并根據(jù)銀屑病的類型、表

5、現(xiàn)、嚴(yán)重程度以法，臨床醫(yī)師均應(yīng)權(quán)衡利弊并根據(jù)銀屑病的類型、表現(xiàn)、嚴(yán)重程度以 及患者的選擇而確定。及患者的選擇而確定。 初次治療即迅速控制癥狀 減少受累的體表面積 減輕每個皮損的紅斑鱗屑及厚度 力求長期緩解避免復(fù)發(fā) 盡量避免副作用 提高患者的生活質(zhì)量 銀屑病治療的目標(biāo) 內(nèi)用藥治療 v1.抗生素： 細菌、病毒或真菌感染是銀屑病發(fā)病的重要誘因 主要應(yīng)用于伴有上呼吸道感染的點滴狀銀屑病、 尋常型銀屑病和一些紅皮病型、膿皰型銀屑病,可 選用相應(yīng)的對溶血性鏈球菌有效的抗生素或抗菌 藥物,如青霉素、紅霉素、頭孢菌素等 v2.甲氨蝶呤： 是有效的銀屑病治療藥物,根據(jù)疾病的嚴(yán)重性、 耐受性、治療的迫切性和患者對

6、醫(yī)囑的依從性 應(yīng)用甲氨蝶呤 主要用于 v紅皮病型銀屑病:不是首選 v關(guān)節(jié)病型銀屑病 v急性泛發(fā)性膿皰型銀屑病:不是首選,骨髓抑制更明顯 v嚴(yán)重影響功能的銀屑病,如手掌和足跖 v廣泛性斑塊型銀屑病:首選。尤其適用于急性炎癥期 斑塊型(有滲出傾向,炎癥反應(yīng)明顯,鱗屑少、干、不 易剝脫的) 2甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX) vMTX治療銀屑病因其可靠療效已應(yīng)用已超過 20年，可抑制T細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，并作 用于體內(nèi)增殖的被激活的淋巴細胞，抑制角 質(zhì)形成細胞增殖 v另一種口服脂溶性葉酸拮抗劑匹立曲新 (Pirtrexim)，對肝臟的損傷較輕，但療效不如 MTX 2甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX) v劑量：現(xiàn)應(yīng)

7、用周間歇治療(每12h1次，在36h 內(nèi)共服3次)，單次給藥療效好但副作用大， 靜脈給藥比口服好 試驗劑量：2.5或5mg 平均劑量：10-15mg/周 最大劑量：不超過15-30mg/周 逐漸減量：每4周減2.5mg 2甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX) v其毒性為時間依賴性，非劑量依賴性 v主要副作用有厭食、口瘡性口炎、造血系統(tǒng) 及肝功能障礙、肺纖維化、生殖毒性 開始及增加劑量后7-14天一定監(jiān)測全血（維持治 療期每月監(jiān)測） 每次累積劑量達1-1.5g時應(yīng)監(jiān)測肝纖維化或輪替 治療 v禁忌癥為肝腎功能不全、造血功能異常、妊 娠、活動性潰瘍等：男、女受孕前均應(yīng)停3月 2甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX) v肝

8、毒性限制了使用人群 v肝硬化掃描（fibroscan）聯(lián)合纖維化檢測 （fibrotest）是非常敏感的評估肝硬化的無創(chuàng) 技術(shù) v服用小劑量葉酸、亞葉酸可減少不良反應(yīng)： 應(yīng)用MTX時不用 v藥物間相互作用 非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥 抗驚厥藥 磺胺類 水楊酸鹽 2甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX) 2甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX) v在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者中 因心血管意外導(dǎo)致的死亡風(fēng)險降低70% 2甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX) v典型的可用甲氨蝶呤患者： 1、任何健康患者 無 *巨紅細胞癥 *過度飲酒 有 *有效避孕 2、外周銀屑病性關(guān)節(jié)炎 v3.維A酸類： 阿維A治療斑塊型、膿皰型、掌跖型、點滴型、

9、紅皮病型銀屑病是有效的 長期使用是安全的，無時間的限制，因此持續(xù)治 療是有效的 3.維A酸類： 首選治療:泛發(fā)性膿皰型銀屑病、紅皮病型 銀屑病 與其他治療聯(lián)合應(yīng)用:掌跖膿皰病、泛發(fā)性 斑塊型銀屑病 v急性進展期（有滲出傾向、炎癥反應(yīng)明顯）不 宜用，易致紅皮病，尤其是有紅皮病史的斑塊 型易復(fù)發(fā)紅皮病，慎用 單療法或輔助治療:關(guān)節(jié)病型銀屑病 3維維A酸類酸類 v阿維A酯及其碳二甲苯酸代謝物阿維A酸已顯 示對各型銀屑病有效，兩者療效類同；后者 口服易吸收，分布廣泛，親脂性比前者小得 多，半衰期僅為50h，對泛發(fā)性膿皰性銀屑病 時用量較大(約40mg/d)，對紅皮病型銀屑病 僅需較低量(25mg/d)

10、；對廣泛性斑塊狀銀屑 病與UVB或PUVA聯(lián)合治療高度有效。 3維甲酸維甲酸 v有效的系統(tǒng)維甲酸類是銀屑病的最佳長期 維持治療藥物（長達30年的持續(xù)治療） v但不幸的是，由于持續(xù)的致畸性，幾乎不 可能用于育齡婦女，男性也需避孕 v雖然出現(xiàn)骨質(zhì)變化的癥狀很少見，但對于 部分出現(xiàn)韌帶和腱鈣化的患者，應(yīng)限制其 長期使用 3維甲酸維甲酸 v阿維A的理想使用患者： 年輕、瘦弱、無血脂升高的男性 v監(jiān)測 治療前、皮損清除期劑量，每2周復(fù)查，維持期， 每8周復(fù)查：血常規(guī)、肝功能、血脂 v藥物間相互作用：四環(huán)素、酒精、黃體激素 避孕劑 v適用于聯(lián)合治療 4環(huán)孢素環(huán)孢素 v具有抑制KC增殖、調(diào)節(jié)細胞因子及降低中

11、性 粒細胞趨化性等作用。 v劑量 誘導(dǎo)期：3-4mg/kg/日，1月內(nèi)無改善可增量， 5mg/kg/日，如6周內(nèi)對5mg/kg/日無反應(yīng)停藥 維持期：以0.5-1mg/kg的劑量遞減至最小維持量 2.5-3mg/kg/日，200次者禁用 4環(huán)孢素環(huán)孢素 v當(dāng)劑量低、血肌酐低、血舒張壓低、年輕、 治療期短時，耐受性極佳。 v理想的使用環(huán)孢素患者： 年輕、健康、舒張壓低的瘦女性 v 5.糖皮質(zhì)激素: 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致紅皮病型或泛發(fā)性膿 皰型銀屑病,因此只有皮膚科醫(yī)生認為絕對需要 時才可應(yīng)用。 適應(yīng)證：難以控制的紅皮病型銀屑??；其他藥 物無效或禁忌的泛發(fā)性膿皰型銀屑病；可造成 嚴(yán)重關(guān)節(jié)損害的急

12、性多發(fā)性關(guān)節(jié)病型銀病。 v 8.嗎替麥考酚酯: 是一種新型免疫抑制劑可抑制淋巴細胞的增殖。 主要用于中度以上斑塊狀銀屑病和關(guān)節(jié)病型銀 病。 用藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)、肝腎功能。 v 9.羥基脲: 應(yīng)用較少。療效略低于前述藥物但相對便宜， 禁忌癥和不良反應(yīng)較少，可應(yīng)用于不能耐受其他 系統(tǒng)療法的有高血脂癥，輕度腎功能不全和心肺 疾病的患者。 v10.其他可能應(yīng)用的藥物: 柳氮磺胺吡啶、他克莫司、氨苯砜、甲砜霉 素、左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、秋水仙堿、維生素、 斯奇康 銀屑病的免疫治療銀屑病的免疫治療 v滅活分支桿菌疫苗也可誘導(dǎo)Th2細胞因子釋 放，皮內(nèi)注射可顯著改善銀屑病癥狀。 v研究還發(fā)現(xiàn)，皮內(nèi)注射有免

13、疫調(diào)節(jié)作用的T細 胞肽，通過增加IL-10含量，降低TFN-的產(chǎn) 生等,使得Thl型向Th2型轉(zhuǎn)換，對銀屑病有治 療效果。 v新型免疫抑制劑新型免疫抑制劑 v他克莫司是一種結(jié)構(gòu)不同但作用機理類似于 環(huán)孢素的外用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物 v子囊霉素也屬于一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素用于 治療特應(yīng)性皮炎已取得顯著療效，在封包下 治療銀屑病亦有效，同他克莫司一樣，非封 包的情況下則治療無效。 目前正在對系統(tǒng)應(yīng) 用子囊霉素的安全性和有效性進行研究觀察。 v雷帕霉素是一種主要用于預(yù)防移植排斥反應(yīng) 的第三代大環(huán)內(nèi)酯類藥物，其作用機理是抑 制T細胞增殖和S6激酶活性，但副作用較少， 不引起腎毒性和高血壓。 v研究發(fā)現(xiàn)，

14、低劑量雷帕霉素( 3mg/m2.d)和低 劑量環(huán)孢素(1.5mg/kg.d)聯(lián)合應(yīng)用與單獨大劑 量環(huán)孢素(5mg/kg.d)治療慢性斑塊狀銀屑病 療效相同，但副作用明顯減輕。雷帕霉素局 部外用也有一定療效。 v生物制劑治療 1、依那西普： 依那西普是一種人源TNF-受體抗體融合蛋白，能與可溶 性TNF-、 TNF-b結(jié)合，并使之喪失生物活性 。 該藥于1998年經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎， 2002年批準(zhǔn)用于治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎，2004年批準(zhǔn)用于 治療尋常型銀屑病。 依那西普是中國惟一經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治 療銀屑病的生物制劑,另外，還有一些制劑目前正在進行 臨床試驗 v選

15、用本藥治療必須為中、重度銀屑病，PASI評分10 分，并明顯影響患者的生活質(zhì)量（DLQI10）；病情 持續(xù)6個月，治療無效，需要系統(tǒng)治療。 v除此之外至少要滿足下列一條： (1) 病情處于高風(fēng)險的水平，由于藥物相關(guān)毒性，難以使用標(biāo)準(zhǔn)治療； (2）不能耐受標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性治療; (3）對標(biāo)準(zhǔn)治療無反應(yīng); (4）必須反復(fù)住院才能控制病情; (5) 因患有合并癥而妨礙系統(tǒng)性治療藥物的使用; (6) 患有嚴(yán)重的紅皮病型和膿皰型銀屑病; (7) 患有關(guān)節(jié)病型銀屑病。 v推薦用法：50mg皮下注射，2次/周，3個月后 1次/周 維持治療。 v本藥有助于緩解銀屑病患者抑郁情緒、減輕疲 勞感。 v生物制劑治療 2、

16、英利昔單抗： v是一種TNF-a單克隆抗體，通過細胞毒作用 殺傷膜表面含TNF-a的細胞，還能誘導(dǎo)活化T 細胞凋亡。 v對不穩(wěn)定的紅皮病型或膿皰型銀屑病可迅速 控制病情，與甲氨蝶呤相比，沒有腎毒性和 肝毒性，其缺點是必須緩慢注射。 2、英利昔單抗： v美國FDA在2006年批準(zhǔn)該藥用于治療銀屑病 v推薦用法：5mg/kg,靜脈點滴給藥時間為第0， 2，6周，以后每8周1次。 v生物制劑治療 3、戈利木單抗 ： v是一種全人源化的抗TNF-a的IgG1k單克隆抗體。 v加拿大FDA已批準(zhǔn)戈利木單抗與甲氨蝶呤聯(lián)用以 緩解中至重度活動性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎成人患者的 癥狀與體征，單用或與甲氨蝶呤聯(lián)用以緩解

17、中至 重度銀屑病關(guān)節(jié)炎成人患者的癥狀與體征。 v每月1次，皮下或靜脈注射可顯著改善銀屑病患者 關(guān)節(jié)癥狀、皮損及甲損害。 v生物制劑治療生物制劑治療 -未增加療效 -成本極高 -長期安全性仍有待評價 v但通過經(jīng)典系統(tǒng)治療難控制病情的患者，生 物制品治療是不可替代的 抗血管生長藥物抗血管生長藥物 v血管生成是銀屑病發(fā)病過程中的一個關(guān)鍵部 分； v研究顯示，血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)在 促進斑塊型銀屑病的血管生成中起關(guān)鍵作用。 v 最近合成的數(shù)種血管生成拮抗藥物，包括 endostatin和卟啉類似物，在腫瘤動物模型中 已顯示出較好療效。 v酪氨酸激酶抑制劑SU5416，可顯著降低增生 性疾病

18、中的血管內(nèi)皮生長因子的水平。 SU5271為SU5416類似的化合物，可降低表 皮生長因子受體的功能并可體外抑制銀屑病 KC的生長。 v上述制劑均可成為銀屑病潛在的治療藥物。 針對核受體研制的新型藥物針對核受體研制的新型藥物 v利阿唑(liarozole)是一種維A酸模擬物，為維A酸代 謝阻滯劑，現(xiàn)臨床已用于慢性斑塊型和掌跖膿皰型 銀屑病的治療。 v利阿唑和阿維A酯最主要差別是其本身并不屬于維A 酸，它是通過增加組織和血液中內(nèi)源性維A酸量來 發(fā)揮療效，停藥1-2d即可恢復(fù)正常，使育齡期女性 患者更易于接受。從理論上講，停藥后第一個月經(jīng) 周期受孕應(yīng)當(dāng)是安全的。 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 v采用循征醫(yī)學(xué)的

19、方法，將銀屑病的臨床表現(xiàn) 和中醫(yī)的辯證辨病相結(jié)合，歸納主要的幾個 中醫(yī)癥型、治療原則和中藥。 v（1）血熱風(fēng)盛型（尋常型進行期）：治則為清熱 涼血去風(fēng)，方用涼血四物湯和消風(fēng)散加減。 v（2）血瘀肌膚型（尋常型靜止期）：治則為活血 化瘀，方用活血逐瘀湯加減。 v（3）血虛風(fēng)燥型（尋常型消退期）：治則為養(yǎng)血 去風(fēng) ，方用當(dāng)歸飲子和四物湯加減。 v（4） 濕熱蘊藉型（局限或掌跖膿皰型）：治則 為清熱利濕， 方用萆解滲濕湯加減。 中醫(yī)癥型及治療原則 v（5） 火毒熾盛型（泛發(fā)膿皰型）：治則為瀉火 解毒，方用黃連解毒湯合五味消毒飲。 v（6）風(fēng)濕阻絡(luò)型（關(guān)節(jié)病型）：治則為去風(fēng)化濕、 活血通絡(luò)，方用獨活寄

20、生湯和三藤加減。 v（7）熱毒傷陰型（紅皮病型銀屑病）：治則為清 熱解毒、養(yǎng)陰涼血 方用清營湯和生脈飲加減。 中醫(yī)癥型及治療原則 v雷公藤、昆明山海棠，對尋常型、掌跖膿皰型和 關(guān)節(jié)型銀屑病具有可靠療效。 v復(fù)方青黛膠囊（丸）、郁金銀屑片、銀屑靈、銀 屑沖劑等，主要為清熱解毒，適用尋常型銀屑病 的治療，及其他類型的輔助治療。 v丹參、蝮蛇抗栓酶注射液主要為活血化瘀中藥； v清開靈、甘草甜素、川虎寧注射液主要為清熱解 毒中藥，黃芪注射液主要用于調(diào)節(jié)免疫。 臨床可供選擇的幾種中藥 v 6.雷公藤多甙: 有免疫抑制和抗炎作用。 適應(yīng)證：對尋常型急性點滴狀銀屑病的進行期 或有發(fā)展成紅皮病傾向的銀屑病療效

21、最好；對 紅皮病型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型銀屑病也有效。 有生殖毒性和肝腎功能損害。 v 7.復(fù)方甘草酸苷: 具有抗炎、抗過敏及免疫調(diào)節(jié)作用，可擴張瘀 血的毛細血管，改善銀屑病患者的微循環(huán)，對 肝臟有一定保護作用。 多與維A酸類、雷公藤多甙片聯(lián)合應(yīng)用。 電Q516317519 阿羅神膠囊 心理學(xué)干預(yù)心理學(xué)干預(yù) v神經(jīng)心理免疫學(xué)領(lǐng)域的諸多新進展，使人們 認識到心理壓力對機體免疫能力可產(chǎn)生深刻 影響。 v研究發(fā)現(xiàn)超過60%銀屑病患者都認為心理壓 力是其發(fā)病的關(guān)鍵因素。事實上，具有高度 心理壓力的銀屑病患者，如病態(tài)焦慮等，對 傳統(tǒng)的PUVA療法要比那些無心理壓力的患 者療效差。

22、v讓患者直接傾訴心理上的不適，通過進行認 知行為療法和心理放松技術(shù)，作為輔助治療， 可顯著改善銀屑病病情。 v許多學(xué)者認為，對銀屑病患者進行傳統(tǒng)方法 治療時應(yīng)輔以適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)治療。 v心理治療可采用個別治療、集體治療、家庭 治療和社會治療的方式，也可采用生物反饋 療法和腹式呼吸訓(xùn)練，以增強患者內(nèi)在的免 疫調(diào)節(jié)功能。 預(yù)防 v銀屑病的預(yù)防目前系指避免患者病情的加重和復(fù)發(fā)， 即延長緩解期而言。 v保持良好的生活習(xí)慣、不嗜煙酒，對銀屑病患者尤 為重要。 v另外，感冒、咽喉發(fā)炎會使疾病復(fù)發(fā)或加重，適當(dāng) 地進行體育鍛煉，提高身體素質(zhì)，保持心身健康是 預(yù)防銀屑病的關(guān)鍵。至于患者飲食的禁忌需因人而 異，患

23、者可視自己的皮膚反應(yīng)而決定取舍。 v 精神和心理因素在銀屑病的發(fā)病中占有重要位置， 因此放松心情在預(yù)防中也很重要。 電Q516317519 阿羅神膠囊 2甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX) vMTX治療銀屑病因其可靠療效已應(yīng)用已超過 20年，可抑制T細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，并作 用于體內(nèi)增殖的被激活的淋巴細胞，抑制角 質(zhì)形成細胞增殖 v另一種口服脂溶性葉酸拮抗劑匹立曲新 (Pirtrexim)，對肝臟的損傷較輕，但療效不如 MTX 3.維A酸類： 首選治療:泛發(fā)性膿皰型銀屑病、紅皮病型 銀屑病 與其他治療聯(lián)合應(yīng)用:掌跖膿皰病、泛發(fā)性 斑塊型銀屑病 v急性進展期（有滲出傾向、炎癥反應(yīng)明顯）不 宜用，易致紅皮病，尤其是有紅皮病史的斑塊 型易復(fù)發(fā)紅皮病，慎用 單療法或輔助治療:關(guān)節(jié)病型銀屑病 銀屑病的免疫治療銀屑病的免疫治療 v滅活分支桿菌疫苗也可誘導(dǎo)Th2細胞因子釋 放，皮內(nèi)注射可顯著改善銀屑病癥狀。 v研究還發(fā)現(xiàn)，皮內(nèi)注射有免疫調(diào)節(jié)作用的T細 胞