外科學(xué)教學(xué)課件：腸梗阻

1、intestinal obstruction 熟悉熟悉腸梗阻的病因、分類和病理生理 熟悉熟悉腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則 熟悉熟悉不同原因腸梗阻的臨床特征、診斷和治 療原則 大綱要求大綱要求 授課內(nèi)容授課內(nèi)容 1腸梗阻的病因、分類和病理生理。 2腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則。 3粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊和腸系膜血管阻塞 的臨床特點(diǎn)和處理原則。 自學(xué)內(nèi)容自學(xué)內(nèi)容 小腸的解剖和生理、蛔蟲性腸梗阻，腸結(jié)核、炎性腸 病，小腸腫瘤和先天性腸疾病。 概念概念： 任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙，腸內(nèi)容物通過障礙， 并有腹脹、腹痛等臨床表現(xiàn) 常見急腹癥之一 腸梗阻不但可引起腸管本身解剖和

2、功能上的改變，并可導(dǎo) 致全身性病理改變，重則危機(jī)生命 l按梗阻基本原因分類 l按腸壁血運(yùn)有無障礙分類 l按梗阻部位分類 l按梗阻程度分類 l按發(fā)病緩慢分類 l 按梗阻基本原因按梗阻基本原因 、機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻 echanical intestinal obstruction 、動(dòng)力性腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻 dynamic intestinal obstruction 、血運(yùn)性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻 4 4 、假性腸梗阻、假性腸梗阻 pseudo-obstruction 機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻 腸內(nèi)因素腸內(nèi)因素 蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻 腸內(nèi)因素腸內(nèi)因素 腸內(nèi)因素腸內(nèi)因素 腸外因素腸外

3、因素 嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致粘連帶壓迫導(dǎo)致 腸壁因素腸壁因素 炎癥引起的腸梗阻炎癥引起的腸梗阻 腸壁因素腸壁因素 腸壁因素腸壁因素 腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻 動(dòng)力性腸梗阻 無器質(zhì)性的腸腔狹窄無器質(zhì)性的腸腔狹窄 麻痹性：麻痹性：彌漫性腹膜炎、腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、彌漫性腹膜炎、腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、 低鉀血癥低鉀血癥 腹膜后血腫及感染腹膜后血腫及感染, ,較常見較常見 痙攣性：痙攣性：腸道功能紊亂、急性腸炎、鉛中毒腸道功能紊亂、急性腸炎、鉛中毒 血運(yùn)性腸梗阻 腸系膜血管栓塞或血栓形成腸系膜血管栓塞或血栓形成使腸管血運(yùn)障礙使腸管血運(yùn)障礙-失去失去 蠕動(dòng)能力蠕動(dòng)能力-

4、腸內(nèi)容物不能運(yùn)行腸內(nèi)容物不能運(yùn)行可迅速導(dǎo)致腸壞死可迅速導(dǎo)致腸壞死 假性腸梗阻 pseudo-obstruction 慢性疾病或遺傳性疾病慢性疾病或遺傳性疾病 反復(fù)發(fā)作腸梗阻癥狀反復(fù)發(fā)作腸梗阻癥狀 十二指腸和結(jié)腸蠕動(dòng)正常十二指腸和結(jié)腸蠕動(dòng)正常 保守治療，并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)（穿孔、壞死）手術(shù)治療保守治療，并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)（穿孔、壞死）手術(shù)治療 l按腸壁有無按腸壁有無血運(yùn)障礙血運(yùn)障礙分類分類 、單純性腸梗阻單純性腸梗阻 只有梗阻，腸管血運(yùn)正常只有梗阻，腸管血運(yùn)正常 2 2、絞窄性絞窄性腸梗阻腸梗阻 （strangulated intestinal obstruction) 梗阻并伴有腸壁血運(yùn)障礙：腸系膜血管受

5、壓、栓塞、血梗阻并伴有腸壁血運(yùn)障礙：腸系膜血管受壓、栓塞、血 栓形成栓形成-腸段急性缺血腸段急性缺血-腸壞死、腸穿孔腸壞死、腸穿孔 l按梗阻按梗阻部位部位分類分類 高位腸梗阻高位腸梗阻 低位小腸梗阻低位小腸梗阻 結(jié)腸梗阻結(jié)腸梗阻 l閉袢性 閉襻性腸梗阻 l按梗阻按梗阻程度程度分類分類 完全性腸梗阻完全性腸梗阻 不完全性腸梗阻不完全性腸梗阻 l按梗阻按梗阻緩急緩急分類分類 急性腸梗阻急性腸梗阻 慢性腸梗阻慢性腸梗阻 l各種類型的腸梗阻相互轉(zhuǎn)化 單純性-絞窄性 機(jī)械性-麻痹性 慢性不完全性-急性完全性 局部局部 單純性機(jī)械性腸梗阻單純性機(jī)械性腸梗阻 梗阻以上腸蠕動(dòng)增加， 腸腔膨脹 ，梗阻以下腸管則

6、癟 陷 氣體：咽下的空氣; 血液彌散至腸腔內(nèi); 食物被細(xì)菌分 解或發(fā)酵 液體積貯：胃腸道分泌液 梗阻發(fā)生梗阻發(fā)生 氣體液體潴留氣體液體潴留 腸管擴(kuò)張，壓力腸管擴(kuò)張，壓力 腸壁充血水腫、外滲腸壁充血水腫、外滲 靜脈回流受阻靜脈回流受阻 腸管壁壞死腸管壁壞死 動(dòng)脈血運(yùn)受阻動(dòng)脈血運(yùn)受阻 穿孔穿孔 急性腹膜炎急性腹膜炎 慢性不完全性腸梗阻慢性不完全性腸梗阻 梗阻以上腸腔擴(kuò)張、腸壁代償性肥厚。腹部視診常梗阻以上腸腔擴(kuò)張、腸壁代償性肥厚。腹部視診常 可見擴(kuò)大的腸型和腸蠕動(dòng)波。可見擴(kuò)大的腸型和腸蠕動(dòng)波。 痙攣性腸梗阻多為暫時(shí)性痙攣性腸梗阻多為暫時(shí)性 水、電解質(zhì)和酸堿失衡水、電解質(zhì)和酸堿失衡 血容量下降血容量

7、下降 休克休克 呼吸和心臟功能障礙呼吸和心臟功能障礙 1. 1. 嘔吐（高位腸梗阻）嘔吐（高位腸梗阻） 高位梗阻高位梗阻 k k+ + Cl-H Cl-H+ + 丟失 丟失 代堿代堿 水分的丟失水分的丟失 脫水脫水 血容量下降血容量下降 腸道潴留（低位腸梗阻）腸道潴留（低位腸梗阻） 中性中性, ,堿性腸液堿性腸液,Na+,k+,Na+,k+丟失丟失Cl-Cl- 血容量下降血容量下降 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 2.2.梗阻以上的腸管細(xì)菌大量繁殖梗阻以上的腸管細(xì)菌大量繁殖 產(chǎn)生毒素產(chǎn)生毒素 嚴(yán)重的腹膜炎和中毒嚴(yán)重的腹膜炎和中毒 細(xì)菌移位細(xì)菌移位 3.3.腸管擴(kuò)張腸管擴(kuò)張 腹壓增高腹壓增高 膈肌抬高

8、膈肌抬高 影響換氣影響換氣 呼吸功能障礙呼吸功能障礙 休克休克 下腔靜脈血液回流障礙下腔靜脈血液回流障礙 循環(huán)功能障礙循環(huán)功能障礙 急性腎功能損害急性腎功能損害 死亡死亡 腸粘膜屏障腸粘膜屏障 生理情況下，生理情況下，腸道被認(rèn)為是人體中最大的細(xì)菌庫，細(xì)菌腸道被認(rèn)為是人體中最大的細(xì)菌庫，細(xì)菌 量約占量約占1000克，細(xì)菌達(dá)克，細(xì)菌達(dá)400500種。種。腸粘膜是一道有效的防腸粘膜是一道有效的防 御屏障。否則腸腔內(nèi)所含的細(xì)菌和內(nèi)毒素足以殺死宿主御屏障。否則腸腔內(nèi)所含的細(xì)菌和內(nèi)毒素足以殺死宿主 腸粘膜屏障腸粘膜屏障 一、機(jī)械屏障一、機(jī)械屏障 腸粘膜上皮包含：吸收功能的柱狀細(xì)胞、分泌粘液的杯狀細(xì)胞、上腸

9、粘膜上皮包含：吸收功能的柱狀細(xì)胞、分泌粘液的杯狀細(xì)胞、上 皮淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞以及具有內(nèi)分泌功能細(xì)胞皮淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞以及具有內(nèi)分泌功能細(xì)胞(APUD) 上皮細(xì)胞間由電子連接復(fù)合物連接形成屏障。阻止大分子物質(zhì)和細(xì)菌上皮細(xì)胞間由電子連接復(fù)合物連接形成屏障。阻止大分子物質(zhì)和細(xì)菌 通過，但可以讓小分子物質(zhì)和離子在相鄰的細(xì)胞間擴(kuò)散。通過，但可以讓小分子物質(zhì)和離子在相鄰的細(xì)胞間擴(kuò)散。 二、粘液屏障二、粘液屏障 粘液主要由杯狀細(xì)胞分泌。粘液形成一層具有彈性的凝膠層，覆蓋在腸粘液主要由杯狀細(xì)胞分泌。粘液形成一層具有彈性的凝膠層，覆蓋在腸 粘膜的表面。主要成分是水和粘液糖蛋白，其作用：粘膜的表面。主要成分是水和

10、粘液糖蛋白，其作用： 1、保護(hù)腸粘膜免受化學(xué)和機(jī)械損傷、保護(hù)腸粘膜免受化學(xué)和機(jī)械損傷 2、潤滑腸粘膜、潤滑腸粘膜 3、結(jié)合、捕獲細(xì)菌，阻止條件致病菌在腸粘膜表面定殖、結(jié)合、捕獲細(xì)菌，阻止條件致病菌在腸粘膜表面定殖 三、化學(xué)屏障三、化學(xué)屏障 正常情況下，腸道可分泌一些降解毒素和殺菌物質(zhì)。如胃酸、膽汁、消正常情況下，腸道可分泌一些降解毒素和殺菌物質(zhì)。如胃酸、膽汁、消 化酶、溶菌酶、粘多糖、蛋白分解酶等以及腸道常駐細(xì)菌產(chǎn)生的多種揮發(fā)性化酶、溶菌酶、粘多糖、蛋白分解酶等以及腸道常駐細(xì)菌產(chǎn)生的多種揮發(fā)性 的有機(jī)酸和乳酸、醋酸等。的有機(jī)酸和乳酸、醋酸等。 其中酸性物質(zhì)可以改變致病菌生長的環(huán)境、條件，抑制嗜

11、堿性腐敗菌其中酸性物質(zhì)可以改變致病菌生長的環(huán)境、條件，抑制嗜堿性腐敗菌 ( (如大腸桿菌如大腸桿菌) )的過度繁殖；酸性環(huán)境可刺激腸蠕動(dòng)，以利病原菌排出；膽汁的過度繁殖；酸性環(huán)境可刺激腸蠕動(dòng)，以利病原菌排出；膽汁 中的膽鹽與內(nèi)毒素結(jié)合成難以吸收的復(fù)合物；粘多糖與細(xì)菌結(jié)合后阻止細(xì)菌中的膽鹽與內(nèi)毒素結(jié)合成難以吸收的復(fù)合物；粘多糖與細(xì)菌結(jié)合后阻止細(xì)菌 粘附于腸粘膜；各種分解酶、溶菌酶可直接殺滅病原菌粘附于腸粘膜；各種分解酶、溶菌酶可直接殺滅病原菌 四、生物屏障四、生物屏障 細(xì)菌在腸腔內(nèi)形成一個(gè)多層次的生物層。細(xì)菌在腸腔內(nèi)形成一個(gè)多層次的生物層。 粘膜深層粘膜深層( (膜菌群膜菌群) )：厭氧性雙歧桿

12、菌、乳酸桿菌：厭氧性雙歧桿菌、乳酸桿菌 中層中層：類桿菌、消化鏈球菌、韋榮球菌、優(yōu)桿菌：類桿菌、消化鏈球菌、韋榮球菌、優(yōu)桿菌 表層表層( (腔菌群腔菌群) )：需氧大腸桿菌、腸球菌：需氧大腸桿菌、腸球菌 電鏡發(fā)現(xiàn)電鏡發(fā)現(xiàn)：膜菌群與特異性受體結(jié)合，有序地嵌入在上皮細(xì)胞表：膜菌群與特異性受體結(jié)合，有序地嵌入在上皮細(xì)胞表 面，形成一道可以防御其它病原菌入侵的生物屏障。面，形成一道可以防御其它病原菌入侵的生物屏障。 腸道的細(xì)菌與細(xì)菌之間，細(xì)菌與宿主之間處于一個(gè)相互依存，腸道的細(xì)菌與細(xì)菌之間，細(xì)菌與宿主之間處于一個(gè)相互依存， 相對(duì)穩(wěn)定的生態(tài)環(huán)境，不會(huì)造成細(xì)菌移位、感染。但腸道細(xì)菌對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的生態(tài)環(huán)境，不

13、會(huì)造成細(xì)菌移位、感染。但腸道細(xì)菌對(duì) 刺激十分敏感，當(dāng)宿主發(fā)生功能性、器質(zhì)性改變，或受到物理、刺激十分敏感，當(dāng)宿主發(fā)生功能性、器質(zhì)性改變，或受到物理、 化學(xué)、生物性損害時(shí)，這種平衡被打破，可發(fā)生化學(xué)、生物性損害時(shí)，這種平衡被打破，可發(fā)生致病菌的過度繁致病菌的過度繁 殖、菌群失調(diào)、細(xì)菌移位等。殖、菌群失調(diào)、細(xì)菌移位等。 五、免疫屏障五、免疫屏障 腸道是機(jī)體最大的免疫器官。腸道是機(jī)體最大的免疫器官。 腺窩上皮細(xì)胞腺窩上皮細(xì)胞 該細(xì)胞合成、分泌一種特殊的蛋白質(zhì)即分泌片該細(xì)胞合成、分泌一種特殊的蛋白質(zhì)即分泌片 (secretory component, SC)其與其與IgA連接成為連接成為S-IgA，以

14、發(fā)揮其特異，以發(fā)揮其特異 性抗體作用。性抗體作用。 上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞 該細(xì)胞廣泛分散在絨毛上皮細(xì)胞之間，其數(shù)該細(xì)胞廣泛分散在絨毛上皮細(xì)胞之間，其數(shù) 量約占腸粘膜細(xì)胞的量約占腸粘膜細(xì)胞的1/6，是一種致敏的，是一種致敏的T細(xì)胞細(xì)胞 固有層淋巴細(xì)胞固有層淋巴細(xì)胞 包含有漿細(xì)胞，包含有漿細(xì)胞，T細(xì)胞、細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，細(xì)胞、巨噬細(xì)胞， 嗜伊紅細(xì)胞及肥大細(xì)胞。絕大多數(shù)為漿細(xì)胞，經(jīng)免疫熒光技術(shù)檢測(cè)，嗜伊紅細(xì)胞及肥大細(xì)胞。絕大多數(shù)為漿細(xì)胞，經(jīng)免疫熒光技術(shù)檢測(cè)， 約約80%的漿細(xì)胞的漿細(xì)胞IgA染色陽性，染色陽性，IgM陽性占陽性占18%。 集合淋巴小結(jié)集合淋巴小結(jié) 分泌型分泌型IgA 成

15、人腸道每天分泌成人腸道每天分泌IgA約約3克，其分泌量超過其克，其分泌量超過其 它免疫球量白的總和。它免疫球量白的總和。 S-IgA的功能可中和病毒、毒素和某些酶等生物活性抗原，具的功能可中和病毒、毒素和某些酶等生物活性抗原，具 有廣泛的保護(hù)作用。此外還能阻止細(xì)菌粘附于腸上皮細(xì)胞表面有廣泛的保護(hù)作用。此外還能阻止細(xì)菌粘附于腸上皮細(xì)胞表面(因因 為這是細(xì)菌侵入腸道的關(guān)鍵步驟為這是細(xì)菌侵入腸道的關(guān)鍵步驟)，S-IgA的的4個(gè)抗原結(jié)合位點(diǎn)與細(xì)個(gè)抗原結(jié)合位點(diǎn)與細(xì) 菌結(jié)合后阻止細(xì)菌粘附腸細(xì)胞。菌結(jié)合后阻止細(xì)菌粘附腸細(xì)胞。 S-IgA對(duì)腸道對(duì)腸道G-桿菌有特異的親和力，人腸道中桿菌有特異的親和力，人腸道中

16、60%80%的的 G-桿菌被桿菌被S-IgA所包裹，使這些細(xì)菌不能移位。所包裹，使這些細(xì)菌不能移位。 S-IgA在免疫屏障在免疫屏障 中發(fā)揮重要作用。中發(fā)揮重要作用。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 梗阻原因、部位、程度、發(fā)展急緩梗阻原因、部位、程度、發(fā)展急緩 等而異，但多有等而異，但多有 腹痛、腹痛、 腹腹 脹、嘔吐、肛脹、嘔吐、肛 門停止排便排氣門停止排便排氣 l 腹痛腹痛 陣發(fā)性絞痛陣發(fā)性絞痛多為機(jī)械性，多為機(jī)械性， “氣塊氣塊”竄動(dòng)，多伴竄動(dòng)，多伴 高調(diào)腸鳴音，有時(shí)可見腸型及腸蠕動(dòng)波高調(diào)腸鳴音，有時(shí)可見腸型及腸蠕動(dòng)波 持續(xù)性腹痛有陣發(fā)性加劇持續(xù)性腹痛有陣發(fā)性加劇 警惕絞窄警惕絞窄 持續(xù)性脹痛持續(xù)性脹

17、痛 麻痹性腸梗阻，無收縮性蠕動(dòng)，腸鳴麻痹性腸梗阻，無收縮性蠕動(dòng)，腸鳴 音減弱或消失音減弱或消失 l嘔吐嘔吐 初期為反射性嘔吐，后為腸內(nèi)容物逆流入胃為反逆性嘔吐初期為反射性嘔吐，后為腸內(nèi)容物逆流入胃為反逆性嘔吐 高位小腸梗阻，嘔吐早而頻繁高位小腸梗阻，嘔吐早而頻繁 低位小腸梗阻，嘔吐遲而次數(shù)少，常一次吐出大量糞樣物低位小腸梗阻，嘔吐遲而次數(shù)少，常一次吐出大量糞樣物 回盲瓣有阻止結(jié)腸內(nèi)容物逆流入小腸的功能，因此結(jié)腸梗阻時(shí)嘔吐較輕或回盲瓣有阻止結(jié)腸內(nèi)容物逆流入小腸的功能，因此結(jié)腸梗阻時(shí)嘔吐較輕或 無嘔吐無嘔吐 棕褐色或血性嘔吐物，警惕絞窄棕褐色或血性嘔吐物，警惕絞窄 溢出性嘔吐，見于麻痹性腸梗阻溢出

18、性嘔吐，見于麻痹性腸梗阻 l腹脹腹脹 高位小腸梗阻高位小腸梗阻 無明顯腹脹無明顯腹脹, ,有時(shí)可見腸型有時(shí)可見腸型 低位小腸梗阻或麻痹性腸梗阻低位小腸梗阻或麻痹性腸梗阻 呈全腹脹呈全腹脹 結(jié)腸梗阻結(jié)腸梗阻 周邊性腹脹周邊性腹脹 腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn) 表現(xiàn)為不對(duì)稱的局限性腹脹表現(xiàn)為不對(duì)稱的局限性腹脹 l肛門排便、排氣停止：肛門排便、排氣停止： 急性完全性腸梗阻急性完全性腸梗阻 因梗阻部位以下腸段常積蓄氣體和糞便，因此梗因梗阻部位以下腸段常積蓄氣體和糞便，因此梗 阻早期仍可有少量排便、排氣阻早期仍可有少量排便、排氣 絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血栓形成等尚可絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血栓形成等尚可 排出

19、血性粘液便排出血性粘液便 l全身情況全身情況 單純性腸梗阻早期、晚期；絞窄性單純性腸梗阻早期、晚期；絞窄性 l腹部體檢腹部體檢 視診診 腸型和蠕動(dòng)波腸型和蠕動(dòng)波 機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻 全腹均勻腹脹全腹均勻腹脹 麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻 聽診聽診 腸鳴亢進(jìn)、氣過水聲、高調(diào)腸鳴、金屬音腸鳴亢進(jìn)、氣過水聲、高調(diào)腸鳴、金屬音 腸鳴減弱或消失腸鳴減弱或消失 觸診觸診 輕壓痛，無腹膜刺激征輕壓痛，無腹膜刺激征 單純性腸梗阻單純性腸梗阻 固定壓痛，腹膜刺激征固定壓痛，腹膜刺激征 絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻 檢查腹部、腹股溝有無包塊，直腸指檢有檢查腹部、腹股溝有無包塊，直腸指檢有 無包塊無包塊 叩診叩診 移

20、濁可能陽移濁可能陽 l 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)血常規(guī) 單純性腸梗阻變化不明顯單純性腸梗阻變化不明顯 白細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒明顯升高見于絞窄性腸梗阻計(jì)數(shù)和中性粒明顯升高見于絞窄性腸梗阻 電解質(zhì)電解質(zhì) 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?腎功腎功 大便常規(guī)大便常規(guī) 尿常規(guī)尿常規(guī) 嘔吐物嘔吐物 線檢查（立位；側(cè)臥位，仰臥位）線檢查（立位；側(cè)臥位，仰臥位） 液平面液平面 一般一般6 6h h出現(xiàn)出現(xiàn) 脹氣腸袢脹氣腸袢( (小腸小腸3CM 3CM 結(jié)腸結(jié)腸6CM)6CM)， 空腸粘膜環(huán)狀皺襞空腸粘膜環(huán)狀皺襞“魚骨刺魚骨刺”狀狀 回腸回腸 階梯狀液平面階梯狀液平面 結(jié)腸顯示結(jié)腸袋形結(jié)腸顯示結(jié)腸袋形 ( (線征象

21、必須結(jié)合臨床線征象必須結(jié)合臨床) ) 鋇灌腸鋇灌腸-用于用于結(jié)腸梗阻結(jié)腸梗阻的患者，顯示部位及性質(zhì)的患者，顯示部位及性質(zhì) ( (一）是否是腸梗阻一）是否是腸梗阻 癥狀癥狀 腹痛，嘔吐，腹脹，肛門停止排氣腹痛，嘔吐，腹脹，肛門停止排氣 體征體征 腸型腸型 蠕動(dòng)波蠕動(dòng)波 腸鳴亢進(jìn)腸鳴亢進(jìn) 化驗(yàn)化驗(yàn)血結(jié)果、血結(jié)果、線征象線征象 注意鑒別診斷注意鑒別診斷 急性胃腸炎急性胃腸炎 急性胰腺炎急性胰腺炎 輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石 （二）鑒別單純性腸梗阻或絞窄性腸梗阻（二）鑒別單純性腸梗阻或絞窄性腸梗阻 下列征象應(yīng)疑有絞窄性腸梗阻：下列征象應(yīng)疑有絞窄性腸梗阻： 1.急驟發(fā)生的急驟發(fā)生的持續(xù)性持續(xù)性劇烈腹痛，或由陣

22、發(fā)性絞痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)劇烈腹痛，或由陣發(fā)性絞痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù) 性腹痛，疼痛的部位較為性腹痛，疼痛的部位較為固定固定。若腹痛涉及背部提示腸系。若腹痛涉及背部提示腸系 膜受到牽拉，更提示為絞窄性腸梗阻。嘔吐出現(xiàn)早、頻繁膜受到牽拉，更提示為絞窄性腸梗阻。嘔吐出現(xiàn)早、頻繁 2. 病情發(fā)展迅速，病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克早期出現(xiàn)休克，抗休克之后改善不明顯，抗休克之后改善不明顯 、有明顯腹膜刺激征，體溫上升，脈速增快，白細(xì)、有明顯腹膜刺激征，體溫上升，脈速增快，白細(xì) 胞計(jì)數(shù)增高胞計(jì)數(shù)增高 4 4、腹脹、腹脹不對(duì)稱不對(duì)稱，局部隆起或觸及有壓痛的包塊，局部隆起或觸及有壓痛的包塊 、嘔吐物、胃腸減壓引流物、腹腔穿刺液、

23、肛門排出、嘔吐物、胃腸減壓引流物、腹腔穿刺液、肛門排出 物含血液，亦可有便血物含血液，亦可有便血 6 6、經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯緩解、經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯緩解 7 7、X X線平片檢查可見孤立巨大的腸襻、不隨時(shí)間而改變線平片檢查可見孤立巨大的腸襻、不隨時(shí)間而改變 位置，呈假腫瘤征，或腸間隙增寬等提示腹腔積液位置，呈假腫瘤征，或腸間隙增寬等提示腹腔積液 三）鑒別機(jī)械性腸梗阻或動(dòng)力性腸梗阻三）鑒別機(jī)械性腸梗阻或動(dòng)力性腸梗阻 病史病史 癥狀癥狀 機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻 ：陣發(fā)性絞痛、腸鳴音陣發(fā)性絞痛、腸鳴音 亢進(jìn)和非對(duì)稱性腹脹亢進(jìn)和非對(duì)稱性腹脹 麻痹性腸梗阻：麻痹性腸梗阻：無

24、絞痛、腸鳴音消失無絞痛、腸鳴音消失 和全腹均勻膨脹和全腹均勻膨脹 腹部平片腹部平片 ：機(jī)械性梗阻的腸脹氣局限于梗阻部機(jī)械性梗阻的腸脹氣局限于梗阻部 位以上的腸段位以上的腸段 麻痹性梗阻時(shí)，胃、小腸和結(jié)腸均有脹氣，程度大致相麻痹性梗阻時(shí)，胃、小腸和結(jié)腸均有脹氣，程度大致相 同同 （四）鑒別高位還是低位梗阻（四）鑒別高位還是低位梗阻 高位小腸梗阻高位小腸梗阻 嘔吐頻繁而腹脹較輕，嘔吐頻繁而腹脹較輕， 低位小腸梗阻低位小腸梗阻 則反之。則反之。 結(jié)腸梗阻結(jié)腸梗阻 臨床表現(xiàn)與低位小腸梗阻相似。但臨床表現(xiàn)與低位小腸梗阻相似。但X X線線 腹部平片檢查則可區(qū)別。如何鑒別？腹部平片檢查則可區(qū)別。如何鑒別？

25、五五 鑒別完全性還是不完全性腸梗阻鑒別完全性還是不完全性腸梗阻 完全性腸梗阻完全性腸梗阻 多為急性發(fā)作而且癥狀明顯多為急性發(fā)作而且癥狀明顯 不完全性腸梗阻不完全性腸梗阻 則多為慢性梗阻、癥狀不明顯，則多為慢性梗阻、癥狀不明顯， 往往為間歇性發(fā)作。往往為間歇性發(fā)作。 X X線平片線平片檢查完全性腸梗阻者腸袢充氣擴(kuò)張明顯，不完檢查完全性腸梗阻者腸袢充氣擴(kuò)張明顯，不完 全性腸梗阻則否。全性腸梗阻則否。 六）腸梗阻病因的鑒別六）腸梗阻病因的鑒別 年齡、病史、體征、年齡、病史、體征、X X線、線、CTCT等等 腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、感染的病史，應(yīng)考慮腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、感染的病史，應(yīng)考慮粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻

26、肺結(jié)核患者，應(yīng)想到肺結(jié)核患者，應(yīng)想到腸結(jié)核或腹膜結(jié)核腸結(jié)核或腹膜結(jié)核引起腸梗阻引起腸梗阻 嵌頓性外疝、結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)和糞塊堵塞 常見于老年人 蛔蟲、腸套疊多見于兒童 ； 新生兒考慮先天性疾病 風(fēng)濕性心瓣膜病伴心房纖顫、動(dòng)脈粥樣硬化或閉 塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)考慮腸系膜動(dòng)脈栓塞 治 療 治療原則 糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂 解除梗阻 基礎(chǔ)療法基礎(chǔ)療法 l 胃腸減壓胃腸減壓 ：目的與效果；小腸減壓管目的與效果；小腸減壓管 l 糾正脫水、電解質(zhì)丟失和酸堿平衡失糾正脫水、電解質(zhì)丟失和酸堿平衡失 調(diào)調(diào) l 防治感染和毒血癥防治感染和毒血癥單純性腸梗阻晚期、單純性腸梗阻晚期、 絞窄性腸梗阻、

27、手術(shù)治療患者絞窄性腸梗阻、手術(shù)治療患者 l 其他其他 吸氧吸氧 生長抑素生長抑素 止痛劑止痛劑 非手術(shù)治療的選擇非手術(shù)治療的選擇 對(duì)一般單純性粘連性腸梗阻，尤其是早對(duì)一般單純性粘連性腸梗阻，尤其是早 期不完全性腸梗阻期不完全性腸梗阻 麻痹或痙攣、蛔蟲、糞塊堵塞或結(jié)核炎癥麻痹或痙攣、蛔蟲、糞塊堵塞或結(jié)核炎癥 粘連所致的不完全性腸梗阻粘連所致的不完全性腸梗阻 早期腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)引起的腸梗阻早期腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)引起的腸梗阻 手術(shù)治療的選擇手術(shù)治療的選擇 手術(shù)手術(shù)目的目的 解除梗阻、去除病因解除梗阻、去除病因 手術(shù)指征手術(shù)指征 各種類型絞窄性腸梗阻各種類型絞窄性腸梗阻 腫瘤腫瘤 先天性腸道畸形引起的梗阻

28、先天性腸道畸形引起的梗阻 保守治療無效的病人保守治療無效的病人 外科手術(shù)方式外科手術(shù)方式 （）單純解除梗阻的手術(shù)（）單純解除梗阻的手術(shù) 粘連松解術(shù)粘連松解術(shù) 嵌頓性疝復(fù)位，腸扭轉(zhuǎn)或套疊的腸管復(fù)位術(shù)嵌頓性疝復(fù)位，腸扭轉(zhuǎn)或套疊的腸管復(fù)位術(shù) 腸切開取出異物術(shù)腸切開取出異物術(shù) （）腸切除吻合術(shù)（）腸切除吻合術(shù) 切除有腫瘤、炎性狹窄腸管，或失活切除有腫瘤、炎性狹窄腸管，或失活 的腸段等的腸段等 腸管生機(jī)的判斷腸管生機(jī)的判斷： a 腸壁發(fā)黑已塌陷腸壁發(fā)黑已塌陷 b 腸壁失去張力和蠕動(dòng)能力，腸管麻痹、對(duì)刺激無反腸壁失去張力和蠕動(dòng)能力，腸管麻痹、對(duì)刺激無反 應(yīng)應(yīng) c 腸系膜終末動(dòng)脈無搏動(dòng)腸系膜終末動(dòng)脈無搏動(dòng)

29、d 如可疑，等滲鹽水濕敷或用如可疑，等滲鹽水濕敷或用1%普魯卡因液或者芐普魯卡因液或者芐 胺唑啉作腸系膜根部封閉，等待胺唑啉作腸系膜根部封閉，等待15-30分鐘無好轉(zhuǎn)，切分鐘無好轉(zhuǎn)，切 除腸管除腸管 e 仍可疑，回納關(guān)腹，仍可疑，回納關(guān)腹，18-24小再次探查小再次探查 （）腸短路吻合手術(shù)（）腸短路吻合手術(shù) 晚期腫瘤、腸粘連嚴(yán)重，梗阻腸段遠(yuǎn)近晚期腫瘤、腸粘連嚴(yán)重，梗阻腸段遠(yuǎn)近 端吻合術(shù)可繞過病變腸段，恢復(fù)腸道的通暢端吻合術(shù)可繞過病變腸段，恢復(fù)腸道的通暢 （）腸造口和腸外置術(shù)（）腸造口和腸外置術(shù) 粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻 adhesive intestinal obstruction 病因病因

30、先天性先天性: :少見，胎糞性腹膜炎，發(fā)育異常少見，胎糞性腹膜炎，發(fā)育異常 后天性后天性: :腹腔手術(shù)腹腔手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、炎癥、創(chuàng)傷、出血、 異物等引起異物等引起 多發(fā)生于小腸多發(fā)生于小腸 粘連多成團(tuán)粘連多成團(tuán) 可引起腸管形成銳角可引起腸管形成銳角 腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn) 粘連帶、構(gòu)成內(nèi)疝粘連帶、構(gòu)成內(nèi)疝 誘因：炎癥、暴飲暴食、劇烈運(yùn)動(dòng)、突然改變體位等 診斷診斷 1 1 是否腸梗阻是否腸梗阻 腹部手術(shù)病史，感染、創(chuàng)傷史腹部手術(shù)病史，感染、創(chuàng)傷史 多次發(fā)作慢性腸梗阻癥狀或多次急性發(fā)作多次發(fā)作慢性腸梗阻癥狀或多次急性發(fā)作 提示廣泛提示廣泛 粘連粘連 長期無癥狀，突然發(fā)作；考慮絞窄長期無癥狀，突然發(fā)作

31、；考慮絞窄 腸梗阻癥狀、體征、腸梗阻癥狀、體征、X X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 2 2 梗阻類型梗阻類型 區(qū)別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性區(qū)別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性 預(yù)防預(yù)防： 1 1、清除異物、清除異物 2 2、減少缺血組織、減少缺血組織 3 3、保護(hù)漿膜、保護(hù)漿膜 4 4、無菌操作、無菌操作 5 5、清除積血、積液、清除積血、積液 6 6、治療腹腔內(nèi)炎性病變、治療腹腔內(nèi)炎性病變 7 7、早期下床活動(dòng)；防黏連藥物應(yīng)用、早期下床活動(dòng)；防黏連藥物應(yīng)用 一、非手術(shù)治療：一、非手術(shù)治療： 適應(yīng)證：適應(yīng)證： 單純性腸梗阻單純性腸梗阻 不全腸梗阻不全腸梗阻 廣泛腸粘連廣泛腸粘連 術(shù)后早

32、期腸粘連術(shù)后早期腸粘連 1、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 2、胃腸減壓、胃腸減壓 3、防止感染毒血癥、防止感染毒血癥 4、中藥治療以通里攻下為主、中藥治療以通里攻下為主 二、手術(shù)治療：二、手術(shù)治療： 手術(shù)指征：手術(shù)指征： 、非手術(shù)治療觀察不好轉(zhuǎn)或病情加重，、非手術(shù)治療觀察不好轉(zhuǎn)或病情加重， 或懷疑有絞窄性腸梗阻，完全性或懷疑有絞窄性腸梗阻，完全性 、對(duì)于反復(fù)頻繁發(fā)作的病人、對(duì)于反復(fù)頻繁發(fā)作的病人 手術(shù)方法有：手術(shù)方法有： 1 1、粘連松解術(shù)、粘連松解術(shù) 2 2、腸切除腸吻合術(shù)、腸切除腸吻合術(shù) 3 3、腸短路手術(shù)、腸短路手術(shù) 4 4、腸排列術(shù)、腸排列術(shù) 腸粘連松解術(shù)腸粘

33、連松解術(shù) 腸排列術(shù)腸排列術(shù) 腸腸 扭扭 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) intestinal volvulus 腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)是指腸袢沿著其系膜的長軸旋轉(zhuǎn)是指腸袢沿著其系膜的長軸旋轉(zhuǎn)360- 720度，度，表現(xiàn)出急性腸梗阻的臨床征候群表現(xiàn)出急性腸梗阻的臨床征候群 既有腸管的梗阻，更有腸系膜血液循環(huán)受阻，是腸既有腸管的梗阻，更有腸系膜血液循環(huán)受阻，是腸 梗阻中病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速的一類。梗阻中病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速的一類。 病因病因 1 1、解剖因素、解剖因素 梅克爾憩室梅克爾憩室 結(jié)腸冗長結(jié)腸冗長 游離盲腸游離盲腸 腸旋腸旋 轉(zhuǎn)不良轉(zhuǎn)不良 粘連粘連 2 2、腸內(nèi)容物重量增加、腸內(nèi)容物重量增加 食物食物 異物異物 腫瘤腫瘤 糞塊

34、糞塊 3 3、腸管動(dòng)力異?；蛲蝗桓淖凅w位、腸管動(dòng)力異常或突然改變體位 常見乙狀結(jié)腸、盲腸及小腸扭轉(zhuǎn)常見乙狀結(jié)腸、盲腸及小腸扭轉(zhuǎn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腸扭轉(zhuǎn)是閉袢型腸梗阻加絞窄性腸梗阻， 發(fā)病急，進(jìn)展迅速，早期即可出現(xiàn)休克 好發(fā)于小腸和乙狀結(jié)腸 小腸扭轉(zhuǎn)小腸扭轉(zhuǎn) 1 1、多發(fā)于青壯年，常有飽食后劇烈活動(dòng)、多發(fā)于青壯年，常有飽食后劇烈活動(dòng) 、腹痛：、腹痛：多為突發(fā)性，且劇烈，呈持續(xù)性絞痛，陣多為突發(fā)性，且劇烈，呈持續(xù)性絞痛，陣 發(fā)性加劇，以臍周明顯發(fā)性加劇，以臍周明顯 3 3、腰背部疼痛：、腰背部疼痛：主要見于全小腸扭轉(zhuǎn)的病人主要見于全小腸扭轉(zhuǎn)的病人 、嘔吐：、嘔吐：出現(xiàn)早且頻繁，嘔吐后腹痛不減輕，

35、嘔吐出現(xiàn)早且頻繁，嘔吐后腹痛不減輕，嘔吐 物大多為胃內(nèi)容物，且呈咖啡樣物大多為胃內(nèi)容物，且呈咖啡樣 、腹部檢查有壓痛明顯，而腹肌緊、腹部檢查有壓痛明顯，而腹肌緊 張，反跳痛不明顯張，反跳痛不明顯 捫及壓痛性腸襻捫及壓痛性腸襻 6 6、X X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 腸梗阻表現(xiàn)、空回腸換腸梗阻表現(xiàn)、空回腸換 位、花瓣?duì)钗弧⒒ò隊(duì)?空腸回腸換位、排列成多種形態(tài)的小跨度卷曲腸袢空腸回腸換位、排列成多種形態(tài)的小跨度卷曲腸袢 結(jié)腸扭轉(zhuǎn)結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 多發(fā)于老年人，常有便秘習(xí)慣多發(fā)于老年人，常有便秘習(xí)慣 ，多次發(fā)作，多次發(fā)作 發(fā)生在盲腸，橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，且以乙發(fā)生在盲腸，橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，且以乙 狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)為最常見狀結(jié)腸

36、扭轉(zhuǎn)為最常見 3 3 持續(xù)脹痛，明顯腹脹持續(xù)脹痛，明顯腹脹 4 4 腹部線顯示腹部線顯示馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢；馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢； 立位兩個(gè)液平立位兩個(gè)液平 5 5 鋇劑灌腸線檢查可見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受鋇劑灌腸線檢查可見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受 阻，阻，鋇劑尖成鳥嘴狀鋇劑尖成鳥嘴狀 治療原則治療原則 腸扭轉(zhuǎn)是一種嚴(yán)重的機(jī)械性腸梗阻，腸扭轉(zhuǎn)是一種嚴(yán)重的機(jī)械性腸梗阻， 常在短期內(nèi)發(fā)生絞窄，易誤診，一般應(yīng)常在短期內(nèi)發(fā)生絞窄，易誤診，一般應(yīng) 及時(shí)手術(shù)及時(shí)手術(shù) 二、手術(shù)方式：二、手術(shù)方式： 1、扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù) 2、復(fù)位加固定術(shù)、復(fù)位加固定術(shù) 、腸切除吻合術(shù)、腸切除吻合術(shù) 、結(jié)腸造口術(shù)、結(jié)腸造口術(shù) 腸

37、套疊腸套疊 I Intestinal ntestinal Intussusception Intussusception 腸套疊腸套疊是指某段腸管及其附著的腸是指某段腸管及其附著的腸 系膜套入相連的腸腔內(nèi)系膜套入相連的腸腔內(nèi) 病因與類型病因與類型 原發(fā)原發(fā) 2 2歲以下小兒常見歲以下小兒常見 既發(fā)既發(fā) 成年人成年人 發(fā)病部位發(fā)病部位 回盲部套疊回盲部套疊 小腸套疊小腸套疊 結(jié)腸套疊結(jié)腸套疊 套疊的結(jié)構(gòu)套疊的結(jié)構(gòu) 臨床癥狀臨床癥狀 腹痛腹痛 血便血便 腹部包塊腹部包塊 1、急性腹痛急性腹痛：突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹 痛痛 疼痛緩解時(shí)可恢復(fù)安靜或嗜睡疼痛緩解時(shí)可恢復(fù)安靜或嗜睡 隨病情發(fā)展，疼痛時(shí)間延長，間歇縮短，發(fā)生腸隨病情發(fā)展，疼痛時(shí)間延長，間歇縮短，發(fā)生腸 絞窄時(shí)，疼痛無間歇，伴腹脹及腹膜炎絞窄時(shí)，疼痛無間歇，伴腹脹及腹膜炎 2 2、血便：血便：是早期癥狀，一般腹痛后是早期癥狀，一般腹痛后6 612h12h就可就