心血管病影像基礎(chǔ)課：核素心肌顯像在冠心病的應(yīng)用-影像基礎(chǔ)

1、 A heart with 67 stentsA heart with 67 stents 冠狀動(dòng)脈微循環(huán) （尸檢） 冠狀動(dòng)脈造影 無創(chuàng)傷性檢查 功能顯像，疾病的病理生理 從不同角度解決臨床的診斷問題 冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)” 核醫(yī)學(xué)的心肌灌注顯像提供功能信息 冠造與核素比較冠造與核素比較 冠脈造影 解剖血管 核素顯像 病理心肌 與其他影像學(xué)的關(guān)系與其他影像學(xué)的關(guān)系 SPECT and CTA1 n=114 PET/ CTA2 n=110 SPECT and CTA3 n=25 SPECT/ CTA4 n=37 Predictive Accuracy of CT Coronary

2、Angiography Comparison with Myocardial Perfusion Imaging in Patients with Low to Intermediate CAD Likelihood CT造影有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià) 值，但對(duì)狹窄病變及程度的 判斷仍有一定限度。 Adapted from Dorbala et al, J Am Coll Cardiol 2006;48:2515 負(fù)荷心肌灌注顯像的適應(yīng)癥負(fù)荷心肌灌注顯像的適應(yīng)癥 顯像劑 單光子 99mTc- 正電子 18F- 顯像 儀器 SPECT PET 器官功能 灌注 代謝、基 因、受體 顯像劑、顯像儀器與器官功

3、能顯像劑、顯像儀器與器官功能 核心臟病學(xué)主要內(nèi)容核心臟病學(xué)主要內(nèi)容 核素心室顯像：評(píng)價(jià)局部和整體功能 核素心肌灌注顯像：探測(cè)心肌缺血 核素心肌代謝顯像：探測(cè)心肌存活 動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊顯像 心臟受體顯像: 心衰, MIBG 心肌細(xì)胞凋亡顯像: 99mTc-annexin V 基因顯像 molecular Imaging 常用常用心肌灌注心肌灌注顯像劑顯像劑 l SPECT常用：99mTc-標(biāo)記化合物 99mTc- MIBI 心肌灌注顯像 l PET常用：13N-標(biāo)記化合物 13N-NH3 心肌灌注顯像 15O-標(biāo)記化合物 15O-H2O 心肌灌注顯像 心肌灌注顯像分類心肌灌注顯像分類 負(fù)荷心肌

4、灌注顯像 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和踏車試驗(yàn) 藥物負(fù)荷： 擴(kuò)血管（常用） 潘生丁 腺苷 ATP 正性肌力藥物（少用， 研究） 多巴酚丁胺 附子一號(hào)堿 靜息心肌灌注顯像 負(fù)荷心肌灌注顯像原理負(fù)荷心肌灌注顯像原理 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像的禁忌癥運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像的禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥 高危險(xiǎn)度不穩(wěn)定心絞痛 心衰患者失代償 高血壓患者血壓 血壓200/100mmHg 嚴(yán)重心律失常 嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄 急性肺栓塞 急性主動(dòng)脈夾層 急性心肌炎、心包炎 一周內(nèi)發(fā)生的 AMI 相對(duì)禁忌癥 已知左主干病變 中度主動(dòng)脈狹窄 梗阻性心肌病或流出道梗阻 明顯的心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩 高度房室傳導(dǎo)阻滯 各種原因?qū)е虏荒苓\(yùn)動(dòng) 藥物

5、負(fù)荷心肌灌注顯像藥物負(fù)荷心肌灌注顯像 適應(yīng)癥 年老體弱 骨關(guān)節(jié)病變 神經(jīng)病變等不宜行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 禁忌癥 支氣管哮喘，慢性阻塞性呼吸道疾病 病竇，-度房室傳導(dǎo)阻滯（腺苷 A1受體） 心動(dòng)過緩 低血壓 SPECTSPECT心肌灌注顯像檢查流程心肌灌注顯像檢查流程 踏車踏車 高峰高峰 藥物負(fù)荷藥物負(fù)荷 3min3min 監(jiān)護(hù)血壓、 心電圖 間隔間隔 1h 99mTc-MIBI 20mCi 5-10min 喝500ml牛奶or 兩個(gè)油炸雞蛋 斷層心肌顯像 間隔間隔 1.5h 99mTc-MIBI 20mCi 5-10min 斷層心肌顯像 休息休息 兩日法 喝500ml牛奶or 兩個(gè)油炸雞蛋 心肌首次

6、提取顯像劑的量心肌首次提取顯像劑的量 與冠狀動(dòng)脈血流量的關(guān)系與冠狀動(dòng)脈血流量的關(guān)系 Schelbert HR, UCLA 65%70% 100% 70%80% 60% Axis of the HeartAxis of the Heart 圖像分析方法圖像分析方法 定性分析: 右心室是否顯影，右心室腔的大小 正常右心室不顯影 右心室顯影，右心室增大，提示右心功能受損 左心室：形態(tài)是否正常(心室重構(gòu)），大小 水平 長(zhǎng)軸 垂直 長(zhǎng)軸 短軸 探測(cè)心肌缺血 心肌缺血部位、范圍和程度 (1)定性方法： -心尖、前壁、 間隔、側(cè)壁、下后壁 -稀疏、明顯稀疏、缺損 (2)半定量法：節(jié)段數(shù)：共17節(jié)段，5分制

7、（SSS. SRS.SDS） -節(jié)段：小（1-2）；中等（3-4）；大（5） -QPS分析： TPD：?。?-10%LV);中等（10-15%LV）；大（15%LV) 半定量指標(biāo)半定量指標(biāo) 負(fù)荷負(fù)荷- -靜息心肌灌注結(jié)果靜息心肌灌注結(jié)果 可逆性灌注缺損（RD） 心肌缺血典型表現(xiàn) 部分可逆性灌注缺損(PRD) 心肌缺血+梗死 不可逆性灌注缺損(FD) 心肌梗死，需要進(jìn)一步行心肌代謝顯像判斷心 肌是否存活（冬眠心?。?可逆性缺損：心肌缺血，LAD 90% LAD 近端狹窄90% LCX 中段狹窄80% 靜靜 息息 運(yùn)運(yùn) 動(dòng)動(dòng) OMI LCX79%， RCA100% PTCA：LCX，RCA 部分可

8、逆性灌注缺損 心肌缺血+梗死 不可逆性灌注缺損：心肌梗死，LAD 100% 門控心肌灌注顯像門控心肌灌注顯像 n根據(jù)心電R波觸發(fā)采集整個(gè)心動(dòng)周期從收縮到舒張 全過程的心肌灌注圖像，獲得心肌灌注、室壁運(yùn)動(dòng) 以及左心室整體功能的綜合信息。 門控心肌灌注顯像門控心肌灌注顯像 n同時(shí)提供心肌血流灌注和心臟功能兩方面 心肌灌注 損傷程度 損傷范圍 心臟功能 LVEF EDV ESV 局部室壁運(yùn)動(dòng) 門控心肌灌注顯像門控心肌灌注顯像 局部心肌灌注（相對(duì)放射性攝取值） 左心室整體功能（LVEF, EDV, ESV) 左心室局部室壁運(yùn)動(dòng)情況和室壁增厚率 運(yùn)動(dòng)異?？偡e分(SMS)以及異常范圍 運(yùn)動(dòng)增厚率異?？偡e分

9、(STS) 以及異常范圍 核素心肌灌注顯像臨床應(yīng)用核素心肌灌注顯像臨床應(yīng)用 l診斷冠心病 可疑冠心病患者，其中中度危險(xiǎn)患者獲益最大 穩(wěn)定性心絞痛患者，評(píng)價(jià)心肌缺血 有無心肌缺血，以及缺血的部位和范圍 心肌梗死的診斷 l對(duì)冠心病患者危險(xiǎn)度分層及估測(cè)預(yù)后 l在血運(yùn)重建術(shù)前、后的應(yīng)用 在血運(yùn)重建前的應(yīng)用 輕中度冠脈狹窄，是否需要介入治療 多支病變患者，篩選出“罪犯血管” 在血運(yùn)重建術(shù)后的應(yīng)用 再狹窄、搭橋血管閉塞或新的病變 ( (一一) )診斷冠心病診斷冠心?。?慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷心肌缺血慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷心肌缺血 心肌缺血表現(xiàn) 胸痛、胸悶 ECG缺血表現(xiàn) 局部室壁運(yùn)動(dòng)異常 心肌灌注顯像異常 前

10、壁心尖及中段、心尖、前間隔、下壁 心尖段 累及6個(gè)節(jié)段 運(yùn)動(dòng) 靜息 前壁心尖及中段、心尖缺血累及 3個(gè)節(jié)段 心肌灌注顯像診斷冠心病的準(zhǔn)確性心肌灌注顯像診斷冠心病的準(zhǔn)確性 病例數(shù)靈敏度特異性 ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)2404768%77% 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)SPECT2875189%80% 藥物負(fù)荷試驗(yàn) SPECT 100085%91% 注：引自Gibbons and Abrams et al. 2003 ( (一一) )診斷冠心病診斷冠心?。?冠心病診斷臨床價(jià)值冠心病診斷臨床價(jià)值 ECG ECG 的假陽性和假陰性的假陽性和假陰性 SPECTSPECT心肌顯像和運(yùn)動(dòng)心肌顯像和運(yùn)動(dòng)ECGECG相比相比 ( (一一)

11、)診斷冠心病診斷冠心?。?冠心病診斷臨床價(jià)值冠心病診斷臨床價(jià)值 假陽性 技術(shù)因素 LBBB/WPW，AF 衰減（膈肌/胸壁） X綜合征 假陰性 技術(shù)因素 負(fù)荷不達(dá)標(biāo)/藥物影響 病變本身 均勻缺血 變異心絞痛 前壁衰減前壁缺血 ( (一一) )診斷冠心病診斷冠心?。?核素顯像在心肌梗死中的應(yīng)用核素顯像在心肌梗死中的應(yīng)用 心肌梗死呈放射性缺損區(qū)，顯示OMI梗死部位、 范 圍和程度，尤其是ECG不易定位時(shí)： 如左心室心尖部、后壁、后側(cè)壁及后間壁的心肌梗死 ECG Q波鑒別診斷，如心肌病、肺心病及束支傳導(dǎo)阻 滯 ( (一一) )診斷冠心病診斷冠心?。?心電圖心電圖Q Q波波 肥厚型心肌病，CAG（-）

12、 （二）（二）危險(xiǎn)度分層危險(xiǎn)度分層及預(yù)后及預(yù)后： 心肌灌注顯像與冠脈造影心肌灌注顯像與冠脈造影 心肌灌注顯像(-)，預(yù)后良好，年心臟事件發(fā)生率 1%，與正常人群相似，預(yù)后好。 不必進(jìn)行PCI或CABG 可在一年后再?gòu)?fù)查MPI 可逆性心肌灌注減低或缺損區(qū)，心臟事件發(fā)生率明 顯增加。 危險(xiǎn)度危險(xiǎn)度年心臟事件率年心臟事件率 顯像正常（低危）3% 年良性和惡性心臟事件發(fā)生率年良性和惡性心臟事件發(fā)生率(%)(%) 生存曲線生存曲線 Log rank p= 6 118:2754-2762 Left ventriculogram (A, end-diastolic phase; B, end-systolic phase) in the right anterior oblique projection. 7天 3個(gè)月 Jelena R. Ghadri, et al. Int J Cardiovasc Imaging. 粥樣斑塊顯像粥樣斑塊顯像 S. Ishino, et al Eur J Nucl Med Mol Imaging. November 2013 Rogers et al. JACC Cardiovascular Imaging. 急性冠脈綜合征 大動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎 姜*，女，31，大動(dòng)脈炎 PET血管顯像