AS和冠心病課件

1、2021-7-14AS和冠心病1 第一節(jié) 動脈粥樣硬動脈粥樣硬(A.S) 目的要求目的要求 1、了解動脈粥樣硬化的病因、了解動脈粥樣硬化的病因,發(fā)病發(fā)病 機理，掌握其病變及冠狀動脈粥樣硬化、機理，掌握其病變及冠狀動脈粥樣硬化、 腦動脈粥樣硬化對機體的影響腦動脈粥樣硬化對機體的影響 2、了解主動脈、了解主動脈 腎動脈腎動脈 四肢動脈粥四肢動脈粥 樣硬化對機體的影響樣硬化對機體的影響 2021-7-14AS和冠心病2 本病是一種與血脂異常、動脈壁結(jié)本病是一種與血脂異常、動脈壁結(jié) 構(gòu)與功能改變等有關(guān)的全身性疾病，主構(gòu)與功能改變等有關(guān)的全身性疾病，主 要累及大中型動脈的內(nèi)膜，發(fā)病年齡要累及大中型動脈的

2、內(nèi)膜，發(fā)病年齡40 歲以上多見。歲以上多見。 特點：脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜沉積特點：脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜沉積 脂點、脂點、 脂紋脂紋+粥樣斑塊粥樣斑塊 A壁硬、厚、腔窄壁硬、厚、腔窄 2021-7-14AS和冠心病3 一、一、病因與發(fā)病機理病因與發(fā)病機理 ASAS （一）高脂血癥（一）高脂血癥 1、血膽固醇升高、血膽固醇升高 發(fā)病率發(fā)病率 2 、甘油三脂升高、甘油三脂升高 發(fā)病率發(fā)病率 3、-脂蛋白升高脂蛋白升高 發(fā)病率發(fā)病率 （二）高血壓（二）高血壓:好發(fā)于動脈分叉處、彎曲部，主好發(fā)于動脈分叉處、彎曲部，主 要是由于受血流沖擊大，內(nèi)膜受損傷致通透性要是由于受血流沖擊大，內(nèi)膜受損傷致通透性 增高，促使脂質(zhì)進

3、入增高，促使脂質(zhì)進入動脈壁動脈壁。 （三）內(nèi)分泌因素（三）內(nèi)分泌因素 1 1、 雌激素能降低血漿膽固醇水平，所以女雌激素能降低血漿膽固醇水平，所以女 性在絕經(jīng)期前動脈粥樣硬化的發(fā)病率低于同齡性在絕經(jīng)期前動脈粥樣硬化的發(fā)病率低于同齡 組男性，但在絕經(jīng)期后這種性別差異即告消失。組男性，但在絕經(jīng)期后這種性別差異即告消失。 2021-7-14AS和冠心病4 AS 2、甲狀腺素能降低血漿膽固醇和、甲狀腺素能降低血漿膽固醇和LDL水平，所水平，所 以甲狀腺功能不足可促進以甲狀腺功能不足可促進AS發(fā)生。發(fā)生。 （四）年齡：發(fā)病率隨年齡的增高而升高。（四）年齡：發(fā)病率隨年齡的增高而升高。 （五）吸煙：吸煙者缺

4、血性心臟病的發(fā)病率是不（五）吸煙：吸煙者缺血性心臟病的發(fā)病率是不 吸煙者的兩倍吸煙者的兩倍 吸煙吸煙 ： 尼古丁直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞尼古丁直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞 1、CO濃度濃度 管壁缺氧管壁缺氧 內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷 通透性通透性 脂質(zhì)易入脂質(zhì)易入 2、 血漿中纖維蛋白酶原、凝血因子血漿中纖維蛋白酶原、凝血因子 和紅細(xì)胞壓積水平和紅細(xì)胞壓積水平 3、促使血管附壁血栓形成機化斑塊、促使血管附壁血栓形成機化斑塊 4、尼古丁蓄積能使去甲腎上腺素釋、尼古丁蓄積能使去甲腎上腺素釋 放增加放增加促血管收縮促血管收縮 2021-7-14AS和冠心病5 AS （六）糖尿病及高胰島素（六）糖尿病及高胰島素血癥血癥 發(fā)病率發(fā)

5、病率 增高增高 （七（七)遺傳因素遺傳因素 ： 家族性高膽固醇血癥、家族性脂蛋家族性高膽固醇血癥、家族性脂蛋 白酶缺乏癥白酶缺乏癥 A.S發(fā)病率高發(fā)病率高發(fā)病機理發(fā)病機理：尚：尚 未完全清楚，主要的學(xué)說有：脂源性學(xué)說、未完全清楚，主要的學(xué)說有：脂源性學(xué)說、 損傷應(yīng)答學(xué)說、炎癥學(xué)說、平滑肌致突變損傷應(yīng)答學(xué)說、炎癥學(xué)說、平滑肌致突變 學(xué)說。學(xué)說。 2021-7-14AS和冠心病6 動脈粥樣硬化的發(fā)病機制至今尚未完全明了，動脈粥樣硬化的發(fā)病機制至今尚未完全明了， 主要學(xué)說有：主要學(xué)說有： 1、脂源性學(xué)說：、脂源性學(xué)說： 高脂血癥可引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷和灶狀脫落，高脂血癥可引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷和灶狀脫落， 導(dǎo)

6、致血管壁通透性升高，血漿脂蛋白得以進導(dǎo)致血管壁通透性升高，血漿脂蛋白得以進 入內(nèi)膜，其后引起巨噬細(xì)胞的清除反應(yīng)和血入內(nèi)膜，其后引起巨噬細(xì)胞的清除反應(yīng)和血 管壁管壁SMC增生，并形成斑塊。（增生，并形成斑塊。（LDL可被內(nèi)可被內(nèi) 皮細(xì)胞及皮細(xì)胞及SMC釋放的氧自由基氧化修飾，產(chǎn)釋放的氧自由基氧化修飾，產(chǎn) 生氧化生氧化LDL（OX-LDL） 2、損傷應(yīng)答學(xué)說、損傷應(yīng)答學(xué)說 各種原因（機械性、各種原因（機械性、LDL、高半胱氨酸、免、高半胱氨酸、免 疫性、毒素、病毒等）引起內(nèi)皮損傷，血漿疫性、毒素、病毒等）引起內(nèi)皮損傷，血漿 脂蛋白得以進入內(nèi)膜，單核細(xì)胞、血小板粘脂蛋白得以進入內(nèi)膜，單核細(xì)胞、血小板

7、粘 附增加，并可產(chǎn)生多種生長因子，刺激附增加，并可產(chǎn)生多種生長因子，刺激SMC 增生及分泌基質(zhì)，形成纖維斑塊。增生及分泌基質(zhì)，形成纖維斑塊。 2021-7-14AS和冠心病7 AS 3、 炎癥學(xué)說炎癥學(xué)說 4、 平滑肌致突變學(xué)說：中膜平滑肌細(xì)胞增生、平滑肌致突變學(xué)說：中膜平滑肌細(xì)胞增生、 移行到內(nèi)膜、表型發(fā)生移行到內(nèi)膜、表型發(fā)生轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)變。 二、二、基本病理變化基本病理變化 分三期分三期 （一）（一）脂紋脂斑脂紋脂斑 1、肉眼、肉眼 ：動脈內(nèi)膜面有黃色的斑點或長短：動脈內(nèi)膜面有黃色的斑點或長短 不一的條紋，平坦或微隆起，斑點約針帽大小。不一的條紋，平坦或微隆起，斑點約針帽大小。 2、鏡下：病灶處

8、為大量泡沫、鏡下：病灶處為大量泡沫細(xì)胞聚集細(xì)胞聚集及脂及脂 類物質(zhì)和基質(zhì)的沉積，還可見少量的平滑肌細(xì)類物質(zhì)和基質(zhì)的沉積，還可見少量的平滑肌細(xì) 胞及各種炎細(xì)胞。胞及各種炎細(xì)胞。 附圖附圖 （二（二) 纖維纖維斑塊斑塊 1、肉眼：內(nèi)膜表面出現(xiàn)散在不規(guī)則的隆起、肉眼：內(nèi)膜表面出現(xiàn)散在不規(guī)則的隆起 斑塊斑塊 ，初期為淡黃色或黃色，后期為瓷，初期為淡黃色或黃色，后期為瓷白色白色。 2021-7-14AS和冠心病8 2、鏡下：、鏡下： 病灶表面為大量膠原纖維、中病灶表面為大量膠原纖維、中 膜的平滑肌細(xì)胞、少量彈性纖維及蛋白聚糖形膜的平滑肌細(xì)胞、少量彈性纖維及蛋白聚糖形 成的纖維帽，其下為增生的平滑肌細(xì)胞、

9、巨噬成的纖維帽，其下為增生的平滑肌細(xì)胞、巨噬 細(xì)胞及其來源的泡沫細(xì)胞、脂質(zhì)和炎細(xì)胞。細(xì)胞及其來源的泡沫細(xì)胞、脂質(zhì)和炎細(xì)胞。附附 圖圖 （三）（三）粥樣粥樣斑塊斑塊附圖附圖 1、肉眼：病變內(nèi)膜表面隆起、肉眼：病變內(nèi)膜表面隆起、灰黃色灰黃色。 2、鏡下：在玻璃樣變性的纖維帽深部，有、鏡下：在玻璃樣變性的纖維帽深部，有 大量粉紅色的無定形物質(zhì)，大量粉紅色的無定形物質(zhì)， 2021-7-14AS和冠心病9 三期大體標(biāo)本的病變比較（三期大體標(biāo)本的病變比較（附圖附圖） 繼發(fā)性變化：繼發(fā)性變化： 斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血； 粥樣潰瘍粥樣潰瘍； 附壁血栓附壁血栓； 鈣化鈣化； 動脈瘤形成動脈瘤形成。 2021-7-

10、14AS和冠心病10 AS 三、三、重要器官的病理變化及后果重要器官的病理變化及后果 （一）（一）主動脈粥樣硬化主動脈粥樣硬化： 1、部位部位：主動脈后壁及分支的開口處。：主動脈后壁及分支的開口處。 2、病變病變：病變嚴(yán)重程度依次為腹主動脈：病變嚴(yán)重程度依次為腹主動脈 胸主動脈、主動脈弓、升主動脈，肉眼可胸主動脈、主動脈弓、升主動脈，肉眼可 見動脈內(nèi)膜出現(xiàn)各種不同階段大小不等的纖見動脈內(nèi)膜出現(xiàn)各種不同階段大小不等的纖 維粥樣斑塊和潰瘍等病變?？捎懈奖谘ㄐ尉S粥樣斑塊和潰瘍等病變?？捎懈奖谘ㄐ?成，嚴(yán)重者還可形成動脈瘤。成，嚴(yán)重者還可形成動脈瘤。 2021-7-14AS和冠心病11 （二）腦動

11、脈粥樣硬化：（二）腦動脈粥樣硬化： 部位部位：腦基底動脈、大腦中動脈：腦基底動脈、大腦中動脈 病變病變：腦血管彎曲、變硬、管腔狹窄甚至閉：腦血管彎曲、變硬、管腔狹窄甚至閉 塞。透過腦血管壁可見內(nèi)膜下成串的黃色粥樣塞。透過腦血管壁可見內(nèi)膜下成串的黃色粥樣 斑塊，切面見血管厚薄不均。斑塊，切面見血管厚薄不均。 后果后果： 腦腦萎縮萎縮 腦軟化腦軟化 腦出血腦出血 2021-7-14AS和冠心病12 （三）（三）腎動脈粥樣硬化：腎動脈粥樣硬化： 1、部位：多見于腎動脈開口處或主、部位：多見于腎動脈開口處或主 干近側(cè)端。干近側(cè)端。 2、后果：腎動脈高度狹窄、后果：腎動脈高度狹窄腎血腎血 管性高血壓；管

12、性高血壓； 動脈阻塞動脈阻塞供血區(qū)域的梗死，供血區(qū)域的梗死， 梗死灶機化后形成較大塊的凹陷瘢梗死灶機化后形成較大塊的凹陷瘢 痕。多個瘢痕使腎縮小，稱為動脈痕。多個瘢痕使腎縮小，稱為動脈 粥樣硬化性固縮腎。粥樣硬化性固縮腎。 2021-7-14AS和冠心病13 AS （四）四肢動脈粥樣硬化：（四）四肢動脈粥樣硬化：下肢常見，較嚴(yán)下肢常見，較嚴(yán) 重。較大動脈狹窄，供血重。較大動脈狹窄，供血肢體缺血肢體缺血 活動時，出現(xiàn)活動時，出現(xiàn)“間歇性間歇性跛行跛行”。甚至壞疽。甚至壞疽。 （五）（五）冠狀動脈粥樣硬化（見本章第二節(jié)）冠狀動脈粥樣硬化（見本章第二節(jié)） 2021-7-14AS和冠心病14 第二節(jié)第

13、二節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化和冠心冠狀動脈粥樣硬化和冠心 病病 一、冠狀動脈粥樣硬化：一、冠狀動脈粥樣硬化： 1、部位部位：左冠狀動脈前降支、右冠狀：左冠狀動脈前降支、右冠狀 動脈、左旋支。動脈、左旋支。 2、病變病變：冠狀動脈增厚變硬、彎曲?。汗跔顒用}增厚變硬、彎曲隆 起于心外膜下，切面管腔狹窄偏于一側(cè)。起于心外膜下，切面管腔狹窄偏于一側(cè)。 呈新月形。呈節(jié)段性呈新月形。呈節(jié)段性分布分布。 二、二、冠心?。ü谛牟。ü跔顒用}性心臟病冠狀動脈性心臟?。?2021-7-14AS和冠心病15 冠心病冠心?。?是指因狹窄性冠狀動脈疾病而引起的心肌缺是指因狹窄性冠狀動脈疾病而引起的心肌缺 氧（供血不足）所造成的

14、缺血性心臟病。引起冠氧（供血不足）所造成的缺血性心臟病。引起冠 心病的原因：心病的原因： 冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈痙攣冠狀動脈痙攣、炎癥性炎癥性 冠狀動脈狹窄冠狀動脈狹窄。 冠心病絕大多數(shù)由冠狀動脈粥樣硬化引起，因冠心病絕大多數(shù)由冠狀動脈粥樣硬化引起，因 此習(xí)慣上分把冠心病視為冠狀動脈粥樣硬化性心此習(xí)慣上分把冠心病視為冠狀動脈粥樣硬化性心 臟病。臟病。 （一）病因及發(fā)病機制（一）病因及發(fā)病機制：冠狀動脈冠狀動脈供血供血、不足不足 心肌耗氧量劇增心肌耗氧量劇增 （二）病變類型（二）病變類型 2021-7-14AS和冠心病16 1.1.心絞痛心絞痛：是由于冠狀動脈供血不足或心肌耗

15、氧是由于冠狀動脈供血不足或心肌耗氧 量劇增導(dǎo)致的心肌急性、短暫性缺血缺氧所引量劇增導(dǎo)致的心肌急性、短暫性缺血缺氧所引 起的臨床綜合征。起的臨床綜合征。 癥狀：陣發(fā)性胸骨后壓榨性或緊縮性疼痛，癥狀：陣發(fā)性胸骨后壓榨性或緊縮性疼痛， 持續(xù)持續(xù)35分鐘，并向心前區(qū)、左肩、左臂或左分鐘，并向心前區(qū)、左肩、左臂或左 手尺側(cè)手尺側(cè)放射放射。 纖維化纖維化 原因：冠狀動脈病變血管發(fā)生中、重度狹原因：冠狀動脈病變血管發(fā)生中、重度狹 窄引起心肌長期緩慢缺血窄引起心肌長期緩慢缺血缺氧缺氧。 3.： 心肌梗死（心肌梗死（MI）是指由于冠狀動脈持續(xù)）是指由于冠狀動脈持續(xù) 性供血中斷而導(dǎo)致的一定范圍的心肌性供血中斷而導(dǎo)

16、致的一定范圍的心肌缺血性壞缺血性壞 死。死。 2021-7-14AS和冠心病17 AS (1) 根據(jù)梗死的部位、分布特點不同分二根據(jù)梗死的部位、分布特點不同分二 種：種： A、心內(nèi)膜下心梗、心內(nèi)膜下心梗梗死僅限于心室梗死僅限于心室 壁內(nèi)側(cè)壁內(nèi)側(cè)三分之一的心肌，三分之一的心肌，常表現(xiàn)為多發(fā)性小常表現(xiàn)為多發(fā)性小 灶狀壞死，灶狀壞死，不規(guī)則的分布在左心室不規(guī)則的分布在左心室四周四周。 B、透壁性、透壁性心梗心梗梗死自心內(nèi)膜直至梗死自心內(nèi)膜直至 心外膜，貫穿整個心壁，范圍大，心外膜，貫穿整個心壁，范圍大，部位：部位： 左室前壁、室間隔前三分之二，心尖部；左室左室前壁、室間隔前三分之二，心尖部；左室 后

17、壁、室間隔后三分之一，右心室；左室側(cè)壁、后壁、室間隔后三分之一，右心室；左室側(cè)壁、 左心房、膈面。左心房、膈面。 2021-7-14AS和冠心病18 AS (2)病理變化：病理變化： 肉眼肉眼：早期無明顯形態(tài)改變，一般在：早期無明顯形態(tài)改變，一般在6 小時后即出現(xiàn)典型的貧血性梗死。梗死小時后即出現(xiàn)典型的貧血性梗死。梗死 灶：呈灰白或土黃色，略干燥，無光澤，灶：呈灰白或土黃色，略干燥，無光澤， 質(zhì)軟，三、四天后，梗死灶則呈淡黃色，質(zhì)軟，三、四天后，梗死灶則呈淡黃色， 外形不規(guī)則，地圖狀，常有暗紅色出血外形不規(guī)則，地圖狀，常有暗紅色出血 帶圍繞。（帶圍繞。（附圖附圖） 鏡下鏡下：心肌纖維變性壞死，

18、梗死灶外：心肌纖維變性壞死，梗死灶外 圍有大量中性細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤，梗圍有大量中性細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤，梗 死灶內(nèi)壞死物逐漸清除干凈，后期由肉死灶內(nèi)壞死物逐漸清除干凈，后期由肉 芽組織長入代替。（芽組織長入代替。（附圖附圖） 2021-7-14AS和冠心病19 (3)生化改變： 心肌缺血30m內(nèi)心肌細(xì)胞內(nèi)糖原消失； 細(xì)胞壞死后，其內(nèi)的GOT、GPT、LDH、 CPK透過細(xì)胞入血，使相應(yīng)的酶在血中 的濃度升高。 2021-7-14AS和冠心病20 AS (4)合并癥及后果合并癥及后果： 1)心源性休克或心衰心源性休克或心衰 2)（急性心包填塞（急性心包填塞死亡）死亡） 3)心律失常心律失常 4)附壁血栓、心外膜炎附壁血栓、心外膜炎 5) 2021-7-14AS和冠心病21 AS ： 1、試述、試述AS形成過程和基本病理變化。形成過程和基本病理變化。 2、什么叫心肌梗死？好發(fā)部位，病理、什么叫心肌梗死？好發(fā)部位，病理 變化及后果如何？變化及后果如何？ 3、腦動脈粥樣硬化好發(fā)部位？可發(fā)生、腦動脈粥樣硬化好發(fā)部位？可發(fā)生 何不良后果，如何發(fā)生的？何不良后果，如何發(fā)生的？ 2021-7-14AS和冠心病22 2021-7-14AS和冠心病23