陣發(fā)性室性心動過速

1、分類分類 1 AVNRTAVNRT：是最常見的：是最常見的PSVTPSVT之一。占之一。占40%40% AVRTAVRT：也是是最常見的：也是是最常見的PSVTPSVT之一。約之一。約 占占50%50%； IARTIART（房內(nèi)折返性心動過速）及（房內(nèi)折返性心動過速）及SARTSART （竇房折返性心動過速）約（竇房折返性心動過速）約10%10%。 ATAT（房性心動過速）（房性心動過速） 10%10%。 AVNRTAVNRT與與AVRTAVRT約占整個約占整個PSVTPSVT的的90%90%左左 右右。 病因病因 2 多發(fā)生于正常人（指除多發(fā)生于正常人（指除PSVTPSVT外，沒外，沒 有明

2、顯的器質(zhì)性心臟?。?。有明顯的器質(zhì)性心臟病）。 也可發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病患者。也可發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病患者。 但絕大多數(shù)但絕大多數(shù)PSVTPSVT的發(fā)作與合并存在的發(fā)作與合并存在 的心臟病無關(guān)。的心臟病無關(guān)。 少數(shù)患者少數(shù)患者PSVTPSVT的發(fā)作與心臟器質(zhì)疾的發(fā)作與心臟器質(zhì)疾 患有關(guān)?；加嘘P(guān)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3 發(fā)作特點：發(fā)作特點： v呈現(xiàn)突然開始與突然終止，持續(xù)呈現(xiàn)突然開始與突然終止，持續(xù) 時間長短不一。時間長短不一。 v發(fā)作短者僅有數(shù)秒至數(shù)分鐘，發(fā)發(fā)作短者僅有數(shù)秒至數(shù)分鐘，發(fā) 作時間長者可持續(xù)數(shù)日、數(shù)月。作時間長者可持續(xù)數(shù)日、數(shù)月。 v有些病人可有突然刺激、驚嚇誘有些病人可有突然刺激、

3、驚嚇誘 發(fā)或終止心動過速的經(jīng)歷。發(fā)或終止心動過速的經(jīng)歷。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4 癥狀癥狀 v本病好發(fā)于中、青年健康心臟者，故即使心本病好發(fā)于中、青年健康心臟者，故即使心 率快，病人尚能耐受，多年發(fā)作呈良性經(jīng)過；率快，病人尚能耐受，多年發(fā)作呈良性經(jīng)過； 少數(shù)因心室率過快而發(fā)生暈厥。少數(shù)因心室率過快而發(fā)生暈厥。 v心悸、焦慮不安、心跳有力或跳之欲出的感心悸、焦慮不安、心跳有力或跳之欲出的感 覺。覺。 v還可能表現(xiàn)為出汗、四肢皮膚濕冷、紫紺、還可能表現(xiàn)為出汗、四肢皮膚濕冷、紫紺、 呼吸困難，甚至意識喪失或暈厥。呼吸困難，甚至意識喪失或暈厥。 體檢時心尖區(qū)第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則。心率很快，可達(dá)

4、體檢時心尖區(qū)第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則。心率很快，可達(dá)150250bpm150250bpm。 房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速 5 房室結(jié)折返性心動過速（房室結(jié)折返性心動過速（ AVNRT AVNRT ）是由于房室結(jié)雙徑路造成的折返激動）是由于房室結(jié)雙徑路造成的折返激動 所致。所致。 AVNRTAVNRT常發(fā)生于正常心臟，發(fā)病年齡以中青年為多，女性病人多于男性。常發(fā)生于正常心臟，發(fā)病年齡以中青年為多，女性病人多于男性。 AVNRTAVNRT可分成兩型可分成兩型 1.1. 典型型或常見型，即慢典型型或常見型，即慢- -快（快（S-FS-F） 型。型。 2.2. 不典型或少見型，包括快

5、不典型或少見型，包括快- -慢（慢（F-SF-S） 型和慢型和慢- -慢（慢（S-SS-S）型。）型。 AVNRT的解剖學(xué)基礎(chǔ)的解剖學(xué)基礎(chǔ) 6 AVNRTAVNRT的解剖學(xué)基礎(chǔ)是的解剖學(xué)基礎(chǔ)是AVNDPAVNDP的存在，的存在， 它提供了它提供了AVNRTAVNRT的折返環(huán)路。的折返環(huán)路。 折返激動形成的條件：折返激動形成的條件： q需要有提供激動折返的徑路需要有提供激動折返的徑路折返環(huán)折返環(huán) （解剖決定型和功能決定型）。（解剖決定型和功能決定型）。 q在折返環(huán)內(nèi)有單向阻滯。在折返環(huán)內(nèi)有單向阻滯。 q折返環(huán)內(nèi)的緩慢傳導(dǎo)。折返環(huán)內(nèi)的緩慢傳導(dǎo)。 形形 成成 折折 返返 激激 動動 的的 三三 個個

6、 條條 件件 7 8 心電圖心電圖S-F 9 逆行 P波 10 單向阻滯 陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖 11 特征： 1.P波不能明視 2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160220次/分 AVN折返性心動過速折返性心動過速(P波看不清波看不清) 12 心電圖檢查心電圖檢查 13 心率心率150250bpm.150250bpm. QRSQRS時限與形態(tài)均正常，但發(fā)生室內(nèi)差時限與形態(tài)均正常，但發(fā)生室內(nèi)差 傳或原有束支阻滯時，傳或原有束支阻滯時，QRSQRS形態(tài)可異常。形態(tài)可異常。 P P波為逆行性，常埋藏于波為逆行性，常埋藏于QRSQRS波群內(nèi)或波群內(nèi)或 位于其終

7、末部，位于其終末部，P P與與QRSQRS保持固定關(guān)系。保持固定關(guān)系。 起始突然，通常由一個房性早搏觸發(fā)，起始突然，通常由一個房性早搏觸發(fā)， 其下傳的其下傳的P-RP-R間期顯著延長，隨之引起間期顯著延長，隨之引起 心動過速發(fā)作。心動過速發(fā)作。 14 房室結(jié)折返性心動過速，多時間短、房室結(jié)折返性心動過速，多時間短、 可由興奮迷走神經(jīng)而終止，持久者可由興奮迷走神經(jīng)而終止，持久者 需藥物，很少需電轉(zhuǎn)復(fù)。需藥物，很少需電轉(zhuǎn)復(fù)。 刺激迷走神經(jīng)方法：血壓和心功能刺激迷走神經(jīng)方法：血壓和心功能 好時，按摩頸好時，按摩頸A A 竇（仰臥位，單側(cè)，竇（仰臥位，單側(cè)， 每次每次5-10s5-10s），刺激咽喉，

8、體位改變），刺激咽喉，體位改變 等。等。 室上性快速心律失常的治療室上性快速心律失常的治療 15 2）藥物：藥物： a. a. 一般異搏定及普羅帕酮首選：起效快一般異搏定及普羅帕酮首選：起效快 幾秒至幾分，療效高。幾秒至幾分，療效高。 b. b. 異搏定：異搏定：5-7.5mg/5-7.5mg/次，次，iv iv 較安全。無較安全。無 效時隔效時隔1010再再iv 5mgiv 5mg（1515分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) 15mg15mg）。）。 c. c. 普羅帕酮：普羅帕酮：50-75mg50-75mg，5 5分內(nèi)分內(nèi)iv iv。 16 異搏定偶可誘發(fā)經(jīng)旁道下傳的快速心室率的異搏定偶可誘發(fā)經(jīng)旁道下傳的快速

9、心室率的AfAf 為其缺點，正在用為其缺點，正在用阻滯劑者，特別是剛靜脈阻滯劑者，特別是剛靜脈 內(nèi)給過藥者禁用異搏定。病竇未用起搏器前用內(nèi)給過藥者禁用異搏定。病竇未用起搏器前用 藥需慎重。藥需慎重。 如有明顯心衰者、低血壓或為寬如有明顯心衰者、低血壓或為寬QRSQRS波群者，波群者， 宜選宜選. .腺苷腺苷iviv，不應(yīng)選異搏定。，不應(yīng)選異搏定。 普羅帕酮因能阻滯旁道的傳導(dǎo)故更適于預(yù)激普羅帕酮因能阻滯旁道的傳導(dǎo)故更適于預(yù)激 綜合征。綜合征。 17 B. ATP: ATP:彈丸式注射。彈丸式注射。 C.C.洋地黃類：西地蘭洋地黃類：西地蘭0.2-0.6MG0.2-0.6MG，IVIV，有心衰者，

10、有心衰者 首選。首選。 D.-D.-腎上腺素能興奮劑：適用于血壓低者（興腎上腺素能興奮劑：適用于血壓低者（興 奮迷走奮迷走N N）。苯福林，甲氧氨）。苯福林，甲氧氨10MG IV10MG IV。老年。老年 高血壓、高血壓、AMIAMI禁用禁用 E. E.腺苷：腺苷：6-12MG+10%GLUOSE 5ML 206-12MG+10%GLUOSE 5ML 20秒內(nèi)快注，秒內(nèi)快注， 無效可無效可5 5分后給分后給 10MG10MG。 18 . .腺苷可在幾秒內(nèi)終止發(fā)作，引起顯著竇緩腺苷可在幾秒內(nèi)終止發(fā)作，引起顯著竇緩 及及AVB AVB 多見，但常在幾秒內(nèi)緩解而無臨床多見，但常在幾秒內(nèi)緩解而無臨床

11、意義。意義。 . .腺苷最大缺點是易引起胸悶，呼吸困難等腺苷最大缺點是易引起胸悶，呼吸困難等 不適，雖短而無關(guān)緊要，但卻使病人很難不適，雖短而無關(guān)緊要，但卻使病人很難 受。受。 . .腺苷可誘發(fā)支氣管平滑肌收縮，故不易用腺苷可誘發(fā)支氣管平滑肌收縮，故不易用 支氣管哮喘或阻塞性肺病患者。支氣管哮喘或阻塞性肺病患者。 . .腺苷半腺苷半 衰期衰期66秒，故可在秒，故可在 5 5分鐘內(nèi)重復(fù)注射且對分鐘內(nèi)重復(fù)注射且對 其他藥無相互作用。其他藥無相互作用。 19 F.胺碘酮：胺碘酮：5MG/KG 20-30MIN5MG/KG 20-30MIN內(nèi)內(nèi)IV,IV,后后600-600- 800MG/24H 80

12、0MG/24H維持，此種藥一般維持，此種藥一般2020分以上分以上 起作用。起作用。AMI 24AMI 24小時內(nèi)禁用西地蘭。小時內(nèi)禁用西地蘭。 硫氮卓酮，氟卡胺，乙嗎噻嗪等均可試硫氮卓酮，氟卡胺，乙嗎噻嗪等均可試 用。用。 G.G.同步電復(fù)律，一般用同步電復(fù)律，一般用50WS50WS開始（出現(xiàn)心絞痛、開始（出現(xiàn)心絞痛、 心衰、低血壓時）。心衰、低血壓時）。 H.H.射頻消融術(shù)射頻消融術(shù), ,安全、有效、可治愈，目前可優(yōu)安全、有效、可治愈，目前可優(yōu) 先考慮。先考慮。 I. I.預(yù)防復(fù)發(fā)：洋地黃、長效預(yù)防復(fù)發(fā)：洋地黃、長效CACA2+ 2+阻滯劑和 阻滯劑和 阻阻 滯劑可供首先選用滯劑可供首先選

13、用 20 房室折返性心動過速房室折返性心動過速 21 旁路參與的旁路參與的PSVTPSVT在臨床上非常多見。在臨床上非常多見。 由于旁路具有傳導(dǎo)速度快的特點，由于旁路具有傳導(dǎo)速度快的特點， 故發(fā)生室上速時會發(fā)生快速心室率，故發(fā)生室上速時會發(fā)生快速心室率， 部分則引發(fā)血流動力學(xué)障礙而危及部分則引發(fā)血流動力學(xué)障礙而危及 生命。生命。 由于旁路有前傳和逆?zhèn)鞴δ?，所以由于旁路有前傳和逆?zhèn)鞴δ?，所?它引起室上速時可分為順向型和逆它引起室上速時可分為順向型和逆 向型，而以順向型多見。向型，而以順向型多見。 房室旁路折返示意圖房室旁路折返示意圖 22 AVRT圖示 23 心內(nèi)電生理圖心內(nèi)電生理圖 24 心

14、內(nèi)電生理檢查 25 治療治療 26 發(fā)作期治療發(fā)作期治療 緩解期治療緩解期治療 預(yù)激綜合征 27 定義：當(dāng)心房沖動預(yù)先激動了整個心室或一部分，或者心室沖動預(yù)先激動了心房功其一部定義：當(dāng)心房沖動預(yù)先激動了整個心室或一部分，或者心室沖動預(yù)先激動了心房功其一部 分，即沖動傳導(dǎo)較正常傳導(dǎo)系統(tǒng)提前一些，稱為預(yù)激綜合征。分，即沖動傳導(dǎo)較正常傳導(dǎo)系統(tǒng)提前一些，稱為預(yù)激綜合征。 旁路的存在可以引起折返性心律失常及其他快速性心律失常。旁路的存在可以引起折返性心律失常及其他快速性心律失常。 這是一種先天性異常，其發(fā)病率這是一種先天性異常，其發(fā)病率 0.15%.0.15%.大多無其他心臟異常征象，可于任何年齡經(jīng)體檢

15、大多無其他心臟異常征象，可于任何年齡經(jīng)體檢 心電圖或發(fā)作心電圖或發(fā)作PSVTPSVT被發(fā)現(xiàn)，以男性居多。被發(fā)現(xiàn)，以男性居多。 解剖生理學(xué)基礎(chǔ)解剖生理學(xué)基礎(chǔ) 28 旁路束是指在心房和心室之間存在的，和正常傳導(dǎo)系統(tǒng)不同的肌性通道。其一旁路束是指在心房和心室之間存在的，和正常傳導(dǎo)系統(tǒng)不同的肌性通道。其一 端插入傳導(dǎo)組織內(nèi)，另一端和心肌纖維束相連。端插入傳導(dǎo)組織內(nèi)，另一端和心肌纖維束相連。 類型：類型： 房室旁路房室旁路Kent) Kent) 連接心房與心室，可位于房室環(huán)的任何部位。連接心房與心室，可位于房室環(huán)的任何部位。 房希氏束房希氏束(James) (James) 連接房室結(jié)和希氏束的肌束。連接

16、房室結(jié)和希氏束的肌束。 結(jié)室纖維（結(jié)室纖維（Mahain) Mahain) 連接希氏束和心室或房室結(jié)和心室。連接希氏束和心室或房室結(jié)和心室。 分支室纖維。分支室纖維。 解剖生理學(xué)基礎(chǔ)解剖生理學(xué)基礎(chǔ) 29 房室結(jié)組織屬于慢反應(yīng)纖維，傳導(dǎo)速度較慢，且具有頻率依賴性傳導(dǎo)速度衰減的房室結(jié)組織屬于慢反應(yīng)纖維，傳導(dǎo)速度較慢，且具有頻率依賴性傳導(dǎo)速度衰減的 特性。特性。 而旁道纖維屬于普通心肌，屬于快反應(yīng)纖維，傳導(dǎo)速度快，沒有明顯的頻率依賴而旁道纖維屬于普通心肌，屬于快反應(yīng)纖維，傳導(dǎo)速度快，沒有明顯的頻率依賴 性傳導(dǎo)速度衰減的特性。性傳導(dǎo)速度衰減的特性。 心房的沖動從兩條途徑同時下傳，激動在房室結(jié)的生理延遲

17、比在旁道為大，從旁心房的沖動從兩條途徑同時下傳，激動在房室結(jié)的生理延遲比在旁道為大，從旁 道下傳的激動波鋒先于前者到達(dá)心室某部，致該部激動的時相，比從房希下傳的道下傳的激動波鋒先于前者到達(dá)心室某部，致該部激動的時相，比從房希下傳的 時間為早，形成預(yù)激，而整個時間為早，形成預(yù)激，而整個QRSQRS波則是從兩條途徑下傳沖動的融合波。波則是從兩條途徑下傳沖動的融合波。 預(yù)激預(yù)激 綜合綜合 征示征示 意圖意圖 30 預(yù)激綜合征示意圖 31 典型預(yù)激綜合征心電圖典型預(yù)激綜合征心電圖 32 P-RP-R0.12s.0.12s. QRSQRS0.10s0.10s QRSQRS起始部預(yù)激波（起始部預(yù)激波（波）

18、波） P-JP-J一般正常，大約在一般正常，大約在0.27s0.27s左右左右 可有繼發(fā)性可有繼發(fā)性ST-TST-T改變。改變。 分類分類 33 分類分類 顯性預(yù)激顯性預(yù)激 隱匿性預(yù)激隱匿性預(yù)激 間歇性預(yù)激間歇性預(yù)激 伴發(fā)心律失常伴發(fā)心律失常 順傳性順傳性 逆?zhèn)餍阅鎮(zhèn)餍?預(yù)激綜合征心電圖預(yù)激綜合征心電圖 34 預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路 典型預(yù)激綜合征心電圖典型預(yù)激綜合征心電圖 35 典型預(yù)激綜合征典型預(yù)激綜合征B B型型 36 短短P-RP-R綜合征心電圖綜合征心電圖 37 正常竇性心律時正常竇性心律時P-RP-R0.12s.0.12s. QRSQRS時間正常（伴有束支阻滯或室內(nèi)時間正常（伴有束

19、支阻滯或室內(nèi) 阻滯例外）阻滯例外） QRSQRS波的起始部無預(yù)激波。波的起始部無預(yù)激波。 變異型預(yù)激綜合征心電圖變異型預(yù)激綜合征心電圖 38 P-RP-R間期正常甚至可長于正常間期正常甚至可長于正常 QRSQRS時間延長時間延長 QRSQRS起始部有預(yù)激波起始部有預(yù)激波 可伴有繼發(fā)性可伴有繼發(fā)性ST-TST-T改變改變 WPWWPW伴伴PSVTPSVT 39 傳導(dǎo)徑路傳導(dǎo)徑路 40 WPWWPW伴伴PSVTPSVT 41 42 WPWWPW伴房顫伴房顫 43 心電生理檢查心電生理檢查 44 協(xié)助確定診斷協(xié)助確定診斷 確定旁路位置與數(shù)目確定旁路位置與數(shù)目 確定旁路在心動過速發(fā)作時，直接參確定旁路

20、在心動過速發(fā)作時，直接參 與構(gòu)成折返回路的一部分或僅作為旁與構(gòu)成折返回路的一部分或僅作為旁 觀者觀者 了解發(fā)作房顫或房撲時最高的心室率，了解發(fā)作房顫或房撲時最高的心室率， 對藥物、導(dǎo)管消融或外科手術(shù)等治療對藥物、導(dǎo)管消融或外科手術(shù)等治療 效果作出評價。效果作出評價。 45 程控刺激可誘發(fā)和終止程控刺激可誘發(fā)和終止 顯性旁路，竇性心律有預(yù)激圖形顯性旁路，竇性心律有預(yù)激圖形 逆行心房激動順序異常（偏心性）逆行心房激動順序異常（偏心性） 電生理特點電生理特點 I I II II V V His dHis d CS3,4 pCS3,4 p CS2,3 mCS2,3 m CS1,2 dCS1,2 d A

21、BL dABL d RVRV 電生理檢查電生理檢查 46 電生理檢查 47 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 48 預(yù)激綜合征見于各年齡組。預(yù)激綜合征見于各年齡組。 大多預(yù)激綜合征患者心臟正常。大多預(yù)激綜合征患者心臟正常。 PSVTPSVT的發(fā)生率隨年齡增加。的發(fā)生率隨年齡增加。 80%80%病人發(fā)生病人發(fā)生PSVTPSVT，1530%1530%房房 顫，顫，5%5%發(fā)生房撲。室速少見。發(fā)生房撲。室速少見。 治療及預(yù)防治療及預(yù)防 49 若患者從無心動過速發(fā)作、或偶有發(fā)若患者從無心動過速發(fā)作、或偶有發(fā) 作但癥狀輕微，無需給予治療。作但癥狀輕微，無需給予治療。 如心動過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，如心動過速發(fā)作頻繁伴

22、有明顯癥狀， 應(yīng)給予治療。應(yīng)給予治療。 治療方法治療方法 藥物治療：首選藥物為腺苷或維拉帕米，藥物治療：首選藥物為腺苷或維拉帕米， 也可選普羅帕酮靜注。也可選普羅帕酮靜注。 RFCARFCA。 50 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科心血管內(nèi)科 室性心動過速 概述概述 51 VTVT是指發(fā)生在希氏束分叉以下、浦肯野氏纖維、心室肌的快速心律失常。是指發(fā)生在希氏束分叉以下、浦肯野氏纖維、心室肌的快速心律失常。 即頻率超過即頻率超過100bpm100bpm，連續(xù)，連續(xù)3 3個或個或3 3個以上的自發(fā)性室性電除極活動。個以上的自發(fā)性室性電除極活動。 VTVT既可發(fā)生于左室，也可發(fā)生于右室

23、。既可發(fā)生于左室，也可發(fā)生于右室。 既可持續(xù)發(fā)作，也可陣發(fā)發(fā)作。既可持續(xù)發(fā)作，也可陣發(fā)發(fā)作。 既可有血流動力學(xué)障礙，又有血流動力學(xué)穩(wěn)定者。既可有血流動力學(xué)障礙，又有血流動力學(xué)穩(wěn)定者。 甚至有些患者轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌澏l(fā)生心性猝死。甚至有些患者轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌澏l(fā)生心性猝死。 病因病因 52 通常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病。通常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病。 最常見為冠心病，特別是曾有心梗的最常見為冠心病，特別是曾有心梗的 患者?；颊?。 其次為心肌病，心衰，瓣膜病。其次為心肌病，心衰，瓣膜病。 其他原因包括代謝障礙、電解質(zhì)紊其他原因包括代謝障礙、電解質(zhì)紊 亂、長亂、長Q-T間期綜合征等間期綜合征等 室速偶可發(fā)生在無器質(zhì)

24、性心臟病者。室速偶可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者。 分類分類 53 非陣發(fā)性室性心動過速。非陣發(fā)性室性心動過速。 陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速 持續(xù)性室性心動過速：歷時長于持續(xù)性室性心動過速：歷時長于30s30s者。者。 非持續(xù)性室性心動過速：連續(xù)非持續(xù)性室性心動過速：連續(xù)3 3個室性早搏，但歷時短于個室性早搏，但歷時短于30s30s。 按形態(tài)分類：多形性室速和單形性室速。按形態(tài)分類：多形性室速和單形性室速。 按發(fā)病機制分類按發(fā)病機制分類 1.1.器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病VTVT。 2.2.藥物和毒物中毒性藥物和毒物中毒性VTVT。 3.3.電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)性電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)

25、性VTVT。 4.4.其他：特發(fā)性其他：特發(fā)性VTVT，又分為特發(fā)性右室，又分為特發(fā)性右室VTVT和左室和左室VTVT等。等。 發(fā)病機制發(fā)病機制 54 折返激動折返激動 自律性增高自律性增高 后除極后除極 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 55 視發(fā)作時的心室率、持續(xù)時間、和基礎(chǔ)心臟病視發(fā)作時的心室率、持續(xù)時間、和基礎(chǔ)心臟病 和心功能狀況不同而異。和心功能狀況不同而異。 非持續(xù)性室速通常無癥狀。非持續(xù)性室速通常無癥狀。 持續(xù)性室速常伴有明顯血流動力學(xué)障礙與心肌持續(xù)性室速常伴有明顯血流動力學(xué)障礙與心肌 缺血。缺血。 臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心 絞痛等。絞痛等

26、。 聽診時心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂，聽診時心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂， 收縮期血壓隨心搏變化。收縮期血壓隨心搏變化。 嚴(yán)重者可轉(zhuǎn)為室顫而致病人死亡。嚴(yán)重者可轉(zhuǎn)為室顫而致病人死亡。 56 57 室性心動過速室性心動過速 （VENTRICULAR TACHYCARDIA） 58 特征：特征： 1. 1.為一系列快速、基本整齊為一系列快速、基本整齊 的的QRSQRS波群（頻率波群（頻率150150200200 次次/ /分）分） QRSQRS波群時間波群時間0.120.12秒秒 2. 2.如見到與如見到與QRSQRS波群無關(guān)波群無關(guān) 的的P P波、或心室奪獲或波、或心室奪獲或 室性融合

27、波，則診斷明確室性融合波，則診斷明確 圖中箭頭所示為心室奪獲圖中箭頭所示為心室奪獲 59 室速 60 室性心動過速室性心動過速 （VENTRICULAR TACHYCARDIA） 61 圖示一例擴張型心肌病患者發(fā)作室性心動過速時的心電圖， ORS波寬大畸形 心電圖 62 A MI并室速，B合并右束支 C MI演變 63 心梗并左束支 64 心梗并室速 65 束支折返性室速 66 尖端扭轉(zhuǎn)性室速 67 68 治療治療 69 終止室速發(fā)作。 預(yù)防復(fù)發(fā)。 藥物 射頻消融 抗心動過速起搏器 70 治療治療 非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速：無器質(zhì)性器質(zhì)性心臟?。簾o器質(zhì)性器質(zhì)性心臟病 者，且無癥狀者可不處理者，

28、且無癥狀者可不處理。 持續(xù)性室速持續(xù)性室速：均應(yīng)處理。 （1）終止室速發(fā)作：有血液動力學(xué)障礙 者首選電復(fù)律100WS-360WS）無明顯血液 動力學(xué)障礙者首選藥物，IV利多卡因、 心律平、普魯卡因酰胺、胺碘酮，然后 靜脈滴注。洋地黃引起的不用電復(fù)律， 而應(yīng)用藥物治療。 71 72 特殊類型的室速 加速性心室自主心律（緩慢型加速性心室自主心律（緩慢型 室速）室速） 病因：病因： 常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者， 最常見為急性心肌梗塞再灌注最常見為急性心肌梗塞再灌注 期間、手術(shù)患者。其他為風(fēng)濕期間、手術(shù)患者。其他為風(fēng)濕 熱、洋地黃中毒等。熱、洋地黃中毒等。 73 心電圖： 連續(xù)

29、連續(xù)310310個起源于心室的個起源于心室的 心率為心率為6011060110次次/ /分分 心動過速的開始與終止呈漸進(jìn)性心動過速的開始與終止呈漸進(jìn)性 心室與竇房結(jié)兩個起搏點輪流控心室與竇房結(jié)兩個起搏點輪流控 制心室節(jié)律制心室節(jié)律, ,心室奪獲常見。心室奪獲常見。 74 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): : 發(fā)作呈短暫或間歇，一般無癥發(fā)作呈短暫或間歇，一般無癥 狀，也不影響預(yù)后，不需治療。狀，也不影響預(yù)后，不需治療。 如心室率過快，按室速處理。如心室率過快，按室速處理。 應(yīng)用阿托品提高竇房結(jié)頻率，應(yīng)用阿托品提高竇房結(jié)頻率， 可消除加速性心室自主心律?？上铀傩孕氖易灾餍穆?。 75 76 p室性期前收縮室性

30、期前收縮 77 10分內(nèi)緩慢靜注，分內(nèi)緩慢靜注， 78 n不用不用 n先天性長先天性長 -阻滯劑。阻滯劑。 nICDICD起搏治療（抗心動過速起搏器）。起搏治療（抗心動過速起搏器）。 nQRSQRS波群酷似尖端扭轉(zhuǎn)型室速，波群酷似尖端扭轉(zhuǎn)型室速， Q-TQ-T間間 期正常者，可按單形室速處理。期正常者，可按單形室速處理。 79 心臟傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 80 是指房室交界區(qū)脫離了生理不是指房室交界區(qū)脫離了生理不 應(yīng)期后、心房沖動傳導(dǎo)延遲或應(yīng)期后、心房沖動傳導(dǎo)延遲或 不能傳導(dǎo)至心室。不能傳導(dǎo)至心室。 房室阻滯可發(fā)生在房室結(jié)、希房室阻滯可發(fā)生在房室結(jié)、希 氏束以及束支等不同部位。氏束

31、以及束支等不同部位。 病因病因 81 正常人或運動員可發(fā)生文氏型房室正常人或運動員可發(fā)生文氏型房室 阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)， 常發(fā)生于夜間。常發(fā)生于夜間。 器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的常見有：急性心器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的常見有：急性心 梗、病毒性心肌炎、心肌病等。梗、病毒性心肌炎、心肌病等。 心臟手術(shù)、藥物中毒、及電解質(zhì)紊心臟手術(shù)、藥物中毒、及電解質(zhì)紊 亂等。亂等。 先天性心血管病。先天性心血管病。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 82 AVBAVB度：度： 患者通常無癥狀?；颊咄ǔo癥狀。 AVB AVB 度度 可引起心悸與心搏脫漏?？梢鹦募屡c心搏脫漏。 AVB AVB 度度

32、 癥狀取決于心室率的快慢與伴隨的疾病。癥狀癥狀取決于心室率的快慢與伴隨的疾病。癥狀 包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力 衰竭等。衰竭等。 第一、二芳房室阻滯突然進(jìn)展為完全性第一、二芳房室阻滯突然進(jìn)展為完全性AVBAVB，因，因 心室率過慢導(dǎo)致腦缺血，患者可出現(xiàn)暫時性意識心室率過慢導(dǎo)致腦缺血，患者可出現(xiàn)暫時性意識 喪失，甚至抽搐，稱為阿斯綜合征，嚴(yán)重者可致喪失，甚至抽搐，稱為阿斯綜合征，嚴(yán)重者可致 猝死。猝死。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征 83 AVBAVB度：度：S S1 1減弱。減弱。 AVBAVB度：度： 型：型： S S1 1逐漸減弱并有心搏

33、脫漏。逐漸減弱并有心搏脫漏。 型：間歇性脫漏，但型：間歇性脫漏，但S S1 1強度恒定。強度恒定。 nAVB AVB 度：度： S S1 1強度經(jīng)常變化，強度經(jīng)常變化，S S2 2 可正?；蚍闯７至?。間或聽到清可正?；蚍闯７至?。間或聽到清 晰的晰的S S1 1心音（大炮音）心音（大炮音） 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 84 AVBAVB度：度：P-RP-R0.12s0.12s。 85 86 AVBAVB度：度： v型：型：P-RP-R進(jìn)行性延長，直至一個進(jìn)行性延長，直至一個P P波受波受 阻不能下傳心室。相鄰兩個阻不能下傳心室。相鄰兩個R-RR-R間期逐步間期逐步 縮短，直至一個縮短，直至一個P P波

34、不能下傳心室。包含波不能下傳心室。包含 有受阻有受阻P P波在內(nèi)的波在內(nèi)的P-RP-R間期小于正常竇性間期小于正常竇性P-P- P P的兩倍。最常見的房室傳導(dǎo)比例為的兩倍。最常見的房室傳導(dǎo)比例為3 3：2 2和和 5 5：4 4。此型很少發(fā)展成為三度。此型很少發(fā)展成為三度AVBAVB。 v型：心室傳導(dǎo)沖動突然阻滯，但型：心室傳導(dǎo)沖動突然阻滯，但P-RP-R間間 期恒定不變。下傳的期恒定不變。下傳的P-RP-R間期大多正常。間期大多正常。 v 2 2：1 1阻滯可能屬于阻滯可能屬于型或型或型。高度阻滯一般屬于型。高度阻滯一般屬于型。型。 87 高度房室傳導(dǎo)阻滯高度房室傳導(dǎo)阻滯 88 89 AVB

35、AVB度：度： 房室活動各自獨立。房室活動各自獨立。 房率快于室率。房率快于室率。 起搏點通常位于阻滯部位稍下起搏點通常位于阻滯部位稍下 方。方。 90 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 91 右束支阻滯右束支阻滯 92 93 94 95 左束支阻滯左束支阻滯 96 左前分支阻滯左前分支阻滯 97 治療治療 98 應(yīng)針對不同病因進(jìn)行治療。應(yīng)針對不同病因進(jìn)行治療。 藥物治療。藥物治療。 起搏治療。起搏治療。 治療治療 99 慢性單側(cè)阻滯如無癥狀，無需接受治療。慢性單側(cè)阻滯如無癥狀，無需接受治療。 雙分支與不完全性三分支阻滯有可能進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，但是否一雙分支與不完全性三分支阻滯有可能進(jìn)展為完全

36、性房室傳導(dǎo)阻滯，但是否一 定發(fā)生以及何時發(fā)生，均難以預(yù)料，不必常規(guī)預(yù)護(hù)性起搏治療。定發(fā)生以及何時發(fā)生，均難以預(yù)料，不必常規(guī)預(yù)護(hù)性起搏治療。 急性前壁心梗發(fā)生雙分支、三分支，或慢性雙分支、三分支阻滯并伴有癥狀急性前壁心梗發(fā)生雙分支、三分支，或慢性雙分支、三分支阻滯并伴有癥狀 者，則應(yīng)及早考慮心臟起搏器治療。者，則應(yīng)及早考慮心臟起搏器治療。 復(fù)習(xí)思考題 100 1.心律失常按發(fā)生原理可分為哪二類？常見的心律失常有哪些？心律失常按發(fā)生原理可分為哪二類？常見的心律失常有哪些？ 2. 2.期前收縮有哪三種？治療原則各是什么？期前收縮有哪三種？治療原則各是什么？ 3. 3.陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)病機制是什么？二種不同折返類型的心電圖特征各是什陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)病機制是什么？二種不同折返類型的心電圖特征各是什 么？如何進(jìn)行發(fā)作期治療和預(yù)防復(fù)發(fā)治療？么？如何進(jìn)行發(fā)作期治療和預(yù)防復(fù)發(fā)治療