最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀

1、最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 衛(wèi)計(jì)委十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v2016年7月26日，醫(yī)療質(zhì)量管理辦法經(jīng) 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主任會(huì)議討論通過，于2016 年11月1日正式施行。 v辦法第47條明確提出了醫(yī)療質(zhì)量安全核心 制度，建立了醫(yī)療安全需遵循的十八項(xiàng)核 心制度。該制度明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人 員涉及醫(yī)療質(zhì)量的法律責(zé)任。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v 首診負(fù)責(zé)制度 v 三級(jí)醫(yī)師查房制度 v 疑難病例討論制度 v 會(huì)診制度 v 急危重患者搶救制 度 v 手術(shù)分級(jí)管理制度 v 術(shù)前討論制度 v 死亡病例討論制度 v 查對(duì)制度 No Ima

2、ge 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v病歷書寫規(guī)范與管理制 度 v交接班制度 v危急值報(bào)告制度 v分級(jí)護(hù)理制度 v醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 v手術(shù)安全核查制度 v臨床用血審核制度 v信息安全管理制度 v抗菌藥物分級(jí)管理制度 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 一 首診負(fù)責(zé)制度 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 目的目的 消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象 適用范圍適用范圍 適用于門、急診患者的診療過程 核心詞核心詞“責(zé)任制責(zé)任制” 意義意義 在具有隨機(jī)性變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任 主體制度 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 核心核心責(zé)任主體劃

3、分責(zé)任主體劃分 責(zé)任主體 首次接診的醫(yī)師或科室。首次接診的醫(yī)師或科室。 負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、 轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、 轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。 責(zé)任主體 轉(zhuǎn)入?？苹蜥t(yī)院。轉(zhuǎn)入?？苹蜥t(yī)院。 接替首診診室（醫(yī)師）職責(zé)接替首診診室（醫(yī)師）職責(zé) 患患 者者 門門 急急 診診 就就 診診 診斷明確診斷明確 診斷不明確 特殊情況特殊情況 危急癥、三無危急癥、三無 人員人員 組織專家會(huì)診組織專家會(huì)診 組織搶救并上報(bào) 門門 急急 診診 治治 療療 收入其他收入其他 ?？圃\療；?？圃\療； 轉(zhuǎn)入他院轉(zhuǎn)入他院 診療

4、診療 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者 的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 v二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處 理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見； 對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān) 科室醫(yī)師會(huì)診； v三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意 的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 v四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為 非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告

5、醫(yī)院主管部門 組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安 排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與 所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。 v五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員 會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不 得以任何理由推諉或拒絕。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 二、三級(jí)醫(yī)師查房制度 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 三級(jí)醫(yī)師查房制度 v查房形式 全科大查房全科大查房 主任（副主任）醫(yī)師查房主任（副主任）醫(yī)師查房 主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房 住院醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房 No I

6、mage 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v危重者入院后當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房；夜間病重者 入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，二級(jí)醫(yī)師書 寫三級(jí)醫(yī)師查房記錄，一級(jí)醫(yī)師書寫二級(jí)醫(yī)師查房 記錄，查房前各級(jí)醫(yī)師對(duì)需要進(jìn)行討論診斷和治療 的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備， 以提高查房質(zhì)量 。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v主任(副主任）醫(yī)師查房 v查房次數(shù)：每周查房每周查房1-2次次 v查房?jī)?nèi)容：要解決疑難病例及問題，審查對(duì)要解決疑難病例及問題，審查對(duì) 新入院及重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定新入院及重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定 重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、重大手術(shù)

7、及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、 醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù) 理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者 出院、轉(zhuǎn)院等出院、轉(zhuǎn)院等 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v主治醫(yī)師查房 v查房次數(shù)：一般患者每周查房一般患者每周查房3次，一般患者入院次，一般患者入院 后，二級(jí)醫(yī)師首次查房不得超過后，二級(jí)醫(yī)師首次查房不得超過48小時(shí)小時(shí)。 v查房?jī)?nèi)容：要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì) 新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者

8、 進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見； 傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并 征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行 情況及治療效果情況及治療效果 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v住院醫(yī)師查房 v查房次數(shù)：對(duì)所管的病人每日至少查房對(duì)所管的病人每日至少查房2次，早晚次，早晚 查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病 人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次人和新入院病人及手

9、術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次 數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時(shí)處理。數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時(shí)處理。 v查房?jī)?nèi)容：要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、 新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查 化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一檢查或治療化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一檢查或治療 意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī) 囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情 況；征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見況；征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的

10、意見 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v科室大查房科室大查房 頻次頻次12次次/周，危重病人隨時(shí)隨檢、重點(diǎn)查房周，危重病人隨時(shí)隨檢、重點(diǎn)查房 主持人主持人科主任及其指定人員科主任及其指定人員 參加人員參加人員全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士 v查房?jī)?nèi)容查房?jī)?nèi)容 對(duì)全科病歷進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主；對(duì)全科病歷進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主； 抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量； 利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房；利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房； 聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工

11、作及管理方面的意見提出解決問題的辦 法或建議；法或建議； 結(jié)合臨床病例考核下級(jí)醫(yī)師結(jié)合臨床病例考核下級(jí)醫(yī)師“三基三基”知識(shí)。知識(shí)。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 三、疑難病例討論制度 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v討論對(duì)象討論對(duì)象 疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán) 重等病例。重等病例。 v主持人主持人 科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） v參加人員參加人員 有關(guān)人員有關(guān)人員 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v主管醫(yī)師職責(zé)主管醫(yī)師職責(zé) 做好準(zhǔn)備工作，將

12、有關(guān)材料整理完善，寫出病歷 摘要，做好發(fā)準(zhǔn)備。應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié) 果記錄于疑難病例討論記錄本。 v記錄內(nèi)容包括記錄內(nèi)容包括 討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等， 確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 四、會(huì)診制度 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 急診會(huì)診制度急診會(huì)診制度 v對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、 重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會(huì)診申重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會(huì)診申 請(qǐng)，并同時(shí)上報(bào)本科室上級(jí)

13、醫(yī)師，并在申請(qǐng)單上注請(qǐng)，并同時(shí)上報(bào)本科室上級(jí)醫(yī)師，并在申請(qǐng)單上注 明明“急急”字。在特殊情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)字。在特殊情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī) 師應(yīng)迅速（師應(yīng)迅速（15分鐘內(nèi)）到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。申分鐘內(nèi)）到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。申 請(qǐng)會(huì)診和到達(dá)會(huì)診時(shí)間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難請(qǐng)會(huì)診和到達(dá)會(huì)診時(shí)間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難 問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診， 以及時(shí)做出診治意見。申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)以及時(shí)做出診治意見。申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì) 診及搶救工作診及搶救工作。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v科內(nèi)會(huì)診

14、制度科內(nèi)會(huì)診制度 會(huì)診對(duì)象會(huì)診對(duì)象科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重 并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等 召集人召集人科主任科主任 參加人員參加人員全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士 對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可 由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù) 及技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療及技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診

15、療 意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例并分析診療情況，同時(shí)意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例并分析診療情況，同時(shí) 準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v科間會(huì)診科間會(huì)診 會(huì)診對(duì)象會(huì)診對(duì)象患者病超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行患者病超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行 科間會(huì)診?？崎g會(huì)診。 申請(qǐng)人申請(qǐng)人主管醫(yī)師主管醫(yī)師 填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，科主任批準(zhǔn)后送交被邀請(qǐng)科室。填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，科主任批準(zhǔn)后送交被邀請(qǐng)科室。 要求要求 時(shí)限：時(shí)限：24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員資質(zhì)：主治醫(yī)師以

16、上人員 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v全院會(huì)診制度全院會(huì)診制度 會(huì)診對(duì)象會(huì)診對(duì)象病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、 重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。 申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序 科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定 并決定會(huì)診日期并決定會(huì)診日期。 要求要求 準(zhǔn)備：會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人準(zhǔn)備：會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人 員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室

17、人員參加。員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。 主持人：由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院主持人：由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院 長(zhǎng)參加。長(zhǎng)參加。 記錄：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。記錄：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v外院來院會(huì)診制度外院來院會(huì)診制度 會(huì)診對(duì)象會(huì)診對(duì)象本院不能解決的疑難病例。本院不能解決的疑難病例。 申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序科室主任提出，主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報(bào)告，科室主任提出，主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報(bào)告， 科主任簽字

18、送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)科主任簽字送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé) 接待事宜。接待事宜。 要求要求會(huì)診科室必須通過醫(yī)務(wù)科與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，會(huì)診醫(yī)師必須會(huì)診科室必須通過醫(yī)務(wù)科與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，會(huì)診醫(yī)師必須 于術(shù)前先行來本院會(huì)診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄于術(shù)前先行來本院會(huì)診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄 在案，并有會(huì)診醫(yī)師或科主任的簽名。危重?fù)尵鹊募睍?huì)診可直接電話報(bào)在案，并有會(huì)診醫(yī)師或科主任的簽名。危重?fù)尵鹊募睍?huì)診可直接電話報(bào) 請(qǐng)醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)同意后實(shí)施請(qǐng)醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)同意后實(shí)施。 No Image 最新18項(xiàng)

19、醫(yī)療核心制度解讀 v院外外出會(huì)診制度院外外出會(huì)診制度 擬請(qǐng)我院醫(yī)師外出會(huì)診和手術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)出具醫(yī)療行政部門的邀請(qǐng)函 （用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)） 給我院醫(yī)務(wù)科，非正常上班時(shí)間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病 歷摘要、擬請(qǐng)專家姓名、會(huì)診目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，必時(shí)應(yīng) 和擬請(qǐng)專家直接通話交流情況。 接到外院會(huì)診邀請(qǐng)后，由醫(yī)務(wù)科安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加 院外外出會(huì)診，外出會(huì)診前后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù) 各科室或個(gè)人一律不準(zhǔn)直接對(duì)外聯(lián)系或接受會(huì)診，未經(jīng)批準(zhǔn)私自外出會(huì) 診者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀

20、 五、急危重癥患者搶救制度 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù) 規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。 v 2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師 醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或 請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo) 參加組織。 v 3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通， 口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。 v 4、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及 時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，

21、口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清 楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救 邊記錄，記時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在 搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五 定”，即定數(shù)量、地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 v6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病重 或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷 上，并及時(shí)向病人家屬或單位說明病情及預(yù)后，以取得家屬或單位的配 合。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)

22、療核心制度解讀 六、手術(shù)分級(jí)管理制度 v1.為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)國(guó)務(wù) 院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級(jí)管理辦法要求，結(jié)合本 院工作實(shí)際，制訂手術(shù)分級(jí)管理制度。 v 2.各科室要組織全科人員認(rèn)真進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)狀況， 科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。 v3.科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范 圍。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開展的手 術(shù)。 v4.科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍要求，任何科室和個(gè)人不 得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。 v5.若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開

23、展與其職 稱、級(jí)別不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 手術(shù)分類手術(shù)分類 根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下：根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下： 手術(shù)類手術(shù)類 型型 要求要求 四類手術(shù)四類手術(shù)手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。 三類手術(shù)三類手術(shù) 手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重 大手術(shù)。大手術(shù)。 二類手術(shù)二類手術(shù) 手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等 手術(shù)。手術(shù)。

24、一類手術(shù)一類手術(shù)手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。 （各專業(yè)手術(shù)分類詳見專門資料） 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 正常手術(shù)審批權(quán)限正常手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)類型手術(shù)類型審批條件審批條件 四類手術(shù)四類手術(shù) 由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人 員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論 情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院 長(zhǎng)審批。長(zhǎng)審批。 三類手術(shù)三類手術(shù) 由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā) 手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科

25、備案。手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 二類手術(shù)二類手術(shù) 由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員 簽發(fā)手術(shù)通知單。簽發(fā)手術(shù)通知單。 一類手術(shù)一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。 開展重大的新手術(shù)以及探索性開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性科研性)手術(shù)項(xiàng)目，手術(shù)項(xiàng)目， 需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員 會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社 會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門批復(fù)。會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有

26、關(guān)部門批復(fù)。 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 特殊手術(shù)類型及審批權(quán)限特殊手術(shù)類型及審批權(quán)限 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。 被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、 知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。 各種原因?qū)е職莼蛑職埖?。各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?可能引起司法糾紛的?？赡芤鹚痉m紛的。 同一病人同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)

27、業(yè)醫(yī)師法有 關(guān)規(guī)定執(zhí)行。關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 大器官移植。大器官移植。 以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由 業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知 單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異地單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異地單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 和和醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 七、術(shù)前討論制度 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 討論對(duì)象 對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及

28、新開展的手術(shù)， 必須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。 主持人由科主任主持 參加人員 科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士。 討論內(nèi)容（討論情況記入病歷） 診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事 項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是 否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽 字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)， 患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。 注：對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合 者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充 分的術(shù)前準(zhǔn)備。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核

29、心制度解讀 八、查對(duì)制度 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 臨床科室臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床 號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)三查七對(duì)：操作前、操作中、操作后；：操作前、操作中、操作后； 對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)， 如不符合要求，不得使用。如不符合要求，不得使用。 給藥

30、前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過 反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種 藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。 使用無菌物品時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒使用無菌物品時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒 效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 輸血科輸血科 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩

31、人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作 時(shí)要重做一次。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、 交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血 液質(zhì)量。 檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科 采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 九、死亡病例討論制度 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 討論時(shí)限 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在2

32、4小時(shí)內(nèi)討論 尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論 主持人由科主任主持 參加人員 科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士。 疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師 和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v討論內(nèi)容記錄 討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于死亡病例討論登記 本中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以死亡病例 討論記錄的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī) 師、醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任及時(shí)審閱簽字，出科 歸檔。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 十、病歷書寫與管理制度 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 病歷的概念病歷的概念：

33、1）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的。 2）文字、符號(hào)、圖表、影像、切片。 3）包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷書寫的概念病歷書寫的概念： 1）醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲 得有關(guān)資料 2）歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 病歷書寫的原則病歷書寫的原則： 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 16.病歷管理制度病歷管理制度 病歷書寫文字要求病歷書寫文字要求： 使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體 征、疾病名稱等可以使用外文。征、疾病名稱等可

34、以使用外文。 病歷書寫中術(shù)語要求病歷書寫中術(shù)語要求 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正 確。確。 病歷修改的要求病歷修改的要求： 出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注 明修改日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的明修改日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的 字跡。字跡。 病歷書寫內(nèi)容、審閱、修改及簽名病歷書寫內(nèi)容、審閱、修改及簽名： 1 1）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名

35、。）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 2 2）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療 機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改和簽名，并注明修改日期。機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改和簽名，并注明修改日期。 3 3）進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作）進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作 的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 日期和時(shí)間的書寫要求日期和時(shí)間的書寫要求： 1）阿拉伯?dāng)?shù)字書寫：0 1 2 3 4 5 6 7

36、 8 9; 2）日期采用公歷，時(shí)間采用24小時(shí)制； 3）月份和日數(shù)為一位數(shù)時(shí)在數(shù)字前加“0”補(bǔ)位。 如：2017-01-01，10：01 簽署知情同意書的要求簽署知情同意書的要求： 1）需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項(xiàng)目、 自費(fèi)藥品或器材等； 2）患者本人； 3）患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由法定代理人簽名； 4）患者因病無法簽字時(shí)，由患者授權(quán)的人員簽名； 5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。 不具備完全民事行為能力人不具備完全民事行為能力人 1)未滿18周歲的未成年人 2)不能辨認(rèn)不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人 未成年人的法定代理人依次為未成年人的法定代理人依次

37、為： 父母、成年兄或姐、關(guān)系密切的其他親屬 精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次為精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次為： 配偶、父母、成年子女、其他近親屬 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 關(guān)于保護(hù)性醫(yī)療的處理關(guān)于保護(hù)性醫(yī)療的處理： 因?qū)嵤┳o(hù)性療措施不易向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者 近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代 理人或者關(guān)系人簽署同意書。 初步診斷初步診斷： 診斷合理、全面 診斷名稱規(guī)范 初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主分明，主前次后待診病例：應(yīng)列出可能性較大 的診斷，同時(shí)在診斷名稱后加上“？” 醫(yī)生簽名醫(yī)生簽名： 手寫簽名

38、 字跡清晰、可辨 注意醫(yī)師資質(zhì) No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次， 按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前。其它診斷列于主要疾病之后。 1）診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī) 師書寫入院記錄時(shí)的診斷為初步診斷，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷 為入院診斷。 2）若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日 期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫入院診斷，并簽上姓名與日 期。 3）若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分根據(jù)并作出出院診斷，并寫 明年，月，日。所做診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任

39、）醫(yī)師確認(rèn)并 簽名。 v凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過 敏藥物名稱，無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。 v進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格） 輪轉(zhuǎn)每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對(duì)各系 統(tǒng)器官的陽性，陰性體征的詳細(xì)描述）不少于5份。上級(jí)醫(yī)師在全面了解 病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 十一、交接班制度 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 要點(diǎn)要點(diǎn) 值班人員必須是取得醫(yī)師資格的醫(yī)師值班人員必須是取得醫(yī)師資格的醫(yī)師 實(shí)行一二三線值班制度，一線值班醫(yī)師為取得醫(yī)師資格實(shí)行

40、一二三線值班制度，一線值班醫(yī)師為取得醫(yī)師資格 的住院醫(yī)的住院醫(yī) 師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師。三線值班人員為主任醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師。三線值班人員為主任醫(yī) 師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。 要及時(shí)書寫接診病人病歷及處理記錄；認(rèn)真填寫交班記錄，要及時(shí)書寫接診病人病歷及處理記錄；認(rèn)真填寫交班記錄， 對(duì)急、危、重病患者要進(jìn)行床前交接班，雙簽字。對(duì)急、危、重病患者要進(jìn)行床前交接班，雙簽字。 重大問題，及時(shí)報(bào)科主任或醫(yī)務(wù)科，夜間報(bào)總值班重大問題，及時(shí)報(bào)科主任或醫(yī)務(wù)科，夜間報(bào)總值班。

41、值班醫(yī)師不能值班醫(yī)師不能 “一崗雙責(zé)一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急 診手術(shù)除外。但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行處理診手術(shù)除外。但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行處理。 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 要點(diǎn)要點(diǎn) 全院實(shí)行早班集體交班制度全院實(shí)行早班集體交班制度 交班時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管師交班時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管師 告知危重患者情況及尚待處理的問題。告知危重患者情況及尚待處理的問題。 醫(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況醫(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)

42、前后病人情況 和注意事項(xiàng)。和注意事項(xiàng)。 護(hù)士交班時(shí)需共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接護(hù)士交班時(shí)需共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接 病區(qū)均實(shí)行病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。小時(shí)值班制。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 十二、危急值報(bào)告制度 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v危急值的概念： “危急值”是指表明患者可能正處于生命 危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的某檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果值。 各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作 人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨床意 義，檢查出的結(jié)果為“危急值”， 在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上 級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)

43、核后，立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、 漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在危急值結(jié)果登記本中詳細(xì)做好相關(guān) 記錄。 臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救 病人生命，確保醫(yī)療安全。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 具體操作程序具體操作程序： 1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是 否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果 與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值 班醫(yī)護(hù)人員，并在檢查危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患 者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床 聯(lián)

44、系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢 驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v2、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或 科主任，臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程 記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。 v3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的 臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。 如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科 室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”

45、。報(bào)告與接收均遵循 “誰報(bào)告（接收），誰記錄”的原則。 v4、“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、 手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者 v5、“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電 圖室等醫(yī)技科室。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 v6、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對(duì)所有與危急 值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危 急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。 v7、“危急值”報(bào)告作為科室管理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對(duì)科 室的危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化， 或是否

46、由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù) 改進(jìn)措施 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 十三、分級(jí)護(hù)理制度 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 一、特級(jí)護(hù)理 (一)病情依據(jù)： 1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。 2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。 3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。 (二)護(hù)理要求： 1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。 2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。 4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、 壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。 5.保持患者的舒適和

47、功能體位。 6.實(shí)施床旁交接。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 二、一級(jí)護(hù)理二、一級(jí)護(hù)理 (一)病情依據(jù)： 1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。 2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。 3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。 (二)護(hù)理要求： 1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化， 2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。 3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理， 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。 5. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)

48、療核心制度解讀 三、二級(jí)護(hù)理三、二級(jí)護(hù)理 (一)病情依據(jù)： 1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥 石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。 2.年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。 3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。 (二)護(hù)理要求： 1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化， 2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。 3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。 5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 四、三級(jí)護(hù)理四、三級(jí)護(hù)理 (一)病情依據(jù)： 1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。 2

49、.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。 3.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。 (二)護(hù)理要求： 1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化， 2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。 3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 4. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。 二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表，提供理 論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同 意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。 三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主

50、管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后 方可開展實(shí)施。 四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知 義務(wù)。 五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控， 及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。 日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提 交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的 是否在臨床全面開展。 七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新 技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出

51、現(xiàn)的各種意外 情況，積極妥善處理，做好記錄。 No Image 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 十五、手術(shù)安全核查制度 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 手術(shù)安全核查 是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方）， 分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù) 室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核 查的工作。 本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作 可參照?qǐng)?zhí)行?？蓞⒄?qǐng)?zhí)行。 最新18項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程 麻醉實(shí)施前麻醉實(shí)施前三方按三方按手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（

52、姓名、依次核對(duì)患者身份（姓名、 性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、 手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù) 野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌 藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、 影像學(xué)資料等內(nèi)容影像學(xué)資料等內(nèi)容 手術(shù)開始前手術(shù)開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù) 方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手 術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī) 師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 患者離開手術(shù)室患者離開手術(shù)室 前前 三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際 手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核