門診病歷書寫實(shí)戰(zhàn)老金就診

1、浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 老金是誰？老金是誰？ 金禾金禾 男男 76歲歲 農(nóng)民農(nóng)民 場口上村場口上村 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 身體出了什么問題？身體出了什么問題？ 咳嗽，咳痰，咳嗽，咳痰，5天，痰略黃，干點(diǎn)家務(wù)活感到氣急，自己天，痰略黃，干點(diǎn)家務(wù)活感到氣急，自己 買了點(diǎn)感冒藥吃吃，沒什么效果。買了點(diǎn)感冒藥吃吃，沒什么效果。 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 門診門診 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范-首頁首頁 浙江省門（急）診病歷首頁填寫要求：浙江省門（急）診病歷首頁填寫要求： 姓名姓名 性別性別 年齡（出生年

2、月）年齡（出生年月） 工作單位或住址工作單位或住址 藥物過敏史藥物過敏史 可以增加：可以增加： 聯(lián)系方式聯(lián)系方式 民族民族 婚姻狀況婚姻狀況 職業(yè)職業(yè) 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范-病歷記錄病歷記錄 分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄 初診病歷記錄：初診病歷記錄： 就診時(shí)間（精確到分）就診時(shí)間（精確到分） 科別科別 主訴：主訴： 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 既往史：既往史： 陽性體征：陽性體征： 必要的陰性體征必要的陰性體征 輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果 診斷及治療意見診斷及治療意見 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人

3、民醫(yī)院 老金的病史摘要 反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息2 2年，再發(fā)伴年，再發(fā)伴 加重加重5 5天。天。 患者：患者：金禾 性別：性別：男 年齡：年齡：78歲 職業(yè)：職業(yè)：農(nóng)民 患者2年前開始反復(fù)咳嗽、咳白痰，多于冬 春季或受涼后出現(xiàn)，伴有氣喘，活動(dòng)后明顯， 無胸悶、胸痛，無咯血，無心悸，每年發(fā)作每年發(fā)作3- 4次，次，平素未重視，5天前出現(xiàn)咳嗽咳痰加重， 痰色略黃。 患病以來精神可，睡眠欠佳，食 欲下降，大小便無明顯異常，近期體重?zé)o明 顯下降。 一般情況一般情況 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 病例資料病史摘要 否認(rèn)高血壓病、心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)

4、核病史 否認(rèn)藥物過敏史 否認(rèn)家族中有類似病史，否認(rèn)有遺傳性疾病史 40余年，余年，1包包/日（日（40包年）包年） 18歲時(shí)曾在煤礦工作8年 T36.8,R22次/分,P90次/分,BP137/78mmHg， 神志清楚，口唇無紫紺，咽充血，氣管居中，桶狀胸，肋 間隙增寬，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音減弱，左肺少量 細(xì)濕性啰音，未聞及干啰音，HR90次/分，心律齊，各瓣 膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下 未及，可見杵狀指，雙下肢無水腫 既往史既往史 家族史家族史 吸煙史吸煙史 職業(yè)接觸史職業(yè)接觸史 體格檢查體格檢查 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 病例資料實(shí)驗(yàn)室檢查 W

5、BC：9.64109/L (N%:76.4% ,) Hb135g/L,PLT183109/L 未吸氧狀態(tài)下： PH:7.41 PaO2:65.3mmHg PaCO2:40.1mmHg HCO3:27.3mmol/l SO2:92.4% 未見異常 未見異常 血常規(guī)血常規(guī) 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?肝腎功能電解質(zhì)肝腎功能電解質(zhì) BNP及心肌酶及心肌酶 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 病例資料輔助檢查 慢性支氣管炎，肺氣腫 胸部胸部CT 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 病例資料輔助檢查 肺功能肺功能 重度阻塞性通氣功能障礙重度阻塞性通氣功能障礙,氣道舒張?jiān)囼?yàn)陰性氣道舒張?jiān)囼?yàn)陰性 （吸入支

6、氣管擴(kuò)張劑之后吸入支氣管擴(kuò)張劑之后 FEV1/FVC:55.04%,FEV1%pred 53.2%） 流量流量-容積曲線容積曲線時(shí)間時(shí)間-容積曲線容積曲線 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 病例資料輔助檢查 未見明顯異常 左房稍大，左室舒張功能減低，左室整 體收縮功能正常，EF60.6% 心電圖心電圖 心臟彩超心臟彩超 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 診斷思路 診斷診斷: : 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 急性加重期急性加重期 初次病情評(píng)估：初次病情評(píng)估： 癥狀評(píng)估：癥狀評(píng)估：mMRC:3 CAT:24 mMRC:3 CAT:24 氣流受限程度：氣流受限程度：FEV1%p

7、red53.2%FEV1%pred53.2% 急性加重風(fēng)險(xiǎn)：急性加重風(fēng)險(xiǎn)：3-43-4次次/ /年年 合并癥：無合并癥：無 D組組 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診 -老金要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療老金要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療 轉(zhuǎn)診單的填寫：轉(zhuǎn)診單的填寫： 一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目 主訴：主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息2年，再發(fā)伴加重5天。 體征：體征：T36.8,R22次次/分分,P90次次/分分,BP137/78mmHg， 神志清楚，口唇無紫紺，咽充血，氣管居中，神志清楚，口唇無紫紺，咽充血，氣管居中，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩 診過清音，雙肺呼吸音減弱，診過清音，雙

8、肺呼吸音減弱，左肺少量細(xì)濕性啰音，未聞及干啰音，左肺少量細(xì)濕性啰音，未聞及干啰音，HR90 次次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋 下未及，下未及，可見杵狀指，可見杵狀指，雙下肢無水腫。雙下肢無水腫。 診斷：慢性阻塞性肺疾病診斷：慢性阻塞性肺疾病 急性加重期急性加重期 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 老金的治療方案？ 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 治療轉(zhuǎn)歸患者治療方案 治療方案：COPD穩(wěn)定期 D組 非藥物治療： 戒煙 ：成功 肺康復(fù) （運(yùn)動(dòng)鍛煉、呼吸肌訓(xùn)練、咳嗽和排痰訓(xùn)練、營

9、養(yǎng)療法） 流感疫苗注射 藥物治療： ICS+LABA: 氟替卡松+沙美特羅 （舒利迭50/500ug）1吸 Bid,在醫(yī)生的指導(dǎo)下堅(jiān)持使用 莫西沙星抗感染 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診- 上級(jí)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)老金來復(fù)診上級(jí)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)老金來復(fù)診 復(fù)診病歷書寫內(nèi)容：復(fù)診病歷書寫內(nèi)容： 就診時(shí)間就診時(shí)間 科別科別 主訴：主訴： 病史：病史： 必要的體格檢查必要的體格檢查 輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果 診斷及治療意見診斷及治療意見 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 l 緩解癥狀緩解癥狀 l 提高運(yùn)動(dòng)耐量提高運(yùn)動(dòng)耐量 l 提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量 l 預(yù)

10、防疾病進(jìn)展預(yù)防疾病進(jìn)展 l 防治急性加重防治急性加重 l 降低死亡率降低死亡率 控制癥狀 減少風(fēng)險(xiǎn) GOLD 2013穩(wěn)定期治療目標(biāo)穩(wěn)定期治療目標(biāo) 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 治療不配合治療不配合 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 各類吸入裝置各類吸入裝置 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 還有老金的鄰居怎么辦還有老金的鄰居怎么辦 GROUP D: 不能有效使用準(zhǔn)納器的患者不能有效使用準(zhǔn)納器的患者 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 還有一些病人的一線選擇面臨困難還有一些病人的一線選擇面臨困難 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 門急診病歷書寫的注意事

11、項(xiàng)門急診病歷書寫的注意事項(xiàng) 接診醫(yī)師在患者就診時(shí)即時(shí)完成接診醫(yī)師在患者就診時(shí)即時(shí)完成 搶救危重患者時(shí)應(yīng)書寫搶救記錄，如情況緊急可在搶救危重患者時(shí)應(yīng)書寫搶救記錄，如情況緊急可在 搶救結(jié)束搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 簽名的注意事項(xiàng)簽名的注意事項(xiàng) 醫(yī)師簽名必須具有符合執(zhí)業(yè)范圍的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽署，由非執(zhí)醫(yī)師簽名必須具有符合執(zhí)業(yè)范圍的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽署，由非執(zhí) 業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，必須有上級(jí)醫(yī)師的壓簽。業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，必須有上級(jí)醫(yī)師的壓簽。 病歷修改需在錯(cuò)誤處用橫線劃除，簽名并注明時(shí)間，原字病歷修改需在錯(cuò)誤處用橫線劃除，簽名并注明時(shí)間，原字 跡須清晰可辨。跡須清晰

12、可辨。 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 知情同意的注意事項(xiàng)知情同意的注意事項(xiàng) 門診小手術(shù)或有創(chuàng)操作必須有知情同意簽字。簽字一般由門診小手術(shù)或有創(chuàng)操作必須有知情同意簽字。簽字一般由 本人簽署，近親屬簽署的需寫明關(guān)系。情況緊急，患者無本人簽署，近親屬簽署的需寫明關(guān)系。情況緊急，患者無 法簽署也無家屬陪同的，需在病歷上寫明情況，并由本單法簽署也無家屬陪同的，需在病歷上寫明情況，并由本單 位領(lǐng)導(dǎo)簽署知情同意書。位領(lǐng)導(dǎo)簽署知情同意書。 輸血及血液制品的，需簽署知情同意書，并在病歷中書寫輸血及血液制品的，需簽署知情同意書，并在病歷中書寫 “輸血（血液制品）記錄輸血（血液制品）記錄”，轉(zhuǎn)歸情況。，

13、轉(zhuǎn)歸情況。 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 謝謝！謝謝！ 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范-病歷記錄病歷記錄 分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄 初診病歷記錄：初診病歷記錄： 就診時(shí)間（精確到分）就診時(shí)間（精確到分） 科別科別 主訴：主訴： 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 既往史：既往史： 陽性體征：陽性體征： 必要的陰性體征必要的陰性體征 輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果 診斷及治療意見診斷及治療意見 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 老金的病史摘要 反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息2 2年，再發(fā)伴年，

14、再發(fā)伴 加重加重5 5天。天。 患者：患者：金禾 性別：性別：男 年齡：年齡：78歲 職業(yè)：職業(yè)：農(nóng)民 患者2年前開始反復(fù)咳嗽、咳白痰，多于冬 春季或受涼后出現(xiàn)，伴有氣喘，活動(dòng)后明顯， 無胸悶、胸痛，無咯血，無心悸，每年發(fā)作每年發(fā)作3- 4次，次，平素未重視，5天前出現(xiàn)咳嗽咳痰加重， 痰色略黃。 患病以來精神可，睡眠欠佳，食 欲下降，大小便無明顯異常，近期體重?zé)o明 顯下降。 一般情況一般情況 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 病例資料實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC：9.64109/L (N%:76.4% ,) Hb135g/L,PLT183109/L 未吸氧狀態(tài)下： PH:7.41 PaO2:65.3mmHg PaCO2:40.1mmHg HCO3:27.3mmol/l SO2:92.4% 未見異常 未見異常 血常規(guī)血常規(guī) 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?肝腎功能電解質(zhì)肝腎功能電解質(zhì) BNP及心肌酶及心肌酶 浙江省富陽市人民醫(yī)院浙江省富陽市人民醫(yī)院 病例資料輔助檢查 未見明顯異