劉渡舟善用經(jīng)方抓主癥方法

1、劉渡舟善用經(jīng)方抓主癥方法 一、基本理論 1什么是主癥及抓主癥方法 主癥就是疾病的主要脈癥，是疾病之基本的、本質(zhì)的病理變化的外在表現(xiàn)。每一種病證都有它特異性的主癥，可以是一個(gè)癥狀，也可能由若干個(gè)癥狀組成。抓主癥方法即依據(jù)疾病的主要脈癥而確定診斷并處以方藥的辨證施治方法。如臨床常見的寒熱錯(cuò)雜性心下痞證，其本質(zhì)病理是中焦寒熱錯(cuò)雜、脾胃升降失常。這樣的病變必然引起心下痞、嘔而下利等癥狀，這“心下痞、嘔而下利”便是主癥；臨床上若見到這樣的現(xiàn)象，醫(yī)生便立刻可以確診上述病變的存在，并處以辛開苦降、寒溫并用的瀉心湯，這一過程便是“抓主癥”。由此可見，主癥是診斷標(biāo)準(zhǔn)，也是投方指征。劉老師所謂“主癥是辨證的關(guān)鍵，

2、反映了疾病的基本病變，是最可靠的臨床依據(jù)?！?傷寒論十四講第134頁)說的正是這層意義。 抓主癥方法有二個(gè)最主要的特點(diǎn)：其一，抓主癥一般不需作直接的病機(jī)（包括病因、病位、病勢、病性）辨析，病機(jī)辨析潛在于主癥辨析；其二，主癥多與首選方劑聯(lián)系在一起，抓主癥具有“湯證辨證”的特點(diǎn)。 2抓主癥的意義 劉老師對(duì)抓主癥方法非常重視，評(píng)價(jià)極高。他曾多次撰文從經(jīng)方應(yīng)用的角度闡述這個(gè)問題。他認(rèn)為“抓主癥”是辨證的“最高水平”。(傷寒論十四講第141頁)意義很大。歸納起來，抓主癥的意義主要在于這樣三個(gè)方面: 實(shí)用性強(qiáng)。歷代醫(yī)家雖然總結(jié)提出了不少辨證施治方法，但比較起來，其中要數(shù)抓主癥方法最為實(shí)用，最為常用，使用最

3、為廣泛。這是因?yàn)樗褂闷饋砀泳唧w、更加簡捷、更少教條、更多靈活。 治病求本。抓主癥方法能使中醫(yī)治病求本的原則得到很好的實(shí)現(xiàn)。從表面上看，抓主癥很有可能被理解為是一種“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的膚淺的治標(biāo)方法。其實(shí)抓主癥不僅不是治標(biāo)，而正是治本。我們知道，疾病的“本”就是疾病之本質(zhì)的、基本的病變。中醫(yī)對(duì)疾病之本質(zhì)病理的認(rèn)識(shí)主要是通過投方施治、依據(jù)療效進(jìn)行推理而間接獲得。如真武湯治之得愈者是陽虛水飲證，四逆散治之得愈者是陽氣郁結(jié)證，這便是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)的最主要的、同時(shí)也是決定性的方法。歷代醫(yī)生在長期的臨床實(shí)踐中，通過這樣的方法，逐漸認(rèn)識(shí)到了眾多病證的本質(zhì)病理以及反映其本質(zhì)病理的脈癥，也就是主癥。如

4、我們所熟知的小柴胡湯證的“柴胡七癥”、麻黃湯證的“麻黃八癥”以及熱實(shí)結(jié)胸的“結(jié)胸三癥”，等等，便都是古代醫(yī)生探索并總結(jié)出來的。抓住這樣的主癥，實(shí)施針對(duì)性的治療，這就是治本。 療效理想。如上所述，抓主癥體現(xiàn)了治病求本的原則，而且一般說來，主癥又總是與最佳的方藥聯(lián)系在一起，所以抓住了主癥就同時(shí)選擇到了對(duì)證的方藥，因而也就可以取得理想的療效。劉老師治病的效果極佳，我認(rèn)為這與他善于抓主癥這一因素是有極大關(guān)系的。必須說明的是，抓主癥方法是辨證施治與專病專方兩種方法的有機(jī)結(jié)合，這當(dāng)然也是理想療效的保證。 二、臨床運(yùn)用 1應(yīng)用基礎(chǔ) 熟記各種病證的主癥是運(yùn)用抓主癥方法的基礎(chǔ)，是基本功。劉老師說，要善于抓主癥就

5、要多讀書，多記書。書本中記載著臨床醫(yī)家的寶貴經(jīng)驗(yàn)，記載著他們?cè)陂L期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的各種病證的主癥。如果醫(yī)生的記憶中沒有儲(chǔ)存足夠的主癥，那么要抓主癥就只能是一句空話。他指出，傷寒論、金匱要略、醫(yī)宗金鑒雜病心法要訣以及金元四大家和溫病學(xué)家葉、薛、吳、王的著作具有很高的價(jià)值，其中的重點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)該反復(fù)學(xué)習(xí)并牢記于心。他對(duì)這些書中所載的各種疾病的主癥爛熟于心，故在臨床上能運(yùn)用自如。 2應(yīng)用程序 劉老師的抓主癥方法可以總結(jié)為“以主訴為線索，有目的地和選擇性地診察，隨時(shí)分析、檢合”這樣一個(gè)程序。將這一句話分解開來，也就是說圍繞著患者的主訴，通過四診方法有目的地、選擇性地收集有辨證意義的臨床資料，并且隨時(shí)與自

6、己記憶中的主癥系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)照比較、分析檢驗(yàn)，以判斷二者是否吻合。在這種診察和檢合過程中，他的思維十分靈活，充分考慮各種病證的可能性，而決不是拘泥、刻板的。一旦收集到的脈癥已經(jīng)符合某個(gè)病證的主癥，他就當(dāng)立即立斷，迅速處治。這里舉一個(gè)典型案例來說明劉老師的抓主癥方法。患者張某，女，40歲，1991年12月18日初診。患者主訴上腹部痞滿不舒。這是一個(gè)常見癥狀，在很多病證皆可出現(xiàn)。劉老師首先考慮的是半夏瀉心湯證一類的寒熱錯(cuò)雜痞，故進(jìn)一步詢問嘔惡、腸鳴、下利等癥。當(dāng)這些癥狀呈陰性時(shí)，劉老師轉(zhuǎn)而又詢問沖氣、胸悶、心悸、頭暈諸癥，以判斷是否屬于水氣上沖病證。患者回答頭目眩暈，胸悶脅脹，但并無心悸、氣沖感覺。從

7、現(xiàn)有的癥狀看來，少陽膽氣不舒之柴胡證的可能性很大，故劉老師又追問口苦這一少陽病的特異性癥狀，并聯(lián)想到太陽表氣不開的合并病變，進(jìn)一步詢問項(xiàng)背強(qiáng)痛、四肢疼痛或麻木二大癥狀。診察結(jié)果表明這些癥狀都是陽性的。于是劉老師抓住心下痞結(jié)、口苦頭眩、胸悶脅脹而肢麻的主癥，確定張某所患為太少兩病的柴胡桂枝湯證，處以柴胡桂枝湯，七劑。一周后患者來述，服藥一劑而通體輕快，七劑服盡而諸癥大減。這一案例清楚地反映出劉老師抓主癥的完整程序。 劉老師指出，在運(yùn)用抓主癥方法時(shí)，必須注意下面兩點(diǎn): 不必悉具。一般說來，書本上所記述的主癥是典型的，而疾病的實(shí)際臨床表現(xiàn)往往是變化的，在多數(shù)情況下都不象書本上記述的那樣完備。這就要求

8、醫(yī)生能夠以少知多，以點(diǎn)見面，僅僅依據(jù)少數(shù)的主要脈癥即可作出診斷。劉老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)，傷寒論“但見一癥便是，不必悉具不需要面面皆了解，確定出癥狀的先后順序即可?！笔且粋€(gè)具有普遍意義的原則，也是抓主癥方法的一條重要原則。臨床抓主癥時(shí)，不可強(qiáng)求全部癥狀的出現(xiàn)。否則就會(huì)作繭自縛，必致寸步難行。如他治一女性患者，口苦經(jīng)年，此外并無它癥。劉老師認(rèn)為這是膽火上炎的反映，是少陽小柴胡湯證的主癥，于是便抓住這個(gè)主癥，投以小柴胡湯原方，服藥三周而其病告愈。又如他治一患兒，身面浮腫而浮脈。劉老師抓住這兩個(gè)主要癥狀，確定其病為水氣外溢肌膚，遂用越婢湯加味發(fā)汗散水，一劑腫減，再劑腫消。 芟繁就簡。如果一位患者的癥狀很多，表

9、里上下、紛繁復(fù)雜，這時(shí)醫(yī)生就不能“眉毛胡子一把抓”，而是要用“特寫鏡頭”，抓住其中的幾個(gè)主要癥狀，依據(jù)這幾個(gè)癥狀投方施治，劉老師說這叫做“于千軍萬馬中取上將之首”。 辨別疑似。病證的主癥大多是具有特異性的，但也有兩兩相似者，需要細(xì)心辨析。若辨之不明，輕易地依照表面上的“吻合”而“抓主癥”，必然失之毫厘，差之千里。如一孫姓老嫗，四肢逆冷，心下崐悸，小便不利，身體振振然動(dòng)搖。我辨為陽虛水泛的真武湯證，投真武湯，初服療效尚可，續(xù)服不唯不效，反增煩躁。劉老師指出，真武湯證陽氣虛衰，水飲泛濫，必見舌苔水滑，神疲乏力；今患者性情急躁，舌紅脈弦，當(dāng)為陽郁之證。遂改投四逆散疏氣解郁，諸癥大減。劉老師要求我們?cè)?/p>

10、抓主癥時(shí)要細(xì)心，要多考慮幾種可能性，就是叫我們避免因主癥相似誤診。 三、主癥主方舉隅 下面再列舉劉老師認(rèn)識(shí)到的幾種病證的主癥及其主方: 1腰腿疼痛而脹、舌紅苔黃膩而脈滑，或小便黃而不利、或帶下量多者，用加味蒼柏散。方劑組成：蒼術(shù)、白術(shù)、羌活、獨(dú)活、生地、知母、黃柏、當(dāng)歸、白芍、牛膝、炙甘草、木通、防己、木瓜、檳榔。 2腰腿疼痛而麻、舌紅苔黃膩而脈弦細(xì)、或小便黃而不利者，用當(dāng)歸攆痛湯。方劑組成：當(dāng)歸、黨參、炙甘草、茵陳、茯苓、豬苓、白術(shù)、蒼術(shù)、澤瀉、羌活、防風(fēng)、升麻、黃芩、苦參、知母、葛根。 3急、慢性肝炎，ALT指標(biāo)異常而舌紅苔黃膩、小便短黃者，用劉老師自制柴胡解毒湯。方劑組成：柴胡、黃芩、茵

11、陳、土茯苓、草河車、鳳尾草、炙甘草、土鱉蟲、茜草。 4心臟病，胸悶、心悸、少氣，或心下滿、或胸痛、或頭眩、或小便不利，脈弦緊而苔水滑者，用苓桂術(shù)甘湯。方劑組成:茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草。 5胸悶脅痛、口苦心煩、納差便溏，或喜嘔、或頭眩、或渴者，用柴胡姜桂湯。方劑組成:柴胡、黃芩、桂枝、干姜、炙甘草、牡蠣、天花粉。 以上介紹了劉老師的抓主癥方法。最后還要提到的是，劉老師說，由于疾病種類繁多，人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及對(duì)疾病主癥系統(tǒng)的掌握都還甚有局限，這就必然限制抓主癥方法的應(yīng)用。這可以視為抓主癥方法的局限性，需要用其它辨證施治方法來彌補(bǔ)不足。此外，臨床醫(yī)生應(yīng)該不斷探索并掌握更多的疾病的主癥系統(tǒng)，并且不斷

12、地互相學(xué)習(xí)、互相交流，以期抓主癥功夫達(dá)到更高境界。 附一：小柴胡湯證抓主癥小柴胡湯證的主癥，依據(jù)傷寒論第263條和第96條，可以概括為：口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔。 臨床上，我們可以見到表現(xiàn)典型的小柴胡湯證患者。 曾治療一老者，女性，“感冒”后靜滴抗生素3周，致臥床不起。筆者至其家中診治，患者閉目臥床。 問其哪兒不舒服？回答：“全身都不舒服。” 問其冷嗎？熱嗎？回答：“冷一陣，熱一陣，難受死了。”此為往來寒熱。 問其口苦嗎？回答：“苦死了。”嗓子干嗎？回答：“干?！毖劬﹄y受嗎？回答：“難受。不想睜眼?！贝藶榭诳唷⒀矢伞⒛垦?。 問其想吃飯嗎？回答：“不想吃。”為

13、什么不想吃？不餓嗎？回答：“不餓。憋得滿滿的，怎能吃進(jìn)去呢？”患者用手從胸指到腹。惡心嗎？回答：“有點(diǎn)。”心煩嗎？“煩，煩死了。我想靜靜地躺著，聽到別人說話就煩得不行。”此為胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔。 也許，這種問診帶有誘導(dǎo)之嫌。但筆者欣喜于患者的病癥與傷寒論中的論述如此吻合！ 更讓筆者高興的是，處以3劑小柴胡湯后，患者高興地告訴筆者：“服第1劑藥后我能吃飯了，服第2劑藥后我能下地了，服第3劑藥后我覺得病好了?！?當(dāng)然，如此典型的小柴胡湯證在臨床上并不多見，而多見的是不典型的小柴胡湯證。那么，從“抓主癥”的角度認(rèn)識(shí)，上述小柴胡湯證的主癥中，哪些癥狀為特征性的癥狀呢？哪些癥狀對(duì)辨證具有決

14、定性的影響呢？ 日本湯本求真在皇漢醫(yī)學(xué)中指出：“咽干、目眩二證，非少陽病亦有之，難為準(zhǔn)據(jù)。惟口苦一證，無所疑似，可為確征。以之為主目標(biāo)，他二證為副目標(biāo)，后可肯定為少陽病也。” 口苦對(duì)少陽病的辨證具有決定性的作用。由此推論，當(dāng)然對(duì)小柴胡湯證的辨證也具有決定性的作用。 皇漢醫(yī)學(xué)引用古方便覽中小柴胡湯案：“一男子，年三十，患傷寒，四肢逆冷攣急而惡寒，其脈沉微，欲斃。諸醫(yī)投以參附劑無效。余診之，胸脅苦滿，乃與此方二、三劑，而應(yīng)其脈復(fù)續(xù)。使服二十余劑，痊愈。” 此案辨證，并無口苦，且除胸脅苦滿一癥外，絕無任何一癥與少陽病、與小柴胡湯證有關(guān)。 日本東洞吉益先生在藥征中指出，柴胡“主治胸脅苦滿也。旁治寒熱往

15、來，腹中痛，脅下痞硬?！辈⒅^“本草綱目柴胡部中，往往以往來寒熱為其主治也。夫世所謂瘧疾，其寒熱往來也劇矣，而有用柴胡而治也者，亦有不治也者。于是質(zhì)之仲景氏之書，其用柴胡也，無不有胸脅苦滿之證。今乃施諸胸脅苦滿而寒熱往來者，其應(yīng)猶響之于聲，非直瘧也，百疾皆然。無胸脅苦滿證者，則用之無效焉。然則柴胡之所主治，不在彼而在此?！?此案加此論，我們似乎又可以認(rèn)為，胸脅苦滿對(duì)于小柴胡湯證的辨證具有決定性的作用。 可以想知，歷代都有不少醫(yī)家在思考、摸索對(duì)方證的辨識(shí)，這種辨識(shí)在一定程度上是積極的、有意義的。但時(shí)至今日，我們并沒有見到一個(gè)實(shí)用的標(biāo)準(zhǔn)化的方證辨識(shí)。 方證的辨識(shí)需要脈證合參，需要“慧然心悟”。 馮世

16、綸老師在解讀張仲景醫(yī)學(xué)一書中指出：“故少陽病之辨，與其求之于正面，還不如求之于側(cè)面，更較正確。即要輔以排除法，因?yàn)楸砝镆字庩栆着?，凡陽性證除外表里者，當(dāng)然即屬半表半里陽證，也即少陽病?！备蕉⒑氯f山抓主癥 對(duì)癥用方抓主癥 對(duì)癥用方辨證論治是中醫(yī)診療特色之一，但中醫(yī)也辨病。傷寒論與金匱要略以辨病脈證并治和病脈證治為篇名，就是既辨病，又辨證的體現(xiàn)。醫(yī)生通過四診手段，采集癥狀與體征，進(jìn)而分析病機(jī)，確定病名，辨出證候，于是法隨證立，方從法出，如此選方用藥，正是常規(guī)的診療方法。傷寒論第12條“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，桂枝湯主之”?！疤枴睘楸娌。爸酗L(fēng)”為辨證；第135條“

17、傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，大陷胸湯主之”，“結(jié)胸”是辨病，“熱實(shí)”是辨證。這都屬于常規(guī)用方的方法，這一方法，在當(dāng)代已成為中醫(yī)“規(guī)范”的診療程序，普遍地應(yīng)用于臨床，例證不贅但在臨床實(shí)際中，許多有經(jīng)驗(yàn)的老醫(yī)生，常常是只抓幾個(gè)主要癥狀就處方用藥，這就叫“抓主癥，對(duì)癥用方”。當(dāng)代在研究傷寒論和金匱要略時(shí)，多把原文中記述的必見癥狀叫主癥，把或見癥狀或非必見癥狀叫副癥。所謂抓主癥用方，是指抓幾個(gè)主要癥狀，就可對(duì)癥用方，這方面大體可以有下述三種情況一是病易識(shí)，證難辨，抓主要癥狀就可以用方。傷寒論第13條“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之?！保任囱灾酗L(fēng)，也未言傷寒，注家多認(rèn)為是補(bǔ)充了太陽中風(fēng)的癥狀和治

18、法。每讀至此，常感困惑，仲景時(shí)代，書寫工具不方便，因此仲景總是惜墨如金，語言精煉，為什么在第12條太陽中風(fēng)證治之后，又重出一條中風(fēng)證治呢？一次某感冒患者就診，訴昨日淋雨，當(dāng)晚見寒戰(zhàn)、頭身疼痛，至夜高熱無汗，自服解熱鎮(zhèn)痛藥，雖有汗出，但頭痛身痛、發(fā)熱惡寒之癥未愈。隨診學(xué)生數(shù)人，有辨為太陽傷寒的，有診為太陽中風(fēng)的，爭執(zhí)不已。忽想到第13條應(yīng)是辨病不辨證，對(duì)癥用方的示范。提示無論傷寒、中風(fēng)，已治未治，只要刻下見到頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)寒的，就可以對(duì)癥選用桂枝湯。這實(shí)際上是擴(kuò)大了桂枝湯的使用范圍，并非是對(duì)第12條的重復(fù)。于是為該病人用桂枝湯原方，并囑啜粥溫覆取汗，服藥僅1次即愈。二是病難斷，證難辨，惟

19、據(jù)主癥即可用方。數(shù)十年前，某地工廠火災(zāi)，現(xiàn)場數(shù)十人吸入有毒煙霧，導(dǎo)致呼吸道、消化道黏膜水腫，癥見胸脘疼痛、喘憋胸悶、發(fā)熱嘔吐，重者昏迷。西藥無特效解毒藥，對(duì)癥處理，療效不顯。適逢劉渡舟教授等人在當(dāng)?shù)刂v學(xué)，遂邀會(huì)診。此類中毒，中醫(yī)書籍未載，診為何病？辨為何證？頗費(fèi)神思。只見劉老師看數(shù)十人癥狀相類，隨口即說：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，“正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。于是用柴陷合方，每個(gè)病員服藥1碗，昏迷者由鼻飼灌入，日服4次。當(dāng)天就有嘔止熱退的，不過兩三日，大多康復(fù)。這也是通常所說的“有是癥，用是方”的思路。實(shí)際上。在傷寒論和金匱要略中只羅列幾個(gè)癥狀就用方遣藥的條文，幾乎隨處可

20、見三是通過經(jīng)驗(yàn)積累，簡化辨證程序，只抓幾個(gè)主要癥狀，就可以對(duì)癥用方。如柴胡桂枝干姜湯治療慢性肝炎，因該方中柴胡、黃芩可清解肝膽的郁熱，干姜、桂枝、甘草能溫助心脾的陽氣，瓜蔞根生津止渴，牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，本方用以治療慢性肝炎之肝膽濕熱未盡，同時(shí)心脾陽氣已傷，既有津液不足，又有氣滯血結(jié)者有一定療效，但臨床上辨證與病機(jī)分析的過程頗費(fèi)時(shí)間。后侍診劉渡舟教授之側(cè)，觀其每遇肝膽疾病，或慢性結(jié)腸炎，或糖尿病患者，只要見到胸脘脅肋或脹或痛、口渴、便溏三個(gè)主癥，就用本方加減，程序簡捷、處方迅速、療效頗佳。這三個(gè)主癥中，“胸脅滿微結(jié)”、“渴”見于仲景原文，便溏則是據(jù)藥測癥而推導(dǎo)出來的?？梢娝サ闹靼Y，也未必都出自典籍

21、原文。但無論是先賢所述或今哲所補(bǔ)，在這種情況下的“抓主癥”，就是抓病機(jī)、辨證候診療程序的簡化，是臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶。由此再對(duì)傷寒論抓主癥用方的條文進(jìn)行反思，恐怕大部分治法就不能看成是原始的對(duì)癥處理的經(jīng)驗(yàn)了，而應(yīng)是千錘百煉后，經(jīng)高度濃縮提煉的精華。附三六綱辯證與抓主證六綱辯證施治是指導(dǎo)醫(yī)者在臨床運(yùn)用上準(zhǔn)確抓住疾病本質(zhì)，正確指導(dǎo)治療，迅速取得療效的臨床術(shù)。作為臨床醫(yī)療工作者，必須予以掌握和運(yùn)用。鑒于當(dāng)前很多醫(yī)者，誤解為在臨床上應(yīng)當(dāng)抓住主要的癥狀，予以解決患者主要的痛苦而后，再來運(yùn)用六綱治本的錯(cuò)誤辨證理念，經(jīng)方大家劉志杰先生專門撰文予以解說，特摘錄于下： “六綱辨證，必須所有癥狀全面參考，才可以稱為辨證

22、.證是一個(gè)特定的癥候群.是由若干的癥狀組成的一個(gè)具有固定方劑對(duì)治的“證”。沒有整體六綱辨證鑒別，光抓主訴容易導(dǎo)致誤診，很多主訴各綱都有。抓主癥，是一種臨床辨證竅門。主癥，往往代表著主證。這在辨證當(dāng)中的系屬關(guān)系上，很重要。比如陽明病，有一系列的實(shí)熱表現(xiàn).其中腹痛而大便干硬的癥狀十分嚴(yán)重，這就是承氣湯對(duì)治.或者發(fā)狂譫語，就要結(jié)合看大小便，來分辨是承氣湯證還是抵當(dāng)湯證。如果這個(gè)人出現(xiàn)了紫癜出血或者便血尿血很重，為主癥，這是傷了營、血，就必須看有寒證還是熱證，熱證就要屬陽明，用陽明的清熱、通閉法去對(duì)治。如果這個(gè)人熱極而導(dǎo)致陰陽格拒，出現(xiàn)了真熱假寒為主癥的，就要按厥陰法去對(duì)治，屬于“系厥陰”。又比方說一個(gè)“煩躁”為主