急診醫(yī)學(xué)總論課件

1、急診醫(yī)學(xué)總論1 急診醫(yī)學(xué)總論急診醫(yī)學(xué)總論 首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬 房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院急診科 宋光弟 急診醫(yī)學(xué)總論2 急診醫(yī)學(xué)的概念 急診醫(yī)學(xué)（emergency medicine） 是一門(mén)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 急診醫(yī)療主要任務(wù)：對(duì)不可預(yù)測(cè)的急危病 （癥）、創(chuàng)傷，以及患者自認(rèn)為患病 初步評(píng)估判斷、急診處理、治療和預(yù)防， 或?qū)θ藶榧碍h(huán)境傷害給予迅速的內(nèi)、外科及 精神心理救助 急診醫(yī)學(xué)總論3 急 診 醫(yī) 學(xué) 內(nèi) 涵 治治 療療 評(píng)估評(píng)估 處處 理理 預(yù)預(yù) 防防 診診 斷斷 判斷、救治判斷、救治 急危重癥、創(chuàng)傷急危重癥、創(chuàng)傷 急診醫(yī)學(xué)總論4 我國(guó)急診醫(yī)療服務(wù)體系 概念：概念：由院前急救、醫(yī)院急診科、危 重監(jiān)護(hù)

2、病房三部分組成，這三部分各 有特點(diǎn)和重點(diǎn)，相互緊密聯(lián)系，在統(tǒng) 一指揮下最有效地救治傷病員。 急診醫(yī)學(xué)總論5 院前急救的主要任務(wù) 急診醫(yī)學(xué)總論6 院前急救的特點(diǎn)院前急救的特點(diǎn) 社會(huì)性強(qiáng)；隨機(jī)性強(qiáng)；社會(huì)性強(qiáng)；隨機(jī)性強(qiáng)； 時(shí)間緊急；流動(dòng)性大；時(shí)間緊急；流動(dòng)性大； 急救環(huán)境條件差；病種多而復(fù)雜；急救環(huán)境條件差；病種多而復(fù)雜； 智力和體力相結(jié)合；對(duì)癥處理為主智力和體力相結(jié)合；對(duì)癥處理為主 急診醫(yī)學(xué)總論7 院前急救的原則院前急救的原則 1、先排險(xiǎn)后施救 2、先重傷后輕傷者 3、先救治后運(yùn)送 4、急救與呼救并重 5、搬運(yùn)、救護(hù)的一致性 6、前后一致、緊密銜接 院外急救時(shí)間越短，傷員存活率越高 急診醫(yī)學(xué)總論8

3、 醫(yī) 院 急 診 （hospital emergency） 最重要、最復(fù)雜最重要、最復(fù)雜 的中心環(huán)節(jié)的中心環(huán)節(jié) 處于醫(yī)院醫(yī)療的 第一線，承擔(dān) 24小時(shí)不間斷 的各類傷、病員 的急診和緊急救 治 醫(yī)院急診的能 力及質(zhì)量是醫(yī) 院管理、醫(yī)護(hù) 人員素質(zhì)和急 救技術(shù)水平的 綜合體現(xiàn) 急診醫(yī)學(xué)總論9 我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段 醫(yī)院分別成立急診科醫(yī)院分別成立急診科 多采取分診和?？浦Ф嗖扇》衷\和?？浦?援方式解決臨床急診援方式解決臨床急診 的醫(yī)療問(wèn)題的醫(yī)療問(wèn)題 急診學(xué)科概念逐漸形成，急診學(xué)科概念逐漸形成， 自主型急診發(fā)展模式形成自主型急診發(fā)展模式形成 解決大多數(shù)的急診內(nèi)、外解決大多數(shù)的急診內(nèi)、外 科問(wèn)題；對(duì)急

4、診危重癥、科問(wèn)題；對(duì)急診危重癥、 創(chuàng)傷的初期評(píng)估和處理，創(chuàng)傷的初期評(píng)估和處理， 行危重癥監(jiān)護(hù)和器官功能行危重癥監(jiān)護(hù)和器官功能 支持支持 急診醫(yī)學(xué)專業(yè)逐步形成，急診醫(yī)學(xué)專業(yè)逐步形成， 急診醫(yī)學(xué)教育列入本科教急診醫(yī)學(xué)教育列入本科教 學(xué)課程，急診專科醫(yī)師培學(xué)課程，急診專科醫(yī)師培 訓(xùn)基地成立，由?？苹赜?xùn)基地成立，由?？苹?培養(yǎng)急診醫(yī)師納入考核及培養(yǎng)急診醫(yī)師納入考核及 準(zhǔn)入制度，急診人員的專準(zhǔn)入制度，急診人員的專 科化，解決臨床急診問(wèn)題科化，解決臨床急診問(wèn)題 第一階段第一階段 第三階段第三階段 第二階段第二階段 急診醫(yī)學(xué)總論10 急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)及觀念急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)及觀念 急診病人的特點(diǎn)：急診

5、病人的特點(diǎn)： 1）病情及臨床表現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性）病情及臨床表現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性 2）緊急性，分秒必爭(zhēng)）緊急性，分秒必爭(zhēng) 3）收集病史受限）收集病史受限 4）了解法律問(wèn)題，記錄詳細(xì)完整）了解法律問(wèn)題，記錄詳細(xì)完整 5）轉(zhuǎn)歸：帶藥離院、觀察室、專科病房或）轉(zhuǎn)歸：帶藥離院、觀察室、?？撇》炕騃CU 6）以某一突出癥狀就診，急診醫(yī)師需熟練掌握）以某一突出癥狀就診，急診醫(yī)師需熟練掌握 各種常見(jiàn)急癥癥狀的診斷和鑒別診斷各種常見(jiàn)急癥癥狀的診斷和鑒別診斷 急診醫(yī)學(xué)總論11 急診“救人治病”原則 搶搶 救救 黃金時(shí)間黃金時(shí)間 確定診斷確定診斷 病因治療病因治療 繁雜的檢查和繁雜的檢查和 診斷過(guò)程是時(shí)診斷過(guò)程是時(shí)

6、間的浪費(fèi)，要間的浪費(fèi)，要 在醫(yī)療制度和在醫(yī)療制度和 搶救流程規(guī)定搶救流程規(guī)定 救人優(yōu)先原則救人優(yōu)先原則 急診醫(yī)學(xué)總論12 急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn) 綜合分析綜合分析側(cè)重功能側(cè)重功能 逆向思維逆向思維時(shí)限緊迫時(shí)限緊迫 急診醫(yī)學(xué)總論13 評(píng)評(píng) 估估 判判 斷斷 搶搶 救救 再評(píng)估再評(píng)估 急診教學(xué)的特點(diǎn)及方法 急診醫(yī)學(xué)總論14 急診遵循的流程 評(píng)評(píng) 估估判判 斷斷搶搶 救救再評(píng)估再評(píng)估評(píng)評(píng) 估估 急診醫(yī)學(xué)總論15 急診病人的輔助檢查 重要性 一方面為診斷提供更客觀的證據(jù)，另一 方面對(duì)完整病史也是需要的，為以后治 療可做參考 檢查重點(diǎn)： 根據(jù)病史有的放矢的進(jìn)行必要檢查，不 因無(wú)目的的檢查很多項(xiàng)目。 急診醫(yī)學(xué)

7、總論16 急診病人的輔助檢查 對(duì)輔助檢查的評(píng)估 大多數(shù)急診輔助結(jié)果是可信的可為診斷疾病的 依據(jù)之一，與臨床表現(xiàn)相一致 部分急診病人，起病急，就診及時(shí)，輔助檢查 結(jié)果陰性，也屬于正?，F(xiàn)象。 誤診，結(jié)果可為陰性 檢驗(yàn)誤診，不過(guò)分相信輔助檢查，應(yīng)結(jié)合臨 床判斷，不符的可以重做。 急診醫(yī)學(xué)總論17 危 重 病 監(jiān) 護(hù) 危重病監(jiān)護(hù)（critical care） 在急診搶救區(qū)內(nèi)具有完備搶救和監(jiān) 護(hù)的功能，即搶救床單位有完備監(jiān)護(hù) 設(shè)備，能進(jìn)行生命及器官功能有效支 持 急診醫(yī)學(xué)總論18 急危重癥患者特點(diǎn) 心肺復(fù)蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持 病情垂危已不能搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn) 急診危重癥急診危重癥 患者特點(diǎn)

8、患者特點(diǎn) 只需要短時(shí)間監(jiān)護(hù)救治即可治愈，無(wú)需住院治療 其他?？齐y以收住院的危重患者 急診醫(yī)學(xué)總論19 一、概一、概 論論 心臟驟停心臟驟停(SCA)是指各種原因所致心臟 射血功能突然終止。心電圖類型為心室顫動(dòng) 或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速，其次為心室靜止及 無(wú)脈電活動(dòng) 心臟驟停后即出現(xiàn)意識(shí)喪失，脈搏消失 及呼吸停止，經(jīng)及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇部分患 者可獲存活 心肺復(fù)蘇術(shù)心肺復(fù)蘇術(shù) 急診醫(yī)學(xué)總論20 心心 肺肺 復(fù)復(fù) 蘇蘇 心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（CPR）是搶救生命最基）是搶救生命最基 本的醫(yī)療技術(shù)和方法。包括開(kāi)放氣道、本的醫(yī)療技術(shù)和方法。包括開(kāi)放氣道、 人工通氣、胸外按壓、電除顫糾正人工通氣、胸外按壓、電除顫糾

9、正VF/ VT，及藥物治療等，及藥物治療等 目的是使患者自主循環(huán)恢復(fù)和自主目的是使患者自主循環(huán)恢復(fù)和自主 呼吸呼吸 概概 述述 急診醫(yī)學(xué)總論21 二、病理生理機(jī)制二、病理生理機(jī)制 驟停前期驟停前期 驟停期驟停期 復(fù)蘇期復(fù)蘇期 復(fù)蘇后期復(fù)蘇后期 機(jī)體潛在的機(jī)體潛在的 疾病及促發(fā)疾病及促發(fā) 心臟驟停的心臟驟停的 因素影響心因素影響心 肌細(xì)胞代謝肌細(xì)胞代謝 心臟驟停引起心臟驟停引起 血液循環(huán)中斷血液循環(huán)中斷 數(shù)秒鐘內(nèi)即導(dǎo)數(shù)秒鐘內(nèi)即導(dǎo) 致組織缺氧和致組織缺氧和 有氧代謝中斷有氧代謝中斷 全身缺血延續(xù)全身缺血延續(xù) 胸外按壓心排胸外按壓心排 出量?jī)H為正常出量?jī)H為正常 時(shí)的時(shí)的30%左右左右 并隨著復(fù)蘇胸并

10、隨著復(fù)蘇胸 外按壓時(shí)間的外按壓時(shí)間的 延長(zhǎng)而下降延長(zhǎng)而下降 復(fù)蘇后綜合征復(fù)蘇后綜合征 定義為嚴(yán)重的定義為嚴(yán)重的 全身系統(tǒng)性缺全身系統(tǒng)性缺 血后多器官功血后多器官功 能障礙或衰竭能障礙或衰竭 急診醫(yī)學(xué)總論22 三、臨床表現(xiàn)及診斷三、臨床表現(xiàn)及診斷 意識(shí)突然喪失意識(shí)突然喪失 呼吸停止呼吸停止 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 冠狀動(dòng)脈灌注壓冠狀動(dòng)脈灌注壓 中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度 呼氣末呼氣末COCO2 2分壓分壓 急診醫(yī)學(xué)總論23 心跳驟停的心電圖表現(xiàn) 心室顫動(dòng)（心室顫動(dòng)（VfVf）：）：在臨床一般死亡中占 30%，在心源性猝死中占 90%。 心電靜止：心電靜止：又稱心臟停搏/心室停頓

11、無(wú)脈電活動(dòng)（無(wú)脈電活動(dòng)（PEAPEA）：）：又稱心臟電 機(jī)械分離（EMD） 急診醫(yī)學(xué)總論24 心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)： 此時(shí)心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而 紊亂的連續(xù)顫動(dòng)。心電圖上 QRS波群與T波 均不能辨別， 代之以連續(xù)的不定形心室顫 動(dòng)波。分為細(xì)顫和粗顫兩種類型。 心跳驟停的心電圖表現(xiàn) 急診醫(yī)學(xué)總論25 心跳驟停的心電圖表現(xiàn) 心電靜止：心電靜止：心肌完全失去電活動(dòng)能力，心肌完全失去電活動(dòng)能力， 心電圖上表現(xiàn)為一條直線。心電圖上表現(xiàn)為一條直線。 急診醫(yī)學(xué)總論26 無(wú)脈電活動(dòng)（無(wú)脈電活動(dòng)（PEAPEA） ： 聽(tīng)診無(wú)心音，觸診無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)。 心電圖表現(xiàn)為緩慢、有正?；?qū)挾?、 振幅較低的QRS波群，頻率多

12、在30次/ 分以下。 常見(jiàn)于心室破裂、大面積肺栓塞等。 心跳驟停的心電圖表現(xiàn) 急診醫(yī)學(xué)總論27 急救任務(wù)內(nèi)容 急診醫(yī)學(xué)總論28 大腦大腦-4-6-4-6分鐘分鐘 小腦小腦-10-15-10-15分鐘分鐘 延髓延髓-20-25-20-25分鐘分鐘 心肌和腎小管細(xì)胞心肌和腎小管細(xì)胞-30-30分鐘分鐘 肝細(xì)胞肝細(xì)胞-1-2-1-2小時(shí)小時(shí) 肺組織肺組織-大于大于2 2小時(shí)小時(shí) 急診醫(yī)學(xué)總論29 2021-7-1529 腦血流突然停止（臨床） 10 10 秒可利用氧儲(chǔ)備耗竭，有氧代謝停止秒可利用氧儲(chǔ)備耗竭，有氧代謝停止 15 15 秒昏迷秒昏迷 1 1 分鐘腦干功能停止分鐘腦干功能停止 ( (終末期

13、呼吸樣、瞳終末期呼吸樣、瞳 孔固定孔固定) ) 2-4 無(wú)氧代謝停止、不再有無(wú)氧代謝停止、不再有ATPATP產(chǎn)生產(chǎn)生 4-5 ATP ATP消耗殆盡，所有需能反應(yīng)停止消耗殆盡，所有需能反應(yīng)停止, ,包包 括鈉泵、新陳代謝、生命活動(dòng)括鈉泵、新陳代謝、生命活動(dòng) 4-6 不可逆不可逆 急診醫(yī)學(xué)總論30 基本生命支持徒手心肺復(fù)蘇+除顫 （Basic Life Support，BLS） 高級(jí)心臟生命支持高級(jí)氣道建立+藥物 （Advanced Cardiac Life Support,ACLS） 延續(xù)生命支持腦復(fù)蘇問(wèn)題 （Prolonged Life Support,PLS） 急診醫(yī)學(xué)總論31 RAP C

14、ABD 判斷患者反應(yīng)和呼吸 R 激活EMS系統(tǒng) A 擺放體位 P 循環(huán)支持 C 開(kāi)放氣道 A 人工呼吸 B 電除顫 D 急診醫(yī)學(xué)總論32 雙手輕拍患者雙肩部，高聲問(wèn)： “喂，你怎么啦？” 如認(rèn)識(shí)， 可直呼其名。 掃視患者胸廓是否存在可見(jiàn)的 呼吸運(yùn)動(dòng) 急診醫(yī)學(xué)總論33 通過(guò)撥打當(dāng)?shù)?的急救電話激 活EMS系統(tǒng)，最 好在急診醫(yī)生 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)救治提 出指導(dǎo)后，撥 打電話者再掛 斷電話。 急診醫(yī)學(xué)總論34 復(fù)蘇體位 適用于心跳呼 吸停止病人。將 病人放置于仰臥 位，使病人頭、 頸、軀干平直無(wú) 彎曲，雙手放于 軀干兩側(cè)。 急診醫(yī)學(xué)總論35 昏迷體位 適用于心 跳呼吸 存在， 處于昏 迷狀態(tài) 的病人。 急診醫(yī)

15、學(xué)總論36 急診醫(yī)學(xué)總論37 氣道阻塞的常見(jiàn)原因?yàn)樯嗪髩?所以要使呼吸道 暢通,關(guān)鍵是解除舌肌對(duì)呼吸道的堵塞。 仰頭抬頦法 雙手托頜法 下頜角與耳垂連線和地面垂直 急診醫(yī)學(xué)總論38 急診醫(yī)學(xué)總論39指南取消指南取消“看、聽(tīng)和感覺(jué)看、聽(tīng)和感覺(jué)” 急診醫(yī)學(xué)總論40 口對(duì)口呼吸 口對(duì)鼻呼吸 口對(duì)口鼻呼吸 口對(duì)氣管套管呼吸 口對(duì)面罩呼吸 球囊面罩呼吸 急診醫(yī)學(xué)總論41 AEDAED操作程序操作程序 急診醫(yī)學(xué)總論42 除顫波形和能量級(jí)別 雙相波除顫器第一次電 擊劑量：120 200J（或 制造商建議的劑量）， 單向波除顫儀第一次電單向波除顫儀第一次電 擊能量為擊能量為360J360J 第二次電擊或后續(xù)電

16、擊 根據(jù)制造商的推薦使用 相同或更高的能量劑量 如果制造商建議的劑量 未知，使用可選的最大 值。 成人 急診醫(yī)學(xué)總論43 急診醫(yī)學(xué)總論44 心血管急救成人生存鏈 立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng) 著重于胸外按壓的早期CPR 快速除顫 有效的高級(jí)生命支持 綜合的心臟驟停后治療 急診醫(yī)學(xué)總論45 徒手心肺復(fù)蘇程序（BLS） 判斷環(huán)境是否危險(xiǎn)判斷環(huán)境是否危險(xiǎn)（D Danger) 識(shí)別識(shí)別 (R Recognition)并并 激活激活（activation）EMSS 人工循環(huán)人工循環(huán)（C Circulation） 開(kāi)放氣道開(kāi)放氣道（A Airway） 人工呼吸人工呼吸（B Breath） 快速除顫快速除

17、顫（D Defibrillation） 急診醫(yī)學(xué)總論46 專業(yè)與非專業(yè)施救者BLS區(qū)別 非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇 經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)者： C-A-B 未經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)者，可進(jìn)行Hands-Only （單純胸外按壓）的心肺復(fù)蘇或按照急救調(diào)度 的指示操作。 專業(yè)施救者專業(yè)施救者 未觸摸到脈搏（10 秒鐘）：C-A-B并盡早使 用 AED。 聲門(mén)上氣道暫時(shí)替代氣管插管（ACLS）。 不建議常規(guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓。 根據(jù)最有可能的驟停病因展開(kāi)團(tuán)對(duì)施救行動(dòng)。 急診醫(yī)學(xué)總論47 高級(jí)生命支持 繼續(xù)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇繼續(xù)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇 圍停搏期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳圍停搏期

18、為插管患者持續(xù)使用二氧化碳 波形圖進(jìn)行定量分析波形圖進(jìn)行定量分析 如果呼氣末二氧化碳 (PET CO2)10 mm Hg，嘗試提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量 如果有創(chuàng)舒張壓如果有創(chuàng)舒張壓 20 mm Hg，嘗試提高，嘗試提高 心肺復(fù)蘇的質(zhì)量心肺復(fù)蘇的質(zhì)量 急診醫(yī)學(xué)總論48 急診醫(yī)學(xué)總論49 高級(jí)生命支持 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測(cè)以優(yōu)化心肺進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測(cè)以優(yōu)化心肺 復(fù)蘇質(zhì)量并檢測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán)復(fù)蘇質(zhì)量并檢測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán) (ROSC) 脈搏和血壓 PETCO2 突然持續(xù)增加（ 40 mm Hg） 有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)自主動(dòng)脈壓波動(dòng) 急診醫(yī)學(xué)總論50 高級(jí)生命支持 不用阿托品治療無(wú)脈性心電活動(dòng) (PEA)/心搏停止 增強(qiáng)節(jié)律藥物可作為有癥狀、不穩(wěn)定型心動(dòng)過(guò)緩 進(jìn)行起搏的替代方法之一 腺苷:不但安全，而且在未分化的、規(guī)則的 、單型 性、寬 QRS 波群心動(dòng)過(guò)速的早期處理中，對(duì)于 治療和診斷都有幫助(不得用于非規(guī)則、寬QRS波 心動(dòng)過(guò)速,易致室顫） 藥物（腎上腺素、血管升壓素、胺碘酮）及高級(jí)氣道 可逆病因 低血容量/缺氧/酸中毒/低鉀或高鉀血癥/低溫治療 張力性氣胸/心臟填塞