中國老年糖尿病診療指南(2024)解讀

2024版中國老年糖尿病診療-指南解讀202405

生活方式管理04

血糖控制目標(biāo)02

老年糖尿病的預(yù)防03

老年糖尿病的綜合評(píng)估合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或危險(xiǎn)

因素的綜合管理中國老年糖尿病診療指南(2024版)解讀老年糖尿病的定義及特點(diǎn)目

錄用藥路徑降糖藥物0108/01

老年糖尿病的定義及特點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖或HbA典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降)加上隨機(jī)血糖≥11.1

mmol/L或空腹血糖≥7.0

mmol/L或葡萄糖負(fù)荷后2h血糖≥11.1

mmol/L或Hb

A?無糖尿病典型癥狀者，需另一次檢測結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)≥6.5%指南指出，老年糖尿病是指年齡≥65歲的糖尿病，包括65歲以前診斷和65歲以后診斷的糖尿病患者，分為1型糖尿病、2型糖尿病和特殊類型糖尿病。注：HbA,為糖化血紅蛋白；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，

一天中任意時(shí)間的血糖，隨機(jī)血糖不能用于診斷空腹血糖受損或糖耐量減低；空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有攝入能量；HbA,

需在符合標(biāo)準(zhǔn)化測定要求的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測一、老年糖尿病的定義中國老年糖尿病診療指南(2024版)解讀老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)：1.老年人中新發(fā)1型糖尿病(T1DM)少見，多為隱匿性自身免疫性糖尿病(LADA),或是65歲以前診斷的

T1DM

進(jìn)入老年階段；2.

多數(shù)老年糖尿病患者的臨床癥狀不典型，無明顯的「三多一少」(即煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降)癥狀；3.老年糖尿病患者合并癥、并發(fā)癥較多，甚至以并發(fā)癥或合并癥為首發(fā)表現(xiàn)。由于糖尿病和多種惡性腫瘤相關(guān)，尤其是68%的胰腺癌患者存在血糖升高(糖耐量減低或糖尿病),建議對(duì)初診的老年糖尿病患者進(jìn)行腫瘤篩查。一、老年糖尿病的特點(diǎn)

老年糖尿病的預(yù)防級(jí)別人群目標(biāo)治療方式—級(jí)預(yù)防有糖尿病危險(xiǎn)因素的老年人降低糖尿病的發(fā)生率·開展健康教育，改進(jìn)生活方式·對(duì)老年人進(jìn)行血糖與HbA1c的篩查，加強(qiáng)對(duì)老年人群的心血管危險(xiǎn)因素管理(如戒煙、限酒、控制血壓和血脂等)·對(duì)于使用他汀類藥物的老年患者定期進(jìn)行監(jiān)測血糖二級(jí)預(yù)防已患糖尿病的老年人降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。診斷時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面并發(fā)癥及重要臟器功能評(píng)估，指導(dǎo)患者改變生活方式，并結(jié)合患者給與適當(dāng)?shù)闹委?。三?jí)預(yù)防有糖尿病并發(fā)癥的老年人降低患者致殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量。采取及時(shí)有效的綜合治療措施，多學(xué)科聯(lián)合管理，阻止或延緩糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展，降低老年患者致殘率和死亡率，改善其生命質(zhì)量。二、

老年糖尿病的預(yù)防/03

老年糖尿病的綜合評(píng)估健康狀態(tài)等級(jí)老年糖尿病患者身體功能狀態(tài)良好(Group

1)患者無共病或合并≤2種除糖尿病外的慢性疾病(包括卒中、高血壓、1~3期慢性腎臟病、骨關(guān)節(jié)炎等)和患者無ADL損傷，IADL損傷數(shù)量<中等(Group2)患者合并≥3種除糖尿病外的慢性疾病(包括卒中、高血壓、1~3期慢性腎臟病、骨關(guān)節(jié)炎等)和(或)患者滿足以下任意一項(xiàng)：(1)輕度認(rèn)知障礙或早期癡呆；(2)IADL損傷數(shù)量≥2差(Group3)

患者滿足以下任意一項(xiàng)：(1)合并≥1種治療受限的慢性疾病(包括轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、需氧療的肺部疾病、需透析的終末期腎病、晚期心力衰竭)且預(yù)期壽命較短；(2)中、重度癡呆；(3)ADL損傷數(shù)量≥2;(4)需長期護(hù)理指南建議依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行老年綜合評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，把老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分為良好(Group1)、中等(Group

2)、差(Group3)3個(gè)等級(jí)。依據(jù)健康狀態(tài)分層制定個(gè)體化的綜合治療、護(hù)理及康復(fù)策略。三、

老年糖尿病的綜合評(píng)估注

：ADL為日常生活活動(dòng)能力；IADL

為工具性日常生活活動(dòng)能力；MMSE:

側(cè)重于篩查整體認(rèn)知功能；

MoCA:是用來對(duì)輕度認(rèn)知障礙進(jìn)行快速篩查的評(píng)定工具老年糖尿病患者健康狀態(tài)綜合評(píng)估/04

血糖控制目標(biāo)目標(biāo)需考慮獲益風(fēng)險(xiǎn)比制定老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)需考慮獲益風(fēng)險(xiǎn)比，基于老年健康狀態(tài)分層制定血糖控制目標(biāo)，以糖化血紅蛋白和點(diǎn)血糖值作為老年糖尿病患者血糖控制的評(píng)估指標(biāo)。此外應(yīng)關(guān)注血糖波動(dòng)，必要時(shí)血糖波動(dòng)指標(biāo)可作為血糖控制目標(biāo)的補(bǔ)充指標(biāo)。血糖監(jiān)測指標(biāo)未使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物健康狀態(tài)良好

(Group

1)健康狀態(tài)中等

(Group2)健康狀態(tài)差(Group

3)健康狀態(tài)良好

(Group

1)健康狀態(tài)中等

(Group

2)健康狀態(tài)差(Group

3)HbA,(%)<7.5<8.0<8.57.0~7.57.5~8.08.0~8.5空腹或餐前血糖(mmol/L)5.0~7.25.0~8.35.6~10.05.0~8.35.6~8.35.6~10.0睡前血糖(mmol/L)5.0~8.35.6~10.06.1~11.15.6~10.08.3~10.08.3~13.9注：HbA?為糖化血紅蛋白；低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物：如胰島素、磺脲類、格列奈類藥物等；HbA,、空腹或餐前血糖及睡前血糖控制目標(biāo)源

于美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布的老年糖尿病治療臨床實(shí)踐指南中國老年糖尿病診療指南(2024版)解讀對(duì)健康狀態(tài)差(Group3)

的老年糖尿病患者可適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，但應(yīng)遵循以下原則：(1)不因血糖過高而出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀；(2)不因血糖過高而增加感染風(fēng)險(xiǎn)；(3)不因血糖過高而出現(xiàn)高血糖危象。四

、血糖控制目標(biāo)老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)個(gè)體化葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間(timeinrange,TIR)、葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間(timebelowrange,TBR)、葡萄糖高于目標(biāo)范圍時(shí)間(timeaboverange,TAR)

及血糖變異系數(shù)(coefficientofvariation,CV)等指標(biāo)可以反映血糖波動(dòng)情況，參照國際共識(shí)，可將上述指標(biāo)作為血糖控制目標(biāo)的補(bǔ)充(下表)。血糖波動(dòng)

監(jiān)測指標(biāo)血糖范圍(mmol/L)控制目標(biāo)占全天時(shí)間的百分比每日持續(xù)時(shí)間TIR3.9~10.0>50%>12

hTBR<3.9<1%<15

minTAR>13.9<10%<144

minCV不適用≤36%不適用注：TIR

為葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間；TBR

為葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間；TAR

為葡萄糖高于目標(biāo)范圍時(shí)間；CV

為血糖變異系數(shù)中

國

老

年

糖

尿

病

診

療

指

南(

2

0

2

4

版

)

解

讀四

、血糖控制目標(biāo)老年糖尿病患者的血糖波動(dòng)控制目標(biāo)/05

生活方式管理(2)運(yùn)動(dòng)治療老年糖尿病患者開始運(yùn)動(dòng)治療前需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估。鼓勵(lì)老年患者選擇可長期堅(jiān)持的規(guī)律運(yùn)動(dòng)選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式(如有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻

訓(xùn)練等),運(yùn)動(dòng)過程中應(yīng)防止跌倒，警惕運(yùn)動(dòng)過程中及運(yùn)動(dòng)后低血糖，

一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理。生活方式干預(yù)是老年糖尿病患者的基礎(chǔ)治療，所有的老年糖尿病患者均應(yīng)接受生活方式干預(yù)，應(yīng)根據(jù)老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分層結(jié)果給予個(gè)體化的生活方式指導(dǎo)。評(píng)估老年糖尿病患者的營養(yǎng)狀態(tài)并盡早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，在制定營養(yǎng)治療方案時(shí)應(yīng)注意適度增加蛋白質(zhì)和能量攝入。AN

D五、生活方式管理中國老年糖尿病診療指南(2024版)解讀(1)營養(yǎng)治療

降糖藥物六、

降糖藥物■結(jié)合患者健康狀態(tài)綜合評(píng)估結(jié)果以及相應(yīng)的血糖控制目標(biāo)，經(jīng)過生活方式干預(yù)后血糖仍不達(dá)標(biāo)的老年

T2DM

患者應(yīng)盡早進(jìn)行藥物治療。藥物治療的原則包括：關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及合并癥等因素選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風(fēng)險(xiǎn)不推薦衰弱的老年患者使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、明

顯降低體重的藥物。優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物中國老年糖尿病診療指南(2024版)解讀權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比，避免過度治療0104050203■合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)或高危因素的老年T2DM

患

者，應(yīng)首選有

ASCVD

獲益證據(jù)的

SGLT2i或GLP-1RA?！龊喜⑿牧λソ呋蚵阅I臟病(CKD)

的老年

T2DM

患者，應(yīng)首選

SGLT2i;

合

并CKD

的老年

T2DM

患者，若患者無法耐受

SGLT2i,

也可選擇有

CKD

獲益證據(jù)的

GLP-1RA。六

、降

糖

藥

物-非胰島素中國老年糖尿病診療指南(2024版)解讀藥物推薦級(jí)別用法注意事項(xiàng)二甲雙胍一級(jí)推薦起始500mg/d最大不超過2550

mg/d√重度感染、外傷以及存在可造成組織缺氧疾病的老年患者禁用二甲雙胍?！虒?duì)eGFR為45~59mlmin-1.(1.73m2)-1的老年患者應(yīng)減量，當(dāng)eGFR<45

ml-min-1.(1.73m2)-1時(shí)應(yīng)考慮停藥?！蘣GFR≥60ml-min-1.(1.73m2)-1的患者使用含碘對(duì)比劑檢查當(dāng)天應(yīng)停用二甲雙胍，在檢查完至少48h且復(fù)查腎功能無惡化后可繼續(xù)用藥；√若患者eGFR為45~59mlmin-1.(1.73m2)-1,需在接受含碘對(duì)比劑及全身麻醉術(shù)前48h停藥，之后仍需要停藥48~72h,復(fù)查腎功能無惡化后可繼續(xù)用藥?！潭纂p胍會(huì)增加老年糖尿病患者維生素B12缺乏的風(fēng)險(xiǎn)，需在用藥后定期監(jiān)測維生素B12水平?；请孱惾?jí)推薦√輕中度腎功能不全的老年T2DM患者選擇磺脲類藥物時(shí)應(yīng)選擇格列喹酮?！淘擃愃幬锱c經(jīng)CYP2C9和CYP2C19等肝臟P450酶代謝藥物(如他汀類、抗菌藥物、部分心血管藥物及質(zhì)子泵抑制劑等)合用時(shí)，應(yīng)警惕低血糖事件及其他不良反應(yīng)

。格列奈類二線推薦√

需餐前15min內(nèi)服用，對(duì)患者用藥依從性要求較高?！梯p中度腎損害的老年患者使用那格列奈無需調(diào)整劑量，腎功能不全的老年患者使用瑞格列奈無需調(diào)整起始劑量。α-糖苷酶抑制劑二線推薦√

應(yīng)小劑量起始，逐漸增加劑量?！淘擃愃幬飭为?dú)使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，若出現(xiàn)低血糖應(yīng)使用葡萄糖升糖，食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。噻唑烷二酮類三級(jí)推薦√使用胰島素及有充血性HF、骨質(zhì)疏松、跌倒或骨折風(fēng)險(xiǎn)的老年T2DM患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用該類藥物，低劑量TZD聯(lián)合其他降糖藥物治療可能會(huì)減弱其不良反應(yīng)。六

、降

糖

藥

物-非胰島素中國老年糖尿病診療指南(2024版)解讀藥物推薦級(jí)別注意事項(xiàng)DPP-4i抑制劑一級(jí)推老√利格列汀、替格列汀可用于任何腎功能狀態(tài)的老年患者，無需調(diào)整藥物劑量，其余DPP-4i需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量或停用?！倘魬岩苫颊叱霈F(xiàn)胰腺炎，應(yīng)停止使用本類藥物SGLT2i抑制劑一級(jí)推薦√推薦作為合并ASCVD或高危因素、HF及慢性腎臟病(CKD)的老年患者首選用藥?！蘏GLT2i具有降低血壓、減輕體重的作用，應(yīng)用此類藥物應(yīng)關(guān)注患者的血壓，避免出現(xiàn)低血壓，衰弱患者應(yīng)用此類藥物應(yīng)慎重。√eGFR<45不建議使用卡格列凈、艾托格列凈；eGFR<30不建議使用恒格列凈，禁用卡格列凈和艾托格列凈；eGFR<25不建議起始使用達(dá)格

列

凈

；√eGFR<20不建議起始使用恩格列凈，若已經(jīng)使用恩格列凈、達(dá)格列凈，除非患者無法耐受或需要腎臟替代治療，不建議停用。由于該類藥物的降糖機(jī)制為增加尿糖排泄，因此當(dāng)以降糖為目的時(shí)，eGFR<45不建議使用達(dá)格列凈，eGFR<30不推薦使用恩格列凈。GLP-1RA一般老年T2DM患者的二級(jí)推薦

降糖藥物對(duì)合并ASCVD或高危因素的患者是一級(jí)推薦降糖藥物√GLP-1RA主要的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等胃腸道不良反應(yīng)，且有延緩胃排空的作用，需警惕誘發(fā)或加重老年T2DM患者的營養(yǎng)不良、肌少癥以及衰弱。此外，有研究者觀察到使用GLP-1RA后患者腸梗阻、胃輕癱和胰腺炎等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加],對(duì)于老年患者需要評(píng)估其潛在風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比。六

、降

糖

藥

物-非胰島素中國老年糖尿病診療指南(2024版)解讀■老年T2DM

患者的胰島素治療強(qiáng)調(diào)「去強(qiáng)化」?！霰仨毬?lián)用胰島素才能將血糖控制滿意的老年糖尿病患者，應(yīng)盡量簡化胰島素方案，需考慮下列幾點(diǎn)：1.

盡量減少注射次數(shù)；2.

采用長效或超長效胰島素類似物控制空腹及餐前血糖滿意后，在餐后血糖不達(dá)標(biāo)時(shí)考慮加用餐時(shí)胰島素；在無禁忌證的情況，也可考慮換用基礎(chǔ)胰島素與

GLP-1RA

固定復(fù)方制劑、雙胰島素或基礎(chǔ)

胰島素聯(lián)合

DPP-4i;3.

嘗試將預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素，以簡化方案并減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。六

、降

糖

藥

物-胰島素中國老年糖尿病診療指南(2024版)解讀/07

用藥路徑進(jìn)行健康狀態(tài)評(píng)估，制定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)及血糖管理策略未達(dá)分層血糖管理目標(biāo)全程生活方式干預(yù)MET

或

DPP-4i

或

SGLT2i十上述首選藥物聯(lián)合治療GLP-1RA或

AGI

或格列奈類SU或

TZD一級(jí)推薦

二級(jí)推薦三級(jí)推薦不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑(圖1)單藥治療首選HbA.不達(dá)標(biāo)聯(lián)合治療七、用藥路徑中國老年糖尿病診療指南(2024版)解讀進(jìn)行健康狀態(tài)評(píng)估，制定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)及血糖管理策略未達(dá)分層血糖管理目標(biāo)全程生活方式干預(yù)合并HFSGLT2i十一級(jí)推薦

二級(jí)推薦

三級(jí)推薦合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖七、用藥路徑合并ASCVD或高危因素和(或)中國老年糖尿病診療指南(2024版)解讀首選用藥HbA.不達(dá)標(biāo)聯(lián)合治療合并CKD和(或)十非胰島素治療不達(dá)標(biāo)(≥3個(gè)月)基礎(chǔ)胰島素/GLP-1RA復(fù)方制劑預(yù)混胰島素(2～3次/d)基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療(餐時(shí)1～3次/d)或持續(xù)皮下胰島素注射一級(jí)推薦

二級(jí)推薦

三級(jí)推薦七、用藥路徑中國老年糖尿病診療指南(2024版)解讀老年T2DM患者的胰島素治療路徑圖預(yù)混胰島素

(2～3次/d)雙胰島素(1～2次/d)聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素HbA?>10.0%,或伴有高血糖癥狀(如煩渴、多尿),或有分解代謝證據(jù)(如體重降低),或嚴(yán)重高血糖(空腹血糖>16.7mmol/L)基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療(餐時(shí)1～3次/d)預(yù)混胰島素(2～3次/d)持續(xù)皮下胰島素注射一級(jí)推薦二級(jí)推薦

三級(jí)推薦>當(dāng)單藥治療3個(gè)月以上仍血糖控制不佳時(shí)，應(yīng)聯(lián)合不同機(jī)