急性消化道出血治療

1、急性消化道出血治療急性消化道出血治療 兒科兒科: :車(chē)蓬麗車(chē)蓬麗 消化道出血消化道出血：以：以屈氏韌帶屈氏韌帶為界為界 上消化道出血上消化道出血：食管、胃、十食管、胃、十 二指腸、胰腺、膽道出血二指腸、胰腺、膽道出血。 下消化道出血下消化道出血：小腸、結(jié)腸、小腸、結(jié)腸、 直腸、肛門(mén)的出血。直腸、肛門(mén)的出血。 消化道出血可發(fā)生在任何年齡，臨床消化道出血可發(fā)生在任何年齡，臨床 表現(xiàn)為表現(xiàn)為嘔血、便血嘔血、便血或兩者并存?；騼烧卟⒋?。 上消化道出血上消化道出血：嘔血或排柏油樣嘔血或排柏油樣 便便。 下消化道出血下消化道出血：便血便血，大便可呈，大便可呈 鮮紅鮮紅、暗紅或果醬樣，出血量多時(shí)也、暗紅或果

2、醬樣，出血量多時(shí)也 可表現(xiàn)嘔血?？杀憩F(xiàn)嘔血。 小兒對(duì)失血量的耐受力差，臨床癥狀小兒對(duì)失血量的耐受力差，臨床癥狀輕輕 重不一重不一， v出血量大、速度快，可出現(xiàn)致命性失出血量大、速度快，可出現(xiàn)致命性失 血性休克血性休克。 v有的則無(wú)明顯的臨床癥狀，僅表現(xiàn)為有的則無(wú)明顯的臨床癥狀，僅表現(xiàn)為 大便潛血陽(yáng)性。大便潛血陽(yáng)性。 v反復(fù)小量出血，久之可導(dǎo)致小兒貧血。反復(fù)小量出血，久之可導(dǎo)致小兒貧血。 根據(jù)胃腸道出血量的多少根據(jù)胃腸道出血量的多少、速度快慢、在腸腔內(nèi)速度快慢、在腸腔內(nèi) 停滯時(shí)間的長(zhǎng)短停滯時(shí)間的長(zhǎng)短、以及臨床表現(xiàn)的不同以及臨床表現(xiàn)的不同可可分三類(lèi)分三類(lèi): : (1)(1)慢性隱性出血慢性隱性出血

3、 (2)(2)慢性顯性出血慢性顯性出血 (3)(3)急性大量出血急性大量出血 迅速確定迅速確定出血的病因、部位和及時(shí)處理出血的病因、部位和及時(shí)處理，對(duì)，對(duì) 預(yù)后有重要意義。預(yù)后有重要意義。 兒童兒童消化道出血消化道出血病因大致分為四大類(lèi)：病因大致分為四大類(lèi)： 1 1. .出血性疾病出血性疾病： 如新生兒自然出血、過(guò)敏性如新生兒自然出血、過(guò)敏性 出血（特別是過(guò)敏性紫癜）、血友病、白血出血（特別是過(guò)敏性紫癜）、血友病、白血 病等；病等； . .感染性疾病感染性疾?。喝缧律鷥簲⊙Y、出血性腸如新生兒敗血癥、出血性腸 炎、腸傷寒出血、膽道感染出血等；炎、腸傷寒出血、膽道感染出血等； . .胃腸道局部病

4、變出血胃腸道局部病變出血：常見(jiàn)病因有食管靜常見(jiàn)病因有食管靜 脈曲張（門(mén)靜脈壓增高癥）、潰瘍病出血、脈曲張（門(mén)靜脈壓增高癥）、潰瘍病出血、 胃黏膜異位、腸息肉脫落、胃腸道血管瘤、胃黏膜異位、腸息肉脫落、胃腸道血管瘤、 腸重復(fù)畸形等；腸重復(fù)畸形等； 4 4. .少數(shù)少數(shù)“無(wú)痛型無(wú)痛型”急腹癥出血急腹癥出血：如新生兒如新生兒 （腸回轉(zhuǎn)不良癥）、休克型腸絞窄以及少見(jiàn)（腸回轉(zhuǎn)不良癥）、休克型腸絞窄以及少見(jiàn) 的無(wú)痛型腸套疊（癥狀以休克及出血為主）。的無(wú)痛型腸套疊（癥狀以休克及出血為主）。 上消化道出血上消化道出血 吞咽母血吞咽母血 維生素維生素K K缺乏缺乏 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 消化性潰瘍消化性潰瘍 血

5、管畸形血管畸形 凝血功能障礙凝血功能障礙 牛奶蛋白過(guò)敏牛奶蛋白過(guò)敏 新生兒新生兒上消化道與下消化道出血常見(jiàn)原因上消化道與下消化道出血常見(jiàn)原因 下消化道出血下消化道出血 壞死性小腸結(jié)腸炎壞死性小腸結(jié)腸炎 腸回轉(zhuǎn)不良腸回轉(zhuǎn)不良 過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎 巨結(jié)腸繼發(fā)小腸結(jié)腸炎巨結(jié)腸繼發(fā)小腸結(jié)腸炎 新生兒出血癥新生兒出血癥 上消化道出血上消化道出血 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 食管炎食管炎 食道裂孔疝食道裂孔疝 消化性潰瘍消化性潰瘍 出血性胃炎出血性胃炎 賁門(mén)撕裂賁門(mén)撕裂 血管畸形血管畸形 胃扭轉(zhuǎn)胃扭轉(zhuǎn) 胃食管靜脈曲胃食管靜脈曲 張張 腸梗阻腸梗阻 嬰幼兒嬰幼兒上消化道與下消化道出血常見(jiàn)原因上消化道

6、與下消化道出血常見(jiàn)原因 下消化道出血下消化道出血 過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎 腸套腸套疊疊 MeckelMeckel憩室憩室 腸回轉(zhuǎn)不良腸回轉(zhuǎn)不良 巨結(jié)腸繼發(fā)小腸結(jié)腸炎巨結(jié)腸繼發(fā)小腸結(jié)腸炎 腸重復(fù)畸形腸重復(fù)畸形 學(xué)齡前期學(xué)齡前期/ /學(xué)齡期學(xué)齡期上消化道及下消化道出血原因上消化道及下消化道出血原因 上消化道出血上消化道出血 消化性潰瘍消化性潰瘍 胃食管靜脈曲張胃食管靜脈曲張 誤吞（食）異物誤吞（食）異物 血管炎（過(guò)敏性紫癜）血管炎（過(guò)敏性紫癜） CrohnCrohn病病 腸梗阻腸梗阻 血友病血友病 下消化道出血下消化道出血 肛門(mén)疾病肛門(mén)疾病 感染性結(jié)腸炎感染性結(jié)腸炎 息肉息肉 Mecke

7、lMeckel憩室憩室 過(guò)敏性紫癜過(guò)敏性紫癜 炎癥性腸病炎癥性腸病 溶血尿毒癥溶血尿毒癥 消化道出血的診斷包括消化道出血的診斷包括定性、定位定性、定位，判斷，判斷出出 血量和出血速度血量和出血速度等兩方面。等兩方面。 一、定性一、定性 ： 1 1、確定所見(jiàn)的物質(zhì)、確定所見(jiàn)的物質(zhì)是否為血是否為血：服用一些藥物：服用一些藥物 ( (鉍劑、藥用碳、甘草等鉍劑、藥用碳、甘草等) )、食物、食物( (草莓、甜菜、菠菜、草莓、甜菜、菠菜、 西瓜、西紅柿等西瓜、西紅柿等) )均可被誤認(rèn)為有便血或黑糞癥。均可被誤認(rèn)為有便血或黑糞癥。 2 2、是否為消化道出血是否為消化道出血：鼻咽部或口腔內(nèi)咽：鼻咽部或口腔內(nèi)咽

8、 下的血也可以被誤認(rèn)為消化道出血，陰道出血或血下的血也可以被誤認(rèn)為消化道出血，陰道出血或血 尿也被錯(cuò)認(rèn)為便血，在診斷前應(yīng)認(rèn)真檢查上述部位。尿也被錯(cuò)認(rèn)為便血，在診斷前應(yīng)認(rèn)真檢查上述部位。 二、定位二、定位 消化道出血可由消化道出血可由胃腸道本身胃腸道本身的疾病引起，的疾病引起， 也可能是全身性疾病的局部表現(xiàn)。因此，首也可能是全身性疾病的局部表現(xiàn)。因此，首 先要先要排除全身性疾病排除全身性疾病，然后鑒別是上消化道，然后鑒別是上消化道 還是下消化道出血，鑒別方法如下：還是下消化道出血，鑒別方法如下： 1.1.臨床診斷：臨床診斷：可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、糞便特點(diǎn)可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、糞便特點(diǎn) 進(jìn)行診斷。

9、進(jìn)行診斷。 (1)(1)上消化道出血：上消化道出血：既往多有潰瘍病、肝膽疾病既往多有潰瘍病、肝膽疾病 或或 嘔血史嘔血史; ;出血時(shí)表現(xiàn)為嘔血伴有上腹脹痛、惡心、反出血時(shí)表現(xiàn)為嘔血伴有上腹脹痛、惡心、反 酸酸; ;大便多為柏油樣便，無(wú)血塊。大便多為柏油樣便，無(wú)血塊。 (2)(2)下消化道出血：下消化道出血：既往多有下腹痛、排便異?；蚣韧嘤邢赂雇?、排便異常或 便血史便血史; ;出血時(shí)表現(xiàn)為便血，無(wú)嘔血，伴有中下腹不出血時(shí)表現(xiàn)為便血，無(wú)嘔血，伴有中下腹不 適。大便多為鮮紅或暗紅色，大便稀，量多時(shí)可有適。大便多為鮮紅或暗紅色，大便稀，量多時(shí)可有 血塊。血塊。 2.2.輔助檢查：輔助檢查：活動(dòng)性出血

10、時(shí)，可考慮做下述檢查活動(dòng)性出血時(shí)，可考慮做下述檢查 以鑒別。以鑒別。 (1)(1)鼻胃管抽胃液檢查：鼻胃管抽胃液檢查：如胃液為鮮紅色或咖啡如胃液為鮮紅色或咖啡 樣多為上消化道出血，清亮有膽汁則多為下消化道樣多為上消化道出血，清亮有膽汁則多為下消化道 出血。出血。 (2)(2)血尿素氮濃度與肌酐濃度比值：血尿素氮濃度與肌酐濃度比值：無(wú)論出血多無(wú)論出血多 少，上消化道出血比值比下消化道要高。利用此生少，上消化道出血比值比下消化道要高。利用此生 化指標(biāo)可簡(jiǎn)單區(qū)分上、下消化道出血?；笜?biāo)可簡(jiǎn)單區(qū)分上、下消化道出血。 (3)(3)急癥內(nèi)鏡檢查：急癥內(nèi)鏡檢查：急癥內(nèi)鏡檢查是指急癥內(nèi)鏡檢查是指出血后出血后4

11、8h48h內(nèi)內(nèi) 進(jìn)行者，是上消化道出血的進(jìn)行者，是上消化道出血的首選診斷方法首選診斷方法，多主張，多主張 在出血在出血242448h48h內(nèi)進(jìn)行。此法不僅能迅速的確定出內(nèi)進(jìn)行。此法不僅能迅速的確定出 血都位、明確出血原因，而且能于內(nèi)鏡下止血藥治血都位、明確出血原因，而且能于內(nèi)鏡下止血藥治 療。療。 急癥內(nèi)鏡檢查前應(yīng)補(bǔ)充血容量，糾正休克、禁急癥內(nèi)鏡檢查前應(yīng)補(bǔ)充血容量，糾正休克、禁 食食; ;對(duì)于焦慮者，可酌用鎮(zhèn)靜劑。胃內(nèi)積血影響窺視對(duì)于焦慮者，可酌用鎮(zhèn)靜劑。胃內(nèi)積血影響窺視 時(shí)，可將積血吸出，或改變體位以變換血液、血塊時(shí)，可將積血吸出，或改變體位以變換血液、血塊 位置位置; ;對(duì)于黏附的血塊，可

12、灌注沖洗以利病灶暴露，對(duì)于黏附的血塊，可灌注沖洗以利病灶暴露， 但不必去除黏附血塊，以免誘發(fā)活動(dòng)性出血。但不必去除黏附血塊，以免誘發(fā)活動(dòng)性出血。 (4)(4)放射性核素掃描：放射性核素掃描：主要適應(yīng)于急癥消化道出血主要適應(yīng)于急癥消化道出血 的定位診斷和慢性間歇性消化道出血部位的探測(cè)。的定位診斷和慢性間歇性消化道出血部位的探測(cè)。 (5)(5)選擇性腹腔內(nèi)動(dòng)脈造影：選擇性腹腔內(nèi)動(dòng)脈造影：適應(yīng)證：內(nèi)鏡檢查無(wú)適應(yīng)證：內(nèi)鏡檢查無(wú) 陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的上消化道出血陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的上消化道出血, ,或內(nèi)鏡檢查尚不能達(dá)到或內(nèi)鏡檢查尚不能達(dá)到 的病變部位的病變部位, ,或慢性復(fù)發(fā)性或慢性復(fù)發(fā)性, ,或隱匿性上消化道出血或隱匿性

13、上消化道出血。 如憩室炎、血管異常、發(fā)育不良或擴(kuò)張、血管瘤、如憩室炎、血管異常、發(fā)育不良或擴(kuò)張、血管瘤、 動(dòng)靜脈瘺等。動(dòng)靜脈瘺等。 三、判斷出血量及速度三、判斷出血量及速度 大量出血大量出血：是指嘔血或便血，在短時(shí)間是指嘔血或便血，在短時(shí)間 內(nèi)失血量為循環(huán)血量的內(nèi)失血量為循環(huán)血量的20%20%25%25%，臨床上即，臨床上即 出現(xiàn)休克癥狀，需進(jìn)行搶救措施。出現(xiàn)休克癥狀，需進(jìn)行搶救措施。 消化道出血的治療消化道出血的治療 治療原則治療原則： 迅速穩(wěn)定患兒生命體征迅速穩(wěn)定患兒生命體征; ; 評(píng)估出血的嚴(yán)重程度評(píng)估出血的嚴(yán)重程度; ; 確定出血病灶確定出血病灶; ; 明確出血原因，針對(duì)病因治療明確出

14、血原因，針對(duì)病因治療; ; 制定特殊治療方法制定特殊治療方法; ; 外科手術(shù)治療。外科手術(shù)治療。 一、迅速穩(wěn)定患兒生命體征一、迅速穩(wěn)定患兒生命體征 1 1、一般急救措施：、一般急救措施： (1)(1)絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息：去枕側(cè)平臥，保持呼吸道通：去枕側(cè)平臥，保持呼吸道通 暢。避免嘔血時(shí)將血液?jiǎn)苋霘夤芤鹬舷?，并保持暢。避免嘔血時(shí)將血液?jiǎn)苋霘夤芤鹬舷?，并保?安靜。安靜。 (2)(2)禁食禁食：禁食時(shí)間應(yīng)到出血停止后：禁食時(shí)間應(yīng)到出血停止后24h24h。 (3)(3)吸氧吸氧：大量出血后血壓下降，血紅蛋白數(shù)量：大量出血后血壓下降，血紅蛋白數(shù)量 減少，其帶氧功能下降，給予吸氧以確保貧血情況

15、減少，其帶氧功能下降，給予吸氧以確保貧血情況 下機(jī)體重要器官的供氧。下機(jī)體重要器官的供氧。 (4)(4)嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察病情 脈搏、血壓、呼吸、體溫、尿量、神態(tài)變化、脈搏、血壓、呼吸、體溫、尿量、神態(tài)變化、 肢體溫度、皮膚與甲床色澤、周?chē)o脈充盈情況肢體溫度、皮膚與甲床色澤、周?chē)o脈充盈情況; ; 嘔血及黑糞的量、色澤嘔血及黑糞的量、色澤; ; 必要時(shí)中心靜脈壓測(cè)定：正常值為必要時(shí)中心靜脈壓測(cè)定：正常值為0.590.59 1.18kPa(61.18kPa(612cmH2O)12cmH2O)，低于正常考慮血容量不足，低于正?？紤]血容量不足， 高于正常則考慮液量過(guò)多、心力衰竭高于正常則考慮液量

16、過(guò)多、心力衰竭; ; 測(cè)定血常規(guī)、紅細(xì)胞比容、出凝血時(shí)間、凝血測(cè)定血常規(guī)、紅細(xì)胞比容、出凝血時(shí)間、凝血 酶及凝血酶原時(shí)間酶及凝血酶原時(shí)間、肝、腎功能、電解質(zhì)肝、腎功能、電解質(zhì)等等。 2 2、積極補(bǔ)充血容量：積極補(bǔ)充血容量： 活動(dòng)性大出血時(shí)，應(yīng)迅速輸血或靜脈補(bǔ)液，維活動(dòng)性大出血時(shí)，應(yīng)迅速輸血或靜脈補(bǔ)液，維 持血容量。一般根據(jù)估計(jì)出血量，首先于半小時(shí)內(nèi)持血容量。一般根據(jù)估計(jì)出血量，首先于半小時(shí)內(nèi) 輸入生理鹽水或輸入生理鹽水或5%5%葡萄糖生理鹽水葡萄糖生理鹽水20ml/kg20ml/kg。如全。如全 血、血、 血漿或右旋糖酐，常用中分子右旋糖酐，可提高滲血漿或右旋糖酐，常用中分子右旋糖酐，可提高滲

17、 透壓，擴(kuò)充血容量，作用較持久，每次透壓，擴(kuò)充血容量，作用較持久，每次1515 20ml/kg20ml/kg。 輸血指征：輸血指征： 心率心率110/min;110/min; 紅細(xì)胞紅細(xì)胞33101012 12/L; /L; 血紅蛋白血紅蛋白70g/L;70g/L; 收縮壓收縮壓12kPa(90mmHg)12kPa(90mmHg)。 肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血，庫(kù)血含氮量較多，可誘發(fā)肝性肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血，庫(kù)血含氮量較多，可誘發(fā)肝性 腦病。門(mén)靜脈高壓的患者，防止輸血過(guò)急過(guò)多，增加門(mén)靜脈腦病。門(mén)靜脈高壓的患者，防止輸血過(guò)急過(guò)多，增加門(mén)靜脈 壓力，激發(fā)再出血。壓力，激發(fā)再出血。 輸血、輸液量不宜過(guò)

18、多，最好根據(jù)中心靜脈壓輸血、輸液量不宜過(guò)多，最好根據(jù)中心靜脈壓(CVP)(CVP)調(diào)整調(diào)整 輸液速度和量。輸液速度和量。CVPCVP能反映血容量和右心功能，能反映血容量和右心功能， CVP0.49kPa(5cmH2O)CVP0.49kPa(30ml/h30ml/h，說(shuō)明液體入量已基本滿(mǎn)足，說(shuō)明液體入量已基本滿(mǎn)足 二、評(píng)估出血的嚴(yán)重程度二、評(píng)估出血的嚴(yán)重程度( (兒童血容量?jī)和萘?0ml/kg)80ml/kg) （1)1)輕度出血：輕度出血：出血量達(dá)血容量出血量達(dá)血容量10%10%15%15%，心率、血壓、，心率、血壓、 血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容正常。也可表現(xiàn)為脈搏血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)

19、數(shù)和血細(xì)胞比容正常。也可表現(xiàn)為脈搏 加快，肢端偏涼，血壓降低，脈壓降低。加快，肢端偏涼，血壓降低，脈壓降低。 (2)(2)中度出血：中度出血：出血量占血容量出血量占血容量20%20%，表現(xiàn)為口渴、脈搏，表現(xiàn)為口渴、脈搏 明顯加速、肢端涼、尿少、血壓降低、脈壓降低。臥位到坐明顯加速、肢端涼、尿少、血壓降低、脈壓降低。臥位到坐 位，脈率增加位，脈率增加20/min20/min，血壓降低，血壓降低10mmHg10mmHg，有緊急輸血指，有緊急輸血指 征。征。 (3)(3)重度出血：重度出血：出血量占血容量出血量占血容量30%30%40%40%，表現(xiàn)為口渴、，表現(xiàn)為口渴、 煩躁、面色灰、肢涼、發(fā)紺、皮

20、膚花紋、脈細(xì)速、明顯尿少、煩躁、面色灰、肢涼、發(fā)紺、皮膚花紋、脈細(xì)速、明顯尿少、 血壓下降。血紅蛋白低于血壓下降。血紅蛋白低于70g/L70g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低于，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3 3101012 12/L /L， 紅細(xì)胞比容低于紅細(xì)胞比容低于30%30%。 三、確定出血病灶三、確定出血病灶 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征，輔助檢查可估根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征，輔助檢查可估 計(jì)計(jì) 出血部位，如嘔血并有黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁出血部位，如嘔血并有黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁 靜脈曲張和腹水，肝功能異常，蛋白電泳示靜脈曲張和腹水，肝功能異常，蛋白電泳示球蛋球蛋 白明顯增加，應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血，白

21、明顯增加，應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血， 胃鏡檢查可明確診斷。胃鏡檢查可明確診斷。 四、確定出血原因四、確定出血原因 針對(duì)病因治療針對(duì)病因治療: :如為藥物引起的消化道黏膜病如為藥物引起的消化道黏膜病 變，變， 應(yīng)及時(shí)停用藥物應(yīng)及時(shí)停用藥物; ;維生素維生素K K缺乏出血癥應(yīng)補(bǔ)充維生素缺乏出血癥應(yīng)補(bǔ)充維生素K;K; 如門(mén)脈高壓癥、潰瘍病合并穿孔等，應(yīng)及早手術(shù)治如門(mén)脈高壓癥、潰瘍病合并穿孔等，應(yīng)及早手術(shù)治 療療; ;血液系統(tǒng)疾病應(yīng)給予糾正出、凝血障礙機(jī)制藥，血液系統(tǒng)疾病應(yīng)給予糾正出、凝血障礙機(jī)制藥， 如巴曲霉、凍干凝血酶原復(fù)合物。如巴曲霉、凍干凝血酶原復(fù)合物。 五、制定特殊治療方法五、制定特殊

22、治療方法 消化道出血分消化道出血分非靜脈曲張性出血和靜脈曲非靜脈曲張性出血和靜脈曲 張性出血張性出血兩類(lèi)，根據(jù)不同的類(lèi)別采用不同的兩類(lèi)，根據(jù)不同的類(lèi)別采用不同的 治療方法治療方法。 （1 1）非血管源性消化道出血非血管源性消化道出血( (潰瘍性出血潰瘍性出血) )： 抑制胃酸分泌：抑制胃酸分泌：患兒僅有出血而無(wú)血流動(dòng)力學(xué)患兒僅有出血而無(wú)血流動(dòng)力學(xué)的的改改 變，且出血能自行停止者，只需給予抑酸藥。變，且出血能自行停止者，只需給予抑酸藥。 臨床上常用臨床上常用H2H2受體拮抗藥受體拮抗藥：如如西咪替丁西咪替丁( (泰胃美泰胃美) )，每天，每天 5 51 10mg/kg0mg/kg，先靜脈點(diǎn)滴，先

23、靜脈點(diǎn)滴2 2次次/d/d，2 23 3天，病情穩(wěn)定后改口天，病情穩(wěn)定后改口 服，潰瘍病連服服，潰瘍病連服6 6周，糜爛性胃炎周，糜爛性胃炎4 4周，潰瘍止血率達(dá)周，潰瘍止血率達(dá)86%86% 90%90%，應(yīng)激性潰瘍和胃黏膜糜爛止血有效率為，應(yīng)激性潰瘍和胃黏膜糜爛止血有效率為75%;75%; 或雷尼替丁每天或雷尼替丁每天6 67.5mg/kg7.5mg/kg，法莫替丁，法莫替丁0.80.81.0mg/kg1.0mg/kg。 質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑：如如奧美拉唑奧美拉唑每天每天0.80.81mg/kg1mg/kg，靜脈注射，靜脈注射; ; 或或0.60.60.8mg/kg0.8mg/kg，清晨

24、頓服，療程，清晨頓服，療程4 4周。周。 內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療： 當(dāng)患兒有急性、持續(xù)性或再發(fā)性出血，存在血當(dāng)患兒有急性、持續(xù)性或再發(fā)性出血，存在血 流動(dòng)力學(xué)改變，以及病因不明時(shí)應(yīng)做內(nèi)鏡治療。流動(dòng)力學(xué)改變，以及病因不明時(shí)應(yīng)做內(nèi)鏡治療。 指征：潰瘍病灶中有活動(dòng)性出血，血凝塊黏附或指征：潰瘍病灶中有活動(dòng)性出血，血凝塊黏附或 有裸露血管有裸露血管; ;如如果果潰瘍底清潔、血痂平坦，則不急于潰瘍底清潔、血痂平坦，則不急于 內(nèi)鏡下治療。內(nèi)鏡下治療。 血管栓塞治療：血管栓塞治療： 當(dāng)選擇性動(dòng)脈造影確診后，導(dǎo)管可經(jīng)動(dòng)脈注入當(dāng)選擇性動(dòng)脈造影確診后，導(dǎo)管可經(jīng)動(dòng)脈注入 人工栓子以栓塞血管達(dá)到止血目的人工栓子以栓塞血管

25、達(dá)到止血目的。但動(dòng)脈栓塞止但動(dòng)脈栓塞止 血有時(shí)會(huì)造成供血器官梗死甚至壞死的嚴(yán)重后果，血有時(shí)會(huì)造成供血器官梗死甚至壞死的嚴(yán)重后果， 故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。 (2)(2)血管源性消化道出血：血管源性消化道出血： 藥物：藥物：降低門(mén)脈壓的藥物主要分為兩大類(lèi)：降低門(mén)脈壓的藥物主要分為兩大類(lèi)： A.A.血管收縮劑藥物：血管收縮劑藥物：a.a.加壓素加壓素( (血管加壓素血管加壓素) )及其衍生物：及其衍生物： 能收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌使內(nèi)臟血流量減少，能收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌使內(nèi)臟血流量減少， 從而降低門(mén)脈系統(tǒng)壓力及曲張靜脈壓力從而降低門(mén)脈系統(tǒng)壓力及曲張靜脈壓力; ;用

26、于門(mén)脈高壓、食管用于門(mén)脈高壓、食管 胃底靜脈曲張破裂出血。胃底靜脈曲張破裂出血。成人常用量成人常用量0.2U/min0.2U/min，靜脈滴注，靜脈滴注， 無(wú)效時(shí)加至無(wú)效時(shí)加至0.40.40.6U/min0.6U/min，劑量超過(guò)，劑量超過(guò)0.8U/min0.8U/min時(shí)，療效不再時(shí)，療效不再 增加而不良反應(yīng)隨之遞增。一般不必用首次沖擊量，止血后增加而不良反應(yīng)隨之遞增。一般不必用首次沖擊量，止血后 以以0.1U/min0.1U/min維持維持12h12h后停藥。后停藥。 不良反應(yīng)為：血壓升高、心絞痛、心律失常、腹痛、嘔吐、不良反應(yīng)為：血壓升高、心絞痛、心律失常、腹痛、嘔吐、 便意頻繁，甚至并

27、發(fā)腸缺血壞死，加重肝腎功能損害等。為便意頻繁，甚至并發(fā)腸缺血壞死，加重肝腎功能損害等。為 減少不良反應(yīng)，可與硝酸甘油合用。減少不良反應(yīng)，可與硝酸甘油合用。 b.b.生長(zhǎng)抑素及其衍生物生長(zhǎng)抑素及其衍生物：生長(zhǎng)抑素：生長(zhǎng)抑素5 5u ug/kg+g/kg+生理鹽水生理鹽水5ml5ml， 靜脈慢推靜脈慢推3 35min5min，立即以，立即以5 5u ug/(kgh)g/(kgh)的速度連續(xù)靜脈滴注的速度連續(xù)靜脈滴注 ( (成人成人30003000u ug+5%g+5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml靜脈滴注維持靜脈滴注維持12h)12h)，止血后應(yīng)，止血后應(yīng) 繼續(xù)治療繼續(xù)治療242448h48h，

28、以防再出血，以防再出血; ; 奧曲肽，成人奧曲肽，成人0.1mg/0.1mg/次，靜脈或皮下注射，次，靜脈或皮下注射，3 3次次/d/d，或，或 0.1mg0.1mg首次靜推，然后首次靜推，然后0.3mg0.3mg靜滴，靜滴，2525u ug/hg/h，維持，維持12h12h。兒童。兒童 按體重計(jì)藥量。按體重計(jì)藥量。 不良反應(yīng)：輕微，偶有心悸、頭暈、惡心、大便次數(shù)增不良反應(yīng)：輕微，偶有心悸、頭暈、惡心、大便次數(shù)增 多等，減慢推注速度或停止推注后癥狀消失。多等，減慢推注速度或停止推注后癥狀消失。 B.B.血管擴(kuò)張劑：血管擴(kuò)張劑： a.a.硝酸甘油硝酸甘油：通常與垂體后葉素聯(lián)合應(yīng)用，能擴(kuò)：通常與垂

29、體后葉素聯(lián)合應(yīng)用，能擴(kuò) 張動(dòng)脈、靜脈，降低了心臟前后負(fù)荷，使門(mén)脈血流張動(dòng)脈、靜脈，降低了心臟前后負(fù)荷，使門(mén)脈血流 量減少，門(mén)脈壓力下降。量減少，門(mén)脈壓力下降。 b.b.酚妥拉明酚妥拉明：為：為腎上腺素受體阻滯藥，可直腎上腺素受體阻滯藥，可直 接接 作用于肝臟門(mén)脈血管系的作用于肝臟門(mén)脈血管系的11受體，使門(mén)脈血管擴(kuò)張，受體，使門(mén)脈血管擴(kuò)張， 門(mén)脈壓力下降。門(mén)脈壓力下降。 內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療： A.A.硬化劑治療：硬化劑治療：是目前已建立的最好的治療食管是目前已建立的最好的治療食管 靜脈曲張破裂出血治療方法。它通過(guò)經(jīng)靜脈內(nèi)或靜靜脈曲張破裂出血治療方法。它通過(guò)經(jīng)靜脈內(nèi)或靜 脈旁注入硬化劑或血管收縮劑

30、，使組織發(fā)生水腫、脈旁注入硬化劑或血管收縮劑，使組織發(fā)生水腫、 壓迫出血血管，導(dǎo)致血管壁增厚，周?chē)M織凝固壞壓迫出血血管，導(dǎo)致血管壁增厚，周?chē)M織凝固壞 死及曲張靜脈栓塞、纖維組織增生而止血。死及曲張靜脈栓塞、纖維組織增生而止血。 目前常用的硬化劑有：目前常用的硬化劑有：5%5%魚(yú)肝油酸鈉、魚(yú)肝油酸鈉、1%1%2%2%乙乙 氧硬化醇、無(wú)水乙醇等。氧硬化醇、無(wú)水乙醇等。 并發(fā)癥：胸痛、低熱、注射部位出血、食管潰瘍、并發(fā)癥：胸痛、低熱、注射部位出血、食管潰瘍、 食管狹窄等。食管狹窄等。 B.B.靜脈曲張?zhí)自g(shù)靜脈曲張?zhí)自g(shù)：是用于治療食管靜脈曲張：是用于治療食管靜脈曲張 的新型內(nèi)鏡治療方法。將曲張

31、靜脈吸入內(nèi)鏡前端彈的新型內(nèi)鏡治療方法。將曲張靜脈吸入內(nèi)鏡前端彈 性帶裝置內(nèi)，通過(guò)活檢通道拉緊絆線，將系帶拉脫性帶裝置內(nèi)，通過(guò)活檢通道拉緊絆線，將系帶拉脫 結(jié)扎于曲張靜脈根部。結(jié)扎于曲張靜脈根部。 優(yōu)點(diǎn)。并發(fā)癥少、使曲張靜脈消失所需的治療次優(yōu)點(diǎn)。并發(fā)癥少、使曲張靜脈消失所需的治療次 數(shù)少。數(shù)少。 缺點(diǎn)：操作繁瑣且不易掌握。缺點(diǎn)：操作繁瑣且不易掌握。 三腔雙囊管壓迫止血三腔雙囊管壓迫止血：是目前治療食管、是目前治療食管、 胃底靜脈曲張破裂出血最有效的止血方法之一，主胃底靜脈曲張破裂出血最有效的止血方法之一，主 要用于要用于內(nèi)科藥物治療失敗或無(wú)手術(shù)指征者內(nèi)科藥物治療失敗或無(wú)手術(shù)指征者。 通常在放置三

32、腔雙囊管后通常在放置三腔雙囊管后48h48h內(nèi)行靜脈套扎或硬內(nèi)行靜脈套扎或硬 化劑治療?；瘎┲委?。 并發(fā)癥有吸入性肺炎，甚至食管破裂、窒息。并發(fā)癥有吸入性肺炎，甚至食管破裂、窒息。 六、外科手術(shù) 消化道出血的患兒，應(yīng)盡可能采用保守治療。 手術(shù)治療至少需大致確定出血部位。以確定手術(shù)途 徑。緊急手術(shù)病死率高，必須慎重。指征為： (1)經(jīng)內(nèi)科藥物治療、內(nèi)鏡治療24h出血不止者。 (2)嘔血或便血較重，同時(shí)伴低血壓再出血者。 (3)出血量較多達(dá)血容量25%以上，內(nèi)科綜合搶救措 施無(wú)效時(shí)。 (4)胃腸道壞死、穿孔、絞窄性梗阻、重復(fù)畸形及美 克爾憩室。 預(yù)后預(yù)后 反復(fù)消化道出血常影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育，反復(fù)消化

33、道出血常影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育， 能及時(shí)清除病因者，預(yù)后良好能及時(shí)清除病因者，預(yù)后良好; ; 如為大量、迅速出血，救治不及時(shí)，常如為大量、迅速出血，救治不及時(shí)，常 致死亡。致死亡。 如原發(fā)病為血液系統(tǒng)疾病如原發(fā)病為血液系統(tǒng)疾病( (白血病、惡性白血病、惡性 貧血或貧血或DIC)DIC)預(yù)后示原發(fā)病的轉(zhuǎn)歸而異。預(yù)后示原發(fā)病的轉(zhuǎn)歸而異。 病例分析病例分析 患兒王文鼎，男，患兒王文鼎，男，8 8歲，于歲，于20142014年年1212月月3 3號(hào)入院。號(hào)入院。 主訴：嘔血、黑便主訴：嘔血、黑便2 2天。天。 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：2 2天前無(wú)誘因出現(xiàn)嘔血，吐前有惡心感，非噴射狀嘔吐天前無(wú)誘因出現(xiàn)嘔血，吐前有惡心

34、感，非噴射狀嘔吐3 3次，次， 每次量約每次量約50ml50ml左右，呈暗紅色，含胃內(nèi)容物，伴有黑便左右，呈暗紅色，含胃內(nèi)容物，伴有黑便2 2次，每次量約次，每次量約 30-40ml30-40ml左右，無(wú)頭暈、眼花、咳嗽，就診于私人診所，輸液（治療）左右，無(wú)頭暈、眼花、咳嗽，就診于私人診所，輸液（治療）1 1 天，患兒未再?lài)I血，解黑便天，患兒未再?lài)I血，解黑便1 1次，量約次，量約30ml30ml，為進(jìn)一步求治來(lái)診，門(mén)診以，為進(jìn)一步求治來(lái)診，門(mén)診以 上消化道出血收住，發(fā)病以來(lái)，患兒無(wú)心慌、乏力，無(wú)皮膚黏膜出血、上消化道出血收住，發(fā)病以來(lái)，患兒無(wú)心慌、乏力，無(wú)皮膚黏膜出血、 鼻出血、牙齦出血等，無(wú)