輸尿管鏡鈥激光并發(fā)癥

1、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)并發(fā)癥輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)并發(fā)癥 觀察與護(hù)理觀察與護(hù)理 輸尿管結(jié)石的治療正朝著微創(chuàng)的方向 輸尿管結(jié)石的治療正朝著微創(chuàng)的方向 快速發(fā)展。鈥激光碎石技術(shù)是當(dāng)前最為快速發(fā)展。鈥激光碎石技術(shù)是當(dāng)前最為 理想和有效的一種腔內(nèi)碎石技術(shù)。鈥激理想和有效的一種腔內(nèi)碎石技術(shù)。鈥激 光是一種建立在輸尿管鏡操作基礎(chǔ)上的光是一種建立在輸尿管鏡操作基礎(chǔ)上的 手術(shù)，有一定的風(fēng)險(xiǎn)，鈥激光碎石治療手術(shù)，有一定的風(fēng)險(xiǎn)，鈥激光碎石治療 有 效 率 在有 效 率 在 8 78 7 9 79 7 。 。 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)需要的技術(shù)很高，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)需要的技術(shù)很高， 操作不慎既容易發(fā)生并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致嚴(yán)

2、重操作不慎既容易發(fā)生并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重 的后果。的后果。 1.1.輸尿管穿孔：輸尿管穿孔： 是鈥激光碎石術(shù)常見的并發(fā)癥。是鈥激光碎石術(shù)常見的并發(fā)癥。 術(shù)中可有突破感，見到管腔外淡黃色術(shù)中可有突破感，見到管腔外淡黃色 脂肪和灰白色網(wǎng)樣疏松組織即為穿孔表脂肪和灰白色網(wǎng)樣疏松組織即為穿孔表 現(xiàn)現(xiàn) 。 造成輸尿管穿孔的原因有：造成輸尿管穿孔的原因有： 結(jié)石合并息肉，使輸尿管腔炎性狹窄，視野縮小。結(jié)石合并息肉，使輸尿管腔炎性狹窄，視野縮小。 碎石時(shí)間過長（碎石時(shí)間過長（3030分鐘）；術(shù)中為保持清晰視野，分鐘）；術(shù)中為保持清晰視野， 水泵長時(shí)間壓力沖水使輸尿管腔擴(kuò)張，輸尿管壁變薄水泵長時(shí)間壓力沖水使輸

3、尿管腔擴(kuò)張，輸尿管壁變薄 容易受損，穿孔。容易受損，穿孔。 灌注液體的懸掛高度距灌注液體的懸掛高度距 患者膀胱平面患者膀胱平面1m1m左右左右 灌注液的壓力上限調(diào)節(jié)灌注液的壓力上限調(diào)節(jié)： 200-250 mmHg200-250 mmHg， 流量調(diào)節(jié)：流量調(diào)節(jié)：300-400 ml/min300-400 ml/min 由于光導(dǎo)纖維前端較硬，操作者經(jīng)驗(yàn)不足，碎石由于光導(dǎo)纖維前端較硬，操作者經(jīng)驗(yàn)不足，碎石 中伸縮幅度過大導(dǎo)致輸尿管穿孔。中伸縮幅度過大導(dǎo)致輸尿管穿孔。 術(shù)中手術(shù)者加大鈥激光能量和頻率，容易使結(jié)石術(shù)中手術(shù)者加大鈥激光能量和頻率，容易使結(jié)石 上移，為了避免結(jié)石上移而用導(dǎo)絲將石塊抵于輸尿上移

4、，為了避免結(jié)石上移而用導(dǎo)絲將石塊抵于輸尿 管粘膜，光纖往往離粘膜很近，操作時(shí)術(shù)者容易直管粘膜，光纖往往離粘膜很近，操作時(shí)術(shù)者容易直 接穿透輸尿管壁。接穿透輸尿管壁。 輸尿管穿孔觀察及處理：輸尿管穿孔觀察及處理： 術(shù)中早期癥狀為灌注液外滲引起腹脹。術(shù)中早期癥狀為灌注液外滲引起腹脹。 一旦發(fā)生并發(fā)癥立即停止操作，避免穿孔擴(kuò)大，一旦發(fā)生并發(fā)癥立即停止操作，避免穿孔擴(kuò)大， 插入支架管應(yīng)超過穿孔處才能起引流作用。插入支架管應(yīng)超過穿孔處才能起引流作用。 如果支架管無法超越穿孔處較大時(shí)應(yīng)立即手術(shù)探如果支架管無法超越穿孔處較大時(shí)應(yīng)立即手術(shù)探 查，避免術(shù)后出現(xiàn)尿外滲。查，避免術(shù)后出現(xiàn)尿外滲。 所以鈥激光腔內(nèi)碎石

5、過程中，應(yīng)減少窺鏡的退讓所以鈥激光腔內(nèi)碎石過程中，應(yīng)減少窺鏡的退讓 性，且動作輕柔，保持視野清晰，可有效避免穿孔性，且動作輕柔，保持視野清晰，可有效避免穿孔 的發(fā)生。術(shù)前可采用腎穿刺造瘺術(shù)改善腎積水，一的發(fā)生。術(shù)前可采用腎穿刺造瘺術(shù)改善腎積水，一 周后再行鈥激光碎石術(shù)。周后再行鈥激光碎石術(shù)。 病例一：患者劉日芬，病例一：患者劉日芬，44歲，因歲，因“左腎鑄型結(jié)石左腎鑄型結(jié)石”于腰硬聯(lián)于腰硬聯(lián) 合麻下行左輸尿管鏡下彈道碎石合麻下行左輸尿管鏡下彈道碎石+鈥激光碎石術(shù)，碎石手術(shù)鈥激光碎石術(shù)，碎石手術(shù) 時(shí)間超過一個(gè)小時(shí)，灌注量時(shí)間超過一個(gè)小時(shí)，灌注量24000ml,患者在手術(shù)開始不久訴患者在手術(shù)開始不

6、久訴 左腰部不適，予降低灌注壓力及地塞米松左腰部不適，予降低灌注壓力及地塞米松5mg靜推，術(shù)中患靜推，術(shù)中患 者焦慮不安，主訴雙肩疼痛，檢查腹部腹脹，報(bào)告手術(shù)醫(yī)生者焦慮不安，主訴雙肩疼痛，檢查腹部腹脹，報(bào)告手術(shù)醫(yī)生 即予速尿即予速尿40mg靜推及靜推及20ml注射器行腹腔穿刺出淡黃色液體，注射器行腹腔穿刺出淡黃色液體， 判斷為輸尿管穿孔造成灌注液外滲判斷為輸尿管穿孔造成灌注液外滲 ，在放置雙在放置雙J管作內(nèi)引流管作內(nèi)引流 的情況下的情況下 ，行腹腔內(nèi)引流，術(shù)中引流量約行腹腔內(nèi)引流，術(shù)中引流量約2000ml。 2 2、輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂、輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂 是輸尿管鏡手術(shù)最嚴(yán)重的

7、并發(fā)癥之一。是輸尿管鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。 發(fā)生原因有：發(fā)生原因有： 上尿路梗阻合并感染和其他疾病上尿路梗阻合并感染和其他疾病 各種原因?qū)е螺斈蚬莛つぱ装Y水腫、脆性增加、彈性下降各種原因?qū)е螺斈蚬莛つぱ装Y水腫、脆性增加、彈性下降 輸尿管狹窄輸尿管狹窄; ;發(fā)生輸尿管鏡嵌頓時(shí)粗暴處理發(fā)生輸尿管鏡嵌頓時(shí)粗暴處理 使用粗的輸尿管鏡體使用粗的輸尿管鏡體; ;輸尿管狹窄強(qiáng)行入出鏡輸尿管狹窄強(qiáng)行入出鏡; ;反復(fù)多次快反復(fù)多次快 速出入鏡速出入鏡 術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，操作時(shí)間長，麻醉不充分，操作不當(dāng)?shù)取Ｐg(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，操作時(shí)間長，麻醉不充分，操作不當(dāng)?shù)取?輸尿管撕脫、斷裂觀察及處理：輸尿管撕脫、斷裂觀察及處理：

8、 術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡在移動而電視圖像無變化，術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡在移動而電視圖像無變化，術(shù) 中輸尿管鏡強(qiáng)行通過狹窄段有落空感，此時(shí)多半發(fā)中輸尿管鏡強(qiáng)行通過狹窄段有落空感，此時(shí)多半發(fā) 生輸尿管斷裂或全層撕脫。生輸尿管斷裂或全層撕脫。 發(fā)生上述并發(fā)癥應(yīng)在減少創(chuàng)傷、保留腎臟及功能發(fā)生上述并發(fā)癥應(yīng)在減少創(chuàng)傷、保留腎臟及功能 的原則上盡量恢復(fù)腎臟、輸尿管及膀胱的通路，一的原則上盡量恢復(fù)腎臟、輸尿管及膀胱的通路，一 般都需行開放手術(shù)，術(shù)中根據(jù)斷裂、撕脫的部位、般都需行開放手術(shù)，術(shù)中根據(jù)斷裂、撕脫的部位、 長度行輸尿管端端吻合、輸尿管膀胱再植術(shù)、游離長度行輸尿管端端吻合、輸尿管膀胱再植術(shù)、游離 腎臟下移吻合、膀

9、胱瓣管輸尿管吻合、腸管代輸尿腎臟下移吻合、膀胱瓣管輸尿管吻合、腸管代輸尿 管或自體腎移植等方法。管或自體腎移植等方法。 病例二：患者鄭茹，病例二：患者鄭茹，4040歲，因左輸尿管上段結(jié)石歲，因左輸尿管上段結(jié)石 行左輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，手術(shù)開始行左輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，手術(shù)開始1515分鐘分鐘 后患者主訴左腎區(qū)悶痛，按醫(yī)囑予后患者主訴左腎區(qū)悶痛，按醫(yī)囑予0.9%NS+0.9%NS+間苯間苯 三酚注射液三酚注射液80mg80mg靜滴，軟枕墊高左腎區(qū)；手術(shù)進(jìn)靜滴，軟枕墊高左腎區(qū)；手術(shù)進(jìn) 行半小時(shí)后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，按壓腹部稍有膨脹，即行半小時(shí)后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，按壓腹部稍有膨脹，即 遵醫(yī)囑予地塞米松遵

10、醫(yī)囑予地塞米松10mg10mg、速尿、速尿20mg20mg靜推，之后患靜推，之后患 者出現(xiàn)煩躁，腹脹，即行開放手術(shù)者出現(xiàn)煩躁，腹脹，即行開放手術(shù)+ +輸尿管斷裂吻合輸尿管斷裂吻合 術(shù)。輸尿管鏡檢過程中共用等滲沖洗液約術(shù)。輸尿管鏡檢過程中共用等滲沖洗液約14000ml14000ml， 術(shù)中引流液約術(shù)中引流液約2600ml,2600ml,術(shù)中出血術(shù)中出血400ml400ml。 這兩個(gè)病例的手術(shù)時(shí)間都比較長，手術(shù)過程這兩個(gè)病例的手術(shù)時(shí)間都比較長，手術(shù)過程 中需要大量的沖洗，有數(shù)據(jù)表明約中需要大量的沖洗，有數(shù)據(jù)表明約78%78%的病人的病人 會發(fā)生明顯的沖洗液吸收，當(dāng)沖洗量大于會發(fā)生明顯的沖洗液吸收，

11、當(dāng)沖洗量大于10 L10 L 或流速大于或流速大于200 mL/min200 mL/min時(shí)吸收明顯；時(shí)吸收明顯； 對于手術(shù)時(shí)間較長的病人注意監(jiān)測血流動力對于手術(shù)時(shí)間較長的病人注意監(jiān)測血流動力 學(xué)，保持電解質(zhì)平衡，并降低灌流壓力和灌流學(xué)，保持電解質(zhì)平衡，并降低灌流壓力和灌流 速度，提醒醫(yī)生盡量縮短手術(shù)時(shí)間，有助于預(yù)速度，提醒醫(yī)生盡量縮短手術(shù)時(shí)間，有助于預(yù) 防并發(fā)癥發(fā)生，定位穿刺后注意呼吸節(jié)律、頻防并發(fā)癥發(fā)生，定位穿刺后注意呼吸節(jié)律、頻 率有無改變，若病人出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、患率有無改變，若病人出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、患 側(cè)肩痛則提示胸膜損傷，提醒醫(yī)生停止手術(shù)，側(cè)肩痛則提示胸膜損傷，提醒醫(yī)生停止手術(shù)

12、， 及時(shí)處理。及時(shí)處理。 病例關(guān)注點(diǎn)病例關(guān)注點(diǎn) 術(shù)中病情觀察術(shù)中病情觀察 術(shù)中應(yīng)注意為患者保暖，對患者的呼吸、循環(huán)、腹部術(shù)中應(yīng)注意為患者保暖，對患者的呼吸、循環(huán)、腹部 情況以及情況以及進(jìn)進(jìn)行嚴(yán)密行嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，盡可能避免沖水過多以心電監(jiān)護(hù)，盡可能避免沖水過多以 及連續(xù)長時(shí)間高壓灌洗。及連續(xù)長時(shí)間高壓灌洗。 準(zhǔn)確記錄輸液量及沖洗液量，注意觀察灌水袋中應(yīng)有準(zhǔn)確記錄輸液量及沖洗液量，注意觀察灌水袋中應(yīng)有 足夠的沖洗液，防止空氣進(jìn)入影響視野及走空出現(xiàn)空氣足夠的沖洗液，防止空氣進(jìn)入影響視野及走空出現(xiàn)空氣 栓塞。栓塞。 預(yù)防稀釋性低鈉血癥，當(dāng)患者出現(xiàn)血壓增高和心率緩預(yù)防稀釋性低鈉血癥，當(dāng)患者出現(xiàn)血壓增高和

13、心率緩 慢，繼而血壓降低、呼吸困難、發(fā)紺、惡心、嘔吐、焦慢，繼而血壓降低、呼吸困難、發(fā)紺、惡心、嘔吐、焦 慮不安、昏睡等，應(yīng)考慮出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，一旦發(fā)慮不安、昏睡等，應(yīng)考慮出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，一旦發(fā) 生應(yīng)及時(shí)處理。生應(yīng)及時(shí)處理。 3.3.輸尿管管口損傷輸尿管管口損傷 輸尿管下段結(jié)石嵌頓于壁間段致管口水腫使導(dǎo)絲難輸尿管下段結(jié)石嵌頓于壁間段致管口水腫使導(dǎo)絲難 以通過，無法上行引導(dǎo)，沒有及時(shí)調(diào)整入境的角度，以通過，無法上行引導(dǎo)，沒有及時(shí)調(diào)整入境的角度， 操作粗暴等易發(fā)生管口損傷，引起視野不清，被迫操作粗暴等易發(fā)生管口損傷，引起視野不清，被迫 改開放手術(shù)取石。改開放手術(shù)取石。 術(shù)中應(yīng)耐心尋找管口后

14、再進(jìn)入導(dǎo)絲，盲目插入導(dǎo)絲術(shù)中應(yīng)耐心尋找管口后再進(jìn)入導(dǎo)絲，盲目插入導(dǎo)絲 只會增加損傷，同時(shí)灌注液壓力不要太大，否則會導(dǎo)只會增加損傷，同時(shí)灌注液壓力不要太大，否則會導(dǎo) 致粘膜水腫更明顯，尋找管口更加困難。致粘膜水腫更明顯，尋找管口更加困難。 4.4.結(jié)石術(shù)中發(fā)生移位尋找不到，或者碎石殘留。結(jié)石術(shù)中發(fā)生移位尋找不到，或者碎石殘留。 術(shù)后改行體外震波治療。故大于術(shù)后改行體外震波治療。故大于1cm1cm的輸尿管的輸尿管 結(jié)石應(yīng)首選鈥激光，反之則首選體外震波治療。結(jié)石應(yīng)首選鈥激光，反之則首選體外震波治療。 同時(shí)術(shù)中操作也要調(diào)整沖洗液的壓力，尤其找同時(shí)術(shù)中操作也要調(diào)整沖洗液的壓力，尤其找 到結(jié)石后減少水壓，到結(jié)石后減少水壓，使患者保持頭高臀低位，使患者保持頭高臀低位， 盡可能防止結(jié)石移位盡可能防止結(jié)石移位。 5.5.感染感染 因高壓灌注泵連續(xù)高壓灌洗易造成腎內(nèi)壓增高，因高壓灌注泵連續(xù)高壓灌洗易造成腎內(nèi)壓增高， 毒素以及灌洗液被開放的靜脈竇吸收入血液循環(huán)。毒素以及灌洗液被開放的靜脈竇吸收入血液循環(huán)。 此類病人有不同程度的尿路梗阻繼發(fā)感染，結(jié)石此類病人有不同程度的尿路梗阻繼發(fā)感染，結(jié)石 本身也包裹或附著病菌，這些都是誘發(fā)感染的高危本身也包裹或附著病菌，這些都是誘發(fā)感染的高危 因素。因素。 鈥激光腔內(nèi)碎石術(shù)后