女性盆腔疾病C讀片-影像學(xué)醫(yī)學(xué)課件

1、女性盆腔疾病CT讀片 子宮頸癌 病理 n絕大部分的子宮頸癌為鱗狀細(xì)胞癌，約占 90%，其次為腺癌，約占10%左右。其他類(lèi) 型如小細(xì)胞未分化癌、腺鱗癌、透明細(xì)胞癌、 乳頭狀腺癌、腺樣囊腺癌等均較少見(jiàn)。 大體病理分為三型： n（1）內(nèi)生型：腫瘤向深部浸潤(rùn)生長(zhǎng)，主要向子宮 頸管壁內(nèi)浸潤(rùn)，使子宮頸一側(cè)腫大，子宮頸管腔因 癌腫生長(zhǎng)而狹窄。 n（2）外生型：腫瘤呈結(jié)節(jié)狀、菜花狀突起，高低 不平。 n（3）潰瘍型：腫瘤向深部浸潤(rùn)，壞死脫落甚至形 成空洞，有時(shí)子宮頸及穹隆組織可潰爛而完全消失。 子宮頸癌 子宮頸癌播散途徑 n（1）局部浸潤(rùn) n（2）淋巴轉(zhuǎn)移 n（3）血行轉(zhuǎn)移 子宮頸癌 臨床表現(xiàn) n早期為自發(fā)或

2、性交后陰道出血，陰道分泌物 增多，白色、淡黃色、血性或膿血性，繼發(fā) 感染有惡臭。 n晚期下腹痛、腰痛、坐骨神經(jīng)痛，下肢水腫， 尿頻尿急，里急后重，腎盂積水、腎功能受 損。 子宮頸癌 CT表現(xiàn) n1、腫瘤局限于子宮頸 n（1）子宮頸增大，直徑超過(guò)3.5cm，邊緣光 整，輪廓對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)。增強(qiáng)掃描腫瘤密度 低于正常子宮頸組織，其中可有更低密度區(qū) 提示為瘤內(nèi)的壞死或潰瘍。注意有半數(shù)B期 腫瘤呈等密度，僅能有子宮頸增大作出診斷。 子宮頸癌 n（2）子宮頸旁未見(jiàn)明顯的異常軟組織條狀 影或腫物，不要將正常的子宮主韌帶、骶子 宮韌帶誤認(rèn)為腫瘤外侵。 n（3）輸尿管末端周?chē)鹃g隙清晰。 n（4）子宮頸管阻塞

3、可引起子宮腔積液。 子宮頸癌 n2、子宮頸旁腫瘤浸潤(rùn) n（1）腫瘤已超越子宮頸間質(zhì)環(huán)，子宮頸外側(cè)邊緣 不規(guī)則或模糊。 n（2）子宮頸旁軟組織內(nèi)明顯的不規(guī)則增粗條索影 或軟組織腫物，但與盆壁間應(yīng)有厚度至少為 34mm的脂肪間隙相隔。 n（3）輸尿管末端周?chē)鹃g隙不清晰，尚應(yīng)警惕 輸尿管末端梗阻受侵引起腎盂積水的可能。 子宮頸癌 n3、盆壁受侵 n腫瘤向外浸潤(rùn)可侵及閉孔內(nèi)肌，向外后方可 侵犯梨狀肌。CT表現(xiàn)為腫瘤與肌肉之間有粗 條索狀影相連，腫瘤與肌肉之間的脂肪間隙 少于3mm，也可表現(xiàn)為腫瘤直接與盆壁肌肉 融合。 子宮頸癌 n4、直腸或膀胱受侵 n（1）直腸或膀胱壁呈鋸齒狀增厚或腫瘤結(jié) 節(jié)向直

4、腸或膀胱腔內(nèi)突出為肯定的侵犯征象。 n（2）直腸或膀胱周?chē)鹃g隙消失為可能 受侵征象，如果還出現(xiàn)該臟器壁不對(duì)稱(chēng)增厚， 則可診斷為肯定受侵。 子宮頸癌 n（3）子宮頸腫瘤只是貼鄰膀胱或直腸，不 能確定該臟器粘膜是否受侵，只能根據(jù)臨床 表現(xiàn)進(jìn)一步膀胱鏡或結(jié)腸鏡檢查。 n（4）膀胱尖部或底部病變往往不能顯示。 子宮頸癌 n5、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 n盆腔淋巴結(jié)大于1.5cm，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 大于1cm提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果腫大淋巴結(jié) 邊緣不銳利，中央有更低密度區(qū)是更可靠的 診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的證據(jù)。 子宮頸癌 子宮頸癌 宮頸癌 宮頸癌 宮頸癌 宮頸癌 宮頸癌 宮頸癌 宮頸癌 宮頸癌 宮頸癌 宮頸癌 宮頸癌 宮頸

5、癌 宮頸癌壞死 宮頸癌壞死 宮頸癌壞死 宮頸癌一側(cè)蔓延 宮頸癌一側(cè)蔓延 宮頸癌浸潤(rùn) 宮頸癌浸潤(rùn) 宮頸癌浸潤(rùn) 宮頸癌浸潤(rùn) 宮頸癌浸潤(rùn) 宮頸癌浸潤(rùn) 宮頸癌侵襲子宮旁組織 宮頸癌侵襲右側(cè)子宮旁組織 宮頸癌侵襲膀胱和直腸 宮頸癌侵襲陰道 宮頸癌 宮頸癌B 子宮頸癌期 宮頸癌膀胱瘺 宮頸癌膀胱瘺 宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 宮頸癌腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 宮頸癌腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 宮頸癌復(fù)發(fā)侵蝕骨骼 宮頸癌復(fù)發(fā)侵襲骨骼和肌肉 宮頸癌侵蝕盆壁 宮頸癌腎盂積水 宮頸癌腎盂積水 宮頸癌復(fù)發(fā) 宮頸癌復(fù)發(fā) 宮頸癌復(fù)發(fā) 宮頸癌復(fù)發(fā) 宮頸癌復(fù)發(fā)侵襲左側(cè)盆腔壁

6、 宮頸癌復(fù)發(fā)左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 子宮內(nèi)膜癌 病因 n是指原發(fā)于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，又稱(chēng)子宮 體癌。 n高齡婦女的疾病，多發(fā)生于絕經(jīng)后。發(fā)病危險(xiǎn)因素 有肥胖、未孕、晚絕經(jīng)、糖尿病、多囊卵巢綜合征， 卵巢腫瘤（主要是產(chǎn)生雌激素的顆粒細(xì)胞瘤和卵泡 膜瘤）以及外源性雌激素等。 n可同時(shí)或不同時(shí)發(fā)生乳腺癌、卵巢癌或大腸癌。 子宮內(nèi)膜癌 病理 n大體病理分為局限型和彌漫型，以彌漫型居 多。 n彌漫型腫瘤累及大部分或全部子宮內(nèi)膜，呈 多發(fā)息肉狀或絨毛狀填充于子宮腔內(nèi)。 n局限型是局灶的斑塊、息肉或結(jié)節(jié)，多位于 子宮底部或子宮角附近，有時(shí)多發(fā)。 子宮內(nèi)膜癌 n組織學(xué)類(lèi)型以腺癌最多，約占75%80%，

7、預(yù)后較好。其他少見(jiàn)類(lèi)型有漿液性腺癌、粘 液性腺癌、透明細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和未分 化癌等。 n組織學(xué)分化級(jí)別是根據(jù)腫瘤的結(jié)構(gòu)（病變內(nèi) 實(shí)性部分的比例）和細(xì)胞核異型性的程度分 為G1、G2 、G3三級(jí)。組織學(xué)類(lèi)型和分化級(jí) 別與預(yù)后有關(guān)。 子宮內(nèi)膜癌 播散途徑 n1、直接蔓延 n2、淋巴轉(zhuǎn)移 n3、血行轉(zhuǎn)移 子宮內(nèi)膜癌 臨床表現(xiàn) n平均年齡55歲，40歲以下僅占5%10%。最 常見(jiàn)的癥狀是子宮出血。由于大部分患者在 絕經(jīng)后發(fā)病，子宮出血極易引起患者的重視， 因此就診時(shí)多屬早期（期）。繼發(fā)感染可 以引起陰道異常分泌，常有惡臭。晚期腫瘤 壓迫神經(jīng)叢可引起持續(xù)性的腰腿痛。 子宮內(nèi)膜癌 CT表現(xiàn) n子宮內(nèi)膜

8、癌的診斷主要根據(jù)內(nèi)膜的組織學(xué)檢 查。影像學(xué)的檢查價(jià)值不在于診斷，而在于 腫瘤分期。 n1、子宮腔擴(kuò)大，內(nèi)有軟組織密度腫物，其 密度低于強(qiáng)化的正常子宮肌。腫瘤呈菜花或 結(jié)節(jié)狀，周?chē)蔀楦兔芏鹊淖訉m腔內(nèi)積液 所環(huán)繞，也可填充全部子宮腔。 子宮內(nèi)膜癌 n2、腫瘤侵犯肌層時(shí)強(qiáng)化的正常子宮肌有局 限或彌漫性低密度，肌層變薄。 n3、子宮下段或子宮頸、陰道阻塞時(shí)，子宮 腔內(nèi)積液（積血或積膿）及（或）有壞死碎 屑，使子宮腔擴(kuò)大，壁薄，厚度不均，密度 均勻或不均勻，偶可因壞死組織內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng) 而產(chǎn)生氣泡。 子宮內(nèi)膜癌 n4、附件受侵表現(xiàn)為與子宮相連的軟組織密 度腫塊，密度均勻或不均勻，形態(tài)不規(guī)則。 n5、盆腔

9、或腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，盆壁直接蔓 延受侵，所見(jiàn)于子宮頸癌相仿。 n6、腹腔內(nèi)播散表現(xiàn)為腹水、腹膜、腸系膜 或網(wǎng)膜不均質(zhì)腫塊，大者可將臨近腸管包繞 其中。 子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā) 子宮肉瘤 n子宮非上皮性惡性腫瘤很少見(jiàn)，以子宮平滑 肌肉瘤最多，肉眼形態(tài)與子宮肌瘤相似，有 清楚的假包膜，也可以彌漫生長(zhǎng)。子宮內(nèi)膜 間質(zhì)肉瘤的肉眼形態(tài)與肌腺病相似。惡性苗 勒管混合瘤呈息肉狀向子宮腔突出。影像學(xué) 檢查均無(wú)特征性，只能根據(jù)顯微鏡檢做出診 斷。 子宮肉瘤 子宮肉瘤 子宮肉瘤 子宮肉瘤 子宮平滑肌肉瘤 間質(zhì)肉瘤 子宮肉瘤種植 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 卵巢惡性腫瘤 分類(lèi) n按組織學(xué)分類(lèi)，上皮

10、源性腫瘤占絕大多數(shù)， 其中以漿液性和粘液性囊腺癌最常見(jiàn)，子宮 內(nèi)膜癌和透明細(xì)胞癌少見(jiàn)。 n另一類(lèi)為胚胎性腫瘤，如惡性畸胎瘤、無(wú)性 細(xì)胞瘤和絨癌等，少見(jiàn)，發(fā)生年齡較輕。 卵巢惡性腫瘤 n病理 n1、漿液性囊腺癌：為最常見(jiàn)的原發(fā)性卵巢 癌，占所有卵巢惡性腫瘤的40%60%，雙 側(cè)者達(dá)50%，絕大多數(shù)由漿液性囊腺瘤惡變 而。早期包膜多完整，中等大小，半囊性或 囊實(shí)質(zhì)性。顯著特點(diǎn)囊壁上有乳頭狀突起， 穿透瘤壁種植在腹膜、大網(wǎng)膜及腹盆腔臟器 表面，產(chǎn)生大量腹水。腫瘤切面可見(jiàn)大量乳 頭狀突起、壞死和出血的囊性區(qū)。 卵巢惡性腫瘤 n2、粘液性囊腺癌：占原發(fā)性卵巢癌的 15%20%，雙側(cè)者占25%，系由粘液性

11、囊 腺瘤所衍變。腫塊常多房，囊內(nèi)可見(jiàn)乳頭狀 增生，表面光滑。囊壁破裂后，粘液樣內(nèi)容 物流入腹腔，種植于腹膜表面，形成假性腹 腔粘液瘤。腫塊切面顯示多數(shù)境界不清的囊 腔，分布于實(shí)性腫塊中，并有壞死及出血區(qū) 域。 卵巢惡性腫瘤 臨床表現(xiàn) n早期無(wú)特殊癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已是晚期。腫 塊短期內(nèi)迅速增大，外形不規(guī)則。腫塊向周 圍組織浸潤(rùn)或壓迫神經(jīng)時(shí)，引起腰痛或坐骨 神經(jīng)痛。壓迫盆腔靜脈，可有下肢浮腫。常 伴發(fā)胸腹水，為血性。晚期病例出現(xiàn)消瘦、 貧血、低熱和乏力等惡病質(zhì)癥狀。 卵巢惡性腫瘤 CT表現(xiàn) n1、原發(fā)病灶 n（1）多房囊性腫塊 n（2）不規(guī)則厚壁囊腫 n（3）部分囊性、部分實(shí)性腫塊 n（4）分葉狀

12、實(shí)質(zhì)性腫塊 卵巢惡性腫瘤 n2、腹腔轉(zhuǎn)移 n（1）大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移 n（2）腹膜腔播散種植 n3、腹水 n4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 n5、其他 卵巢惡性腫瘤 n鑒別診斷 n下列征象支持惡性腫瘤：卵巢囊性腫塊軟組織成分 較多且呈乳頭狀突起，囊壁增厚且不規(guī)則，囊內(nèi)多 個(gè)間隔且厚度大于3mm，靜脈注射造影后明顯增強(qiáng)。 如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的證據(jù)，則可做出肯定的診斷。 n相反，如腫塊壁薄、細(xì)條樣間隔、軟組織成分較少、 邊緣光滑等則趨向于良性囊腺瘤的診斷。 n腫塊的大小對(duì)鑒別沒(méi)有意義。 n實(shí)質(zhì)性卵巢癌多考慮為轉(zhuǎn)移性。 卵巢癌 卵巢癌 卵巢癌 卵巢癌 卵巢囊腺癌 卵巢癌鈣化 卵巢癌種植轉(zhuǎn)移 卵巢癌種植轉(zhuǎn)移 卵巢癌擴(kuò)散 卵巢癌擴(kuò)散

13、卵巢癌擴(kuò)散 卵巢癌肝、脾種植 Krukenberg 氏瘤 n約6%卵巢腫瘤為其他盆腔或腹部腫瘤轉(zhuǎn)移 而來(lái)。所謂Krukenberg 氏瘤是指含大量印 戒細(xì)胞的轉(zhuǎn)移瘤而其間質(zhì)來(lái)自卵巢間質(zhì)。絕 大多數(shù)Krukenberg 氏瘤是從胃轉(zhuǎn)移而來(lái)， 但亦可來(lái)自乳腺、腸或其他含粘液腺的器官。 腫瘤可能是經(jīng)主動(dòng)脈旁淋巴管逆行轉(zhuǎn)移，血 行或經(jīng)腹膜播散而至卵巢。 Krukenberg 氏瘤 nKrukenberg 氏瘤一般為雙側(cè)腎形實(shí)性腫塊。 患者因盆腔腫塊或腹大而就診。大多數(shù)病人 已確診有原發(fā)腫瘤，但少數(shù)則因Krukenberg 氏瘤而初次就診。預(yù)后差，患者90%于1年 內(nèi)死亡。 nCT表現(xiàn)：雙側(cè)卵巢實(shí)性腫塊

14、，無(wú)特異性。 Krukenberg 氏瘤 卵巢良性病變 病理 n1、卵巢囊腫：分為單純和功能性，后者包括濾泡囊腫、黃體 囊腫、卵泡膜細(xì)胞黃素囊腫等。多數(shù)為單個(gè)，直徑小于4cm， 單房、壁薄、邊緣光滑，無(wú)分隔及軟組織成分。囊液稀薄，顏 色變化較大。 n2、漿液性囊腺瘤：最常見(jiàn)良性卵巢腫瘤之一，30歲40歲多。 單房者為主，多房者少見(jiàn)。囊液稀薄，草黃色或棕色。囊壁內(nèi) 面光滑，部分伴乳頭狀軟組織突起，若乳頭穿破囊壁，則可向 腹膜表面種植。腫瘤間質(zhì)或乳頭狀組織中可有鈣鹽沉著，形成 沙粒體，是該腫瘤的一個(gè)特征。漿液性囊腺瘤惡變率可達(dá) 30%50%。 卵巢良性病變 n3、粘液性囊腺瘤：多數(shù)發(fā)生在2545歲

15、育齡婦女，是人體中 最大的腫瘤之一。腫瘤表面光滑，灰白色，半數(shù)為多房性，內(nèi) 含草綠色或棕色粘性液體。囊壁破裂，內(nèi)容物流入腹腔，種植 于腹膜，產(chǎn)生大量粘液，形成“假性粘液腹膜瘤”。粘液性囊 腺瘤惡變率5%10%，多見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女。 n4、良性囊性畸胎瘤：又稱(chēng)皮樣囊腫，也是最常見(jiàn)的卵巢腫瘤 之一，可發(fā)生于任何年齡。腫塊由2或3個(gè)胚層成熟組織組成， 但以外胚層為主。表面光滑，灰白色，囊壁較厚。囊內(nèi)常見(jiàn)皮 脂樣物質(zhì)和毛發(fā)，亦可見(jiàn)牙齒、骨及脂肪組織。由于囊內(nèi)容物 分布不均，囊壁厚度可不一致。易發(fā)生蒂的扭轉(zhuǎn)。 卵巢良性病變 臨床表現(xiàn) n卵巢囊腫、囊腺瘤和畸胎瘤可發(fā)生于任何年 齡。生長(zhǎng)速度緩慢，初時(shí)無(wú)自覺(jué)癥

16、狀，待腹 部膨大，或體檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。月經(jīng)一般無(wú)異 常，黃體囊腫可并發(fā)月經(jīng)異常。腫塊異常增 大時(shí)，可有墜脹感或壓迫癥狀，如大小便困 難?？沙霈F(xiàn)腹水。婦檢腫瘤一般與子宮不相 連，在宮體一側(cè)捫及，以表面光滑、囊性活 動(dòng)者居多。 卵巢良性病變 CT表現(xiàn) n1、卵巢囊腫：占臨床上附件腫塊的絕大多數(shù)。附 件或子宮直腸陷窩處囊性腫塊，邊緣光滑，境界清 楚，圓形或卵圓形，直徑一般5cm左右。囊腫密度 均勻一致，CT值近似水。壁薄，CT常不能顯示， 內(nèi)無(wú)間隔或軟組織成分。具此典型表現(xiàn)占30%左右。 大部分囊腫并非十分典型，如囊液密度較高，與正 常卵巢交界處局限性壁增厚，出現(xiàn)細(xì)條樣單個(gè)間隔。 極少數(shù)出現(xiàn)多個(gè)間隔，

17、囊壁不規(guī)則增厚及軟組織乳 頭狀突起，難以和囊腺瘤或囊腺癌鑒別。 卵巢良性病變 n2、囊腺瘤：卵巢最常見(jiàn)的腫瘤。 n典型漿液性囊腺瘤一般較大，直徑可達(dá)10cm左右， 壁薄、均勻一致，囊內(nèi)液體CT值近似水，單房多 見(jiàn) ，部分可見(jiàn)多個(gè)細(xì)條樣間隔。乳頭狀軟組織突 起及厚壁表現(xiàn)不多見(jiàn)，少數(shù)囊壁內(nèi)或軟組織中可見(jiàn) 沙粒體。 n粘液性囊腺瘤一般較漿液性為大，直徑一般大于 10cm，囊內(nèi)液體粘稠，CT值高于水，低于軟組織， 囊壁薄、不均勻，囊內(nèi)常見(jiàn)由多個(gè)細(xì)條樣間隔所形 成的多個(gè)小囊。軟組織乳頭樣突起較漿液性少見(jiàn)。 卵巢良性病變 n3、囊性畸胎瘤 ：約40%病例在X線(xiàn)平片可 以得到診斷。典型的CT表現(xiàn)為含脂肪的腫

18、塊 中，見(jiàn)到結(jié)節(jié)狀鈣化及軟組織成分。結(jié)節(jié)狀 鈣化代表牙齒或發(fā)育不全的骨骼。如見(jiàn)到有 皮脂樣物質(zhì)漂浮在由碎屑、頭發(fā)、脂肪和液 體所組成的脂肪液體平面上，則為畸胎瘤的 特征性表現(xiàn)，但僅占少數(shù)。良性畸胎瘤的惡 變率為20%，常見(jiàn)于絕經(jīng)后患者。 卵巢囊腫 卵巢囊腺瘤 卵巢囊腺瘤 卵巢囊腺瘤 皮樣囊腫 皮樣囊腫 皮樣囊腫 皮樣囊腫 輸卵管-卵巢膿腫 n多繼發(fā)于急性盆腔感染?；颊哂邢赂固弁词罚?近日有白帶增多或月經(jīng)不正常。盆腔雙合檢 查可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)附件壓痛，觸動(dòng)宮頸疼痛加劇。 nCT掃描可見(jiàn)附件膿腫，表現(xiàn)為液體聚集有厚 而不規(guī)則的壁，邊緣分界可模糊。 卵巢膿腫 卵巢膿腫 輸卵管-卵巢膿腫 輸卵管-卵巢膿腫

19、輸卵管-卵巢膿腫 化膿性輸卵管炎 盆腔膿腫 子宮內(nèi)膜異位癥 n是指有分泌功能的子宮內(nèi)膜異位于宮腔以外的部位。 在不孕婦女中高達(dá)30%45%。最常見(jiàn)異位于卵巢， 約占2/3，常為雙側(cè)性，子宮內(nèi)膜異位合并內(nèi)出血， 產(chǎn)生卵巢的宮內(nèi)膜囊腫，在此基礎(chǔ)上可發(fā)生宮內(nèi)膜 惡性腫瘤，可為透明細(xì)胞癌、子宮內(nèi)膜樣癌或輸卵 管多形細(xì)胞肉瘤。子宮內(nèi)膜異位亦可發(fā)生在腹膜、 子宮直腸窩、膀胱子宮陷窩、膀胱和直腸乙狀結(jié)腸 部、亦可累及子宮諸韌帶。約30%患者有淋巴結(jié)受 累。 子宮內(nèi)膜異位癥 n患者常有痛經(jīng)史和盆腔某些器官受累的癥狀， 癥狀的輕重與病變的范圍和大小可不一致。 子宮內(nèi)膜異位癥 n子宮內(nèi)膜異位可產(chǎn)生3種病變，即宮內(nèi)膜囊腫、內(nèi) 膜異位種植和粘連。 n宮內(nèi)膜囊腫在CT上表現(xiàn)為卵巢部位囊性病變，壁 薄、多房性，如有出