高血壓診療思維課件

1、1 高血壓診療思維 一、主訴 患者男性，44歲 主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高5年 2 高血壓診療思維 1.年齡相對較輕，優(yōu)先考慮排除繼發(fā)性高血壓 2.繼發(fā)性高血壓的分類 中樞性 腎性：腎實質(zhì)性、腎血管性、腎素瘤 血管性：多發(fā)性大動脈炎 內(nèi)分泌性：除松果體、胸腺外，其他腺體均可引起 血壓升高 其他：妊娠高血壓癥，藥物性 3 高血壓診療思維 繼發(fā)性高血壓從哪里著手 常見原因 臨床表現(xiàn) 是否曾降壓治療過 是否有高血壓家族史 是否有繼發(fā)性高血壓的證據(jù) 4 高血壓診療思維 1.有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中 或腎臟病的家族史？ 2.血壓升高的特點 陣發(fā)性、持續(xù)性升高或持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)上陣 發(fā)性加重

2、？ 3.血壓升高時有何伴隨癥狀 頭痛、心悸、血尿、視物模糊、惡心、嘔吐、眼 瞼或下肢水腫？ 5 高血壓診療思維 4.生活習(xí)慣 吸煙、高鈉飲食、精神壓力等 5.年輕患者詢問是否有鼾癥 陣發(fā)性呼吸睡眠暫停綜合征是一個獨立于肥胖、 年齡等因素以外的高血壓危險因子，是繼發(fā)性高血 壓的一個重要原因 6.有無應(yīng)用特殊藥物 如吸毒、滴鼻藥等 6 高血壓診療思維 1.患者私營業(yè)主，主要從事經(jīng)營管理 2.既往體健，平時無任何不適 3.每年體檢，發(fā)現(xiàn)血壓升高， BP 140150/90100mmHg，未服藥 4.父母均患高血壓 5.體檢前一天晚上加班至深夜2點，睡眠欠佳 6.體檢發(fā)現(xiàn)血壓高達180/116mmHg

3、入院 7 高血壓診療思維 通過問診得知患者無繼發(fā)性高血壓的相關(guān)癥狀 有高血壓家族史（不符合繼發(fā)性特點） 入院后重點在查找繼發(fā)性高血壓的線索 完善實驗室檢查和影像學(xué)檢查尋找相關(guān)證據(jù) 8 高血壓診療思維 重點： 血壓、心率 檢查四肢動脈搏動（除外大動脈狹窄） 測定四肢血壓，聽診頸動脈、腹主動脈和股動脈有 無雜音 心臟聽診有無雜音、奔馬律及肺底是否有啰音 9 高血壓診療思維 T36.8 ，R18次/分，P92次/分 BP168/106mmHg（左上肢）； BP166/104mmHg（右上肢）； BP174/108mmHg（左下肢）； BP176/106mmHg（右下肢）； 神志清，呼吸平穩(wěn)，心肺聽診

4、無特殊，雙下肢不腫。 10 高血壓診療思維 體格檢查結(jié)果與問診不支持繼發(fā)性高血壓的診斷 實驗室和影像學(xué)檢查進一步篩查繼發(fā)性高血壓證據(jù) 11 高血壓診療思維 1.初步檢查內(nèi)容及目的 項目：血生化、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血漿腎 素、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基 腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、 血兒茶酚胺、腎動脈B超。 12 高血壓診療思維 1.血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)空腹血糖血脂及尿常規(guī)均 正常范圍 2.RAAS結(jié)果正常，血清皮質(zhì)醇節(jié)律正常。腎動脈超 聲正常 3.入院時血壓142/94mmHg，血兒茶酚胺大致正常 住院6天期間患者血壓波動2次，最高 162/100mm

5、Hg 13 高血壓診療思維 患者陣發(fā)性血壓高伴兒茶酚胺升高，建議行腎上腺 CT排除腎上腺髓質(zhì)增生性高血壓可能 腎上腺CT見雙側(cè)腎上腺形態(tài)正常，建議行腎上腺 ECT檢查排除異位嗜鉻細胞瘤可能。 半月后腎上腺ECT結(jié)果正常 考慮到患者平時壓力較大，精神緊張導(dǎo)致交感神經(jīng) 張力升高，交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺增加所致 完善上述檢查后，排除繼發(fā)性高血壓可能，診斷為 原發(fā)性高血壓 14 高血壓診療思維 1.方案 硝苯地平控釋片30mg qd， qd 2.理由 鈣離子拮抗劑起效迅速，降壓平穩(wěn)，維持時 間長，副作用小。 緩釋片作用周期長，服藥次數(shù)少，使用方便， 依從性較高 15 高血壓診療思維 患者血壓控制不理

6、想，血壓仍有波動，常于下午5 點左右升高到150/92mmHg左右，并伴有心悸不 適，自測心率90100bpm 16 高血壓診療思維 患者血壓高，心率偏快，且交感神經(jīng)張力較高，故 加用B受體阻滯劑控制血壓 琥珀酸美托洛爾47.5mg qd 17 高血壓診療思維 治療2周后，患者血壓趨 于平穩(wěn)，心率7075次/ 分，心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)。 最終診斷： 原發(fā)性高血壓3級 極高危 18 高血壓診療思維 1、高血壓的評估 高血壓危險分層 其他危險因素其他危險因素血壓水平血壓水平 1級2級3級 無其他危險因素低中高 12個危險因素中中極高危 3個危險因素或糖尿病或靶器 官損害 高高極高危 有并發(fā)癥極高危極高

7、危極高危 19 高血壓診療思維 2、高血壓治療的基本原則 動脈血壓持續(xù)升高為特征 常伴有危險因素、靶器官損害，需要干預(yù) 治療包括藥物與非藥物 大多需要長期或終身治療 定期測量、規(guī)范治療 盡可能實現(xiàn)降壓達標(biāo) 堅持長期、平穩(wěn)、有效控制血壓 個體化治療 20 高血壓診療思維 金XX，男，16歲，學(xué)生，2016-01-02入院 主訴：口干、多飲、多尿伴頭暈一周 現(xiàn)病史：一周前無誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，無 明顯消瘦，伴頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無暈厥及心慌， 至社區(qū)查血壓150/100mmHg，轉(zhuǎn)至我院，空腹 血糖15.1mmol/L，尿糖（+）、酮體（+）， 血壓160/120mmHg，收入院。 21 高血

8、壓診療思維 既往史：無特殊 個人史：無特殊 家族史：外婆有糖尿病，爺爺有高血壓 22 高血壓診療思維 T37 P88次/分 R18次/分 BP160/120mmHg 神志清，精神可，發(fā)育正常，體胖，皮膚無黃染， 無滿月臉，無痤瘡，心肺聽診無特殊，腹部軟，無 壓痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，上腹部未聞及雜音，雙下 肢不腫。 身高180cm，體重100kg，BMI 30.86Kg/mm 腰圍116cm，臀圍112cm 23 高血壓診療思維 三大常規(guī)： 血常規(guī)：陰性； 尿常規(guī)：尿糖（+）、酮體（+）、尿蛋白 （+） 糞常規(guī)：陰性 24 高血壓診療思維 血生化血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶:51U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶:29U/

9、L 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:60U/L、總膽固醇:6.06mmol/L、 甘油三酯:4.38mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇 :1.04mmol/l、低密度脂蛋白膽固醇:4.28mmol/l； 腎功能、電解質(zhì)：正常范圍 甲功甲功：陰性 腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物：陰性 性激素全套性激素全套(2016-01-03):PGN孕酮:1.32ng/ml、 PRL泌乳素:9.6ng/ml、TTE睪酮:507.98ng/dl、 E2雌二醇:42.50pg/ml、FSH卵泡刺激素 :7.20mIU/ml、LH促黃體素:6.60mIU/ml; 25 高血壓診療思維 生長激素：0.061ng/mL(0.060-5.00ng/m

10、L) 甲狀旁腺激素：16.4pg/ml（15.0-65.0pg/ml） 尿皮質(zhì)醇985.2nmol/L 24小時尿皮質(zhì)醇：788.2nmol/L（153.2-789.4） 8 8點點1616點點 ACTH22.1（7.2-63.0ng/L）13.7 皮質(zhì)醇922.9（118.6-618.0nmol/L）182.1 26 高血壓診療思維 胰島素（胰島素（uU/mluU/ml）C C肽（肽（ng/mlng/ml）葡萄糖（葡萄糖（mmol/Lmmol/L 空腹12.252.8010.15 1小時15.043.0812.57 2小時18.274.1114.01 3小時16.744.1811.51 胰島抗體：胰島抗體：GAD-AbGAD-Ab、ICAICA陰性；陰性；IAA