嚴重髖臼骨折手術(shù)治療和臨床分析精品.doc

1、【關(guān)鍵字】建議、臺階、方法、質(zhì)疑、有效、務(wù)求、密切、主動、充分、合理、良好、健康、 發(fā)展、研究、關(guān)鍵、穩(wěn)定、需要、標準、關(guān)系、分析、主張、形成、理順、發(fā)揮、提高、改 進、中心嚴重競臼骨折手術(shù)治療和臨床分析【關(guān)鍵詞】嚴重觥臼骨折木院骨科自2002年8月至2006年8月共收治28例各類復(fù)雜 靚臼骨折患者，采用手術(shù)方法取得了滿意的臨床治療結(jié)果，現(xiàn)報告如 下。1資料與方法1. 1 一般資料28例患者中，男24例，女4例；年齡1765 歲，平均42歲。開放傷2例，閉合傷26例。左瓠12例，右骯18例， 其中2例為左、右髏臼骨折。交通傷23例,墜落傷2例，壓砸傷3例。 合并顱腦損傷5例，脊椎和四肢骨折21

2、例，臟器傷4例，坐骨神經(jīng)損 傷3例，髏關(guān)節(jié)脫位13例，其中合并2種以上損傷者10例。1.2診斷標準常規(guī)骨盆正位和Judet位閉孔、骼骨斜位X 線攝片以及CT檢查，必要時行三維重建。對其他部位外傷行相關(guān)檢查。 根據(jù)Letournel和Judet分型1 : T型6例，前柱合并后半橫形骨 折7例,橫形骨折伴后壁骨折7例，雙柱骨折8例。合并股骨頭中心性 脫位6例,后脫位7例,關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊9例。術(shù)后瓠臼骨塊復(fù)位質(zhì)量 以及手術(shù)和X線隨訪療效按Matta 2 標準、異位骨化按Brooker 標準評定3 。1.3手術(shù)治療 手術(shù)指征：骨折移位>3mm；合并股 骨頭骨折或股骨頭脫位、半脫位；合并關(guān)節(jié)內(nèi)游離

3、骨塊；CT顯示 后壁骨折缺損>40%；移位骨折累及臼頂（Matta頂弧角標準）；1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理word版本可編輸合并坐骨神經(jīng)損傷；無嚴重骨質(zhì)疏松；無明顯手術(shù)禁忌證。（2） 術(shù)前準備：髏關(guān)節(jié)脫位者常規(guī)復(fù)位股骨頭，骨牽引維持；術(shù)前備血。（3）手術(shù)方法：木組手術(shù)時間為傷后321d。連續(xù)硬膜外麻醉，患者 取漂浮體位,根據(jù)骨折類型合理選擇手術(shù)入路，充分顯露骨折部位，理 順骨折塊關(guān)系，盡量做到解剖復(fù)位，克氏針臨時固定，骯臼鋼板、螺 釘堅強固定，被動活動骯關(guān)節(jié)，確認骨折固定牢靠和螺釘未誤入關(guān)節(jié)。 術(shù)前有坐骨神經(jīng)損傷者，術(shù)中應(yīng)探查神經(jīng)，如有受壓、斷裂給予松解 和吻合修復(fù)，置于健康軟組織中。

4、手術(shù)時間24h；術(shù)中失血400 1000ml； （4）術(shù)后處理：負壓引流2448h, 34d后恢復(fù)坐位，髏關(guān) 節(jié)被動活動鍛煉和靜力性肌肉收縮鍛煉,812周后主動活動髏關(guān)節(jié) 和扶雙拐部分負重行走，1416周后棄拐行走。功能鍛煉還應(yīng)根據(jù)骨 折粉碎程度和內(nèi)固定穩(wěn)定性決定。2結(jié)果全部患者均獲隨訪，隨訪時間953月。根據(jù)術(shù)后X線片骨 折移位程度，解剖復(fù)位（移位Wlmm）17例，滿意復(fù)位（移位23mm） 7 例，不滿意復(fù)位（移位>3mm） 3例o Matta臨床評分標準：優(yōu):無 疼痛，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動范圍> 75%, X線片無明顯骨性關(guān)節(jié)炎改 變或輕微關(guān)節(jié)間隙狹窄及硬化。（2）良:輕微疼痛，

5、步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活 動范圍> 50%, X線片關(guān)節(jié)而硬化，關(guān)節(jié)間隙狹窄，有骨贅形成。（3） 可：中度疼痛，輕度跛行，關(guān)節(jié)活動范圍<50%, X線片有明顯骨性 關(guān)節(jié)狹窄，關(guān)節(jié)而硬化和骨贅形成。（4）差：明顯疼痛，跛行，關(guān)節(jié)僵 硬伴畸形，X線片有明顯骨性關(guān)節(jié)炎改變或股骨頭向魏臼中心明顯脫 位。依據(jù)Matta標準，本組優(yōu)18例，良6例，尚可3例，差1例。異 位骨化按Brooker分級診斷I級3例，II級2例。骨性關(guān)節(jié)炎4例, 無感染、股骨頭壞死或下肢深靜脈和肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。3討論3.1手術(shù)的必要性骯臼骨折多見于年輕患者,傷后并發(fā)癥發(fā) 生率較高。以往多主張牽引治療，但很難達到解剖復(fù)位和晚

6、期良好的 關(guān)節(jié)功能。隨著內(nèi)固定器材和技術(shù)的改進和影像學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在大多 數(shù)學(xué)者認為，移位的髏臼骨折需要手術(shù)治療。解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定 和早期功能鍛煉是移位關(guān)節(jié)骨折治療的金標準。Olson等4研究證 實非解剖復(fù)位改變了髏關(guān)節(jié)的載荷傳遞，減少了關(guān)節(jié)面的有效負重區(qū), 增加了單位面積內(nèi)的應(yīng)力，引起頭一臼間軟骨磨損和退變，最終發(fā)生 創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。木組3例X線攝片顯示不滿意復(fù)位患者均出現(xiàn)骨性 關(guān)節(jié)炎癥狀。Malkani等5的試驗證實，“臺階”狀移位1mm,接觸 壓即增加20%；移位2mm,接觸壓即增加50%。由此可見，髏臼骨折復(fù) 位的質(zhì)量與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)密切相關(guān)，對于靚臼骨折，特別是移位復(fù)雜 型骯臼骨折的

7、治療，手術(shù)治療為首選，務(wù)求達到解剖復(fù)位，堅強固定, 以提高臨床療效。 3.2手術(shù)入路的選擇瓠臼骨折手術(shù)入路有骼腹 股溝入路、K-L入路(Kocher-Langenbeck)擴展的骼骨入路、Y型入 路、Maryland入路等。一般來說，后壁、后柱骨折采用K-L入路，前 壁、前柱骨折采用骼腹股溝切口，而雙柱骨折、橫行加后壁、T型骨 折等可采用擴展的骼骨入路、Y型入路或K-L和骼腹股溝雙入路。由 于骯臼骨折比較復(fù)雜，采用單一切口復(fù)位難度較大。孫俊英等6研 究影響髏臼復(fù)位質(zhì)量相關(guān)因素時認為，正確選擇手術(shù)入路是重要因素 之一，雙入路可顯著提高解剖復(fù)位率。木組前柱合并后半橫形骨折4 例采用骼腹股溝入路，橫

8、形骨折伴后壁骨折3例，雙柱骨折1例采用 K-L入路，骨折暴露清晰，復(fù)位滿意。其余骨折均采用骼腹股溝入路 聯(lián)合K-L入路。擴展骼股入路和Y型入路雖能清楚暴露骨折，但剝離 關(guān)節(jié)旁肌肉較多，術(shù)后容易導(dǎo)致異位骨化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強直等并 發(fā)癥發(fā)生，影響關(guān)節(jié)活動，故木組未采用上述手術(shù)入路。作者建議復(fù)位難度較大的復(fù)雜型骨折或手術(shù)時間較長的骨 折，采用骼腹股溝入路和K-L入路聯(lián)合使用，充分暴露髏臼部位，直視 下復(fù)位，操作方便，明顯降低手術(shù)復(fù)位難度；同時聯(lián)合入路充分發(fā)揮 骼腹股溝入路和K-L入路的優(yōu)勢,避免單一手術(shù)入路的盲點和復(fù)位難 度，提高解剖復(fù)位率。木組單獨采用骼腹股溝入路和K-L入路手術(shù)患 者均未岀現(xiàn)異

9、位骨化，聯(lián)合入路手術(shù)患者異位骨化發(fā)生5例，Brooker 分級分別為I級和II級，不影響關(guān)節(jié)活動。3.3手術(shù)時間的選擇手術(shù)時機的選擇對療效的好壞也是至 關(guān)重要的，髏臼骨折多為高能量損傷常伴其他臟器的損傷，一般不主 張傷后立即手術(shù)治療。過早手術(shù)因髏臼部位松質(zhì)骨較多，周圍破裂血 管尚未止血，貿(mào)然手術(shù)可造成災(zāi)難性出血，危及患者生命。傷后時間 超過2周，骨折斷面吸收、骨折線消失、骨折畸形愈合、軟組織攣縮、 骨折端瘢痕組織粘連形成，增加了骨折復(fù)位難度，影響了骨折復(fù)位質(zhì) 量，臨床療效降低。Mears等7研究證實在傷后2d, 310d和11 21d骯臼骨折手術(shù)切開復(fù)位的解剖復(fù)位率分別為76%、68%和54%

10、o作 者認為，髏臼骨折的最佳手術(shù)時機為傷后47d。此時局部出血己停 止，患者的病情也趨于穩(wěn)定，同時影響復(fù)位的瘢痕組織尚未形成，有 利于骨折的復(fù)位并減少出血。木組患者多在10d內(nèi)手術(shù)，多取得滿意 的復(fù)位和臨床效果，1例患者因合并顱腦外傷，傷后17d手術(shù)治療， 術(shù)中纖維骨痂形成，骨折塊難以辯明相互關(guān)系，術(shù)中未能達到滿意復(fù) 位，術(shù)后2年骨性關(guān)節(jié)炎岀現(xiàn)，療效較差。【參考文獻】1 Letournel E Acetabulum fracture : classification and management .Clin Orthop , 1980 , 151 : 81.2 Matta JM, Mehne

11、DK, Roffi R. Fractures of the acetabulum. Early results of a prospective study. Clin Orthop , 1986, 205:240250.3 Brooker AF, Bowerman JW, Robinson RA, et al. Ectopic ossification following total hip replacement: incidence and a method of classification. J Bone Joint Surg, 1973, 55A:1629 1632.4 Olson SA , Bay BK , Hamel A. Biomechanics of the hip joint and the effects of fracture of the acetabulum. Clin Orthop ,1997,339:92104.5 Malkani AL, Vcor MJ,Rennin G,ct aiIncreased peak contact stress after incongrueat reduction of transverse ace tabular frac tu res J Trauma, 2001, 51:704709.6孫俊英，洪天祿,唐