貧血的實驗室診斷

1、貧血概念 定義 貧血：是指單位容積血液內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)和血紅 蛋白含量低于正常。 臨床上一般指外周血中血紅蛋白的濃度 低于患者同年齡組、同性別和同地區(qū)的正常 標(biāo)準(zhǔn)。 貧血標(biāo)準(zhǔn) v成年男性血紅蛋白120g/L v成年女性血紅蛋白濃度110g/L v孕婦血紅蛋白濃度100g/L為貧血 參考值 v血紅蛋白量： 男性:120160克L 女性:110150克L v紅細(xì)胞數(shù): 男性:4.05.5*1012/L 女性: 3.55.0*1012/L 貧血分級 v輕度：91110g/L v中度：6190g/L v重度：3160g/L v極重度：30g/L 年齡 v新生兒偏高，2周后逐漸下降。 v12歲以下兒童比成年男

2、子的血紅蛋白正常值約低15 左右，男孩和女孩無明顯差別。 v男女紅細(xì)胞數(shù)量在1540歲期間差別明顯，主要是 雄激素睪酮的原因。 紅細(xì)胞與血紅蛋白 小細(xì)胞低色素性貧血(缺鐵性)： 紅細(xì)胞的血紅蛋白生成減少，DNA合成正常。 紅細(xì)胞 血紅蛋白 大細(xì)胞性貧血(巨幼紅)： 紅細(xì)胞的血紅蛋白生成正常，DNA合成減少 紅細(xì)胞 血紅蛋白 紅細(xì)胞與血紅蛋白 正常細(xì)胞大細(xì)胞小細(xì)胞 1234567 RBC4.43 4.384.173.534.043.352.37 Hb124127140116996546 MCV90.3 90.9101.710284.273.465.4 MCH282933.632.924.519.

3、419.4 MCHC 310319330322291264297 RDW0.13 0.119 0.120.126 0.1310.194 0.199 HCT0.40.398 0.4240.360.340.246 0.155 血容量對貧血診斷的影響 v當(dāng)失水、水滯留或急性大量失血后血液總量 尚未恢復(fù)到正常時，血紅蛋白的濃度不能準(zhǔn) 確反映貧血的真實程度，因此臨床上要考慮 這些因素對貧血的影響。 血管內(nèi)溶血 v此外，在急性大量血管內(nèi)溶血時，血漿內(nèi)含 有較高濃度的游離血紅蛋白，這時血紅蛋白 測定的結(jié)果高于貧血的實際程度。在這種特 殊情況下，紅細(xì)胞壓積和紅細(xì)胞計數(shù)更能反 映貧血的程度。 人群貧血狀況 1.

4、 在患貧血的人群中，女性明顯高于男性，老人和 兒童高于中青年。 2. 約有 3040的嬰幼兒患有貧血，主要是由于 母體貧血造成的連鎖反應(yīng)，致使新生兒從母體中 吸收的生血物質(zhì)的補給不足，體格及智力發(fā)育受 到嚴(yán)重影響，產(chǎn)生厭食、挑食、對各種感染抵抗 力減退等。 3. 婦女的貧血發(fā)病率為64.4，女性的例假、懷孕 時自身及胎兒對生血物質(zhì)的雙重需求、分娩出血 都是直接原因。 4. 過去貧血的主要原因是營養(yǎng)不良，近年來因減肥 而造成營養(yǎng)失調(diào)，形成了嚴(yán)重貧血的又一人群。 貧血分類 一。根據(jù)外周血檢查結(jié)果 二。根據(jù)骨髓有核細(xì)胞增生程度及形態(tài)學(xué)特征 三。根據(jù)血清缺鐵指標(biāo)及網(wǎng)織紅細(xì)胞測定結(jié)果 四。根據(jù)貧血病因及

5、發(fā)病機制 根據(jù)MCV,MCH,MCHC對貧血的形態(tài)學(xué)分類 貧血形態(tài) 學(xué)類型MCV(fl) MCH(pg) MCHC病因舉例 正常細(xì)胞 性貧血80-100 27-34 320- 360 急性失血、溶血，造 血功能低下，白血病 小細(xì)胞低色 素性貧血8026320 缺鐵性貧血，慢性失 血，珠蛋白生成障礙 性貧血 單純小細(xì) 胞性貧血8010034 320- 360巨糼細(xì)胞性貧血 根據(jù)紅細(xì)胞MCV和RDW對貧血的形態(tài)學(xué)分類 RDW和MCV疾病舉例 RDW正常MCV正常急性失血、溶血、慢性疾病性貧血 RDW正常 MCV再障、MDS、肝病性貧血 RDW正常 MCV輕型地貧、慢性疾病性貧血 RDW MCV正常

6、 早期造血物質(zhì)缺乏、雙相性貧血、 鐵粒幼細(xì)胞貧血 RDW MCV缺鐵性貧血、HbH病、紅細(xì)胞碎片 RDW MCV巨幼貧、自身免疫性貧血、MDS、化療后 根據(jù)貧血病因及發(fā)病機制分類 一、紅細(xì)胞生成減少 二、紅細(xì)胞破壞過多 三、失血 紅細(xì)胞生成減少 骨髓造 血功能 障礙 干細(xì)胞增殖分化障礙再障、純紅再障、MDS 骨髓被異常組織侵害 骨髓病性貧血（白血病、骨 髓瘤、癌轉(zhuǎn)移、骨髓纖維化） 骨髓造血功能低下 繼發(fā)性貧血（腎病、肝病、 感染性疾病、內(nèi)分泌疾?。?造血物 質(zhì)缺乏 或利用 障礙 鐵缺乏和鐵利用障礙缺鐵貧、鐵粒幼貧 維生素B12或葉酸缺乏巨幼貧 紅細(xì)胞破壞過多 紅細(xì)胞 內(nèi)在缺陷 紅細(xì)胞膜異常 遺

7、傳性球形、橢圓形、口形 紅細(xì)胞增多癥，PNH 紅細(xì)胞酶異常 紅細(xì)胞G-6-PD缺乏癥， 丙酮酸激酶PK缺乏癥 血紅蛋白異常 地貧、異常Hb病、 不穩(wěn)定Hb病 紅細(xì)胞 外在異常 免疫溶血因素 自身免疫性，藥物誘發(fā)， 血型不合輸血 理化感染等因素 微血管病性溶貧，物理、化 學(xué)、生物因素致溶貧 其他脾功能亢進(jìn) 貧血的診斷過程 一、詢問病史： 飲食習(xí)慣，藥物史，有害毒物接觸史，出血史，慢性疾 病，輸血史，地區(qū)流行病史等。 二、詳細(xì)的體格檢查： 有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大，皮膚、粘膜是否蒼白，有無 紫癜、黃疸等。 三、根據(jù)血常規(guī)結(jié)果，確定貧血的形態(tài)學(xué)類型，確定進(jìn)一步 檢查的方向： 貧血形態(tài)學(xué)類型確定后的進(jìn)一

8、步檢驗項目 一、小細(xì)胞低色素性貧血：首選鐵代謝的檢驗項目，如鐵蛋 白（SF)，血清鐵（SI），骨髓鐵染色等。 1.鐵缺乏：多為缺鐵性貧血，應(yīng)結(jié)合臨床資料找病因。 2.高鐵血癥：應(yīng)再做骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和骨髓鐵染色，如發(fā)現(xiàn) 環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多，有助于鐵粒幼細(xì)胞貧血的診斷。 3.正?；蛟龆啵嚎梢娪谘t蛋白病，如地貧、不穩(wěn)定性血紅 蛋白病。 4.血清鐵（SI）降低、鐵蛋白（SF）正常或增高：多數(shù)為慢 性疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性貧血，應(yīng)根據(jù)臨床情況作進(jìn)上步檢查。 有關(guān)鐵指標(biāo)的幾個檢驗項目 1、血清鐵SI：血清鐵是指血清中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的三價鐵。 鐵離子在血清中不會游離存在，80%以上與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合。 參考值：10

9、30umol/L。(5601680ug/L) 均值20umol/L 2、血清鐵蛋白：鐵主要以鐵蛋白和含鐵血黃素（是變性聚合 的鐵蛋白）的形式貯存在骨髓、肝、脾等多種組織和細(xì)胞中， 以及血漿中。多種組織細(xì)胞均可合成鐵蛋白，包括炎癥時的 組織細(xì)胞、癌細(xì)胞。肝可處理鐵蛋白，患肝病時肝細(xì)胞受損 功能下降，使血清鐵蛋白升高。 鐵蛋白主要分布在組織細(xì)胞中，血漿中濃度很低，血清鐵 蛋白是判斷體內(nèi)鐵貯存量最敏感的指標(biāo)之一，它的減少只發(fā) 生于鐵缺乏癥。 參考值：男15200；女12150ug/L 有關(guān)鐵指標(biāo)的幾個檢驗項目 3、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白：主要由肝細(xì)胞合成，與血清鐵蛋白不同。 血漿中TRF水平可用于貧血的診斷和

10、對治療的監(jiān)測。在缺鐵 性的低血色素貧血中TRF的水平增高（由于其代償性合成增 加），但其鐵的飽和度很低（正常值在30%-38%）。相反，如 果貧血是由于紅細(xì)胞對鐵的利用障礙（如再生障礙性貧血）， 則血漿中TRF正?；虻拖拢F的飽和度增高。在鐵負(fù)荷過量 時，TRF水平正常，但飽和度可超過50%，甚至達(dá)90%。 TRF在急性時相反應(yīng)中往往降低。因此在炎癥、惡性病變時 常隨著白蛋白、前白蛋白同時下降。在慢性肝疾病及營養(yǎng)不良 時亦下降，因此可以作為營養(yǎng)狀態(tài)的一項指標(biāo)。 參考值：28.651.9umol/L。均值40umol/L 有關(guān)鐵指標(biāo)的幾個檢驗項目 4、血清總鐵結(jié)合力：參考值：5080umol/

11、L 均值65 通常情況下，僅有1/3的轉(zhuǎn)鐵蛋白與鐵結(jié)合（轉(zhuǎn)鐵蛋白TRF 的鐵飽和度正常為3038%）。 當(dāng)TRF結(jié)合鐵到半飽和時，部分鐵會結(jié)合到其他蛋白如清蛋 白上。 血清總鐵結(jié)合力測的是：血清中的轉(zhuǎn)鐵蛋白在最大限度結(jié)合 鐵時所結(jié)合的鐵量，實際反映的是血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平。 未飽合鐵結(jié)合力：血清總鐵結(jié)合力減去血清鐵。 運鐵蛋白飽和度：血清鐵在總鐵結(jié)合力中所占的百分比。 5、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體：意義同轉(zhuǎn)鐵蛋白，升高見于缺鐵性貧 血和溶血性貧血。降低見于腎衰、再障、慢性病貧血。 有關(guān)鐵指標(biāo)的幾個檢驗項目 項目 參考值 均值 單位 血清鐵 1030 20 umol/L 5601680 1120 ug/L

12、 血清鐵蛋白 男15200 108 ug/L 女12150 81 ug/L 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 28.651.9 40 umol/L 2.03.5 2.75 g/L 一分子TRF可結(jié)合兩個鐵原子。 小細(xì)胞低色素貧血的實驗鑒別 疾病 血液骨髓 鐵 總鐵結(jié) 合力 鐵飽 和度 鐵蛋 白 轉(zhuǎn)鐵 蛋白 貯存 鐵 鐵粒幼 細(xì)胞 缺鐵性 貧血減低增高減低減低增高減低減低 -地貧正常正常正常 正/ 高正常正/高正常 慢性感染 性貧血減低正/低減低增高減低正/高正/高 鐵粒幼細(xì) 胞貧血增高正/低增高增高正常增高增高 貧血形態(tài)學(xué)類型確定后的進(jìn)一步檢驗項目 二、正常細(xì)胞性貧血：首選網(wǎng)細(xì)胞紅細(xì)胞RC檢查 1、RC增高：結(jié)合

13、其他檢查分析，多為急性失血性貧血或溶 血性貧血。 2、RC正?；驕p低：應(yīng)做骨髓穿刺和/或活檢： 1）如骨髓象大致正常：可見于腎病性貧血，內(nèi)分泌異常致 貧血（如甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、性腺、垂體功能低下）。 2）如骨髓再生低下：可見于造血功能障礙性貧血，如白血 病、骨髓廇、癌轉(zhuǎn)移、骨纖等。 3、RC明顯減低：見于再障。 貧血形態(tài)學(xué)類型確定后的進(jìn)一步檢驗項目 三、大細(xì)胞性貧血：首選網(wǎng)細(xì)胞紅細(xì)胞RC檢查 1、RC明顯增高：見于急性失血后貧血、溶血后貧血及巨幼 細(xì)胞貧血治療后。 2、RC輕度增加或減低：應(yīng)做骨髓穿刺，常見為巨幼細(xì)胞性 貧血，少見類型有紅白血病、MDS等。缺鐵性貧血時RC輕 度增高。 網(wǎng)織紅

14、細(xì)胞：療效觀察 網(wǎng)織紅細(xì)胞這個指標(biāo)還可作為貧血類疾病療效觀 察的簡易、敏感指標(biāo)之一。如缺鐵性貧血和巨幼細(xì)胞 性貧血，在治療前網(wǎng)織紅細(xì)胞有輕度增高、正?；驕p 少的可能，經(jīng)鐵劑或葉酸治療天后，先有網(wǎng)織 紅細(xì)胞明顯上升，兩周后又開始逐漸下降，而此時紅 細(xì)胞和血紅蛋白則逐漸上升，表明治療明顯見效。而 溶血性貧血或急性失血性貧血在一般情況下網(wǎng)織紅細(xì) 胞數(shù)量會升高，如果治療后網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量持續(xù)減 低，表明溶血或失血情況已經(jīng)得到控制。 一、再生障礙性貧血 1、急性再障 2、慢性再障 3、先天性再生障礙性貧血 3、再生障礙危象：急性造血功能停滯 4、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 檢驗項目：血常規(guī)（RBC,WBC,H

15、b,PLT) 骨髓細(xì)胞學(xué)，有關(guān)細(xì)胞化學(xué)染色，結(jié)合臨床資料 二、鐵代謝障礙性貧血 1、鐵缺乏癥：分三期 （第三期就是我們常說的缺鐵性貧血IDA） 2、鐵代謝異常貧血： 1）慢性疾病性貧血 2）組織鐵沉著癥 3）鐵粒幼細(xì)胞貧血：是由于各種原因所致血紅素合成障礙， 鐵利用不良而引起血紅蛋白合成不足和無效造血的一組貧血 綜合征。其特征是：高鐵血癥，骨髓紅系增生，細(xì)胞內(nèi)、外 鐵明顯增多，出現(xiàn)大量環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞，呈低色素性貧血。 （診斷困難可用鐵劑試驗性治療） 鐵代謝障礙性貧血 補充介紹幾個檢驗項目： 1、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)RC：缺鐵性貧血（IDA）RC大多為正?；?輕度增高，服用鐵劑后可迅速增高，常于一周

16、左右達(dá)高峰 （68%）。 2、Hb和RBC下降幅度： 紅細(xì)胞 血紅蛋白 3、骨髓鐵染色：是診斷IDA直接而可靠的方法，IDA時細(xì)胞外 鐵陰性，細(xì)胞內(nèi)鐵明顯減少或缺如。 4、血清鐵蛋白SF：SF的減少只發(fā)生于鐵缺乏癥，是診斷IDA 最敏感的方法之一。但是在炎癥、惡性腫廇等疾病時，SF增 高。 5、紅細(xì)胞堿性鐵蛋白EF：是幼紅細(xì)胞合成Hb以后殘留的微量 SF，對IDA的敏感性低于SF，但較少受某些疾病因素影響， 當(dāng)缺鐵性貧血伴慢性感染時，SF正?；蛟龈?，而EF則明顯 減低。EF的測定影響因素較多，應(yīng)用受限。 缺鐵的三個階段（IDA分期） 缺鐵分期診斷標(biāo)準(zhǔn) 貯存鐵 減少期 1、骨髓細(xì)胞外鐵減少或消失

17、 2、血清鐵蛋白濃度下降：14ug/L 缺鐵性 紅細(xì)胞 生成期 /無貧血 缺鐵期 除上兩項外，尚有： 3、運鐵蛋白飽和度：0.15 4、骨髓細(xì)胞外鐵消失，鐵粒幼紅細(xì)胞0.9umol/L(全血） 或鋅原卟啉0.96umol/L（全血） 或FEP/Hb4.5ug/gHb. 缺鐵性 貧血期 除上五項外，尚有： 1、符合小細(xì)胞低色素性貧血標(biāo)準(zhǔn)及形態(tài)學(xué) 2、有明確原缺鐵病因和臨床表現(xiàn) 3、血清鐵64.44umol/L 4、鐵劑治療有效 鐵劑治療一般需繼續(xù)應(yīng)用至紅細(xì)胞和血 紅蛋白達(dá)到正常水平后68周，以儲藏足夠 的鐵，以備后用。 三、巨幼細(xì)胞性貧血 相關(guān)檢驗項目： 1、血象、骨髓象：根據(jù)紅系和粒系的形態(tài)學(xué)

18、征，可以確診。 2、葉酸和VB12測定：用以明確病因。 診斷性治療試驗：巨幼貧對治療藥物的反應(yīng)很敏感，用藥 48小時左右網(wǎng)織紅開始增多，510天達(dá)高峰。于用藥前及 用藥后第46天測RC，若有明顯上升，即可考慮。 甲基丙二酸測定： VB12缺乏時，該物質(zhì)含量升高。 三、溶血性貧血 根據(jù)病因和發(fā)病機制對溶貧的分類 1、先天性： 1）膜缺陷：遺傳性球形、橢圓形和口形紅細(xì)胞增多癥。 2）酶缺陷： 3）血紅蛋白病：珠蛋白生成障礙性疾?。ǖ刎殻?2、獲得性： 1）免疫因素 2）膜缺陷：PNH 3）物理、化學(xué)、生物因素 4）其他：脾功能亢進(jìn) 溶貧的實驗診斷步驟 一、確定是否為溶血性貧血：相關(guān)檢驗項目有 1、

19、網(wǎng)織紅細(xì)胞：明顯增高。 2、骨髓象：紅系增生活躍，粒紅比縮小或倒置。 3、總膽紅素升高，間接膽紅素為主。尿膽原和糞膽原增多。 4、血漿游離血紅蛋白：血管內(nèi)溶血時明顯升高。 5、血清結(jié)合珠蛋白Hp：血管內(nèi)溶血時明顯降低。但Hp是急 性時相反應(yīng)蛋白，在感染、創(chuàng)傷、腫廇、妊娠時增高，此時 如Hp正常，不能排除合并溶血的可能。 6、尿含鐵血黃素試驗Rous、血漿高鐵血紅素白蛋白（高鐵 清蛋白）、Hb尿：血管內(nèi)溶血時陽性。 7、血漿游離Hb、LDH、尿酸：血管內(nèi)溶血時升高。 溶貧的實驗診斷步驟 二、確定主要的溶血部位是血管內(nèi)還是血管外： 特征血管內(nèi)溶血血管外溶血 1 病因 紅細(xì)胞內(nèi)缺陷， 外因素獲得性多

20、見 紅細(xì)胞內(nèi)缺陷， 外因素遺傳性多見 2 主要破壞場所血管內(nèi)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng) 3 病程急性多見常為慢性，急性加重 4 貧血，黃疸常見常見 5 肝、脾大少見常見 6 RBC形態(tài)學(xué)改變少見常見 7 血紅蛋白血癥常100mg/L輕度增高 8 血紅蛋白尿常見無或輕度 9 尿含鐵血黃素慢性可見一般陰性 10 LDH增高輕度增高 溶貧的實驗診斷步驟 三、查找溶血原因，明確診斷：根據(jù)病史、體格檢查、實驗室 檢查結(jié)果分析，（尤其要注意末梢血中紅細(xì)胞形態(tài)改變，）有 目的地選擇篩選試驗和確診試驗，進(jìn)一步明確診斷。 幾種血管外溶血的試驗選擇 疑似疾病名稱篩選 /排除試驗確診試驗 遺傳性球形 紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞形態(tài)

21、檢查高滲冷溶血試驗 遺傳性橢圓形 紅細(xì)胞增多癥 滲透脆性試驗?zāi)さ鞍纂娪痉治?酸化甘油溶血膜脂質(zhì)分析 遺傳性口形 紅細(xì)胞增多癥 自身溶血試驗?zāi)さ鞍谆蚍治?紅細(xì)胞腺苷三磷酸活性家系調(diào)查 Coombs試驗 G-6-PD-CNSHA 蠶豆病（血管內(nèi)） (G-6-PD缺乏癥 的兩種類型） 高鐵血紅蛋白還原試驗紅細(xì)胞G-PD活性測定 G6PD熒光斑點試驗基因分析 硝基四氮唑藍(lán)試驗 Heinz小體生成試驗 幾種血管外溶血的試驗選擇 疑似疾病名稱 篩選 /排除試驗確診試驗 珠蛋白生成 障礙性貧血； 血紅蛋白病 紅細(xì)胞形態(tài)檢查紅細(xì)胞鐮變試驗 紅細(xì)胞包涵體試驗血紅蛋白電泳 異丙醇沉淀試驗珠蛋白肽鏈分析 熱變性試驗基因分析 Heinz小體生成試驗吸收光譜測定 冷凝集素 綜合征 紅細(xì)胞形態(tài)檢查冷凝集素試驗 Coombs試驗 遲發(fā)性溶血性 輸血反應(yīng) 紅細(xì)胞形態(tài)檢查Coombs試驗 網(wǎng)織紅聚凝胺試驗 進(jìn)一步的血型鑒定 幾種血管內(nèi)溶血的試驗選擇 PNH 尿含鐵血黃素試驗Rous酸溶血試驗Ham 尿隱血試驗蛇毒溶血因子試驗 蔗糖溶血試驗補體敏感性試驗 陣發(fā)性冷性 血紅蛋白尿癥 Rous試驗冷熱