腦卒中的一級預(yù)防

1、 腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的一級預(yù)防 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 Moment at Night Moment by a Well Moment in Court 從全球范圍來看，從全球范圍來看， 中國中國-全球卒中死亡及負(fù)擔(dān)的重災(zāi)區(qū)全球卒中死亡及負(fù)擔(dān)的重災(zāi)區(qū) 卒中發(fā)生率：卒中發(fā)生率： 336336人人/10/10萬人萬人 Lanct.2014;383: 245-55. 卒中的高死亡率、高致殘率，卒中的高死亡率、高致殘率， 成為影響我國國民健康的一大殺手成為影響我國國民健康的一大殺手 傷殘調(diào)整壽命年損傷殘調(diào)整壽命年損 失比例失比例%： 23-27/1023-27/10萬人萬人 致死率：致死率： 103-1

2、36/10103-136/10萬人萬人 Lanct.2014;383: 245-55. 腦卒中是我國城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因腦卒中是我國城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因 腦卒中是我國腦卒中是我國第一位第一位的死亡原因，占的死亡原因，占22.45%22.45%， 惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、損傷和中毒依此位居第二至第五位，惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、損傷和中毒依此位居第二至第五位， 前五位的死亡原因累計占死亡總數(shù)的前五位的死亡原因累計占死亡總數(shù)的85%85%。 陳竺.全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告, 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2008. 損傷和中毒損傷和中毒 心臟病心臟病 惡性腫瘤惡性腫瘤 呼吸系統(tǒng)

3、呼吸系統(tǒng) 疾病疾病 22.32% 40% 腦卒中的定義腦卒中的定義 腦卒中是急性腦循環(huán)障礙腦卒中是急性腦循環(huán)障礙迅速迅速導(dǎo)致局限性或彌漫導(dǎo)致局限性或彌漫 性腦功能損害的臨床事件性腦功能損害的臨床事件 急性腦血管病急性腦血管病 分為：分為： 出血性出血性 缺血性缺血性 腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜 下腔出血下腔出血 腦血栓形成腦血栓形成腦栓塞腦栓塞 腦腦 梗梗 死死 腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的一級預(yù)防 腦卒中的一級預(yù)防是指腦卒中的一級預(yù)防是指首次首次腦血管病發(fā)病的預(yù)腦血管病發(fā)病的預(yù) 防，即對有卒中傾向、尚無卒中病史的個體，通防，即對有卒中傾向、尚無卒中病史的個體，通 過早期過早期改變不良的生活方式改變

4、不良的生活方式，積極控制各種，積極控制各種可控可控 危險因素危險因素，達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的，達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的 目的。目的。 賈建平.神經(jīng)病學(xué), 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2013. 腦卒中危險因素腦卒中危險因素 不可干預(yù)不可干預(yù) 可干預(yù)可干預(yù) 年齡、性別、遺傳因素、種族等。年齡、性別、遺傳因素、種族等。 吸煙、膳食和營養(yǎng)、吸煙、膳食和營養(yǎng)、 肥胖、肥胖、 運動和鍛煉、飲酒過量。運動和鍛煉、飲酒過量。 高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動、高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動、 無癥狀頸動脈狹窄、鐮狀細(xì)胞貧血、無癥狀頸動脈狹窄、鐮狀細(xì)胞貧血、 絕經(jīng)后雌激素替代治療、其他。

5、絕經(jīng)后雌激素替代治療、其他。 一級預(yù)防的基石一級預(yù)防的基石 Hypertension 降壓降壓 Dyslipidemia 調(diào)脂調(diào)脂 Diabetes Mellitus 降糖降糖 Antiplatelet 抗血小板抗血小板 卒中一級預(yù)卒中一級預(yù) 防重點在于糾正所防重點在于糾正所 有可逆的危險因素有可逆的危險因素。 一、高血壓一、高血壓(Hypertension) The relationship between BP and stroke risk is strong,continuous,graded,consistent,independe nt,predictive,and etiolog

6、ically significant. Stroke.published online Octerber 28.2014. 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 在未使用降壓藥物的情況下，測量在未使用降壓藥物的情況下，測量非同日血壓非同日血壓3 次次：收縮壓（：收縮壓（SBP） 140mmHg和（或）舒張壓（和（或）舒張壓（ DBP） 90mmHg者，即可診斷為高血壓者，即可診斷為高血壓。 一級預(yù)防建議一級預(yù)防建議 常規(guī)進(jìn)行血壓篩查和適當(dāng)治療，包括生活方式改變和藥物治療。常規(guī)進(jìn)行血壓篩查和適當(dāng)治療，包括生活方式改變和藥物治療。 正常高值血壓者（正常高值血壓者（120139mmHg/8089 mmHg ）應(yīng)進(jìn)行生活

7、）應(yīng)進(jìn)行生活 方式干預(yù)控制血壓。方式干預(yù)控制血壓。 高血壓患者藥物治療的降壓目標(biāo)值為高血壓患者藥物治療的降壓目標(biāo)值為140/90mmHg。 應(yīng)結(jié)合患者特點及藥物耐受性進(jìn)行個體化治療；若能有效降壓，應(yīng)結(jié)合患者特點及藥物耐受性進(jìn)行個體化治療；若能有效降壓， 各類降壓藥物均可降低卒中風(fēng)險。各類降壓藥物均可降低卒中風(fēng)險。 自我監(jiān)測血壓有利于血壓控制。自我監(jiān)測血壓有利于血壓控制。 ClassLevel A Stroke.published online Octerber 28.2014. 五大類降壓藥中，五大類降壓藥中，CCB類長期應(yīng)用降低類長期應(yīng)用降低 卒中風(fēng)險更優(yōu)卒中風(fēng)險更優(yōu) Am J Cardio

8、vacs Drugs.2015,15:243-257. 二、糖尿病二、糖尿?。―iabetes Mellitus） 糖尿病是卒糖尿病是卒 中的獨立危險因素，中的獨立危險因素， 它使卒中發(fā)生的風(fēng)它使卒中發(fā)生的風(fēng) 險加倍，有約險加倍，有約20%20%的的 患者死于卒中患者死于卒中1 1。 。 1.Stroke.2012,43:1212-1217. 2.Mayo Clin Proc.2011,86:1042-1049. 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈血漿葡萄糖水靜脈血漿葡萄糖水 平（平（mmol/L） 典典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、 體

9、重體重下降）加上隨機血糖檢測或加上下降）加上隨機血糖檢測或加上 11.1 空空腹血糖檢測或加上腹血糖檢測或加上7.0 葡葡萄糖負(fù)荷后萄糖負(fù)荷后2h血糖檢測血糖檢測 無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查 11.1 糖代謝異常糖代謝異常 糖代謝分類糖代謝分類 靜脈血葡萄糖（靜脈血葡萄糖（mmol/L） 空腹血糖空腹血糖 葡萄糖負(fù)荷后葡萄糖負(fù)荷后2小時血小時血 糖糖 正常血糖正常血糖6.16.17.87.8 空腹血糖調(diào)節(jié)受損空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)(IFG)6.16.17.07.07.87.8 糖耐量減低糖耐量減低(IGT)(IGT)7.07.07.87.811.111.1

10、 糖尿病糖尿病7.07.011.111.1 * *注：注：IFGIFG和和IGTIGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損，也稱為糖尿病前期。統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損，也稱為糖尿病前期。 2型糖尿病的治療路徑型糖尿病的治療路徑 中國2型糖尿病防治指南2013.中國糖尿病雜志，2014,6（7）:447-498. 中國中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)型糖尿病綜合控制目標(biāo) 指標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值目標(biāo)值 血糖（血糖（mmol/L） 空腹空腹4.47.0 非空腹非空腹10.0 轉(zhuǎn)化血紅蛋白（轉(zhuǎn)化血紅蛋白（%）7.0 血壓（血壓（mmHg）140/80 總膽固醇（總膽固醇（mmol/L）4.5 甘油三酯（甘油三酯（mmol/L）1.7 低密度脂

11、蛋白固醇（低密度脂蛋白固醇（mmol/L） 未合并冠心病未合并冠心病2.6 合并冠心病合并冠心病1.8 中國2型糖尿病防治指南2013.中國糖尿病雜志，2014,6（7）:447-498. 一級預(yù)防建議一級預(yù)防建議 Stroke.published online Octerber 28.2014. 患有糖尿?。ɑ加刑悄虿。∕DMD）的成年人，推薦使用）的成年人，推薦使用ACEIACEI和和ARBARB類降壓治療。類降壓治療。 推薦他汀類藥治療糖尿病患者，尤其是有更多危險因素者，以減少首推薦他汀類藥治療糖尿病患者，尤其是有更多危險因素者，以減少首 次卒中的風(fēng)險。次卒中的風(fēng)險。 接受他汀類藥物治療

12、的接受他汀類藥物治療的MDMD患者加用貝特類以減低卒中風(fēng)險是無用的?；颊呒佑秘愄仡愐詼p低卒中風(fēng)險是無用的。 阿司匹林降低阿司匹林降低MDMD患者卒中風(fēng)險的效益并不充分。心血管疾病高風(fēng)險者患者卒中風(fēng)險的效益并不充分。心血管疾病高風(fēng)險者 使用是合理的。使用是合理的。 三、血脂異常三、血脂異常（Dyslipidemia） 血脂異常包括總膽固醇或甘油三酯水平異常升高，以血脂異常包括總膽固醇或甘油三酯水平異常升高，以 及低密度脂蛋白水平升高或者高密度脂蛋白水平減低。及低密度脂蛋白水平升高或者高密度脂蛋白水平減低。 風(fēng)風(fēng) 險險 總膽固醇每升高總膽固醇每升高1mmol/l1mmol/l，卒中相對風(fēng)險增加，卒

13、中相對風(fēng)險增加25%25%。 風(fēng)風(fēng) 險險 低密度脂蛋白固醇每降低低密度脂蛋白固醇每降低10%，卒中的相對風(fēng)險降低，卒中的相對風(fēng)險降低15.6%。 高密度脂蛋白每增加高密度脂蛋白每增加1mml/L，缺血性卒中的相對風(fēng)險降低，缺血性卒中的相對風(fēng)險降低47%。 調(diào)脂藥物的種類調(diào)脂藥物的種類 降低膽固醇是缺血性卒中降低膽固醇是缺血性卒中 一級預(yù)防的重要措施之一，一級預(yù)防的重要措施之一， 目前認(rèn)為藥物治療是最主要目前認(rèn)為藥物治療是最主要 的治療手段。的治療手段。 他汀類藥物顯著降低卒中風(fēng)險，目前已他汀類藥物顯著降低卒中風(fēng)險，目前已 經(jīng)成為預(yù)防卒中的重要重要手段之一經(jīng)成為預(yù)防卒中的重要重要手段之一 Str

14、oke. 2004;35:2902-2909. 危險性比率 LDL-C降低幅度 (%) 1.2 1.1 1.0 0.9 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 -10-15-20-25-30-35-40-45-50-55 Small Trials GREACE MIRACL CARE 4S ASCOTT-LLA HPS LIPID ALLHAT-LLT GISSI Post-CABG PROSPER WOSCOPS AFCAPS/TexCAPS LDL-C每降低10%， 卒中的危險性降低15.6% 不同他汀藥效學(xué)比較不同他汀藥效學(xué)比較 他汀類藥物藥動學(xué)特點他汀類藥物藥動學(xué)特點

15、洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀氟伐他汀氟伐他汀普伐他汀普伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 代謝途徑代謝途徑肝臟肝臟肝臟肝臟肝臟肝臟肝臟肝臟肝臟肝臟肝臟（肝臟（10%） 代謝酶代謝酶CYP3A4CYP3A4CYP2C9SulfationCYP3A4CYP2C9 排泄排泄 糞便糞便 尿尿 83% 10% 60% 13% 93% 6% 71% 20% 98% 2% 90% 5% 半衰期半衰期25h25h13h13h720h20h 前體藥前體藥是是是是否否否否否否否否 他汀類藥物的相互作用他汀類藥物的相互作用 洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀氟伐他汀氟伐他汀普伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀瑞

16、舒伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀 環(huán)孢素環(huán)孢素 增加肌溶解增加肌溶解 風(fēng)險風(fēng)險 謹(jǐn)慎合用謹(jǐn)慎合用謹(jǐn)慎合用謹(jǐn)慎合用 普伐他汀不普伐他汀不 得超過得超過20mg 瑞舒伐濃度瑞舒伐濃度 升高升高7倍，倍， Cas無影響無影響 阿托伐不得阿托伐不得 超過超過10mg 華法林華法林 出血風(fēng)險增出血風(fēng)險增 加加 出血風(fēng)險增出血風(fēng)險增 加加 適當(dāng)監(jiān)測適當(dāng)監(jiān)測INR 值值 地高辛地高辛 適當(dāng)監(jiān)測適當(dāng)監(jiān)測 地高辛地高辛 口服避孕藥口服避孕藥 口服避孕藥口服避孕藥 AUC增加增加 克拉霉素克拉霉素 增加肌溶解增加肌溶解 風(fēng)險風(fēng)險 增加肌溶解增加肌溶解 風(fēng)險風(fēng)險 謹(jǐn)慎合用謹(jǐn)慎合用 伊曲康唑伊曲康唑 增加肌溶解增加肌溶解

17、 風(fēng)險風(fēng)險 增加肌溶解增加肌溶解 風(fēng)險風(fēng)險 增加肌溶解增加肌溶解 風(fēng)險風(fēng)險 注：有相互作用無相互作用 血脂異常危險分層方案血脂異常危險分層方案（mmol/L） 危險因素危險因素 TC（5.186.19）或）或 LDL-C（3.374.12） TC（6.22）或）或 LDL-C（4.14） 無高血壓且其他危險因素數(shù)無高血壓且其他危險因素數(shù)3低危低危低危低危 高血壓或其他危險因素高血壓或其他危險因素3低危低危中危中危 高血壓且其他危險因素高血壓且其他危險因素1中危中危高危高危 冠心病及其等危癥冠心病及其等危癥高危高危高危高危 注：1.其他危險因素包括：年齡（男45歲，女55歲）、吸煙、低HDL-C

18、、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家 族史。 2.冠心病的等危癥包括：缺血性卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤、癥狀性頸動脈病、糖尿病等。 中華心血管病雜志.2007；35（5）:390-419. 卒中一級預(yù)防的降脂目標(biāo)卒中一級預(yù)防的降脂目標(biāo) 血脂異常伴高血壓（高危）、糖尿病、心血管血脂異常伴高血壓（高危）、糖尿病、心血管 病患者為卒中高危病患者為卒中高危/極高危狀態(tài)，此類患者不論基極高危狀態(tài)，此類患者不論基 線線LDL-C水平如何，均提倡采用改變生活方式和水平如何，均提倡采用改變生活方式和 他汀藥物治療，他汀藥物治療，將將LDL-C降至降至1.8mmol/L以下或以下或 使其比基線時下降使其比基線時下降

19、50%。 他汀類藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)他汀類藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 不良反應(yīng)不良反應(yīng) l關(guān)注肝毒性、肌毒性關(guān)注肝毒性、肌毒性 l啟用他汀類藥物需監(jiān)測肝酶、肌酶。啟用他汀類藥物需監(jiān)測肝酶、肌酶。 l任何原因肝酶升高超任何原因肝酶升高超3 3倍倍上限禁用。上限禁用。 lCKCK升高升高1010倍倍應(yīng)停止他汀類藥物治療應(yīng)停止他汀類藥物治療。 相互作用相互作用 l紅霉素、克拉霉素紅霉素、克拉霉素 l環(huán)孢素環(huán)孢素 l華法林華法林 l地高辛地高辛 使用方法使用方法 l作為卒中的一級預(yù)防，長期堅持服作為卒中的一級預(yù)防，長期堅持服 用獲益更大。用獲益更大。 lT1/2T1/2較短的他汀應(yīng)在晚間服用以發(fā)較短的他汀應(yīng)在晚間服用以

20、發(fā) 揮最大藥效。揮最大藥效。 一級預(yù)防建議一級預(yù)防建議 Stroke.published online Octerber 28.2014. 對于對于1010年心血管事件高危患者，除了治療性生活方式改變，年心血管事件高危患者，除了治療性生活方式改變， 推薦使用他汀類藥物用于缺血性卒中的一級預(yù)防。推薦使用他汀類藥物用于缺血性卒中的一級預(yù)防。 對于低對于低HDL-CHDL-C或載脂蛋白（或載脂蛋白（a a）升高的患者可以考慮使用煙）升高的患者可以考慮使用煙 酸，但在預(yù)防缺血性卒中中的獲益尚不確定，且要警惕煙酸，但在預(yù)防缺血性卒中中的獲益尚不確定，且要警惕煙 酸治療增加的肌病風(fēng)險。酸治療增加的肌病風(fēng)險

21、。 對于不能耐受他汀治療的患者，可使用其他調(diào)脂藥物，但對于不能耐受他汀治療的患者，可使用其他調(diào)脂藥物，但 其預(yù)防卒中的效果尚不明確。其預(yù)防卒中的效果尚不明確。 四、阿司匹林四、阿司匹林 在卒中一級預(yù)防中的應(yīng)用在卒中一級預(yù)防中的應(yīng)用 1985-10-09:美國衛(wèi)生與民眾服務(wù)美國衛(wèi)生與民眾服務(wù) 部長瑪格麗特部長瑪格麗特赫克勒宣布：一赫克勒宣布：一 天一片阿司匹林，有效預(yù)防第二天一片阿司匹林，有效預(yù)防第二 次心肌梗死發(fā)作。次心肌梗死發(fā)作。 1988: 轟動一時的轟動一時的“內(nèi)科內(nèi)科 健康醫(yī)師研究健康醫(yī)師研究”公布：公布： 阿司匹林降低心臟事件阿司匹林降低心臟事件 發(fā)生發(fā)生44% 眾多權(quán)威指南推薦阿司眾多權(quán)威指南推薦阿司 匹林用于心腦血管事件匹林用于心腦血管事件 的一級和二級預(yù)防。的一級和二級預(yù)防。 四、阿司匹林四、阿司匹林 在卒中一級預(yù)防中的應(yīng)用在卒中一級預(yù)防中的應(yīng)用 哪些人群應(yīng)該使用阿司匹林作為哪些人群應(yīng)該使用阿司匹林作為 心腦血管疾病的一級預(yù)防？心腦血管疾病的一級預(yù)防？ 阿司匹林藥學(xué)監(jiān)護(hù)阿司匹