胺碘酮在新指南中的地位解讀-楊艷敏

1、2010 ESC房顫指南房顫指南更新更新 胺碘酮在新指南中的地位解讀胺碘酮在新指南中的地位解讀 阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院 楊艷敏楊艷敏 2010 年年ESC 房顫治療指南房顫治療指南 于于2010年年8月月28日日ESC大會公布大會公布 2010 ESC指南的重要更新指南的重要更新 胺碘酮在新指南中的地位胺碘酮在新指南中的地位 胺碘酮用于節(jié)律控制 胺碘酮用于室率控制 胺碘酮用于特殊人群 總結總結 2010 ESC指南重要更新 房顫分類房顫分類 增加了長期持續(xù)性房顫的概念增加了長期持續(xù)性房顫的概念 新發(fā)AF：首次出現(xiàn)房顫的患者 陣發(fā)性AF：自行終止，發(fā)作時 間在48小時到7天 持續(xù)性AF

2、：房顫持續(xù)時間超過7 天或者需要通過電或藥物復律終 止 長期持續(xù)性AF：采用節(jié)律控制 時，發(fā)顫持續(xù)超過1年 永久性AF：患者接受心律失常 狀態(tài)，并不再追求節(jié)律控制 新定義的房顫類別新定義的房顫類別 2010 ESC指南重要更新 房顫的自然進程和處理房顫的自然進程和處理措施的定位措施的定位 新指南首次把新指南首次把“住院住院”與與“死亡、卒中死亡、卒中”一起列入前三位的房顫治療目標一起列入前三位的房顫治療目標 預后預后房顫患者房顫患者 1.死亡死亡死亡率增加死亡率增加1倍。倍。 2.卒中卒中 （包括出血性卒中與腦出血）（包括出血性卒中與腦出血） 卒中風險增加，房顫更易導致卒中風險增加，房顫更易導

3、致 嚴重卒中。嚴重卒中。 3.住院 房顫患者入院更頻繁，導致生房顫患者入院更頻繁，導致生 活質(zhì)量下降活質(zhì)量下降 4.生活質(zhì)量與運動耐量生活質(zhì)量與運動耐量 從無影響到明顯受限。從無影響到明顯受限。 由于心悸和其它相關癥狀，導由于心悸和其它相關癥狀，導 致明顯的障礙。致明顯的障礙。 5.左室功能左室功能 從無變化到心動過速型心肌病從無變化到心動過速型心肌病 伴急性心衰。伴急性心衰。 2010 ESC指南重要更新 房顫治療目標的更新房顫治療目標的更新 對房顫患者的治療目標對房顫患者的治療目標 綜合治療，需要考慮房顫的多重影響 短期：癥狀控制短期：癥狀控制 長長期：心血管期：心血管終終點點 降低房顫負

4、荷 降低發(fā)病率和 心血管住院 預防血栓栓塞 降低死亡率 2010 ESC指南重要更新指南重要更新 房顫處理流程房顫處理流程 2010 ESC指南重要更新指南重要更新 關于非瓣膜病房顫栓塞危險分層關于非瓣膜病房顫栓塞危險分層 繼續(xù)沿用了繼續(xù)沿用了CHADS2評分評分 提出了新的提出了新的CHA2DS2-VASc評分評分 提出了主要危險因素和臨床相關的非主要危險因素的提出了主要危險因素和臨床相關的非主要危險因素的 概念概念 CHA2DS2-VASc評分主要用于補充評分主要用于補充CHADS2評分中評分中1 分（中危）的分層分（中危）的分層 危險因素危險因素評分評分 充血性心衰充血性心衰/左室功能不

5、全左室功能不全1 高血壓高血壓1 年齡年齡75歲歲2 糖尿病糖尿病1 卒中卒中/TIA/血栓栓塞血栓栓塞2 血管疾病血管疾病1 年齡年齡6574歲歲1 性別（女性）性別（女性）1 總分總分9 2010 ESC指南重要更新 血栓風險評分血栓風險評分更新更新 CHA2DS2-VASc評分評分 新增新增 原原CHADS2 評分標準評分標準 為為1分分 總分從總分從CHADS2 中中6分增加到分增加到9分分 2010 ESC指南重要更新指南重要更新 血栓風險評分血栓風險評分更新更新 主要風險主要風險/非主要風險非主要風險 一項主要危險因素 或多于兩項非主要危險因素 口服抗凝藥口服抗凝藥( (華法林華法

6、林) ) 一項非主要危險因素 口服抗凝藥口服抗凝藥 或阿司匹林或阿司匹林. . 推薦推薦: : 口服抗凝藥口服抗凝藥. . 沒有危險因素 阿司匹林或不抗凝阿司匹林或不抗凝. . 推薦推薦: : 不抗凝不抗凝 IB IA IB IA IIaB IIaB 2010 ESC指南重要更新 確定了基于確定了基于CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)的抗凝策略評分系統(tǒng)的抗凝策略 關于栓塞危險因素評估關于栓塞危險因素評估 高血壓：高血壓： - -以往研究中的高血壓是指未治療的血壓高以往研究中的高血壓是指未治療的血壓高160/95 160/95 mmHg mmHg - -或需要藥物治療的高血壓或需要藥物治療的高血壓

7、 - -已控制的高血壓發(fā)生卒中和栓塞的風險較低已控制的高血壓發(fā)生卒中和栓塞的風險較低 心衰：不同的心衰所致卒中的風險不一致心衰：不同的心衰所致卒中的風險不一致 - -中等程度以上的收縮功能不全性心衰引起血栓栓中等程度以上的收縮功能不全性心衰引起血栓栓 塞是明確的塞是明確的 - -左室射血保留的心衰對血栓栓塞的影響未確定左室射血保留的心衰對血栓栓塞的影響未確定 Eur Heart J 2008;29:23882442. Thromb Haemost 2008;99:295304. Neurology 2007;69:546554. 關于栓塞危險因素評估關于栓塞危險因素評估 血管疾?。貉芗膊。?

8、冠心?。宏惻f性心梗增加卒中血栓栓塞風險，但冠心?。宏惻f性心梗增加卒中血栓栓塞風險，但“心絞痛心絞痛 ”的診斷不可靠（許多患者沒有冠狀動脈病變）的診斷不可靠（許多患者沒有冠狀動脈病變） 外周血管病變、外周血管病變、TOE所見降主動脈復雜斑塊是卒中和栓塞所見降主動脈復雜斑塊是卒中和栓塞 獨立危險因素獨立危險因素 慢性腎臟疾病合并房顫：慢性腎臟疾病合并房顫： 蛋白尿增加栓塞風險蛋白尿增加栓塞風險54% (RR 1.54; 95% CI 1.291.85) 腎小球濾過率腎小球濾過率160 mm Hg u“腎功能異常腎功能異?！遍L期透析或腎長期透析或腎 移植或血清肌酐移植或血清肌酐200mol/L u“

9、肝功能異常肝功能異?！?慢性肝病（例慢性肝?。ɡ?如肝硬化）或顯著肝紊亂如肝硬化）或顯著肝紊亂 u “出血出血”指既往出血史和（或指既往出血史和（或 ）出血易感性，）出血易感性， u “INRs易變易變”指指INRs不穩(wěn)定不穩(wěn)定 u“藥物藥物/酒精應用酒精應用”指同時應用指同時應用 的藥物，如抗血小板藥物、非甾的藥物，如抗血小板藥物、非甾 體類抗炎藥物或酗酒等體類抗炎藥物或酗酒等 出血風險出血風險 盡管現(xiàn)在的抗凝治療更多在老年患者中進行，顱內(nèi)出盡管現(xiàn)在的抗凝治療更多在老年患者中進行，顱內(nèi)出 血率較以往減少，現(xiàn)在報道的發(fā)生率在血率較以往減少，現(xiàn)在報道的發(fā)生率在0.1-0.6%. 0.1-0.6%

10、. 可可 能與降低抗凝強度、仔細的調(diào)整劑量、更好的控制血能與降低抗凝強度、仔細的調(diào)整劑量、更好的控制血 壓有關壓有關 INR3.54.0INR3.54.0增加顱內(nèi)出血的風險增加顱內(nèi)出血的風險 INR2.0-3.0INR2.0-3.0與更低的與更低的INRINR相比不增加出血風險相比不增加出血風險 大出血風險大出血風險VKAVKA與阿司匹林相似與阿司匹林相似, , 尤其在老年人尤其在老年人 Lancet 2007;370:493503. 2010 ESC指南重要更新指南重要更新 房顫轉(zhuǎn)律抗凝流程房顫轉(zhuǎn)律抗凝流程 主要變化：主要變化： 緊急轉(zhuǎn)復，無論緊急轉(zhuǎn)復，無論 房顫發(fā)生多長時房顫發(fā)生多長時 間

11、，都要抗凝間，都要抗凝 （肝素或（肝素或LMWHLMWH） TOETOE再次升為再次升為I I類類 推薦推薦 2010 ESC指南重要更新 急性的室率和節(jié)律的控制策略選擇急性的室率和節(jié)律的控制策略選擇 急性期治療：急性期治療： 1.1.防止血栓防止血栓- -栓塞事件栓塞事件 2.2.迅速改善心臟的功能迅速改善心臟的功能 根據(jù)癥狀確定室率或節(jié)律控制根據(jù)癥狀確定室率或節(jié)律控制 1. 1.轉(zhuǎn)復節(jié)律（對于癥狀比較嚴重的患者）轉(zhuǎn)復節(jié)律（對于癥狀比較嚴重的患者） 2. 2.緊急控制心室率（對于大多數(shù)患者）緊急控制心室率（對于大多數(shù)患者） I級：級：無癥狀無癥狀 II級：級：輕度癥狀，日?；顒硬皇苡绊戄p度癥

12、狀，日?；顒硬皇苡绊?III級：級：嚴重癥狀；日常活動受限嚴重癥狀；日?；顒邮芟?IV級：級：“致殘癥狀致殘癥狀”；不能進行日；不能進行日 常活動?；顒?2010 ESC指南重要更新 房顫癥狀房顫癥狀 EHRA分級分級 室率與節(jié)律控制的策略室率與節(jié)律控制的策略 室率或節(jié)律控制在生活質(zhì)量、心衰、左心功能、室率或節(jié)律控制在生活質(zhì)量、心衰、左心功能、 死亡、住院治療等方面無差別死亡、住院治療等方面無差別 早期節(jié)律控制的益處并未體現(xiàn)早期節(jié)律控制的益處并未體現(xiàn) 初始治療適當抗栓治療和室率控制初始治療適當抗栓治療和室率控制 既使選擇節(jié)律控制，始終應注意控制心室率既使選擇節(jié)律控制，始終應注意控制心室率 無論

13、是室率還是節(jié)律控制，均應以房顫無論是室率還是節(jié)律控制，均應以房顫相關癥狀相關癥狀 的控制為主的控制為主 患者的意愿患者的意愿 2010 ESC指南重要更新 室率控制仍為優(yōu)選策略選擇，主要原因是缺少有效節(jié)律控制的方法室率控制仍為優(yōu)選策略選擇，主要原因是缺少有效節(jié)律控制的方法 1、主要目的是減輕房顫相關癥狀 2、抗心律失常藥物維持竇律的效果不高 3、在臨床上AAD治療效果也只體現(xiàn)在減少 房顫的發(fā)作而非消除 4、如果一種AAD無效可以選用另一種AAD 5、藥物的致心律失常作用或心外副作用較 常見 6、選擇AAD要主要考慮其安全性而非療效 2010 ESC指南重要更新 抗心律失常藥物維持竇律的原則的原

14、則 竇性節(jié)律的維持竇性節(jié)律的維持 對復發(fā)對復發(fā)AF藥物選擇首先考慮安全性，即使不是十藥物選擇首先考慮安全性，即使不是十 分有效，而不首先選擇特別有效但安全性差的藥物分有效，而不首先選擇特別有效但安全性差的藥物 隨著一系列臨床研究的公布，推薦使用決奈達?。S著一系列臨床研究的公布，推薦使用決奈達?。?dronedarone），但在），但在NYHA分級分級III 和和IV級的級的AF患患 者和最近有不穩(wěn)定的者和最近有不穩(wěn)定的II級心衰患者中，不推薦使用級心衰患者中，不推薦使用 對陣發(fā)性對陣發(fā)性AF，應用抗心律失常藥物治療失敗，且仍，應用抗心律失常藥物治療失敗，且仍 有癥狀，推薦導管消融治療（有癥狀

15、，推薦導管消融治療（IIa, B） 成功的成功的AF消融治療是否能降低死亡率目前仍然缺少消融治療是否能降低死亡率目前仍然缺少 證據(jù)證據(jù) 2010ESC房顫指南房顫指南 2010 ESC指南的重要更新指南的重要更新 胺碘酮在新指南中的地位胺碘酮在新指南中的地位 胺碘酮用于節(jié)律控制 胺碘酮用于室率控制 胺碘酮用于特殊人群 總結總結 達比加群、維納卡蘭、決奈達隆等新型藥物值得關注 但是，胺碘酮在2010 ESC指南中的地位仍得到了提高 維納卡蘭維納卡蘭 達比加群達比加群 決奈達隆決奈達隆 2009-2010年，房顫的藥物治療有了重大突破年，房顫的藥物治療有了重大突破 胺碘酮用于房顫藥物復律的推薦級別

16、提高胺碘酮用于房顫藥物復律的推薦級別提高 靜脈胺碘酮推薦用于器靜脈胺碘酮推薦用于器 質(zhì)性心臟病患者新發(fā)房質(zhì)性心臟病患者新發(fā)房 顫的治療（顫的治療（I A） 2006 ACC/AHA/ESC指南中，胺碘酮 用于藥物復律的推薦級別為IIa 電復律前應用胺碘酮，電復律前應用胺碘酮， 可增加復律的成功率，可增加復律的成功率， 并減少房顫復發(fā)（并減少房顫復發(fā)（IIa B） 新發(fā)房顫（新發(fā)房顫（48h）的處理流程）的處理流程 血流動力學穩(wěn)定的器質(zhì)性心臟病患者，應選擇靜脈胺碘酮。 心臟復律的藥物應用 心臟復律的藥物應用 氟卡胺氟卡胺 6h轉(zhuǎn)復率轉(zhuǎn)復率67%-92%，大多數(shù)，大多數(shù)1h轉(zhuǎn)復轉(zhuǎn)復 對房撲或持續(xù)性

17、房顫無效對房撲或持續(xù)性房顫無效 避免用于缺血及心功能不全患者避免用于缺血及心功能不全患者 普羅帕酮普羅帕酮 轉(zhuǎn)復時間轉(zhuǎn)復時間30min-2h，轉(zhuǎn)復律，轉(zhuǎn)復律41%-91% 對房撲或持續(xù)性房顫無效對房撲或持續(xù)性房顫無效 避免用于缺血及心功能不全患者避免用于缺血及心功能不全患者 弱弱阻滯作用，避免用于嚴重阻塞性肺疾病阻滯作用，避免用于嚴重阻塞性肺疾病 心臟復律的藥物應用 胺碘酮胺碘酮 轉(zhuǎn)復時間晚于氟卡胺、普羅帕酮數(shù)小時轉(zhuǎn)復時間晚于氟卡胺、普羅帕酮數(shù)小時 24h轉(zhuǎn)復率轉(zhuǎn)復率80%-90% 可用于器質(zhì)性心臟病患者可用于器質(zhì)性心臟病患者 伊布利特伊布利特 90min轉(zhuǎn)復律轉(zhuǎn)復律50% 對房撲轉(zhuǎn)復好于房顫

18、對房撲轉(zhuǎn)復好于房顫 重要的不良反應多形性室速重要的不良反應多形性室速 心臟復律的藥物應用心臟復律的藥物應用 不同藥物轉(zhuǎn)復作用的比較不同藥物轉(zhuǎn)復作用的比較 幾項研究比較氟卡胺與普羅帕酮，只有一項研究幾項研究比較氟卡胺與普羅帕酮，只有一項研究 顯示氟卡胺轉(zhuǎn)復效果好于普羅帕酮（顯示氟卡胺轉(zhuǎn)復效果好于普羅帕酮（90%vs64%) 一項研究伊布利特轉(zhuǎn)復率一項研究伊布利特轉(zhuǎn)復率71%、普羅帕酮、普羅帕酮49%， 但伊布利特組但伊布利特組10%患者出現(xiàn)非持續(xù)性室速患者出現(xiàn)非持續(xù)性室速 藥物轉(zhuǎn)復率間比較的研究尚不足以得出孰優(yōu)孰劣藥物轉(zhuǎn)復率間比較的研究尚不足以得出孰優(yōu)孰劣 的結論，藥物的選擇依賴于禁忌癥、副作用

19、、藥的結論，藥物的選擇依賴于禁忌癥、副作用、藥 物成本等物成本等 心臟復律的藥物應用心臟復律的藥物應用 轉(zhuǎn)律藥物小結轉(zhuǎn)律藥物小結 無器質(zhì)性心臟病患者轉(zhuǎn)律無器質(zhì)性心臟病患者轉(zhuǎn)律-氟卡胺、普羅帕酮氟卡胺、普羅帕酮 有器質(zhì)性心臟病患者轉(zhuǎn)律有器質(zhì)性心臟病患者轉(zhuǎn)律胺碘酮胺碘酮 15-120min轉(zhuǎn)復率轉(zhuǎn)復率50% 伊布利特有效，但嚴重的促心律失常作用不能忽伊布利特有效，但嚴重的促心律失常作用不能忽 視視 胺碘酮仍是節(jié)律控制的胺碘酮仍是節(jié)律控制的重要重要選擇選擇 根據(jù)原發(fā)心臟疾病，以下藥物 均可用于節(jié)律控制：胺碘酮、 決奈達隆、氟卡尼、普羅帕酮、 索他洛爾（I A）。 胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于其 他藥物（

20、I A），但由于其器官 毒性，一般在其他藥物治療失 敗或禁忌時選用（I C）。 NYHA III-IV級，或近期不穩(wěn)定 （一月內(nèi)有失代償發(fā)作）的 NYHA II級心衰患者，應選擇 胺碘酮（I B）。 胺碘酮能更有效的維持竇律，預防房顫復發(fā)胺碘酮能更有效的維持竇律，預防房顫復發(fā) Roy D, et al. N Engl J Med. 2000 Mar 30;342(13):913-20. Singh BN, et al. N Eng J Med 2005;352:186172. CTAF study 0 0100200300400500600 Days of Follow-up 房顫未復發(fā)的患者

21、 (%) 20 40 60 80 100 p0.001 胺碘酮胺碘酮 (n=201) 索他洛爾或普羅帕酮索他洛爾或普羅帕酮 (n=202) 胺碘酮 vs. 索他洛爾 p0.001 胺碘酮 vs. 安慰劑 p0.001 索他洛爾 vs. 安慰劑 p0.001 0.0 0.1 0200400600800 Days 1000 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 索他洛爾索他洛爾 胺碘酮胺碘酮 安慰劑安慰劑 維持竇律的概率 全體患者全體患者 * Day 0 為隨機后28天. SAFE-T study 根據(jù)基礎病理情況選擇抗心律失常藥根據(jù)基礎病理情況選擇抗心律失常藥

22、2010 ESC指南的重要更新指南的重要更新 胺碘酮在新指南中的地位胺碘酮在新指南中的地位 胺碘酮用于節(jié)律控制 胺碘酮用于室率控制 胺碘酮用于特殊人群 總結總結 胺碘酮在室率控制中的推薦 急性室率控制急性室率控制 緊急情況下或低血壓時， 控制房顫伴心衰患者的心 室率，推薦靜脈給予洋地 黃或胺碘酮（I B）。 預激綜合征時，推薦的藥 物為I類抗心律失常藥物或 胺碘酮（I C）。 急性心室率的控制 急性期室率控制目標 80-100bpm 胺碘酮在室率控制中的推薦 長期室率控制長期室率控制 預激導致的房顫（或有房顫病 史者），推薦的室率控制藥物 為普羅帕酮或胺碘酮（I C）。 當其他方法無效或禁忌時，口 服給予胺碘酮可能可控制心室 率（IIb C）。 室率控制的目標室率控制的目標 N Engl J Med 2010;362:1363-73 對于持久性房顫，寬松（對于持久性房顫，寬松（HR110bpm）與嚴格）與嚴格 （HR80bpm）心室率控制策略效果相似，且更容易實）心室率控制策略效果相似，且更容易實 現(xiàn)治療目標。現(xiàn)治療目標。 2010 ESC指