肺部空洞(樣)病灶的影像

1、肺部空洞（樣）病灶的影像診斷肺部空洞（樣）病灶的影像診斷 在影像上肺部空洞是具有完整壁的含氣腔隙， 洞壁一般厚1 mm以上?？斩词欠尾考膊〕Ｒ?的影像學(xué)表現(xiàn)。 CT檢查比X線平片更為清楚地確定空洞的存 在及作出定性診斷。 高分辨率CT(HRCT)能夠進(jìn)一步顯示空洞的細(xì) 微表現(xiàn)，并提供更多的影像學(xué)信息。 在病理上空洞是病變壞死、液化的成分經(jīng)支氣 管排出并引入空氣而形成。病變內(nèi)未引入氣體 者不屬于空洞，而稱為壞死或膿腫。對于腫瘤 性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、 液化，病變與外界相通后，可合并感染。對于 炎性疾病空洞在肺化膿病灶或結(jié)核干酪病變液 化后形成。空洞的壁保留著原有病變的病理特 征

2、。 空洞根據(jù)其數(shù)目分為單發(fā)和多發(fā)空洞，根據(jù)形 態(tài)分為肺內(nèi)空洞和肺葉或肺段實變內(nèi)的空洞 一、單發(fā)空洞 1周圍型支氣管肺癌：周圍型支氣管肺癌： 空洞發(fā)生率為2-16，其中：鱗癌占80，腺癌 和大細(xì)胞癌占20，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄 壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細(xì)胞未分化癌一般不 發(fā)生空洞。約16的周圍性肺癌可發(fā)生中央壞死， 為支氣管引流后腫瘤內(nèi)發(fā)生膿腫性空洞，洞壁厚、 不規(guī)則，空洞內(nèi)無液面或僅有少量液體為其特征， 但此種洞壁也可見于結(jié)核和肺膿腫。偶爾，癌性空 洞也表現(xiàn)為似囊腫狀的薄壁空洞，如有壁結(jié)節(jié)，則 高度提示為惡性病變。病人多無癥狀，支氣管鏡也 不易到達(dá)病變處，診斷靠痰細(xì)胞學(xué)檢查和針吸活檢。

3、 在放射治療后的肺癌中可出現(xiàn)不規(guī)則小空洞。 周圍型周圍型 支氣管支氣管 肺癌肺癌 (鱗癌鱗癌 空洞空洞) 周圍 型支 氣管 肺癌 (腺癌 癌空 洞) 肺 泡 癌 空 洞 2肺結(jié)核：肺結(jié)核： 空洞是肺結(jié)核的一種有特征性的改變，病灶 內(nèi)干酪樣壞死物質(zhì)排入支氣管后形成空洞。 多發(fā)生在下葉背段和上葉尖或后段，僅10 位于其他部位。在成人肺結(jié)核中空洞約占40 。主要見于繼發(fā)性肺結(jié)核，少數(shù)原發(fā)病灶 也可形成空洞?？斩纯赡転楹癖诨虮”??？?洞內(nèi)壁大多光滑，內(nèi)無液平，如出現(xiàn)液平多 提示有繼發(fā)感染，但也有起伏不平者。當(dāng)上 葉有不規(guī)則大空洞、下葉有多發(fā)性邊緣模糊 的致密影時，強烈提示為結(jié)核性空洞。 在空洞與肺門之

4、間有時可見管壁增厚的引流 支氣管，此點對于肺結(jié)核的診斷有一定特征 性。周圍肺實質(zhì)和鄰近肺野常有支氣管播散 性病變，表現(xiàn)為小葉中心的結(jié)節(jié)或分支狀影 (“樹芽征”)，同時還可見支氣管血管束增 粗扭曲、小葉間隔增厚等肺間質(zhì)異常的表現(xiàn)。 CT在發(fā)現(xiàn)實變病灶內(nèi)的小空洞和支氣管播散 病灶上較胸片更有效，后者在HRCT上的典型 表現(xiàn)為在下肺和對側(cè)肺野內(nèi)見到“樹芽征”。 肺結(jié)核的空洞分類 (1)浸潤干酪灶的空洞：為浸潤病變內(nèi)發(fā)生干酪性壞死后 產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結(jié)核性肉芽組織 構(gòu)成，內(nèi)壁為較薄層的干酪性物質(zhì)。 (2)纖維干酪空洞及干酪空洞：為結(jié)核球或干酪病灶發(fā)生 的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄

5、的結(jié)核性肉芽組織 和纖維包膜。結(jié)核球的纖維包膜完整。 (3)纖維空洞：具有典型的干酪性壞死、結(jié)核性肉芽組織 和纖維組織3層結(jié)構(gòu)。纖維組織為空洞壁的主要成分， 由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。壁厚 35mm，邊緣光滑或不規(guī)則，空洞周圍常有肉芽腫性肺 實變、纖維化和鈣化區(qū)。 肺結(jié)核空洞 肺結(jié)核空洞 3肺膿腫：肺膿腫： 急性肺膿腫的壁主要為炎性滲出病變。 慢性肺膿腫的壁以纖維組織占主要成分。 肺膿腫發(fā)生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓 延的病變，后者見于阿米巴肺膿腫。 肺膿腫肺膿腫 吸人性肺膿腫：大部分肺膿腫為吸入性， 由一種或多種厭氧菌所致，有的病人也可為 喜氧菌所致。病變多位于肺的下垂部，下

6、葉 的基底段是最好發(fā)的部位。仰臥的病人可發(fā) 生于下葉背段，側(cè)臥者則可發(fā)生于上葉“腋 段”。吸入性肺膿腫要做支氣管鏡檢查和痰 查癌細(xì)胞以除外惡性腫瘤。當(dāng)膿腫尚未和支 氣管相通而被引流時，在增強CI上表現(xiàn)為不 增強的液化區(qū)，周圍實變區(qū)則有增強。當(dāng)膿 腫和支氣管相通而被引流后，實變內(nèi)出現(xiàn)含 氣的空洞。 肺膿腫肺膿腫 肺炎后肺膿腫：可發(fā)生于任何細(xì)菌性肺炎 后，但以鏈球菌和革蘭氏陰性菌為常見。多 發(fā)生于衰弱、糖尿病和免疫功能低下的病人， 這種肺炎常發(fā)生在醫(yī)院中，并和吸入或來自 其他部位的肺血行感染有關(guān)。任何對抗生素 治療無效、特別是突然發(fā)生大量膿臭痰時， 要想到本病。本病的空洞多為單發(fā)，在嚴(yán)重 的鏈球菌

7、支氣管肺炎中也可為多發(fā)性。 肺膿腫肺膿腫 阻塞性肺膿腫：吸人異物后可導(dǎo)致阻塞性肺 過度膨脹、肺不張或支氣管擴張，但較少發(fā) 生肺膿腫。除肺癌外，支氣管腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤、 支氣管結(jié)石、良性支氣管腔內(nèi)腫瘤、支氣管 狹窄和來自淋巴結(jié)腫大的支氣管腔外壓迫都 偶可引起阻塞遠(yuǎn)處的肺膿腫。診斷大多要靠 支氣管鏡檢查。 肺膿腫肺膿腫 阿米巴性肺膿腫：來自阿米巴肝膿腫的直接 蔓延，故常位于右下葉，同時有胸腔積液或 膿胸，但當(dāng)病變穿過膈肌時形成的胸膜粘連 可阻止胸膜的廣泛受累。病變進(jìn)入肺內(nèi)后， 在右下葉形成大片實變，不易發(fā)現(xiàn)膿腫，當(dāng) 出現(xiàn)氣液平面后才能確定?？┣煽肆μ祵υ\ 斷有很大價值。 肺膿腫空洞 4肺霉菌?。悍蚊咕?/p>

8、病： 典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的 空洞為一薄壁空洞，周圍無或僅有少許病變， 在少數(shù)病人中可為厚壁空洞，內(nèi)有液平，周 圍有廣泛的實質(zhì)性病變?？斩炊辔挥谏先~， 而且與結(jié)核不一樣，多位于前段?？斩雌屏?后可導(dǎo)致氣胸或膿胸。常無癥狀，偶有咳嗽 和咯血。痰培養(yǎng)可見到該菌。 肺霉菌病肺霉菌病 組織胞漿菌病(pulmonary histoplasmosis) 也可出現(xiàn)慢性纖維空洞，大多位于尖段或 肺的胸膜下區(qū)，也可發(fā)生在肺實變處，在 CT上與結(jié)核性空洞很難區(qū)別。診斷大多取 決于穿刺活檢取材后的培養(yǎng)。 肺霉菌病肺霉菌病 侵入性肺曲菌病發(fā)生于免疫功能低下的病人 中，其空洞可在一片

9、或多片的肺實變中見到， 內(nèi)部可有霉菌球，此時多有較大范圍的肺實 變；血清學(xué)試驗常為陰性，診斷也取決于針 吸活檢取材后的培養(yǎng)。在原已有空洞內(nèi)的霉 菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵 入性種植，CT表現(xiàn)為空洞內(nèi)的不規(guī)則腫塊， 當(dāng)霉菌球占有大部分空洞時，出現(xiàn)含氣新月 征，有較高的特征性，但此征也可見于包蟲 囊腫和空洞內(nèi)有大血塊時。 肺霉菌病肺霉菌病 肺放線菌病(actinomycosis)可發(fā)生化膿性空 洞，常同時有廣泛的肺實變，下葉受累者較 結(jié)核為多見，并多累及胸膜，胸壁竇道也不 少見。診斷取決于在痰或竇道引流物中分離 出致病菌。 隱隱 球球 菌菌 病病 曲霉菌病空曲霉菌病空 洞洞 Nocar

10、diosis 放線菌病放線菌病 肺真霉菌病引起的空洞與癌性空洞的鑒別肺真霉菌病引起的空洞與癌性空洞的鑒別 空洞壁多較薄，內(nèi)壁多光滑，外緣多空洞壁多較薄，內(nèi)壁多光滑，外緣多 模糊不清，而肺癌性空洞內(nèi)壁多毛糙不模糊不清，而肺癌性空洞內(nèi)壁多毛糙不 整；整；肺真菌病空洞內(nèi)球形結(jié)節(jié)影可隨肺真菌病空洞內(nèi)球形結(jié)節(jié)影可隨 體位變動而移動其位置，而癌性空洞內(nèi)體位變動而移動其位置，而癌性空洞內(nèi) 容物呈芬葉狀，不能隨體位而移動；容物呈芬葉狀，不能隨體位而移動； 肺癌性空洞?？梢娔[瘤的輪廓，且多呈肺癌性空洞?？梢娔[瘤的輪廓，且多呈 分葉狀。分葉狀。 5塵肺空洞：塵肺空洞： 空洞發(fā)生在進(jìn)行性塵肺融合塊的基礎(chǔ)上， 常合并

11、肺結(jié)核。空洞病灶較大，形態(tài)不 規(guī)則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。 期塵肺的大陰影(團塊)可因缺血性壞死 和感染結(jié)核而出現(xiàn)空洞，它們一般都發(fā) 生在密集度較高的小陰影的基礎(chǔ)上，而 且洞壁較厚，當(dāng)有繼發(fā)感染時也可出現(xiàn) 液平。 6其他疾病其他疾?。?如肺梗死和結(jié)節(jié)病等。據(jù)文獻(xiàn)報道，1組 159例結(jié)節(jié)病中有空洞3例。 二、多發(fā)空洞 1.結(jié)核 1肺結(jié)核：肺結(jié)核： 任何的結(jié)核空洞都可以為多發(fā)性，多為 支氣管播散肺結(jié)核空洞。 2肺轉(zhuǎn)移瘤肺轉(zhuǎn)移瘤： 一般認(rèn)為空洞性肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為4， 原部位男性多為頭頸部惡性腫瘤，女性多為 泌尿生殖道腫瘤。 常見的組織學(xué)來源有鱗狀細(xì)胞癌、黑色素瘤、 肉瘤、胚細(xì)胞瘤和移行細(xì)胞癌等

12、，而腺癌發(fā) 生肺內(nèi)空洞性肺轉(zhuǎn)移僅有個案報道，多為消 化系統(tǒng)的惡性腫瘤，如膽囊、胰腺和結(jié)腸等。 肺癌發(fā)生空洞性肺轉(zhuǎn)移者少見。 轉(zhuǎn)移性空洞形成的原因 Dodd等認(rèn)為可能與原發(fā)腫瘤本身的組織學(xué)類 型有關(guān)，F(xiàn)umitaka認(rèn)為薄壁空洞是由于腫瘤 細(xì)胞沿著原有的肺大泡或其他囊性結(jié)構(gòu)生長 而形成的 李鐵一等則認(rèn)為薄壁空洞系空洞內(nèi)大部分壞 死物排出后形成，或腫瘤結(jié)節(jié)先形成空洞， 以后由腫瘤向心蔓延，在小支氣管內(nèi)起活瓣 作用，使空洞壁逐漸擴大變薄而形成， Uemure認(rèn)為不規(guī)則或充氣的空洞是阻塞性肺 氣腫所致。 轉(zhuǎn)移性空洞 CT表現(xiàn)：空洞性肺轉(zhuǎn)移以多發(fā)常見，多為圓 形，壁薄、光滑均勻，直徑在0508cm 左右

13、。也可以表現(xiàn)為壁厚薄不一，肺門側(cè)的 壁較厚，外側(cè)的壁較?。灰部沙霈F(xiàn)20cm左 右的厚壁空洞。 空洞性病變傾向于分布在胸膜下或葉裂下， 越靠近胸膜，空洞越小。直徑較大的空洞多 分布于肺的中帶。 Finley統(tǒng)計一組病例在空洞性肺轉(zhuǎn)移中有82 的病例呈周圍性分布，其中發(fā)生于胸膜下 的占59，空洞小于5mm的占59。 轉(zhuǎn)移性空洞 單發(fā)的空洞性肺轉(zhuǎn)移位于肺野中、外帶，直 徑常在1020crn之間，圓形或類圓形， 洞壁厚薄不均，少有壁結(jié)節(jié)及液平，邊緣模 糊不清或有毛刺，與支氣管血管束相連，常 伴有肺小葉間隔增厚、小葉內(nèi)結(jié)節(jié)、胸膜下 結(jié)節(jié)和支氣管血管束旁結(jié)節(jié)影等表現(xiàn)。 在有厚壁空洞的病變中，隨著空洞性病變

14、直 徑的增大，洞壁越來越厚，形態(tài)也越來越不 規(guī)則，逐漸出現(xiàn)分葉、毛刺和壁結(jié)節(jié)等惡性 空洞的特點。 轉(zhuǎn)移性空洞 腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移具有多發(fā)、薄壁、邊緣光 滑、大小多在2cm以下、與血管束關(guān)系密切的 特點。此外，絕大多數(shù)空洞性肺轉(zhuǎn)移與肺內(nèi) 的血行和混合型肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或肺間質(zhì)的癌性 淋巴管炎并存是腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移的特征。 腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移作為肺轉(zhuǎn)移瘤的一種特殊 表現(xiàn)形式，應(yīng)引起注意。 轉(zhuǎn)移性空洞 單發(fā)厚壁空洞與少見的原發(fā)性肺癌空洞不易 鑒別，需要結(jié)合病史及一系列胸部影像學(xué)資 料進(jìn)行分析和鑒別。單發(fā)薄壁的小空洞應(yīng)與 結(jié)核性、寄生蟲、肉芽腫等病變引起的空洞 鑒別。多發(fā)的薄壁空洞應(yīng)與組織細(xì)胞增生癥X、 肺淋巴

15、管腺肌瘤病和囊性纖維化等進(jìn)行鑒別。 空 洞 型 肺 轉(zhuǎn) 移 瘤 宮 頸 癌 肺 轉(zhuǎn) 移 3.血原性多發(fā)性肺膿腫血原性多發(fā)性肺膿腫： 由金黃色葡萄球菌敗血癥所致。 4霉菌霉菌： 放線菌、諾卡氏菌所致的肺內(nèi)空洞好發(fā) 于雙肺下葉，空洞較小，壁較薄，內(nèi)壁 光滑整齊，胸腔積液(膿胸)常見，可侵 及胸壁，伴或不伴肋骨破壞；50的放 線菌患者有空洞形成，周圍常有斑片狀 滲出，可侵及多個肺小葉；諾卡氏菌患 者空洞形成常見，13患者有膿胸。 霉菌霉菌 組織胞漿菌所致的空洞主要見于上葉， 厚薄不一。肺內(nèi)常有單發(fā)或多發(fā)鈣化灶。 球孢子菌所致的空洞主要見于上葉，壁 常很薄，這些薄壁空洞常發(fā)生在無癥狀患 者 霉菌霉菌

16、隱球菌所致的空洞主要見于下葉，大小不 一，但壁常較厚；空洞見于15的患者，胸 腔積液與肺門淋巴結(jié)增大不常見。 毛霉菌所致的空洞無特定好發(fā)部位，空洞 壁厚薄不一；較嚴(yán)重的患者兩肺可以發(fā)生大 面積的肺實變。 曲菌所致的空洞無特定好發(fā)部位，空洞壁 厚薄不一，浸潤型肺曲菌病常伴空洞形成； 另外常見曲菌球寄生于空洞或含氣空腔內(nèi)， “新月征”為典型表現(xiàn)。 混合性真菌感染（半侵襲性曲菌病和念珠菌?。┗旌闲哉婢腥荆ò肭忠u性曲菌病和念珠菌病） 半侵襲性曲菌病 影像學(xué)表現(xiàn)與侵襲性曲菌病相似，但臨床表現(xiàn)不 同 肺段實變、空洞及臨近胸膜增厚 多發(fā)高密度結(jié)節(jié) 相關(guān)因素：DM、營養(yǎng)不良、酗酒、老年、長期使 用激素、CO

17、PD 念珠菌病 機會性感染 因不同宿主有不同反應(yīng)（從口腔引起支氣管肺炎； 血源性感染） 雙側(cè)或單側(cè)實變，斑片狀、邊界不清高密度影 混合性真菌感染（半侵混合性真菌感染（半侵 襲性曲菌病和念珠菌病）襲性曲菌病和念珠菌?。?6. 淋巴瘤淋巴瘤： 惡性淋巴瘤是一組多變的腫瘤性疾病， 可以侵犯淋巴組織，也可以合并侵犯包 括肺部在內(nèi)的各個臟器。 肺淋巴瘤病變在胸片和CT檢查時均能發(fā) 現(xiàn)，但CT能夠顯示胸片所不能觀察到的 細(xì)微病變，因此，CT檢查對于發(fā)現(xiàn)淋巴 瘤的早期肺部改變更具優(yōu)越性。 淋巴瘤發(fā)生空洞性病變的主要是繼發(fā)性肺淋巴瘤， 原發(fā)性較少見，偶爾在較大的肺實變區(qū)內(nèi)可見形 態(tài)不規(guī)則的空洞。 一般把繼發(fā)性

18、肺淋巴瘤的CT表現(xiàn)分為4型，即結(jié) 節(jié)腫塊型、肺炎肺泡型、支氣管血管淋巴管型和 粟粒型。以結(jié)節(jié)腫塊型發(fā)生空洞最為常見，表現(xiàn) 為肺內(nèi)、胸膜下散在的、不規(guī)則的多發(fā)結(jié)節(jié)或腫 塊狀密實陰影，多位于肺門區(qū)或肺野中外帶的胸 膜下，也可相互融合。病變多呈圓形、卵圓形或 不規(guī)則形，也可以單發(fā)，密度多均勻，邊界清楚， 可有淺分葉，有的則呈絨毛結(jié)節(jié)狀。如果腫瘤組 織中心壞死，則出現(xiàn)薄壁或厚薄空洞，有時還可 形成偏心性空洞。 在經(jīng)過治療，特別是靜脈內(nèi)置人導(dǎo)管治療的 患者，肺內(nèi)可以突然出現(xiàn)結(jié)節(jié)，伴或不伴有 空洞形成。在有空洞形成的病例中，如果空 洞壁較厚，或厚薄不均，多由膿毒性栓子或 球孢子菌病等肉芽腫性病變感染所致。因此， 必須要有充足的臨床資料來評價肺內(nèi)結(jié)節(jié)或 空洞性結(jié)節(jié)病變的性質(zhì)。 Lewis和Au等分別報道一組非霍奇金淋巴瘤， 發(fā)現(xiàn)腫塊或腫塊樣實變占68，病變大小在 18cm之間，大部分邊緣有毛刺，大約有25 的患者形成空洞性結(jié)節(jié)。 7. 類風(fēng)濕性肺病類風(fēng)濕性肺病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中約31一43發(fā)