腰間盤(pán)突出護(hù)理查房

1、 本次教學(xué)查房的目標(biāo)：本次教學(xué)查房的目標(biāo)： 1、掌握腰突癥的術(shù)前術(shù)后護(hù)理。、掌握腰突癥的術(shù)前術(shù)后護(hù)理。 2、掌握腰突癥的專(zhuān)項(xiàng)體格檢查及臨床表、掌握腰突癥的專(zhuān)項(xiàng)體格檢查及臨床表 現(xiàn)?，F(xiàn)。 3、熟悉腰突癥的定義、病因及誘因、熟悉腰突癥的定義、病因及誘因 4、了解腰椎間孔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌、了解腰椎間孔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌 癥。癥。 5、了解腰椎間孔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。、了解腰椎間孔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。 患者，女，患者，女，37歲，辦公室職員，歲，辦公室職員， “因左臀部及左下肢疼痛麻木因左臀部及左下肢疼痛麻木1年年 余余”，今以，今以“腰突癥腰突癥”收治入院。收治入院。 1、現(xiàn)病史：、現(xiàn)病史：一年前無(wú)明顯誘

2、因出一年前無(wú)明顯誘因出 現(xiàn)左臀部及左下肢疼痛麻木，曾現(xiàn)左臀部及左下肢疼痛麻木，曾 在外院給予牽引、消炎止痛保守在外院給予牽引、消炎止痛保守 治療，效果時(shí)好時(shí)壞，近日疼痛治療，效果時(shí)好時(shí)壞，近日疼痛 逐漸加重，休息不能緩解，遂來(lái)逐漸加重，休息不能緩解，遂來(lái) 我院。我院。 MRI示：腰椎退行性改變；腰椎間盤(pán)示：腰椎退行性改變；腰椎間盤(pán) 變性伴腰變性伴腰4/5 腰腰5/骶骶1椎間盤(pán)突出椎間盤(pán)突出，入入 院時(shí)主訴左下肢持續(xù)性酸痛院時(shí)主訴左下肢持續(xù)性酸痛5分分 （NRS），左小腿后側(cè)有麻木感，活），左小腿后側(cè)有麻木感，活 動(dòng)存在?；颊呷朐呵耙呀?jīng)歷過(guò)多種保動(dòng)存在?；颊呷朐呵耙呀?jīng)歷過(guò)多種保 守治療，對(duì)疾病有

3、一定的了解，但對(duì)守治療，對(duì)疾病有一定的了解，但對(duì) 手術(shù)治療仍有顧憂(yōu)手術(shù)治療仍有顧憂(yōu)。 2、病人既往體健，無(wú)高血壓、糖、病人既往體健，無(wú)高血壓、糖 尿病、心臟病等疾病，有剖宮產(chǎn)手尿病、心臟病等疾病，有剖宮產(chǎn)手 術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史。 3、術(shù)前、術(shù)前T:36.8、P：86次次/分、分、R： 18次次/分、分、BP:110/75mmHg、 SpO2:99%、檢查、檢查MRI-，血常規(guī)、，血常規(guī)、 血生化、凝血功能，胸片、心電圖血生化、凝血功能，胸片、心電圖 等無(wú)異常。等無(wú)異常。 4、患者于、患者于7月月16日在局麻下行日在局麻下行“椎間孔鏡椎間孔鏡 下椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)下椎間盤(pán)髓核摘除

4、術(shù)”,術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù) 及鼻塞吸氧，各項(xiàng)生命體征均正常。手術(shù)及鼻塞吸氧，各項(xiàng)生命體征均正常。手術(shù) 當(dāng)天主訴腰背部切口疼痛不明顯，左小腿當(dāng)天主訴腰背部切口疼痛不明顯，左小腿 酸痛酸痛1分（分（NRS），敷料有少量滲出），敷料有少量滲出,雙下雙下 肢末梢血運(yùn)佳，左小腿感覺(jué)麻木，活動(dòng)存肢末梢血運(yùn)佳，左小腿感覺(jué)麻木，活動(dòng)存 在。醫(yī)囑予抗炎營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，指導(dǎo)患者在。醫(yī)囑予抗炎營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，指導(dǎo)患者 絕對(duì)臥床，軸線更換體位，表示明確。絕對(duì)臥床，軸線更換體位，表示明確。 5、術(shù)后第一天患者主訴傷口疼痛不明顯，、術(shù)后第一天患者主訴傷口疼痛不明顯， 左下肢麻木疼痛較前好轉(zhuǎn)，指導(dǎo)進(jìn)行足背左下肢麻木

5、疼痛較前好轉(zhuǎn)，指導(dǎo)進(jìn)行足背 伸股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后第二天醫(yī)伸股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后第二天醫(yī) 囑可下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者佩戴腰托下床活囑可下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者佩戴腰托下床活 動(dòng)、避免彎腰持物、使用腹壓的動(dòng)作，并動(dòng)、避免彎腰持物、使用腹壓的動(dòng)作，并 指導(dǎo)進(jìn)行直腿抬高鍛煉、五點(diǎn)式腰背肌鍛指導(dǎo)進(jìn)行直腿抬高鍛煉、五點(diǎn)式腰背肌鍛 煉。術(shù)后第五天醫(yī)囑予出院煉。術(shù)后第五天醫(yī)囑予出院。 腰椎間盤(pán)突出癥腰椎間盤(pán)突出癥 一、概述一、概述 定義定義：由于腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂、髓核由于腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂、髓核 突出刺激或壓迫神經(jīng)根馬尾所表現(xiàn)出來(lái)的一種突出刺激或壓迫神經(jīng)根馬尾所表現(xiàn)出來(lái)的一種 綜合征，是腰腿

6、痛最常見(jiàn)的原因之一。綜合征，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一。 約占腰腿痛門(mén)診的約占腰腿痛門(mén)診的15152020 好發(fā)年齡、性別：好發(fā)年齡、性別：20205050歲體力歲體力 勞動(dòng)者；勞動(dòng)者； 男女（男女（4-6:14-6:1） 好發(fā)部位：好發(fā)部位：L 4L 4、5 L55 L5S1S1 3 3、椎間盤(pán)突出的病理分型：、椎間盤(pán)突出的病理分型： 凸起型凸起型 破裂型破裂型 游離型游離型 主要病因主要病因 1 1、椎間盤(pán)退變（主因）、椎間盤(pán)退變（主因） 2 2、累積性損傷：長(zhǎng)期震動(dòng)、累積性損傷：長(zhǎng)期震動(dòng) 腰部過(guò)度負(fù)荷腰部過(guò)度負(fù)荷 3 3、急性損傷、急性損傷 4 4、遺傳因素、遺傳因素 . . 椎體間纖維環(huán)

7、松弛，椎體間有較大的滑 動(dòng)度，椎骨下沉，相鄰兩小關(guān)節(jié)的重疊 加大。 長(zhǎng)期處于坐位及顛簸狀態(tài)時(shí)，腰椎間盤(pán) 承受的壓力較大，Nachemson測(cè)定駕駛 汽車(chē)時(shí)的椎間盤(pán)壓力為0.5kp/cm2。長(zhǎng)期 反復(fù)的椎間盤(pán)壓力增高，可加速椎間盤(pán) 退變及突出。 當(dāng)雙下肢直立彎腰提取20kg重物時(shí)， 椎間盤(pán)內(nèi)壓力增加到30kg/cm2以上， 如椎間盤(pán)長(zhǎng)期處于此壓力時(shí)， 即易在早期使纖維環(huán)破裂。 腰扭傷或挫傷并不能引起腰椎間盤(pán) 突出，但在失去腰背部肌肉的保護(hù)的 情況下有可能造成椎間盤(pán)突出。 外傷可使髓核進(jìn)一步突出到外面有 神經(jīng)支配的5層纖維引起疼痛。 遺傳因素也可能是病因?qū)W 中加以考慮的方面。 腰穿 年齡、身 高與

8、性別 不良體位、 增加腹壓 職業(yè)因素、 受寒受潮 誘發(fā)因素 腰穿后病人在數(shù)天之內(nèi)嚴(yán)重腰痛， 脊背部肌肉強(qiáng)直，一系列的X線攝片 顯示椎間隙比較狹窄。原因是在腰穿 時(shí)，穿刺針穿破纖維環(huán)，髓核從針眼 處漏出。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、腰背痛（最廣泛的癥狀）、腰背痛（最廣泛的癥狀） 2 2、坐骨神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛 3 3、下腹部或大腿前側(cè)痛、下腹部或大腿前側(cè)痛 4 4、間歇性跛行、間歇性跛行 5 5、肌肉癱瘓、肌肉癱瘓 椎間盤(pán)突出時(shí)，刺激了外 層纖維環(huán)及后縱韌帶中的椎 竇神經(jīng)纖維 逐漸發(fā)生，多為鈍痛由臀部、大 腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至根部或足背 突出的椎間盤(pán)可壓迫 腰1、2、3神經(jīng)根出現(xiàn) 相應(yīng)神經(jīng)根支配

9、的腹股 溝區(qū)痛或大腿內(nèi)側(cè) 疼痛 隨行走距離增多， 疼痛麻木加重，取 蹲位或臥床后，癥 狀逐漸消失 壓迫神經(jīng)根嚴(yán)重時(shí)， 出現(xiàn)神經(jīng)麻痹， 肌肉癱瘓 6 6、 麻木麻木 7 7、 馬尾綜合征馬尾綜合征 8 8、 患肢發(fā)涼患肢發(fā)涼 9 9、 尾部痛尾部痛 1010、小腿水腫、小腿水腫 下肢麻木感 這是中央型腰間盤(pán)突出癥的這是中央型腰間盤(pán)突出癥的 最重要的臨床表現(xiàn)。小便最重要的臨床表現(xiàn)。小便 障礙，鞍區(qū)感覺(jué)異常。障礙，鞍區(qū)感覺(jué)異常。 患肢溫度變低，尤以 足趾的遠(yuǎn)端為甚 患側(cè)小腿水腫，下肢相應(yīng)的 血管神經(jīng)功能障礙 治療 腰椎間盤(pán)突出癥的治療包括非手術(shù)腰椎間盤(pán)突出癥的治療包括非手術(shù) 治療及手術(shù)治療，治療方法

10、取決于治療及手術(shù)治療，治療方法取決于 病情輕重及病程。病情輕重及病程。 治療原則 非 手 術(shù) 手 術(shù) 非手術(shù)治療主要適用于：非手術(shù)治療主要適用于： 年輕、初次發(fā)作或病程短者年輕、初次發(fā)作或病程短者 病程雖長(zhǎng)但癥狀和體征較輕、休息后癥狀能病程雖長(zhǎng)但癥狀和體征較輕、休息后癥狀能 自行緩解者；自行緩解者； CTCT或或MRIMRI檢查發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)突出無(wú)鈣化且無(wú)合檢查發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)突出無(wú)鈣化且無(wú)合 并椎管狹窄癥者；并椎管狹窄癥者； 臨床癥狀和體征與特殊檢查結(jié)果不符且難以臨床癥狀和體征與特殊檢查結(jié)果不符且難以 用某個(gè)節(jié)段的腰椎間盤(pán)突出解釋者；用某個(gè)節(jié)段的腰椎間盤(pán)突出解釋者； 不同意手術(shù)者。不同意手術(shù)者。 護(hù)理

11、措施護(hù)理措施: : 腰椎間盤(pán)突出癥的常用術(shù)式腰椎間盤(pán)突出癥的常用術(shù)式 1.腰椎前、后路椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)腰椎前、后路椎間盤(pán)髓核摘除術(shù): 2.腰椎間盤(pán)摘除的顯微外科手術(shù)腰椎間盤(pán)摘除的顯微外科手術(shù) 3. cofflex 腰椎間盤(pán)非融合手術(shù)腰椎間盤(pán)非融合手術(shù) 4.低溫等離子髓核射頻消融術(shù)低溫等離子髓核射頻消融術(shù) 5.人工髓核的應(yīng)用人工髓核的應(yīng)用 椎間孔鏡手術(shù)椎間孔鏡手術(shù) 椎間孔鏡是一個(gè)配備有燈光的管子，從病椎間孔鏡是一個(gè)配備有燈光的管子，從病 人身體側(cè)方或者側(cè)后方進(jìn)入椎間孔，在椎間人身體側(cè)方或者側(cè)后方進(jìn)入椎間孔，在椎間 盤(pán)纖維環(huán)之外做手術(shù)。盤(pán)纖維環(huán)之外做手術(shù)。 在內(nèi)窺鏡直視下可以清楚的看到突出的髓在內(nèi)

12、窺鏡直視下可以清楚的看到突出的髓 核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織。然后核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織。然后 使用各類(lèi)抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、使用各類(lèi)抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、 射頻電極修復(fù)破損纖維環(huán)射頻電極修復(fù)破損纖維環(huán)。 椎間孔鏡治療原理椎間孔鏡治療原理 椎間孔鏡通過(guò)在椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤(pán) 纖維環(huán)之外，徹底切除突出或脫垂髓核的同 時(shí)，清除骨質(zhì)增生 、治療椎管狹窄、可以使 用射頻技術(shù)修補(bǔ)破損的纖維環(huán)等。 椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥：椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥： 椎間孔鏡手術(shù)禁忌癥椎間孔鏡手術(shù)禁忌癥 手術(shù)第一步手術(shù)第一步:標(biāo)記并穿刺定位，首先定位標(biāo)記并穿刺定位，首先定位 椎間隙，椎間隙，

13、根據(jù)根據(jù)CT、MRI測(cè)算出穿刺點(diǎn)，測(cè)算出穿刺點(diǎn)， 進(jìn)針點(diǎn)一般要旁開(kāi)中線進(jìn)針點(diǎn)一般要旁開(kāi)中線 12-14 cm用龍用龍 膽紫做標(biāo)記膽紫做標(biāo)記。 手術(shù)第二步手術(shù)第二步:局麻局麻 1%的利多卡因局麻進(jìn)針點(diǎn)。的利多卡因局麻進(jìn)針點(diǎn)。 然后用手術(shù)刀片切一然后用手術(shù)刀片切一6-7mm 的小切口，用的小切口，用12號(hào)專(zhuān)用穿號(hào)專(zhuān)用穿 刺針經(jīng)安全三角區(qū)到達(dá)突刺針經(jīng)安全三角區(qū)到達(dá)突 出髓核的后外側(cè)（可以穿出髓核的后外側(cè)（可以穿 刺同時(shí)注入麻藥）刺同時(shí)注入麻藥）. 手術(shù)第三步手術(shù)第三步:椎間盤(pán)造影椎間盤(pán)造影 注射亞甲藍(lán)：到達(dá)突出的注射亞甲藍(lán)：到達(dá)突出的 髓核向椎間盤(pán)內(nèi)注入髓核向椎間盤(pán)內(nèi)注入2-4 毫毫 升與亞甲藍(lán)混合

14、對(duì)比的顯升與亞甲藍(lán)混合對(duì)比的顯 影液。通?？梢钥吹綋p傷影液。通?？梢钥吹綋p傷 的髓核。美蘭通常把髓核的髓核。美蘭通常把髓核 組織染成藍(lán)色或藍(lán)綠色組織染成藍(lán)色或藍(lán)綠色。 手術(shù)第四步手術(shù)第四步:直入導(dǎo)絲以直入導(dǎo)絲以 及導(dǎo)引桿及導(dǎo)引桿 手術(shù)第五步:逐級(jí)置入導(dǎo)桿、導(dǎo)管、擴(kuò)孔 鉆 手術(shù)第六步:逐級(jí)使用擴(kuò)孔鉆行椎間孔 成型 手術(shù)第七步:置入工作套管、放置內(nèi)窺 鏡 手術(shù)第八步:使用各類(lèi)抓鉗摘除突出組 織，鏡下擴(kuò)孔鉆去除骨質(zhì)，射頻電極 封堵破損纖維環(huán) 手術(shù)第九步:椎管或者神經(jīng)暴露是手術(shù)結(jié) 束的重要解剖標(biāo)志 椎間孔鏡手術(shù)椎間孔鏡手術(shù) 優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì) 優(yōu)勢(shì)一優(yōu)勢(shì)一: 手術(shù)采用的是局部麻醉治療，術(shù)前手術(shù)采用的是局部麻醉治

15、療，術(shù)前 也不需要禁食禁水，手術(shù)中病人意識(shí)清楚，也不需要禁食禁水，手術(shù)中病人意識(shí)清楚， 可以把手術(shù)中的感受與手術(shù)醫(yī)生交流。可以把手術(shù)中的感受與手術(shù)醫(yī)生交流。 優(yōu)勢(shì)二優(yōu)勢(shì)二:椎間孔鏡手術(shù)是在鏡下完成操作，椎間孔鏡手術(shù)是在鏡下完成操作， 皮膚上只有一個(gè)皮膚上只有一個(gè)7mm微小切口，出血極少，微小切口，出血極少， 可以完全達(dá)到開(kāi)刀手術(shù)效果，還避免了傳統(tǒng)可以完全達(dá)到開(kāi)刀手術(shù)效果，還避免了傳統(tǒng) 開(kāi)刀手術(shù)的大損傷、大出血及昂貴的內(nèi)固定開(kāi)刀手術(shù)的大損傷、大出血及昂貴的內(nèi)固定 材料。材料。 優(yōu)勢(shì)三：通過(guò)側(cè)方入路到達(dá)目標(biāo)區(qū)優(yōu)勢(shì)三：通過(guò)側(cè)方入路到達(dá)目標(biāo)區(qū) 域，避免傳統(tǒng)后路手術(shù)對(duì)椎管和神域，避免傳統(tǒng)后路手術(shù)對(duì)椎管和

16、神 經(jīng)的干擾，不咬除椎板，不破壞椎經(jīng)的干擾，不咬除椎板，不破壞椎 旁肌肉和韌帶，對(duì)脊柱穩(wěn)定性無(wú)影旁肌肉和韌帶，對(duì)脊柱穩(wěn)定性無(wú)影 響。響。 優(yōu)勢(shì)四優(yōu)勢(shì)四: 手術(shù)中能消除神經(jīng)根的水腫手術(shù)中能消除神經(jīng)根的水腫 和無(wú)菌性炎癥，術(shù)后不會(huì)在脊柱重和無(wú)菌性炎癥，術(shù)后不會(huì)在脊柱重 要結(jié)構(gòu)處留下瘢痕，造成椎管和神要結(jié)構(gòu)處留下瘢痕，造成椎管和神 經(jīng)的黏連。經(jīng)的黏連。 優(yōu)勢(shì)五優(yōu)勢(shì)五: 術(shù)中能與病人互動(dòng)，不傷及神經(jīng)術(shù)中能與病人互動(dòng)，不傷及神經(jīng) 和血管，基本不出血，手術(shù)視野清晰，大和血管，基本不出血，手術(shù)視野清晰，大 大降低操作的風(fēng)險(xiǎn)。大降低操作的風(fēng)險(xiǎn)。 優(yōu)勢(shì)六優(yōu)勢(shì)六: 能處理幾乎所有類(lèi)型椎間盤(pán)突出，能處理幾乎所有類(lèi)型

17、椎間盤(pán)突出， 部分椎管狹窄、椎間孔狹窄、鈣化等骨性部分椎管狹窄、椎間孔狹窄、鈣化等骨性 病變。病變。 優(yōu)勢(shì)七：術(shù)后次日可下地活動(dòng)，平均優(yōu)勢(shì)七：術(shù)后次日可下地活動(dòng)，平均3-6 周恢復(fù)正常工作和體育鍛煉。手術(shù)有效率周恢復(fù)正常工作和體育鍛煉。手術(shù)有效率 極高，在極高，在97.5左右。左右。 有哪些護(hù)理診斷呢？ 護(hù)理診斷護(hù)理診斷: 1:疼痛疼痛 與椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)與椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng) 根有關(guān)。根有關(guān)。 2: 焦慮焦慮 與擔(dān)心手術(shù)及手術(shù)效果與擔(dān)心手術(shù)及手術(shù)效果 有關(guān)。有關(guān)。 3:知識(shí)缺乏（與手術(shù)相關(guān)知識(shí)有知識(shí)缺乏（與手術(shù)相關(guān)知識(shí)有 關(guān)、術(shù)后疾病預(yù)防知識(shí)有關(guān)）關(guān)、術(shù)后疾病預(yù)防知識(shí)有關(guān)） 缺缺 乏手術(shù)治療

18、的知識(shí)乏手術(shù)治療的知識(shí) 術(shù)前護(hù)理 一般護(hù)理：指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床、 局部按摩、理療、熱敷等。 藥物治療：遵醫(yī)囑予止痛劑 的使用。 指導(dǎo)患者鍛煉指導(dǎo)患者鍛煉 手術(shù)體位俯臥位，手術(shù)體位俯臥位， 每天練習(xí)每天練習(xí)2 2次，次， 每次每次30-6030-60分鐘，循序漸進(jìn)，分鐘，循序漸進(jìn)， 直到堅(jiān)持直到堅(jiān)持1 1小時(shí)以上。小時(shí)以上。 指導(dǎo)患者掌握軸線翻身的方法指導(dǎo)患者掌握軸線翻身的方法 1、休息與飲食、休息與飲食 2、病情觀察、病情觀察 3、疼痛的護(hù)理、疼痛的護(hù)理 4、功能鍛煉、功能鍛煉 5、出院指導(dǎo)出院指導(dǎo) 術(shù)后當(dāng)天絕對(duì)臥床休息， 指導(dǎo)軸線翻身。 指導(dǎo)患者高蛋白、高維生素、 清淡易消化飲食。 觀察患者生命體征變化，觀察患者生命體征變化， 雙下肢感覺(jué)、雙下肢感覺(jué)、 運(yùn)動(dòng)情況、肌力有無(wú)異常，運(yùn)動(dòng)情況、肌力有