外科休克病人的護(hù)理概述

1、 概概 述述 定義定義 機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起 的以有效循環(huán)血容量銳減致組織血液灌注不的以有效循環(huán)血容量銳減致組織血液灌注不 足、細(xì)胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點(diǎn)足、細(xì)胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點(diǎn) 的病理過(guò)程的病理過(guò)程 。 n充足的血容量充足的血容量 n有效的心排出量有效的心排出量 n良好的周?chē)軓埩α己玫闹車(chē)軓埩?病因與分類病因與分類 低血容量性休克：低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體常因大量出血或丟失大量體 液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。 感染性休克感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：（敗血癥性休克、中

2、毒性休克）： 由病毒、細(xì)菌感染引起。由病毒、細(xì)菌感染引起。 心源性休克心源性休克 神經(jīng)性休克神經(jīng)性休克 過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克 病理生理病理生理 各種休克共同的病生基礎(chǔ)各種休克共同的病生基礎(chǔ): 有效循環(huán)血容量銳減有效循環(huán)血容量銳減 微循環(huán)、代謝改變，微循環(huán)、代謝改變， 內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 組織血液灌注不足組織血液灌注不足 一、微循環(huán)變化一、微循環(huán)變化 n 收縮期：收縮期：心跳加快，心排出量心跳加快，心排出量 n 擴(kuò)張期：擴(kuò)張期： 大量乳酸堆積，血液滯留大量乳酸堆積，血液滯留 血漿外滲，血液濃縮血漿外滲，血液濃縮 心排出量心排出量，心腦灌注不足，休克加重。，心腦灌注不足，休克加重

3、。 n 衰竭期：衰竭期： 血液濃縮，粘稠度血液濃縮，粘稠度，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)， 紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DICDIC。 細(xì)胞缺氧缺能量細(xì)胞缺氧缺能量細(xì)胞器受損，釋放大量水解酶細(xì)胞器受損，釋放大量水解酶 細(xì)胞自溶，組織損傷細(xì)胞自溶，組織損傷多器官功能受損。多器官功能受損。 二、代謝變化二、代謝變化 n無(wú)氧代謝無(wú)氧代謝代酸代酸 n能量代謝障礙能量代謝障礙 n細(xì)胞代謝紊亂、受損細(xì)胞代謝紊亂、受損 三三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 n肺：肺：肺微循環(huán)栓塞肺微循環(huán)栓塞肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)肺水腫、局部肺不張，嚴(yán) 重時(shí)

4、重時(shí)ARDSARDS。 n腎：腎：腎血流量腎血流量水鈉潴留水鈉潴留, ,尿量尿量,急性腎衰急性腎衰 n心：心：冠狀冠狀A(yù)血流血流缺血、酸中毒缺血、酸中毒心肌受損心肌受損 n腦：腦：腦灌注壓、血流量腦灌注壓、血流量腦缺氧腦缺氧 n肝：肝：合成、代謝功能受破壞合成、代謝功能受破壞 分期分期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期 神志神志 口渴口渴 皮膚粘膜皮膚粘膜 脈搏脈搏 血壓血壓 周?chē)車(chē)?循環(huán)循環(huán) 尿量尿量 失血量失血量 臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 分期分期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期 神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 口渴口渴口渴口渴 皮膚粘膜皮膚粘膜 開(kāi)始蒼白發(fā)涼

5、開(kāi)始蒼白發(fā)涼 脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力 血壓血壓舒壓高舒壓高 脈壓縮小脈壓縮小 周?chē)車(chē)?循環(huán)循環(huán) 正常正常 尿量尿量正常正常 失血量失血量 800800ml(20%)ml(20%) 臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 分期分期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期 神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴 皮膚粘膜皮膚粘膜 開(kāi)始蒼白發(fā)涼開(kāi)始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷蒼白，發(fā)冷 脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分 血壓血壓舒壓高舒壓高 脈壓縮小脈壓縮小 收壓收壓90-7090-70

6、mmHgmmHg 脈壓小脈壓小 周?chē)車(chē)?循環(huán)循環(huán) 正常正常表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈遲緩充盈遲緩 尿量尿量正常正常尿少尿少 失血量失血量 800800ml(20%)ml(20%)800-1600800-1600mlml 臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 分期分期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期 神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷 口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非?？诳实珶o(wú)主訴非常口渴但無(wú)主訴 皮膚粘膜皮膚粘膜 開(kāi)始蒼白發(fā)涼開(kāi)始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫顯著蒼白肢端青紫 脈搏脈搏100100次次/

7、 /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分速而細(xì)弱、摸不清速而細(xì)弱、摸不清 血壓血壓舒壓高舒壓高 脈壓縮小脈壓縮小 收壓收壓90-7090-70mmHgmmHg 脈壓小脈壓小 收壓收壓2020mmHgmmHg或測(cè)或測(cè) 不到不到 周?chē)車(chē)?循環(huán)循環(huán) 正常正常表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈遲緩充盈遲緩 表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈非常遲緩充盈非常遲緩 尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或無(wú)尿尿少或無(wú)尿 失血量失血量 800800ml(20%)ml(16001600ml (40%)ml (40%) 臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 處理原則：處理原則： 盡早去除病

8、因，盡早去除病因， 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微 循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能。循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能。 1、一般緊急措施：、一般緊急措施： q立即控制創(chuàng)傷所致的大出血立即控制創(chuàng)傷所致的大出血 q急救：急救：動(dòng)脈動(dòng)脈指壓法、止血帶止血法指壓法、止血帶止血法 靜脈靜脈壓迫傷口、抬高受傷部位壓迫傷口、抬高受傷部位 q保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 q采取休克體位采取休克體位頭及軀干抬高頭及軀干抬高20-30， 下肢抬高下肢抬高15-20。 q其他：其他：注意保暖，盡量減少搬動(dòng)注意保暖，盡量減少搬動(dòng)。 2、補(bǔ)充血容量、補(bǔ)充血容量快速快速 3、積極處理原發(fā)病、積極處理原發(fā)病 4、糾

9、正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒 5、應(yīng)用血管活性藥物：、應(yīng)用血管活性藥物： 血管收縮劑血管收縮劑 去甲腎、間羥胺、多巴胺去甲腎、間羥胺、多巴胺 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 酚妥拉明酚妥拉明 強(qiáng)心劑強(qiáng)心劑 西地蘭西地蘭 6、改善微循環(huán)、改善微循環(huán) 早期：立即用肝素早期：立即用肝素 晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋 7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用 低血容量性休克低血容量性休克 一、一、失血性休克失血性休克 定義定義 由于急性大量出血所引起的休克。出由于急性大量出血所引起的休克。出 血量超過(guò)總血量的血量超過(guò)總血量

10、的20%20%即可發(fā)生休克。多見(jiàn)于即可發(fā)生休克。多見(jiàn)于 大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。 處理原則處理原則 補(bǔ)充血容量和止血。補(bǔ)充血容量和止血。 二、損傷性休克二、損傷性休克 定義定義 由于嚴(yán)重創(chuàng)傷使血液和血漿同時(shí)丟失由于嚴(yán)重創(chuàng)傷使血液和血漿同時(shí)丟失 所引起的休克。所引起的休克。 處理原則處理原則 快速補(bǔ)充血容量，對(duì)癥處理，應(yīng)用快速補(bǔ)充血容量，對(duì)癥處理，應(yīng)用 抗生素?？股?。 感染性休克感染性休克 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)：根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)：心排出量和周?chē)茏枇π呐懦隽亢椭車(chē)茏枇Γ?分為冷休克和暖休克。分為冷休克和暖休克。 冷休克冷休克暖休克

11、暖休克 心排出量心排出量 周?chē)茏枇χ車(chē)茏枇?神志神志 皮膚色澤溫度皮膚色澤溫度 CAP充盈時(shí)間充盈時(shí)間 脈搏脈搏 脈壓脈壓 尿量尿量 常見(jiàn)致病菌常見(jiàn)致病菌 冷休克冷休克暖休克暖休克 心排出量心排出量低低 周?chē)茏枇χ車(chē)茏枇Ω吒?神志神志躁動(dòng)淡漠或嗜睡躁動(dòng)淡漠或嗜睡 皮膚色澤溫度皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑蒼白紫紺或花斑 樣紫紺，濕冷樣紫紺，濕冷 CAP充盈時(shí)間充盈時(shí)間延長(zhǎng)延長(zhǎng) 脈搏脈搏細(xì)速細(xì)速 脈壓脈壓30mmHg 尿量尿量25ml/h 常見(jiàn)致病菌常見(jiàn)致病菌較多見(jiàn)，較多見(jiàn)，G 冷休克冷休克暖休克暖休克 心排出量心排出量低低高高 周?chē)茏枇χ車(chē)茏枇Ω吒叩偷?神志神志躁動(dòng)淡漠或嗜

12、睡躁動(dòng)淡漠或嗜睡 清醒清醒 皮膚色澤溫度皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑蒼白紫紺或花斑 樣紫紺，濕冷樣紫紺，濕冷 淡紅或潮紅，淡紅或潮紅， 溫暖干燥溫暖干燥 CAP充盈時(shí)間充盈時(shí)間延長(zhǎng)延長(zhǎng)12秒秒 脈搏脈搏細(xì)速細(xì)速慢，有力慢，有力 脈壓脈壓30mmHg 尿量尿量30ml/h 常見(jiàn)致病菌常見(jiàn)致病菌較多見(jiàn)，較多見(jiàn)，G較少見(jiàn)較少見(jiàn),G+ 處理原則：處理原則： 休克未糾正前應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染。休克未糾正前應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染。 q 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 q 控制感染控制感染 q 糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡 q 血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用 q 皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用 缺缺

13、點(diǎn)：點(diǎn)： 抗感染能力下降抗感染能力下降, ,有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生 的可能，傷口愈合延遲的可能，傷口愈合延遲 。 原原 則：則： 早期大劑量早期大劑量, ,限限48h48h內(nèi)內(nèi), ,與制酸劑與制酸劑, ,高高 效抗生素聯(lián)用效抗生素聯(lián)用, ,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法及 延遲拆線。延遲拆線。 護(hù)護(hù) 理理 護(hù)護(hù) 理理 評(píng)評(píng) 估估 一、健康史：一、健康史： 了解引起休克的各種原因：有無(wú)大量失了解引起休克的各種原因：有無(wú)大量失 血、失液，嚴(yán)重?zé)齻?、損傷或感染等。血、失液，嚴(yán)重?zé)齻?、損傷或感染等。 感染的誘因：感染的誘因： 老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制

14、劑及類 固醇、免疫系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸固醇、免疫系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸 道手術(shù)等。道手術(shù)等。 分期分期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期 神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷 口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非?？诳实珶o(wú)主訴非?？诳实珶o(wú)主訴 皮膚粘膜皮膚粘膜 開(kāi)始蒼白發(fā)涼開(kāi)始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫顯著蒼白肢端青紫 脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分速而細(xì)弱、摸不清速而細(xì)弱、摸不清 血壓血壓舒壓高舒壓高 脈壓縮小脈壓縮小 收壓收壓90-7090-70m

15、mHgmmHg 脈壓小脈壓小 收壓收壓2020mmHgmmHg或測(cè)或測(cè) 不到不到 周?chē)車(chē)?循環(huán)循環(huán) 正常正常表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈遲緩充盈遲緩 表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈非常遲緩充盈非常遲緩 尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或無(wú)尿尿少或無(wú)尿 失血量失血量 800800ml(20%)ml(16001600ml (40%)ml (40%) 二、身心狀況：二、身心狀況： 1、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 二、身體狀況：二、身體狀況： 表（表（臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)） 通過(guò)對(duì)癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評(píng)通過(guò)對(duì)癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評(píng) 估了解休克的嚴(yán)重程度。估了解

16、休克的嚴(yán)重程度。 輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?、輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?、CVP（6-12cmH2O） 三、心理和社會(huì)支持狀況三、心理和社會(huì)支持狀況 護(hù)護(hù) 理理 診診 斷斷 體液不足：體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。與大量失血、失液有關(guān)。 心輸出量減少：心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心與體液不足、回心血量減少或心 功能不全有關(guān)。功能不全有關(guān)。 組織灌注量改變：組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量與大量失血失液引起循環(huán)血量 不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)。不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)。 氣體交換受損：氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼與心輸出量減少、組織缺氧

17、、呼 吸型態(tài)改變有關(guān)。吸型態(tài)改變有關(guān)。 有感染的危險(xiǎn)：有感染的危險(xiǎn)：與免疫力降低有關(guān)。與免疫力降低有關(guān)。 體溫過(guò)高：體溫過(guò)高：與細(xì)菌感染有關(guān)。與細(xì)菌感染有關(guān)。 有受傷的危險(xiǎn)：有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、神志不清、疲乏無(wú)與煩躁不安、神志不清、疲乏無(wú) 力等有關(guān)。力等有關(guān)。 護(hù)理措施護(hù)理措施 ： o 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 o 改善組織灌流改善組織灌流 o 增強(qiáng)心肌功能增強(qiáng)心肌功能 o 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 o 預(yù)防感染預(yù)防感染 o 調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫 o 預(yù)防意外傷害預(yù)防意外傷害 一、一、補(bǔ)充血容量：補(bǔ)充血容量： 恢復(fù)有效循環(huán)血量恢復(fù)有效循環(huán)血量 1 專人護(hù)理專人護(hù)理 2 迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵

18、性措施迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施 3 合理補(bǔ)液合理補(bǔ)液 q先晶后膠、先快后慢。先晶后膠、先快后慢。 q用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌 CVPBP原因原因處理原則處理原則 低低 低低 高高 高高 正常正常 低低 正常正常 低低 正常正常 低低 血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足 血容量不足血容量不足 心功能不全心功能不全/血容量相血容量相 對(duì)過(guò)多對(duì)過(guò)多 容量血管過(guò)度收縮容量血管過(guò)度收縮 血容量不足血容量不足/心功能不心功能不 全全 充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液 適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液 強(qiáng)心藥、糾酸、強(qiáng)心藥、糾酸、 舒張血管舒張血管 舒張血管舒張血管 *補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn) 一、一、補(bǔ)充血容量：補(bǔ)充血容量： 恢復(fù)有效循環(huán)血量恢復(fù)有效循環(huán)血量 1 專人護(hù)理專人護(hù)理 2 迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施 3 合理補(bǔ)液合理補(bǔ)液 q先晶后膠、先快后慢。先晶后膠、先快后慢。 q用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌 4 記錄記錄24h出入量以供參考出入量以供參考 5 密觀病情變化，隨時(shí)調(diào)整輸液量及速度密觀病情變化，隨時(shí)調(diào)整輸液量及速度 頭及