風濕性心臟病課件

1、徐筱倩徐筱倩 n疾病相關知識 概概 念念 n指風濕性心臟瓣膜病， 即風濕性心臟病 n風濕性病變使瓣環(huán)腫 脹、炎癥侵及瓣葉， 在心臟瓣膜上遺留下 瘢痕。 n是我國最常見的心臟 病，占心血管疾病發(fā) 病的50%左右。 n本病多發(fā)生于2040歲青中年，其中2/3 為女性，多有風濕熱史。最常受累的瓣 膜為二尖瓣，其次為主動脈瓣。 n二尖瓣狹窄 n二尖瓣關閉不全 n主動脈瓣狹窄 n主動脈瓣關閉不全 n三尖瓣少見 n體循環(huán) n左心房左心室 主動脈主動脈大小動 脈及分支微血管小靜脈上、下靜脈 n肺循環(huán)： n上、下靜脈右心房右心室肺動脈及 其分支肺泡肺靜脈左心房 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 n病理改變： n 二尖瓣狹

2、窄（2cm2） 左心房壓力升高 肺靜脈壓力升高 肺淤血、肺血管阻 力升高 *肺動脈高 壓 右心室負擔增 加 右心室肥厚 三尖瓣關閉不全右 心衰 n患者稍一活動即感到明顯的呼吸困難、 心悸、咳嗽。體力活動時可出現(xiàn)咯血， 表現(xiàn)為痰中帶血絲或大口咯血?？诖桨l(fā) 紺，顴骨及面頰部潮紅 二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全 n病理改變: n二尖瓣關閉不全 左心房擴大 左心房壓力升高 肺淤血 肺動 脈壓力升高 右 心衰 手術方式手術方式 n二尖瓣直視成形術 n二尖瓣置換術 術前準備術前準備 n改善心功能，充分休息，間斷吸氧;應用 強心（DA/XDL）、利尿治療.同時注意 補鉀。 n預防及治療呼吸道疾病。 n血管擴張

3、藥的應用：卡托普利、單硝酸 異山梨酯等，減輕心臟前后負荷，降肺 動脈壓，有利于改善心功能。 n術前宣教。（心理護理、一般準備） 術后護理術后護理 n二尖瓣直視成形術后護理 n二尖瓣替換術后護理 術后護理術后護理 n血容量的補充 n心功能的維護（多巴胺） n擴血管藥物問題 n呼吸支持（同步間歇指令性通氣+壓力支 持simv+psv) n維持電解質的平衡（鉀，鈉，氯，鈣） n注意心率、心律的變化（60100） n抗凝治療 n血容量的補充（失血、血液稀釋、利尿、滲血） n患者回ICU后血容量往往不足，在監(jiān)護中要嚴 密監(jiān)護，術后出血多時要復查激活全血凝固時 間（ACT），必要時追加魚精蛋白或用止血藥

4、治療，血容量不足時首先表現(xiàn)的是心率增快， 而不是血壓下降，快速輸血后心率會逐漸減慢， 血容量不足很嚴重時才會引起血壓下降，要及 時補足血容量，而不是等到血壓降低時再補充。 患者CVP在10cmH2O以上，心率100次/分以下， 平均動脈壓75mmHg，末梢溫暖，尿量充足，一般 表示血容量補足。 n心功能的維護：術中應用多巴胺和/或多巴 酚丁胺3-5ug（kg.min） n增強心肌收縮力：患者應用多巴胺、多巴 酚丁胺、磷酸二脂酶抑制劑（米力農(nóng)、氨 力農(nóng)）、洋地黃（西地蘭、地高辛）2ug/ （kg.min)等，主要起到強心作用，等待24- 48小時心臟水腫期過后再慢慢撤藥，維持 收縮壓于80lOO

5、mmHg，機體有尿、血乳 酸不高、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定即可。 n擴血管藥物問題 n常規(guī)應用硝普鈉、硝酸甘油，以前硝普 鈉用的較多，現(xiàn)在應用的越來越少，主 要原因為硝普鈉擴血管作用極強（烈性 降壓藥），量少者無明顯作用，量大者 血壓不穩(wěn)定，稍多一點就會引起血壓驟 降。換瓣術后用此藥擴張了血管床，更 加重了血容量不足，使輸血量增加。一 般應用硝酸甘油，通過微量泵入 n0.5-3ug/（kg.min） n呼吸的支持 n患者術后常規(guī)應用呼吸機治療，潮氣量 8-12ml/kg，呼吸頻率10-15次/min，呼吸 模式為同步間歇指令性通氣+壓力支持 （simv+psv) n在病情穩(wěn)定、神志清醒、握手有力、能 夠做指

6、令性動作，無嚴重心律失常、胸 液過多、氣胸等重要問題時，可逐步減 少呼吸機的支持，符合拔管條件時，拔 除氣管插管。 n維持電解質的平衡（鉀、鈉、鈣、鎂） n換瓣術后要密切注意電解質的變化，特別是血 鉀，當尿多時，不僅變化快，而且對心率、心 律的影響極大，術后當天要每四小時化驗血氣、 電解質，術后3天內(nèi)每日最少化驗一次，要保 證血鉀在4.5-5.0mmoL/L，血鈣的變化一般不 大，成人的在血清鈣2.25-2.75mmoL/L，游離 鈣在1.15-1.35mmoL/L小于正常值時應從靜脈 補充，每次0.5-1g，術后當天的血清鈉一般正 常，由于尿的大量排出，鈉隨著尿排出體外， 若不注意補鈉，次日

7、出現(xiàn)低鈉血癥，故應及時 補充。 心率心率 n1心率80110次分為宜。對二尖瓣狹窄， 術前左心室相對較小，術后應適當限制容量， 心率相對快些。盡可能讓患者從原來基礎上慢 慢適應。 n2心率太慢,如果認為需要,可用6542，極個 別應用異丙腎提高心率。 n3有起搏器時，可調在80100次分。對心 率太慢而藥物治療無效時，置入臨時心臟起搏 器也是一種較好的方法。 心律失常心律失常 n 首先檢查呼吸、容量、電解質、泵入的 血管活性藥是否是導致心律失常的原因， 沒有問題之后，考慮應用抗心律失常藥 物。 n1室性心律失常： 偶發(fā)室性心律失常， 心電圖無心肌缺血，心臟完全代償，暫 不需要處理。 心律失常心

8、律失常 n2如頻發(fā)室早，心電圖不提示有心肌缺血， 應先用利多卡因1mgkg靜推，有效后改為0.5- -1mgkg*h靜脈泵入，持續(xù)3-20個小時不等， 注意利多卡因的麻醉和精神作用。 n3頻發(fā)室性心律失常伴短陣室速，在利多卡 因效果不佳時，應加用胺碘酮，第1小時150 300mg，之后按照每天6002500mg的量持續(xù) 泵入。36小時后會有比較明顯的效果。部分 需要口服胺碘酮維持，維持劑量02g，每日 3 次4次。 心律失常心律失常 n6轉復房顫：胺碘酮6001200mg24h 持續(xù)泵入，36小時后，部分患者就會 轉為竇性心律，可再維持2-3小時。如 45小時還沒有轉為竇律，可增加胺碘 酮劑量

9、到1500mg24h，多用一段時間還 會有部分轉變過來。治療無效時，往往 都合并有其他病變，此時不必再轉復， 而改用洋地黃降低心室率。 抗凝抗凝 n1抗凝指標以靜脈血的INR（正常凝 血酶原時間的倍數(shù)）作為常規(guī)監(jiān)測指 標。 n2INR比值：機械瓣1.82.5之間：生 物瓣在1.52.0之間 n3華法林術后第1天(首劑)用量： 體重60kg 6mg： 體重4560kg5mg； 體重45kg一4.5mg。 抗凝抗凝 n4術后第1天建立抗凝記錄，35天達 到預期數(shù)值，根據(jù)INR比值調整華法林用 量。 n5房顫(即使在術前)也應按以上抗凝標 準應用華法林。 n6帶管或無法口服華法林時，可暫時用 肝素抗

10、凝，能夠口服后改為口服華法林 抗凝。 n7華法林抗凝過度，用Vk中和。 預防術后并發(fā)癥預防術后并發(fā)癥 n1.心力衰竭 2.血栓栓塞 3.瓣周漏 4.左室破裂 5.心內(nèi)膜炎 6.室性心律失常 7.出血 心力衰竭心力衰竭 n原因 n術前準備不足。 n液體入量過多。 n術后心肌阻隔時間長。 n強心利尿不夠。 n處理：充分吸氧。強心利尿治療。血管 活性藥物輔助?？刂埔后w入量。 血栓栓塞血栓栓塞 n原因： nAf心率。 n抗凝不當。 n有血栓栓塞史。 n處理： n術后早期抗凝。 n術后糾正Af心率。 瓣周漏瓣周漏 n原因：瓣環(huán)組織因素。縫合技術因素。 心內(nèi)膜炎。 n處理：無癥狀可隨診觀察。有心慌、氣 短

11、、胸悶伴貧血、血紅蛋白尿等，診斷 明確應及早二次手術。 左室破裂左室破裂 n原因： n過度清除瓣環(huán)的鈣化灶，導致瓣環(huán)損傷。 n置換的瓣環(huán)過大，壓迫心肌及瓣環(huán)。 n在較小的左室植入過大的高支架人工瓣損傷心 肌。 n左室中心部內(nèi)膜被剪刀、硬質吸引器、人工瓣 膜支架或手術器械損傷。 n一次大量注入正性肌力藥物，心臟劇烈收縮。 左室破裂左室破裂 n表現(xiàn)：心包腔內(nèi)有大量血液；血壓劇降。 心包引流液增多，色鮮紅，溫暖。 n處理：迅速建立體外循環(huán)，行左室破裂 修補術。 心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 n原因： n長期患病身體衰弱、消瘦、抵抗力低。 n術中、術后感染。 n不合理應用抗菌素。 n表現(xiàn)：長期發(fā)熱、厭食、消瘦、WBC 、 血培養(yǎng)陽性，可形成贅生物。 心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 n預防及治療 n注意無菌操作。 n術后10天仍有發(fā)