抗心絞痛藥用途

1、1 第十二章第十二章 抗心絞痛藥抗心絞痛藥 2 心絞痛（ANGINA PECORIS）定義及分型 心絞痛(angina)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性 心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ姲Y狀，是由于冠狀動(dòng)脈 供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引 起的臨床綜合癥. 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：胸骨后部或左前胸出現(xiàn)胸骨后部或左前胸出現(xiàn) 陣發(fā)性絞痛，悶痛或壓榨性痛感，陣發(fā)性絞痛，悶痛或壓榨性痛感， 疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。 發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過 10151015MINMIN，休息或用藥物治療后常，休息或用藥物治療后常 可緩解?？删徑?。 3 4 5

2、冠脈供血不足冠脈供血不足 心肌耗氧增加心肌耗氧增加 心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧 無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組 胺、胺、K+等聚積，刺激神經(jīng)末梢等聚積，刺激神經(jīng)末梢 心絞痛心絞痛 冠脈痙攣冠脈痙攣 冠脈粥樣硬化或血栓冠脈粥樣硬化或血栓 心室壁張力心室壁張力 心肌收縮力心肌收縮力 心率心率 6 擴(kuò)張冠脈擴(kuò)張冠脈 耗氧量耗氧量 心心 率率 心心 室室 壁壁 張張 力力 心心 肌肌 收收 縮縮 力力 供供需需 鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥 受體阻斷藥受體阻斷藥 硝酸酯類硝酸酯類 7 心絞痛的分類心絞痛的分類 穩(wěn)定性心絞痛（勞累性心絞痛）穩(wěn)定性心絞痛（勞累性心絞痛） 一般有明顯誘因

3、一般有明顯誘因勞累或情緒激動(dòng)。勞累或情緒激動(dòng)。 變異性心絞痛變異性心絞痛 由冠狀動(dòng)脈痙攣所引起，常在由冠狀動(dòng)脈痙攣所引起，常在 夜間或夜間或 休息時(shí)發(fā)生。休息時(shí)發(fā)生。 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 發(fā)作頗不穩(wěn)定?？蓯夯瘜?dǎo)致心肌梗死發(fā)作頗不穩(wěn)定。可惡化導(dǎo)致心肌梗死 或猝死，也可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型心絞痛?；蜮溃部芍饾u恢復(fù)為穩(wěn)定型心絞痛。 8 心肌心肌供供O2 耗耗O2 -失去平衡失去平衡 耗耗O2 供供O2 9 影響心肌耗氧影響心肌耗氧 的因素的因素 心室壁張力心室壁張力 （心室內(nèi)壓、心室容積）（心室內(nèi)壓、心室容積） 心肌收縮力心肌收縮力 心率心率 影響心肌供氧影響心肌供氧 的因素的因素 冠脈流

4、量冠脈流量 側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán) 冠脈阻力冠脈阻力 心室舒張時(shí)間心室舒張時(shí)間 10 11 常用藥物分類常用藥物分類 （一）（一） 硝酸酯類硝酸酯類(nitrate esters) （二）（二） 受體阻斷藥受體阻斷藥 （三）（三） 鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥 12 硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin） 硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯 （isosorbide dinitrate） 單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯（isosorbide mononitrate） 戊四硝酯戊四硝酯（pentaerithrityl tetranitrate） 1 2 3 4 第一節(jié)第一節(jié) 硝酸酯類硝酸酯類 13 硝酸甘油硝酸

5、甘油 （nitroglycerin） 14 一、硝酸酯類一、硝酸酯類 硝酸甘油硝酸甘油 1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量 【藥理作用【藥理作用】 15 2、改善冠脈側(cè)支循環(huán)可增加缺血區(qū)心肌血流量。、改善冠脈側(cè)支循環(huán)可增加缺血區(qū)心肌血流量。 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣而發(fā)生狹窄時(shí)，缺血冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣而發(fā)生狹窄時(shí)，缺血 區(qū)的阻力血管因缺氧和代謝產(chǎn)物區(qū)的阻力血管因缺氧和代謝產(chǎn)物(H+、腺苷等、腺苷等)堆堆 積等原因而呈擴(kuò)張狀態(tài)。硝酸甘油一方面擴(kuò)張積等原因而呈擴(kuò)張狀態(tài)。硝酸甘油一方面擴(kuò)張 較大的冠狀血管和側(cè)支血管，使冠脈血流量增較大的冠狀血管和側(cè)支血管，使冠脈血流量增 加，而增加心肌供血和供氧。

6、另方面對非缺血加，而增加心肌供血和供氧。另方面對非缺血 區(qū)阻力血管擴(kuò)張作用弱，故其阻力比缺血區(qū)大，區(qū)阻力血管擴(kuò)張作用弱，故其阻力比缺血區(qū)大， 這就迫使血流從非病變區(qū)的輸送血管經(jīng)側(cè)支血這就迫使血流從非病變區(qū)的輸送血管經(jīng)側(cè)支血 管流向缺血區(qū)，改善缺血區(qū)心肌的血液供應(yīng)，管流向缺血區(qū)，改善缺血區(qū)心肌的血液供應(yīng)， 從而增加供氧量。從而增加供氧量。 【藥理作用【藥理作用】 16 非缺血區(qū)非缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū) 用硝酸甘油前用硝酸甘油前硝酸甘油的效應(yīng)硝酸甘油的效應(yīng) 非缺血區(qū)非缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū) 輸送血輸送血 管管 阻力血阻力血 管管 側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán) 側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán) 輸送血輸送血 管管 2. 舒張冠狀動(dòng)脈舒

7、張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)的供血增加缺血區(qū)的供血 擴(kuò)張較大的輸送血管及側(cè)支血管，使流向阻力較擴(kuò)張較大的輸送血管及側(cè)支血管，使流向阻力較 小的缺血區(qū)血管的血流增加。小的缺血區(qū)血管的血流增加。 抗心絞痛抗心絞痛藥理作用藥理作用： 17 3 3、增加心內(nèi)膜下層血液供應(yīng)、增加心內(nèi)膜下層血液供應(yīng) 18 由于容量血管擴(kuò)張，回心血減少，心室容由于容量血管擴(kuò)張，回心血減少，心室容 積縮??；阻力血管擴(kuò)張，減輕心臟射血阻積縮??；阻力血管擴(kuò)張，減輕心臟射血阻 力，使心室壁張力和心室內(nèi)壓降低，心內(nèi)力，使心室壁張力和心室內(nèi)壓降低，心內(nèi) 膜下層血管受膜下層血管受 到的壓力減小，血液易從心到的壓力減小，血液易從心 外膜血管流向

8、易缺血的心內(nèi)膜下層；加之外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜下層；加之 直接舒張心外膜血管，血流量增加，而使直接舒張心外膜血管，血流量增加，而使 缺血嚴(yán)重的心內(nèi)膜下層血液供應(yīng)進(jìn)一步增缺血嚴(yán)重的心內(nèi)膜下層血液供應(yīng)進(jìn)一步增 加，有利于減輕心肌缺血，緩解心絞痛。加，有利于減輕心肌缺血，緩解心絞痛。 19 體內(nèi)過程 硝酸甘油舌下含化易經(jīng)口腔粘膜吸收，且避免 口服“首關(guān)效應(yīng)”的影響。舌下含服的生物利 用度為80%，而口服時(shí)僅為8%。含服后12分 鐘起效，持續(xù)2030分鐘。硝酸甘油也可經(jīng)皮 膚吸收，用2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹 在前臂或胸部皮膚上，可持續(xù)較長的有效濃度 硝酸甘油在肝內(nèi)經(jīng)谷光苷肽-有機(jī)硝酸酯還原

9、 酶生成易水溶的二硝酸代謝物，少量為一硝酸 代謝物及無機(jī)亞硝酸鹽，最后與葡萄糖醛酸結(jié) 合由腎排出。 20 應(yīng)用 硝酸甘油的應(yīng)用 心絞痛 能迅速緩解各類心絞痛的發(fā)作， 為穩(wěn)定型心絞痛的首選藥。也可預(yù)防發(fā)作 急性心肌梗塞 能降低心肌耗氧量，增 加缺血區(qū)的供血，縮小梗塞范圍 心功能不全 輔助治療 21 不良反應(yīng) 1.1.血管舒張所繼發(fā)的短時(shí)面頰部皮膚發(fā)紅、血管舒張所繼發(fā)的短時(shí)面頰部皮膚發(fā)紅、 眩暈、血管搏動(dòng)性頭痛眩暈、血管搏動(dòng)性頭痛 2.2.大劑量：大劑量：體位性低血壓，反射性心率加快，體位性低血壓，反射性心率加快， 心肌收縮力加強(qiáng)，心肌耗氧量增加。心肌收縮力加強(qiáng)，心肌耗氧量增加。 3.3.劑量過大

10、：劑量過大：加重心絞痛發(fā)作加重心絞痛發(fā)作 4.4.超劑量：超劑量：高鐵血紅蛋白癥高鐵血紅蛋白癥 5.5.耐受性耐受性: :連續(xù)用藥連續(xù)用藥3434周產(chǎn)生耐受性，但停周產(chǎn)生耐受性，但停 藥仍可恢復(fù)敏感。藥仍可恢復(fù)敏感。 22 藥物相互作用藥物相互作用 1、硝酸甘油與普萘洛爾合用可增強(qiáng)治療效、硝酸甘油與普萘洛爾合用可增強(qiáng)治療效 果，明顯降低心肌耗氧量，普萘洛爾致冠脈果，明顯降低心肌耗氧量，普萘洛爾致冠脈 收縮和心腔增大的缺點(diǎn)可被硝酸甘油所克服，收縮和心腔增大的缺點(diǎn)可被硝酸甘油所克服， 而硝酸甘油引起的反射性心率加快，可被普而硝酸甘油引起的反射性心率加快，可被普 萘洛爾所糾正。萘洛爾所糾正。 2、與

11、鈣拮抗劑合用，有引起嚴(yán)重低血壓的、與鈣拮抗劑合用，有引起嚴(yán)重低血壓的 危險(xiǎn)，應(yīng)慎用；與其他降壓藥合用應(yīng)注意血危險(xiǎn)，應(yīng)慎用；與其他降壓藥合用應(yīng)注意血 壓變化，調(diào)整用量，以防血壓過度下降。壓變化，調(diào)整用量，以防血壓過度下降。 23 硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯（消心痛）（消心痛） （Isosorbide Dinitrate） 1.起效較慢，較弱，維持久。起效較慢，較弱，維持久。 不良反應(yīng)與硝酸甘油相似而較輕。舌下含化不良反應(yīng)與硝酸甘油相似而較輕。舌下含化 23min生效，持續(xù)生效，持續(xù)23h，可用于緩解心絞，可用于緩解心絞 痛急性發(fā)作；口服痛急性發(fā)作；口服1530min起效，持續(xù)起效，持續(xù) 25h，用

12、于預(yù)防心絞痛發(fā)作。目前常用其，用于預(yù)防心絞痛發(fā)作。目前常用其 緩釋片即長效消心痛，口服緩釋片即長效消心痛，口服15min起效，起效， 持續(xù)持續(xù)20h，主要用于預(yù)防心絞痛發(fā)作。，主要用于預(yù)防心絞痛發(fā)作。 24 第二節(jié)第二節(jié) 受體阻斷藥受體阻斷藥 普萘洛爾普萘洛爾(propranolol) 美托洛爾美托洛爾(metoprolol) 阿替洛爾（阿替洛爾（atenolol） 拉貝洛爾（拉貝洛爾（labetalol） 25 普萘洛爾普萘洛爾(propranolol(propranolol) ) 又名心得安。除用于高血壓、快速型心律又名心得安。除用于高血壓、快速型心律 失常外，亦常用于心絞痛的病人。失常外

13、，亦常用于心絞痛的病人。 作用作用 1 1、降低心肌耗氧、增加供氧、降低心肌耗氧、增加供氧 通過阻斷心通過阻斷心 臟臟11受體，拮抗交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺受體，拮抗交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺 的作用，使心率減慢，心肌收縮力減弱，的作用，使心率減慢，心肌收縮力減弱， 從而減少心肌耗氧量；隨著心率減慢，舒從而減少心肌耗氧量；隨著心率減慢，舒 張期延長，有利于血流由心外膜向易缺血張期延長，有利于血流由心外膜向易缺血 的心內(nèi)膜灌注，改善心肌缺血區(qū)的供血、的心內(nèi)膜灌注，改善心肌缺血區(qū)的供血、 供氧，緩解心絞痛。供氧，緩解心絞痛。 26 2 2、改善心肌代謝、改善心肌代謝 心絞痛發(fā)作時(shí)，血液中心絞痛發(fā)作時(shí)，血

14、液中 兒茶酚胺量增高，使心肌代謝增強(qiáng)，血液中兒茶酚胺量增高，使心肌代謝增強(qiáng)，血液中 乳酸和游離脂肪酸濃度升高，心肌耗氧量亦乳酸和游離脂肪酸濃度升高，心肌耗氧量亦 明顯增加。普萘洛爾改善心肌代謝的機(jī)制是：明顯增加。普萘洛爾改善心肌代謝的機(jī)制是： 抑制抑制受體興奮時(shí)引起的脂肪分解減少游受體興奮時(shí)引起的脂肪分解減少游 離脂肪酸生成。離脂肪酸生成。 通過改善心肌缺血區(qū)的血液供應(yīng)，保證心通過改善心肌缺血區(qū)的血液供應(yīng)，保證心 肌能量供應(yīng)。肌能量供應(yīng)。 促進(jìn)氧合血紅蛋白中氧的解離，增加心肌促進(jìn)氧合血紅蛋白中氧的解離，增加心肌 組織供氧，從多方面改善心肌代謝，減少心組織供氧，從多方面改善心肌代謝，減少心 肌氧

15、耗，增加供氧，有利于對心絞痛的控制。肌氧耗，增加供氧，有利于對心絞痛的控制。 27 一般認(rèn)為普萘洛爾阻斷一般認(rèn)為普萘洛爾阻斷受體的作用，可能產(chǎn)受體的作用，可能產(chǎn) 生兩點(diǎn)不利影響：生兩點(diǎn)不利影響： 1 1、阻斷冠脈的、阻斷冠脈的2 2受體，冠脈呈收縮傾向，故受體，冠脈呈收縮傾向，故 冠脈血流有可能減少。冠脈血流有可能減少。 2 2、心肌收縮力減弱后，可引起心腔內(nèi)殘留的、心肌收縮力減弱后，可引起心腔內(nèi)殘留的 血液增加，心腔呈擴(kuò)大傾向，室壁張力增高，血液增加，心腔呈擴(kuò)大傾向，室壁張力增高， 心肌耗氧量增加。心肌耗氧量增加。 當(dāng)使用普萘洛爾后，隨著心率減慢，舒張期延當(dāng)使用普萘洛爾后，隨著心率減慢，舒張

16、期延 長，冠脈血流也隨之增加；普萘洛爾能使心肌長，冠脈血流也隨之增加；普萘洛爾能使心肌 收縮力減弱，輸出量減少，此時(shí)收縮壓隨之下收縮力減弱，輸出量減少，此時(shí)收縮壓隨之下 降，心臟負(fù)荷減輕，所以在非衰竭心臟心室殘降，心臟負(fù)荷減輕，所以在非衰竭心臟心室殘 留血是不會(huì)增加，故室壁張力也不會(huì)增高。留血是不會(huì)增加，故室壁張力也不會(huì)增高。 28 用途用途 適用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛患者，對適用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛患者，對 穩(wěn)定型心絞痛最佳，兼有高血壓或快速型穩(wěn)定型心絞痛最佳，兼有高血壓或快速型 心律失常者尤為適用。普萘洛爾與硝酸甘心律失常者尤為適用。普萘洛爾與硝酸甘 油合用不僅可增強(qiáng)療效，且可互相糾

17、正缺油合用不僅可增強(qiáng)療效，且可互相糾正缺 點(diǎn)。點(diǎn)。 普萘洛爾不宜用于冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)的變普萘洛爾不宜用于冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)的變 異型心絞痛，因冠脈上的異型心絞痛，因冠脈上的22受體被阻斷受體被阻斷 后，后，受體作用占優(yōu)勢，易致冠狀脈收縮受體作用占優(yōu)勢，易致冠狀脈收縮 而加重心絞痛。而加重心絞痛。 29 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 除一般不良反應(yīng)外，長期用藥可使除一般不良反應(yīng)外，長期用藥可使受體受體 數(shù)量反饋性增加，突然停藥機(jī)體對內(nèi)源性數(shù)量反饋性增加，突然停藥機(jī)體對內(nèi)源性 兒茶酚胺反應(yīng)有所增強(qiáng)，所以應(yīng)防止突然兒茶酚胺反應(yīng)有所增強(qiáng)，所以應(yīng)防止突然 停藥，以免引起心絞痛的復(fù)發(fā)，甚至誘發(fā)停藥，以免引起心絞痛的復(fù)發(fā)

18、，甚至誘發(fā) 心肌梗塞。心肌梗塞。 30 第三節(jié)第三節(jié) 鈣拮抗藥鈣拮抗藥 硝苯地平硝苯地平(nifedipine) 尼卡地平尼卡地平(nicardipine) 地爾硫地爾硫(diltiazem) 維拉帕米維拉帕米(verapamil) 氨氯地平（氨氯地平（amlodipine） 31 抗心絞痛作用機(jī)制抗心絞痛作用機(jī)制 1 1、通過阻滯、通過阻滯CaCa2+ 2+內(nèi)流，使血管平滑肌松弛， 內(nèi)流，使血管平滑肌松弛， 血管擴(kuò)張，外周阻力下降，心臟負(fù)荷減輕，血管擴(kuò)張，外周阻力下降，心臟負(fù)荷減輕， 心肌耗氧量減少；同時(shí)擴(kuò)張冠脈，促進(jìn)側(cè)心肌耗氧量減少；同時(shí)擴(kuò)張冠脈，促進(jìn)側(cè) 支循環(huán)，增加冠脈血流量而改善心肌缺

19、血支循環(huán)，增加冠脈血流量而改善心肌缺血 區(qū)的血液供應(yīng)，從而緩解心肌需氧與供氧區(qū)的血液供應(yīng)，從而緩解心肌需氧與供氧 之間不平衡的矛循。之間不平衡的矛循。 32 抗心絞痛作用機(jī)制抗心絞痛作用機(jī)制 2 2、心絞痛時(shí)，心肌局部及血液循環(huán)中兒茶、心絞痛時(shí)，心肌局部及血液循環(huán)中兒茶 酚胺含量明顯增高，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，酚胺含量明顯增高，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)， 心肌耗氧量增加。鈣拮抗藥抑制心肌耗氧量增加。鈣拮抗藥抑制CaCa2+ 2+進(jìn)入神 進(jìn)入神 經(jīng)末梢，抑制去甲腎上腺素自末梢釋放，經(jīng)末梢，抑制去甲腎上腺素自末梢釋放， 降低心肌缺血時(shí)的交感神經(jīng)活性，減少心降低心肌缺血時(shí)的交感神經(jīng)活性，減少心 肌耗氧量。肌耗氧量。 33 抗心絞痛作用機(jī)制抗心絞痛作用機(jī)制 3 3、心肌缺血時(shí)，心肌細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，、心肌缺血時(shí)，心肌細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)， 細(xì)胞內(nèi)線粒體內(nèi)細(xì)胞內(nèi)線粒體內(nèi)Ca2+Ca2+超負(fù)荷，使線粒體的超負(fù)荷，使線粒體的 結(jié)構(gòu)和功能均受到損害，結(jié)構(gòu)和功能均受到損害，ATPATP的合成減少，的合成減少， 細(xì)胞代謝減低，心肌能量來源耗竭，最終細(xì)胞代謝減低，心肌能量來源耗竭，最終 導(dǎo)致細(xì)胞死亡。本類藥物通過阻滯導(dǎo)致細(xì)胞死亡。本類藥物通過阻滯Ca2+Ca2+通通 道，而避免細(xì)胞內(nèi)道，而避免細(xì)胞內(nèi)Ca2+Ca2+超負(fù)荷，有利超負(fù)荷，有利 于改于改 善心肌細(xì)胞的能量代謝，加速心功能恢復(fù)，善心肌細(xì)胞的能量代謝，