PiCCO血流動力學(xué)監(jiān)測

1、1 PULSION PiCCO plus Pulse Contour Cardiac Output （PiCCO） 2 1.什么是什么是PiCCO技術(shù)技術(shù)? PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù) 的綜合， 用于進(jìn)一步的測量血液動力監(jiān)測和容量管理， 并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導(dǎo)管： 脈搏輪廓分析技術(shù) 中心靜中心靜 脈注射脈注射 PULSIOCATH 校正校正 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù) 注射注射 t T P t 3 熱稀釋參數(shù)熱稀釋參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容積 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI 心功能指數(shù)CFI 全心射血分?jǐn)?shù)GEF

2、 PiCCO測量下列參數(shù)：測量下列參數(shù)： 脈搏輪廓參數(shù)脈搏輪廓參數(shù) 脈搏連續(xù)心輸出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量變異SVV 脈壓變異PPV 動脈壓力AP 系統(tǒng)血管阻力SVR 左心室收縮指數(shù)dPmx PiCCO測量參數(shù)測量參數(shù) 4 PiCCO plus 連接示意圖連接示意圖 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 注射液溫度探頭容納管（注射液溫度探頭容納管（T型管）型管） 動脈熱稀釋導(dǎo)管動脈熱稀釋導(dǎo)管 注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 P

3、C CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 溫度測量電纜溫度測量電纜 壓力電纜壓力電纜 5 彈丸注彈丸注 射射 肺肺 PiCCO 導(dǎo)管導(dǎo)管 如：股動脈 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈 注射冷鹽水注射冷鹽水( 8C)或室溫鹽水或室溫鹽水( 24C) A. 熱稀釋參數(shù)熱稀釋參數(shù) 左心左心 右心右心 RAPBV EVLW LALV EVLW RV 6 Tb注射注射 t dtT KV)T(T CO b iib TDa 經(jīng)肺熱稀釋測量：心輸出量經(jīng)肺熱稀釋測量：心輸出量 Tb = 血液溫度血液溫度 Ti = 注射液溫度注射

4、液溫度 Vi = 注射液容積注射液容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積熱稀釋曲線下面積 K = 校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān) CO 計算：計算： 通過熱稀釋曲線下面積通過熱稀釋曲線下面積 在中心靜脈注射指示劑后，在中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度的變化動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度的變化 分析熱稀釋曲線后，心輸出量通過改進(jìn)的分析熱稀釋曲線后，心輸出量通過改進(jìn)的Stewart-Hamilton公式計算得到：公式計算得到： 7 深入分析熱稀釋曲線深入分析熱稀釋曲線 經(jīng)肺熱稀釋測量：容量參數(shù)經(jīng)肺熱稀釋測量：容量參數(shù)1

5、 MTt: 平均傳輸時間（平均傳輸時間（Mean Transit time ） 大約一半指示劑通過動脈測量點(diǎn) 的時間 DSt: 下降時間（下降時間（Down Slope time） 熱稀釋曲線的指數(shù)下降時間 計算容積，需要知道計算容積，需要知道 ln Tb 注射 再循環(huán)影響 MTt t e-1 DSt Tb 以及以及 所有的容量參數(shù)都是對熱稀釋曲線的更深入分析得到的：所有的容量參數(shù)都是對熱稀釋曲線的更深入分析得到的： 8 GEDV PTV RAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDV EVLW EVLW ITTV PTV = 肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積肺內(nèi)熱容積，在一系列

6、混合腔室中具有最大的熱容積 (DSt 容積容積) ITTV = 胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點(diǎn)到測量的熱容積之和胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點(diǎn)到測量的熱容積之和(MTt 容積容積) GEDV= 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 = ITTV - PTV 胸腔內(nèi)相關(guān)容積的組成胸腔內(nèi)相關(guān)容積的組成 9 經(jīng)肺熱稀釋測量：容量參數(shù)經(jīng)肺熱稀釋測量：容量參數(shù)2 RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV 胸腔總熱容積（胸腔總熱容積（ITTV） ITTV = CO * MTtTDa 肺內(nèi)總熱容積（肺內(nèi)總熱容積（PTV） PTV = CO * DStTDa 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 GEDV = ITTV -

7、 PTV RAEDVRVEDVLAEDVLVEDV RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTV PTV 10 全心舒張末期容積（全心舒張末期容積（Global Enddiastolic Volume，GEDV）是舒）是舒 張末時心臟張末時心臟4個腔室的容積之和個腔室的容積之和 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 PTVRAEDVLAEDV LVEDVRVEDV GEDV GEDV = ITTV - PTV ITTV GEDV 是是ITTV與與PTV之差之差 11 胸腔內(nèi)血容積胸腔內(nèi)血容積 胸腔內(nèi)血容積（胸腔內(nèi)血容積（Intrathoracic Blood Volume，ITBV）是全心舒張末

8、期容積）是全心舒張末期容積 （GEDV）+ 肺血管內(nèi)血液容積（肺血管內(nèi)血液容積（PBV） ITBV = PBV + GEDVRVEDVLAEDV LVEDVPBVRAEDV ITBV 最初用染料稀釋法得到（雙指示劑法，最初用染料稀釋法得到（雙指示劑法，COLD系統(tǒng)），并顯示與通過熱稀釋法測系統(tǒng)），并顯示與通過熱稀釋法測 量得到的量得到的GEDV之間存在著相關(guān)性之間存在著相關(guān)性 ITBV = 1.25 x GEDV ITBVTD (ml) r = 0.96 ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients

9、 Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000 12 血管外肺水血管外肺水 EVLW EVLW RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTV EVLW ITBV ITTV RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV 血管外肺水（血管外肺水（Extravascular Lung Water，EVLW）反映肺間質(zhì)內(nèi)含有的水量，通）反映肺間質(zhì)內(nèi)含有的水量，通 過過ITTV與與ITBV之差得到之差得到 13 ITTV = CO * MTtTDa PTV = CO * DStTDa ITBV = 1.25 * GEDV EVLW = ITTV

10、- ITBV GEDV = ITTV - PTV RAEDVRVEDVLAEDVLVEDV RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTV PTV EVLW EVLW 容量計算容量計算小結(jié)小結(jié) 14 肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù) 肺血管通透性指數(shù)（肺血管通透性指數(shù)（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）是血管外肺）是血管外肺 水（水（EVLW）與肺血容積（）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型），反映了肺水腫的類型 Pulmonarv Blood Volume 靜水壓靜水壓 肺水腫 通透性通

11、透性 肺水腫 PVPI = PBV EVLW 正常正常 升高升高 升高升高 PVPI = PBV EVLW 升高升高 升高升高 正常正常 PVPI = PBV EVLW 正常正常 正常正常 正常正常 PBV PBV PBV正常正常 Extra Vascular Lung Water 15 全心射血分?jǐn)?shù)（全心射血分?jǐn)?shù)（GEF） （經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管） GEF = GEDV 4 x SV RVEF = RVEDV SV LVEF = LVEDV SV 右心室射血分?jǐn)?shù)（右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF） （肺動脈熱稀釋導(dǎo)管） 左心室射血分?jǐn)?shù)（左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） （心臟超聲） 12& 3 全心射血分?jǐn)?shù)全心

12、射血分?jǐn)?shù) 右心右心左心左心 肺肺 PBV EVLW EVLWRAEDVRVEDV LVEDV 每搏量（每搏量（SV） LAEDV 射血分?jǐn)?shù)：與每搏量和舒張末期容積相關(guān)射血分?jǐn)?shù)：與每搏量和舒張末期容積相關(guān) 16 B. 動脈脈搏輪廓分析動脈脈搏輪廓分析 t s P mm Hg 壓力曲線下面積壓力曲線下面積 壓力曲線型狀壓力曲線型狀 PCCO = cal HR Systole P(t) SVR + C(p) dP dt () dt 動脈順應(yīng)性動脈順應(yīng)性心率心率 病人相關(guān)的校正因子病人相關(guān)的校正因子 （通過熱稀釋法得到）（通過熱稀釋法得到） 17 通過對分析每一次心臟跳動（通過對分析每一次心臟跳動（b

13、eat by beat）時的動脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù)）時的動脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù) t -T t -T 校正校正 t s P mm Hg SV 脈搏輪廓分析原理脈搏輪廓分析原理 熱稀釋法測量得到熱稀釋法測量得到CO 測量血壓測量血壓 (P(t), MAP, CVP) 經(jīng)過經(jīng)肺熱稀釋校正后，可以測量每一次心臟跳動的每搏量（經(jīng)過經(jīng)肺熱稀釋校正后，可以測量每一次心臟跳動的每搏量（SV） 18 左心室收縮力指數(shù)左心室收縮力指數(shù) t s P mm Hg dPmx =動脈壓力曲線上數(shù)值最大的動脈壓力曲線上數(shù)值最大的dP/dt dPmx 反映了左心室壓力增加的速度，是心肌收縮力的參數(shù)反映了左心室壓力

14、增加的速度，是心肌收縮力的參數(shù) 19 每搏量變異每搏量變異 每搏量變異（每搏量變異（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量隨通氣周）反映了每搏量隨通氣周 期變化的情況。期變化的情況。 SVV 是是. 過去過去30秒的測量結(jié)果秒的測量結(jié)果 只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人 20 Drugs Volume 現(xiàn)在的情況如何現(xiàn)在的情況如何?.心輸出量心輸出量! 前負(fù)荷如何前負(fù)荷如何?.全心舒張末期容積全心舒張末期容積! 容量會升高容量會升高CO嗎嗎?.每搏量變異每搏量變異! 后負(fù)荷如何后負(fù)荷如何?.系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力! 肺是否干燥

15、肺是否干燥?.血管外肺水血管外肺水! PiCCO 回答下列相關(guān)問題回答下列相關(guān)問題 CO GEDV SVV SVR EVLW * not available in the USA (p 63) 21 胸腔內(nèi)血容積（胸腔內(nèi)血容積（ITBV）和全心舒張末期容積（全心舒張末期容積（GEDV）在反映心臟前負(fù) 荷方面不但敏感性和特異性優(yōu)于常規(guī)使用的心臟充盈壓力 CVP + PCWP，而且也優(yōu)于右心室舒張末期容積 ITBV和GEDV的顯著優(yōu)點(diǎn)是不受機(jī)械通氣的影響，可以更準(zhǔn)確地反映前 負(fù)荷的情況 PiCCO前負(fù)荷指標(biāo)前負(fù)荷指標(biāo) 22 熱稀釋法測量得到的血管外肺水（血管外肺水（ EVLW）已經(jīng)被雙指示劑法和重

16、量法 的測量結(jié)果驗(yàn)證 血管外肺水（血管外肺水（ EVLW）顯示與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時 間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線 血管外肺水血管外肺水 23 SVV 反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。1,15,18,19,20 SVV 可用于預(yù)測擴(kuò)容治療對每搏量的提高程度?？捎糜陬A(yù)測擴(kuò)容治療對每搏量的提高程度。1,15,18,19,20 對于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，對于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言， 每搏量變異每搏量變異 - SVV 24 正常值正常值 ParameterR

17、angeUnit CI3.0 5.0l/min/m2 SVI40 60ml/m2 GEDI680 800ml/m2 ITBI850 1000ml/m2 ELWI*3.0 7.0ml/kg PVPI*1.0 3.0 SVV 10% PPV 10 % GEF25 35% CFI4.5 6.51/min MAP70 90mmHg SVRI1700 2400dyn*s*cm-5*m * not available in the USA (p 63) 尤其是針對ALI/ARDS病人以及循環(huán)休克 50 2.3 650 (n= 650-800) 9 (n 10) 24 mmHg l/min/m2 ml/m2

18、 ml/kg % 50 2.3 650 9 24% 55 2.7 700 9 19 50 2.3 650 9 24% 55 2.7 700 9 19 58 3.1 750 16 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 u 任何原因引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定或存在可能引起這 些改變的危險因素，并且任何原因引起的血管外肺水 增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危險因素， 均為PiCCO監(jiān)測的適應(yīng)證。 uPiCCO導(dǎo)管不經(jīng)過心臟，尤其適用于肺動脈漂浮導(dǎo)管部 分禁忌病人，如完全左束支傳導(dǎo)阻滯，心臟附壁血栓 ，嚴(yán)重心律失常病人和血管外肺水腫增加的病人，如 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、心力衰竭、水中毒、嚴(yán) 重感染、重癥胰腺炎、嚴(yán)重

19、燒傷以及圍手術(shù)期大手術(shù) 病人等。 相對禁忌癥 PiCCO血流動力學(xué)監(jiān)測無絕對禁忌證，對于下列情況 應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 u 肝素過敏。 u 穿刺局部疑有感染或已有感染。 u 嚴(yán)重出血性疾病，或溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝。 u接受主動脈內(nèi)球囊反搏治療(IABP)病人。 心內(nèi)分流、嚴(yán)重瓣膜反流 主動脈瘤，主動脈狹窄 肺葉切除術(shù)后 巨大肺栓塞 31 溫度電纜和壓力電纜 注射溫度探頭 測溫探頭 壓力電纜接頭 操作步驟 u應(yīng)用Seldinger法插入上腔靜脈導(dǎo)管 u應(yīng)用Seldinger法于大動脈插入PiCCO動脈導(dǎo)管。 u溫度探頭與中心靜脈導(dǎo)管連接。 u準(zhǔn)備好PULSION壓力傳感器套裝，并將其與PiCCO機(jī)器 連接 u連接動脈壓力電線。 u打開機(jī)器電源開關(guān)。 u輸入病人參數(shù)。 u換能器壓力“調(diào)零”，并將換能器參考點(diǎn)置于腋中線 第4肋間心房水平 PiCCO步驟 u 測量開始，從中心靜脈注入一定量的涼鹽水（2- 15),經(jīng)過上腔靜脈右心房右心室肺動脈血 管外肺水肺靜脈左心房左心室升主動脈腹 主動脈股動脈PiCCO導(dǎo)管接收端。 u 計算機(jī)可以將整個熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自 動對該曲線波形分析，得出一基本參數(shù)；然后結(jié)合 PiCCO導(dǎo)管測得的股動脈壓力波形，得出一系