心臟、血管手術(shù)的配合

1、心臟、血管手術(shù)的配合心臟、血管手術(shù)的配合 人體正常的血液循環(huán)人體正常的血液循環(huán) 心臟手術(shù)的分類心臟手術(shù)的分類 先天性心臟病先天性心臟病 后天性心臟病后天性心臟病 先天性心臟病的基本理論先天性心臟病的基本理論 概念：概念： 任何影響心臟發(fā)育的因素導(dǎo)致心臟某一部任何影響心臟發(fā)育的因素導(dǎo)致心臟某一部 分出現(xiàn)發(fā)育停滯和異常稱為先天性心臟病。分出現(xiàn)發(fā)育停滯和異常稱為先天性心臟病。 分型分型: : 非發(fā)紺型、發(fā)紺型、無(wú)發(fā)紺型非發(fā)紺型、發(fā)紺型、無(wú)發(fā)紺型 先天性心臟病的基本理論先天性心臟病的基本理論 非發(fā)紺型：血液由左向右分流，肺血流量多。非發(fā)紺型：血液由左向右分流，肺血流量多。 病理特點(diǎn)：由于心內(nèi)畸形存在，

2、造成血液左病理特點(diǎn)：由于心內(nèi)畸形存在，造成血液左 向右分流，引起肺循環(huán)血量增加。向右分流，引起肺循環(huán)血量增加。 臨床表現(xiàn)：易患呼吸道感染，如感冒、肺炎，臨床表現(xiàn)：易患呼吸道感染，如感冒、肺炎， 且肺炎不易治愈。且肺炎不易治愈。 常見(jiàn)病種：房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈常見(jiàn)病種：房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈 導(dǎo)管未閉、心內(nèi)墊缺損等。導(dǎo)管未閉、心內(nèi)墊缺損等。 先天性心臟病的基本理論先天性心臟病的基本理論 先天性心臟病的基本理論先天性心臟病的基本理論 先天性心臟病的基本理論先天性心臟病的基本理論 發(fā)紺型：血液由右向左分流，肺血流量少。發(fā)紺型：血液由右向左分流，肺血流量少。 病理特點(diǎn)：肺動(dòng)脈發(fā)育不良或右

3、心系統(tǒng)阻塞，病理特點(diǎn)：肺動(dòng)脈發(fā)育不良或右心系統(tǒng)阻塞， 造成肺循環(huán)血量減少，動(dòng)脈血氧含量低。右造成肺循環(huán)血量減少，動(dòng)脈血氧含量低。右 向左分流或左、右心腔血液混合。向左分流或左、右心腔血液混合。 臨床表現(xiàn)：發(fā)紺、乏力、蹲踞、杵狀指臨床表現(xiàn)：發(fā)紺、乏力、蹲踞、杵狀指 （趾）。（趾）。 常見(jiàn)病種：法絡(luò)四聯(lián)癥、法絡(luò)三聯(lián)癥、三尖常見(jiàn)病種：法絡(luò)四聯(lián)癥、法絡(luò)三聯(lián)癥、三尖 瓣閉鎖、大血管錯(cuò)位、艾森曼格綜合征等。瓣閉鎖、大血管錯(cuò)位、艾森曼格綜合征等。 先天性心臟病的基本理論先天性心臟病的基本理論 先天性心臟病的基本理論先天性心臟病的基本理論 無(wú)發(fā)紺型：血液無(wú)分流無(wú)發(fā)紺型：血液無(wú)分流 病理特點(diǎn)：在心臟畸形中，體、

4、肺兩循環(huán)病理特點(diǎn)：在心臟畸形中，體、肺兩循環(huán) 之間無(wú)異常通道，無(wú)左右分流引起肺充血，之間無(wú)異常通道，無(wú)左右分流引起肺充血， 無(wú)右向左分流引起中央發(fā)紺。無(wú)右向左分流引起中央發(fā)紺。 常見(jiàn)病種：肺動(dòng)脈口狹窄，主動(dòng)脈狹窄、常見(jiàn)病種：肺動(dòng)脈口狹窄，主動(dòng)脈狹窄、 主動(dòng)脈縮窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、原發(fā)性主動(dòng)脈縮窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、原發(fā)性 肺動(dòng)脈高壓或右位心。肺動(dòng)脈高壓或右位心。 先天性心臟病的基本理論先天性心臟病的基本理論 后天性心臟病的基本理論后天性心臟病的基本理論 概念：出生后由于各種原因?qū)е碌男呐K疾概念：出生后由于各種原因?qū)е碌男呐K疾 病。病。 常見(jiàn)病種：心臟瓣膜病、冠心病、縮窄性常見(jiàn)病種：心臟瓣膜病

5、、冠心病、縮窄性 心包炎、胸主動(dòng)脈瘤、心臟腫瘤心包炎、胸主動(dòng)脈瘤、心臟腫瘤 心臟手術(shù)的配合心臟手術(shù)的配合 手術(shù)切口：胸骨正中切口。手術(shù)切口：胸骨正中切口。 麻醉方式：全麻插管。麻醉方式：全麻插管。 手術(shù)體位：仰臥位。手術(shù)體位：仰臥位。 特殊用物：各種動(dòng)靜脈插管。特殊用物：各種動(dòng)靜脈插管。 心臟手術(shù)的配合心臟手術(shù)的配合 體外循環(huán)：是心臟手術(shù)必不可少的體外循環(huán)：是心臟手術(shù)必不可少的 概念：是一種特殊裝置，暫時(shí)代替人的心臟概念：是一種特殊裝置，暫時(shí)代替人的心臟 和肺臟工作和肺臟工作, ,應(yīng)用人工管道將人體大血管與應(yīng)用人工管道將人體大血管與 人工心肺機(jī)連接，從靜脈系統(tǒng)引出靜脈血，人工心肺機(jī)連接，從靜脈

6、系統(tǒng)引出靜脈血， 并在體外氧合，再經(jīng)血泵將氧合血輸回動(dòng)脈并在體外氧合，再經(jīng)血泵將氧合血輸回動(dòng)脈 系統(tǒng)的全過(guò)程。系統(tǒng)的全過(guò)程。這一裝置分稱為人工心和這一裝置分稱為人工心和 人工肺，或統(tǒng)稱人工心肺、體外循環(huán)裝置。人工肺，或統(tǒng)稱人工心肺、體外循環(huán)裝置。 心臟手術(shù)的配合心臟手術(shù)的配合 體外循環(huán)裝置體外循環(huán)裝置 心臟手術(shù)的配合心臟手術(shù)的配合 體外循環(huán)裝置：體外循環(huán)機(jī)、膜肺、變溫體外循環(huán)裝置：體外循環(huán)機(jī)、膜肺、變溫 水箱、儲(chǔ)血罐和超濾器五部分。水箱、儲(chǔ)血罐和超濾器五部分。 適應(yīng)癥：心內(nèi)直視手術(shù)、大血管手術(shù)及冠適應(yīng)癥：心內(nèi)直視手術(shù)、大血管手術(shù)及冠 狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。 心臟手術(shù)的配合心臟手術(shù)的配

7、合 體外循環(huán)的建立體外循環(huán)的建立 心臟手術(shù)的配合心臟手術(shù)的配合 體外循環(huán)的建立體外循環(huán)的建立 心臟手術(shù)的配合心臟手術(shù)的配合 房缺修補(bǔ)術(shù)房缺修補(bǔ)術(shù) 1. 1. 斜形切開(kāi)右心房斜形切開(kāi)右心房 2. 2. 遞心房拉鉤，顯露三尖瓣及房間隔。遞心房拉鉤，顯露三尖瓣及房間隔。 3. 3. 直接縫合法，閉合房缺，最后一針，血管直接縫合法，閉合房缺，最后一針，血管 鉗撐開(kāi)缺損，請(qǐng)麻醉醫(yī)師做充氣，排出右鉗撐開(kāi)缺損，請(qǐng)麻醉醫(yī)師做充氣，排出右 心房?jī)?nèi)氣體，然后結(jié)扎。心房?jī)?nèi)氣體，然后結(jié)扎。 4. 4. 補(bǔ)片修補(bǔ)法：?jiǎn)渭兎块g隔缺損補(bǔ)片（順時(shí)補(bǔ)片修補(bǔ)法：?jiǎn)渭兎块g隔缺損補(bǔ)片（順時(shí) 針或逆時(shí)針連續(xù)縫合）、房缺合并右肺靜針或逆

8、時(shí)針連續(xù)縫合）、房缺合并右肺靜 脈異位引流者（帶墊片滑線于肺靜脈開(kāi)口脈異位引流者（帶墊片滑線于肺靜脈開(kāi)口 右方間斷褥式縫合）。右方間斷褥式縫合）。 心臟手術(shù)的配合心臟手術(shù)的配合 房間隔、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)房間隔、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù) 心臟手術(shù)的配合心臟手術(shù)的配合室缺修補(bǔ)術(shù)室缺修補(bǔ)術(shù) 1. 1. 1111號(hào)刀片斜形、橫形或縱形切開(kāi)右心室流號(hào)刀片斜形、橫形或縱形切開(kāi)右心室流 出道心肌全層，組織剪擴(kuò)大切口。出道心肌全層，組織剪擴(kuò)大切口。 2. 2. 用牽引線和心室拉鉤牽開(kāi)，顯露嵴上型、用牽引線和心室拉鉤牽開(kāi)，顯露嵴上型、 嵴下型或干下型室缺。嵴下型或干下型室缺。 3. 3. 直接縫合法，閉合室缺。直接縫合

9、法，閉合室缺。 4. 4. 補(bǔ)片修補(bǔ)法（中、大口徑缺損補(bǔ)片修補(bǔ)），補(bǔ)片修補(bǔ)法（中、大口徑缺損補(bǔ)片修補(bǔ)）， 遞心臟拉鉤將三尖瓣葉向右側(cè)牽拉充分顯遞心臟拉鉤將三尖瓣葉向右側(cè)牽拉充分顯 露三尖瓣口，適當(dāng)滌綸補(bǔ)片經(jīng)三尖瓣口做露三尖瓣口，適當(dāng)滌綸補(bǔ)片經(jīng)三尖瓣口做 間斷褥式或連續(xù)縫合。間斷褥式或連續(xù)縫合。 心臟手術(shù)的配合心臟手術(shù)的配合 瓣膜置換手術(shù)瓣膜置換手術(shù) 心臟手術(shù)的配合心臟手術(shù)的配合二尖瓣膜置換術(shù)二尖瓣膜置換術(shù) 1. 1. 切開(kāi)右房，縱向切開(kāi)房間隔，進(jìn)入左房。切開(kāi)右房，縱向切開(kāi)房間隔，進(jìn)入左房。 2. 2. 如左房及左心耳內(nèi)有血栓，應(yīng)先予以清理。如左房及左心耳內(nèi)有血栓，應(yīng)先予以清理。 （用血栓勺或刮

10、匙取出血栓，用大量生理（用血栓勺或刮匙取出血栓，用大量生理 鹽水沖洗左房，用血栓鑷夾出殘留小血栓）鹽水沖洗左房，用血栓鑷夾出殘留小血栓） 3. 3. 遞持瓣鉗夾持瓣葉遞持瓣鉗夾持瓣葉1111號(hào)刀切開(kāi)，瓣膜剪沿號(hào)刀切開(kāi)，瓣膜剪沿 瓣環(huán)剪除瓣膜。瓣環(huán)剪除瓣膜。 4. 4. 縫合上瓣法：縫合上瓣法： 間斷上瓣法：測(cè)定瓣環(huán)大小，于瓣環(huán)上間斷上瓣法：測(cè)定瓣環(huán)大小，于瓣環(huán)上3 3、 心臟手術(shù)的配合心臟手術(shù)的配合二尖瓣膜置換術(shù)二尖瓣膜置換術(shù) 6 6、9 9、1212點(diǎn)處依次縫合點(diǎn)處依次縫合4 4針，遞所需人工瓣針，遞所需人工瓣 膜，將上述膜，將上述4 4點(diǎn)縫線按點(diǎn)縫線按4 4等份縫在人工瓣膜等份縫在人工瓣膜

11、 縫合環(huán)上，縫完后就位、固定、打結(jié)，遞縫合環(huán)上，縫完后就位、固定、打結(jié)，遞 試瓣器檢查瓣膜開(kāi)發(fā)情況。試瓣器檢查瓣膜開(kāi)發(fā)情況。 連續(xù)縫合上瓣法：順時(shí)針用連續(xù)縫合上瓣法：順時(shí)針用2-02-0聚丙烯線連聚丙烯線連 續(xù)縫合，中途用線鉤收緊縫線，縫完后打續(xù)縫合，中途用線鉤收緊縫線，縫完后打 結(jié)，遞試瓣器檢查瓣膜開(kāi)發(fā)情況。結(jié)，遞試瓣器檢查瓣膜開(kāi)發(fā)情況。 5. 5. 關(guān)閉房間隔切口，關(guān)閉右房切口。關(guān)閉房間隔切口，關(guān)閉右房切口。 心臟手術(shù)的配合心臟手術(shù)的配合主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù) 1. 1. 于升主動(dòng)脈前壁右冠狀動(dòng)脈入口上方，左側(cè)于升主動(dòng)脈前壁右冠狀動(dòng)脈入口上方，左側(cè) 至主動(dòng)脈與肺總動(dòng)脈間溝，右側(cè)向

12、下至無(wú)冠至主動(dòng)脈與肺總動(dòng)脈間溝，右側(cè)向下至無(wú)冠 竇的中點(diǎn)，切開(kāi)主動(dòng)脈。竇的中點(diǎn)，切開(kāi)主動(dòng)脈。 2. 2. 顯露主動(dòng)脈瓣，用瓣膜剪從左、右冠狀瓣交顯露主動(dòng)脈瓣，用瓣膜剪從左、右冠狀瓣交 界處開(kāi)始，剪除瓣膜。界處開(kāi)始，剪除瓣膜。 3. 3. 間斷縫合上瓣法：測(cè)量瓣環(huán)，選擇適當(dāng)型號(hào)間斷縫合上瓣法：測(cè)量瓣環(huán)，選擇適當(dāng)型號(hào) 的人工瓣膜，按瓣環(huán)的的人工瓣膜，按瓣環(huán)的3 3個(gè)弧形，逐針縫合并個(gè)弧形，逐針縫合并 依次排列固定、安裝瓣膜，打結(jié)，遞測(cè)瓣器依次排列固定、安裝瓣膜，打結(jié)，遞測(cè)瓣器 檢查瓣膜開(kāi)放情況。檢查瓣膜開(kāi)放情況。 4. 4. 關(guān)閉主動(dòng)脈切口。關(guān)閉主動(dòng)脈切口。 心臟手術(shù)的配合心臟手術(shù)的配合冠脈搭橋術(shù)

13、冠脈搭橋術(shù) 1. 1. 常規(guī)消毒、鋪巾，消毒包括胸、腹部、會(huì)常規(guī)消毒、鋪巾，消毒包括胸、腹部、會(huì) 陰部和雙下肢。陰部和雙下肢。 2. 2. 取大隱靜脈，由內(nèi)踝處切開(kāi)至所需血管長(zhǎng)取大隱靜脈，由內(nèi)踝處切開(kāi)至所需血管長(zhǎng) 度，剝?nèi)∫欢未箅[靜脈，用含肝素鹽水的度，剝?nèi)∫欢未箅[靜脈，用含肝素鹽水的 20ml20ml注射器加壓自遠(yuǎn)端注入大隱靜脈擴(kuò)張注射器加壓自遠(yuǎn)端注入大隱靜脈擴(kuò)張 靜脈，修整大隱靜脈斷端，以備吻合。靜脈，修整大隱靜脈斷端，以備吻合。 3. 3. 胸骨正中切口，顯露心臟。胸骨正中切口，顯露心臟。 4. 4. 切開(kāi)胸內(nèi)筋膜，游離左乳內(nèi)動(dòng)脈。切開(kāi)胸內(nèi)筋膜，游離左乳內(nèi)動(dòng)脈。 心臟手術(shù)的配合心臟手術(shù)的

14、配合冠脈搭橋術(shù)冠脈搭橋術(shù) 5. 5. 阻斷、切取左乳內(nèi)動(dòng)脈，阻斷、切取左乳內(nèi)動(dòng)脈， 6. 6. 局部噴灑抗痙攣藥，以防動(dòng)脈痙攣。局部噴灑抗痙攣藥，以防動(dòng)脈痙攣。 7. 7. 修整左乳內(nèi)動(dòng)脈斷端，以備吻合。修整左乳內(nèi)動(dòng)脈斷端，以備吻合。 8. 8. 切開(kāi)心包，建立體外循環(huán)，常規(guī)做主動(dòng)脈、切開(kāi)心包，建立體外循環(huán)，常規(guī)做主動(dòng)脈、 腔房、灌注針插管。腔房、灌注針插管。 9. 9. 在并行循環(huán)下主動(dòng)脈阻斷前，選定冠脈吻合在并行循環(huán)下主動(dòng)脈阻斷前，選定冠脈吻合 部位。部位。 10.10.遞冠脈尖刀劃開(kāi)選定血管，遞冠脈探條探查遞冠脈尖刀劃開(kāi)選定血管，遞冠脈探條探查 搭橋部位冠脈遠(yuǎn)端是否通暢。搭橋部位冠脈遠(yuǎn)端

15、是否通暢。 心臟手術(shù)的配合心臟手術(shù)的配合 冠脈搭橋手術(shù)冠脈搭橋手術(shù) 心臟手術(shù)的配合心臟手術(shù)的配合冠脈搭橋術(shù)冠脈搭橋術(shù) 11.11.動(dòng)靜脈橋遠(yuǎn)端與冠脈端側(cè)吻合，用動(dòng)靜脈橋遠(yuǎn)端與冠脈端側(cè)吻合，用7-07-0聚丙聚丙 烯縫線。烯縫線。 12.12.心臟復(fù)跳后，血管側(cè)壁鉗鉗夾升主動(dòng)脈前心臟復(fù)跳后，血管側(cè)壁鉗鉗夾升主動(dòng)脈前 方，升主動(dòng)脈壁打孔。方，升主動(dòng)脈壁打孔。 13.13.動(dòng)靜脈橋近端與升主動(dòng)脈端側(cè)吻合。動(dòng)靜脈橋近端與升主動(dòng)脈端側(cè)吻合。 14.14.關(guān)胸關(guān)胸 主動(dòng)脈瘤概述主動(dòng)脈瘤概述 提出相對(duì)論、物質(zhì)不滅提出相對(duì)論、物質(zhì)不滅 定律、能量守恒定律、定律、能量守恒定律、 光電效應(yīng)、宇宙常數(shù)。光電效應(yīng)、宇

16、宙常數(shù)。 19551955年年4 4月月1818日，人類日，人類 歷史上最偉大的科學(xué)家歷史上最偉大的科學(xué)家 之一，阿爾伯特之一，阿爾伯特愛(ài)因愛(ài)因 斯坦因主動(dòng)脈瘤破裂逝斯坦因主動(dòng)脈瘤破裂逝 世于美國(guó)普林斯頓。世于美國(guó)普林斯頓。 胸主動(dòng)脈瘤病變?cè)硇刂鲃?dòng)脈瘤病變?cè)?主動(dòng)脈瘤是由于主動(dòng)脈中層主動(dòng)脈瘤是由于主動(dòng)脈中層 彈性纖維變性、斷裂或壞死，彈性纖維變性、斷裂或壞死， 致局部管壁脆弱，經(jīng)主動(dòng)脈致局部管壁脆弱，經(jīng)主動(dòng)脈 內(nèi)高壓血流沖擊，動(dòng)脈局部?jī)?nèi)高壓血流沖擊，動(dòng)脈局部 向外膨脹、擴(kuò)大，形成動(dòng)脈向外膨脹、擴(kuò)大，形成動(dòng)脈 瘤。胸主動(dòng)脈瘤病因以高血壓、動(dòng)脈粥樣硬瘤。胸主動(dòng)脈瘤病因以高血壓、動(dòng)脈粥樣硬 化和

17、馬方綜合征最常見(jiàn)，少數(shù)病例是因先天化和馬方綜合征最常見(jiàn)，少數(shù)病例是因先天 發(fā)育不良、感染及外傷所致。本病自然預(yù)后發(fā)育不良、感染及外傷所致。本病自然預(yù)后 極差，一旦確診，應(yīng)積極治療。極差，一旦確診，應(yīng)積極治療。 胸主動(dòng)脈瘤病理分型胸主動(dòng)脈瘤病理分型 胸主動(dòng)脈瘤病理分型胸主動(dòng)脈瘤病理分型 主動(dòng)脈夾層的主動(dòng)脈夾層的DeBakeyDeBakey分型分型 型：內(nèi)膜破口位于升型：內(nèi)膜破口位于升 主動(dòng)脈或弓部，內(nèi)膜剝主動(dòng)脈或弓部，內(nèi)膜剝 離至主動(dòng)脈弓離至主動(dòng)脈弓 和降主動(dòng)和降主動(dòng) 脈，甚至達(dá)髂動(dòng)脈脈，甚至達(dá)髂動(dòng)脈 型：內(nèi)膜破口位于升型：內(nèi)膜破口位于升 主動(dòng)脈，內(nèi)膜剝離限于主動(dòng)脈，內(nèi)膜剝離限于 升主動(dòng)脈和部分

18、弓部升主動(dòng)脈和部分弓部 胸主動(dòng)脈瘤病理分型胸主動(dòng)脈瘤病理分型 型：內(nèi)膜破口位于主型：內(nèi)膜破口位于主 動(dòng)脈之左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)動(dòng)脈之左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi) 口遠(yuǎn)端口遠(yuǎn)端 aa型：內(nèi)膜剝離限于胸型：內(nèi)膜剝離限于胸 降主動(dòng)脈，止于膈肌上降主動(dòng)脈，止于膈肌上 bb型：內(nèi)膜剝離越過(guò)膈型：內(nèi)膜剝離越過(guò)膈 肌達(dá)腹主動(dòng)脈。肌達(dá)腹主動(dòng)脈。 胸主動(dòng)脈瘤分型胸主動(dòng)脈瘤分型 Stanford Stanford 分型：分型： A A型：夾層累及升主動(dòng)脈，型：夾層累及升主動(dòng)脈， 無(wú)論遠(yuǎn)端范圍如何。無(wú)論遠(yuǎn)端范圍如何。 B B型：夾層累及左鎖骨下動(dòng)型：夾層累及左鎖骨下動(dòng) 脈開(kāi)口以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈。脈開(kāi)口以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈。 胸主動(dòng)脈瘤分型及術(shù)式

19、胸主動(dòng)脈瘤分型及術(shù)式 對(duì)于對(duì)于Stanford A Stanford A 型主動(dòng)脈夾層：型主動(dòng)脈夾層： 根據(jù)主動(dòng)脈根部病變情況：根據(jù)主動(dòng)脈根部病變情況： A1A1：主動(dòng)脈竇部正常，竇：主動(dòng)脈竇部正常，竇 管交界和其近端正常，或管交界和其近端正常，或 僅有一個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕僅有一個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕 脫，無(wú)明顯主動(dòng)脈瓣關(guān)閉脫，無(wú)明顯主動(dòng)脈瓣關(guān)閉 不全。不全。 保留主動(dòng)脈竇部的保留主動(dòng)脈竇部的 升主動(dòng)脈替換。升主動(dòng)脈替換。 胸主動(dòng)脈瘤分型及術(shù)式胸主動(dòng)脈瘤分型及術(shù)式 A2A2：主動(dòng)脈竇部輕度：主動(dòng)脈竇部輕度 受累，竇部直徑小于受累，竇部直徑小于 3.5cm 3.5cm，主動(dòng)脈瓣輕中，主動(dòng)脈瓣輕中 度返流。度返流。DavidDavid手術(shù)。手術(shù)。 A3A3：主動(dòng)脈竇部重