制度學(xué)習(xí)與醫(yī)療社會(huì)工作的發(fā)展

1、制度學(xué)習(xí)與醫(yī)療社會(huì)工作的發(fā)展2006年6月第22卷第2期北京科技大學(xué)(社會(huì)科學(xué)版)JournalofUniversityofScienceandTechnologyBeijing(SodalSciencesEdition)Jun2006V0L22No.2社會(huì)工作專欄制度學(xué)習(xí)與醫(yī)療社會(huì)工作的發(fā)展鄧鎖(北京大學(xué)社會(huì)學(xué)系,北京100871)摘要文章從制度學(xué)習(xí)的視角出發(fā),探討了醫(yī)療社會(huì)工作在中國的成長和發(fā)展,認(rèn)為中國的社會(huì)轉(zhuǎn)型和變遷創(chuàng)造了醫(yī)療社會(huì)工作發(fā)展的制度空間,但同時(shí)需要注意到制度學(xué)習(xí)的內(nèi)生和外生關(guān)系.最后提出,作為一項(xiàng)制度安排的醫(yī)療社會(huì)工作的發(fā)展,需要努力實(shí)現(xiàn)專業(yè)化和規(guī)范化.關(guān)鍵詞醫(yī)療社會(huì)工作;

2、制度學(xué)習(xí);注意力中圖分類號3C916文獻(xiàn)標(biāo)SR-q3A文章編號1OO82689(2006)02000805中國社會(huì)工作的專業(yè)化和職業(yè)化發(fā)展問題引起許多學(xué)者的關(guān)注.對于一門實(shí)務(wù)性質(zhì)的學(xué)科而言,目前最大的問題仍然是學(xué)科教育與實(shí)際社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)入障礙之間的矛盾.這其中,既有政府不夠重視的原因,也有社會(huì)工作專業(yè)教育結(jié)合實(shí)際不足等原因.如果我們從中國社會(huì)的整體改革和制度變遷角度來看,則會(huì)發(fā)現(xiàn)社會(huì)工作不僅是一種社會(huì)福利服務(wù)的發(fā)送方法,更是一種特定社會(huì)背景和基礎(chǔ)上的福利制度安排.社會(huì)工作在中國的發(fā)展乃是一種制度的選擇和學(xué)習(xí)過程,我們是在原有的福利服務(wù)體制基礎(chǔ)上所進(jìn)行的發(fā)展和創(chuàng)新.對于一門專業(yè)來說,既要認(rèn)識到

3、專業(yè)化的重要性,也要認(rèn)識到其專業(yè)服務(wù)領(lǐng)域的制度歷史和特點(diǎn).只有在這個(gè)層面上,我們才能更好地把握社會(huì)工作和現(xiàn)存社會(huì)福利服務(wù)體制的關(guān)系,擺脫社會(huì)工作發(fā)展中的體制內(nèi)和體制外的觀點(diǎn)對立.本文嘗試從制度學(xué)習(xí),組織以及社會(huì)變遷的角度,討論社會(huì)工作的一個(gè)分支醫(yī)療社會(huì)工作在中國的發(fā)展問題.醫(yī)療社會(huì)工作是一種專業(yè)的助人活動(dòng),它運(yùn)用社會(huì)工作的專業(yè)知識與方法,協(xié)助醫(yī)護(hù)人員幫助患者及其家屬處理因疾病而帶來的在家庭,情緒,經(jīng)濟(jì),職業(yè),康復(fù)等社會(huì)及心理調(diào)適等方面的問題,使病人早日恢復(fù)健康,重返社會(huì)l_1.醫(yī)療社會(huì)工作致力于將病患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會(huì)性的連接,溝通醫(yī)患之間的關(guān)系,實(shí)現(xiàn)更好的健康照顧和治療.同時(shí)醫(yī)療社會(huì)工作在

4、預(yù)防疾病,衛(wèi)生保健,社區(qū)健康服務(wù),公共衛(wèi)生計(jì)劃等方面也發(fā)揮相當(dāng)?shù)淖饔?因此,我們認(rèn)為醫(yī)療社會(huì)工作不僅僅是狹義上所理解的福利服務(wù)發(fā)送的方法,也是應(yīng)對于現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的一系列制度張力和矛盾所產(chǎn)生的.作為一種制度構(gòu)成,它發(fā)揮著健康照顧,協(xié)調(diào)關(guān)系及資源倡導(dǎo)等重要功能.然而,新的調(diào)節(jié)制度并非是自然而然出現(xiàn)的,而是一個(gè)不斷學(xué)習(xí)并演化的過程.一方面,社會(huì)轉(zhuǎn)型和變遷帶來了新的現(xiàn)實(shí)問題和條件,應(yīng)對于這種問題而產(chǎn)生的新的制度建構(gòu)乃是一種必然的趨勢;另一方面,由于原有的制度共同體具有歷史依賴性,制度學(xué)習(xí)是在以往的規(guī)則和歷史經(jīng)驗(yàn)上發(fā)展的過程,所以,新的制度學(xué)習(xí)還面臨著較大的挑戰(zhàn),是一個(gè)試錯(cuò)和邊干邊學(xué)的過程.一,社會(huì)變遷

5、和醫(yī)療社會(huì)工作的制度學(xué)習(xí)當(dāng)前,我國正在經(jīng)歷著重大而迅速的社會(huì)轉(zhuǎn)型.在這一過程中既有明顯的社會(huì)進(jìn)步,也伴隨著眾多社會(huì)問題,醫(yī)療問題就是其中之一.我國醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)出現(xiàn)的問題與整個(gè)社會(huì)的發(fā)展和變遷有密切的關(guān)聯(lián).艾森斯塔德在談到現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展時(shí)提出,現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展是一種結(jié)構(gòu)的分化與變遷過程,它會(huì)引致社會(huì)各個(gè)部分的變化,包括新的組織出現(xiàn)和變化,新的種類與群體不斷涌現(xiàn),職業(yè)結(jié)構(gòu)日趨復(fù)雜等.中國的社會(huì)改革乃是以往的總體性社會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)分化和變遷的過程.在總體性社會(huì)中,社會(huì)的分化程度比較低,國家壟斷了幾乎所有的社會(huì)資源,包括福利資源的分配和發(fā)送體系l_2.改革打破了傳統(tǒng)的資源配置格局,新的社會(huì)利益群體的涌現(xiàn),結(jié)構(gòu)

6、領(lǐng)域的日漸分收稿日期2Oo51226作者簡介鄧鎖(1977_),男,湖北老河口人,北京大學(xué)社會(huì)學(xué)系博士研究生,華中科技大學(xué)社會(huì)學(xué)系講師.第22卷第2期鄧鎖:制度學(xué)習(xí)與醫(yī)療社會(huì)工作的發(fā)展9化已經(jīng)使原來的體制無法容納多元化的社會(huì)福利服務(wù)需求和矛盾.艾森斯塔德認(rèn)為,結(jié)構(gòu)分化這一事實(shí)意味著社會(huì)需要逐步孕育出一些方法和機(jī)制用以處理這些不斷變化的問題和隨之而來的協(xié)調(diào),調(diào)節(jié)和整合E3_.對于醫(yī)療領(lǐng)域而言,體制的轉(zhuǎn)型與變遷為醫(yī)療社會(huì)工作提供了成長和發(fā)展的制度空間.首先,在社會(huì)轉(zhuǎn)型過程中,單位制及其相伴隨的醫(yī)療照顧體系的變遷是醫(yī)療社會(huì)丁作發(fā)展的背景之一.在改革之前,我國建立起適應(yīng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療福利模式及相應(yīng)的行

7、政化醫(yī)療管理體系,在城市地區(qū),以單位制為基礎(chǔ)提供醫(yī)療保障和福利是醫(yī)療服務(wù)的主要特點(diǎn).這一制度在國家建設(shè)的初期發(fā)揮了重要作用,使我國在很短時(shí)間內(nèi)消滅了多種傳染病,人民的醫(yī)療衛(wèi)生狀況得到極大改善.然而,改革開放以后,醫(yī)療領(lǐng)域面臨著新的社會(huì)狀況和問題.最為突出的是社會(huì)資源配置方式和政府角色的轉(zhuǎn)變帶來醫(yī)療服務(wù)發(fā)送方式的變遷.原來總體性社會(huì)的行政式資源配置逐漸讓位于以市場為主導(dǎo)的資源配置方式,國家逐步從經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中退出.單位或行政辦社會(huì)的福利提供模式日漸淡化,政府開始強(qiáng)調(diào)社會(huì)服務(wù)和公共產(chǎn)品提供的效率,醫(yī)療服務(wù)隨之走向社會(huì)化和市場化.事實(shí)上,在單位提供主要醫(yī)療照顧責(zé)任的計(jì)劃體制下,醫(yī)療資源基本可以實(shí)現(xiàn)有效和

8、全面的分配.而伴隨單位制的逐漸解體,許多群體失去了醫(yī)療服務(wù)的基本保障,患病成為導(dǎo)致家庭貧困的重要原因.人口流動(dòng),社會(huì)分化以及利益群體的凸現(xiàn)等都使原來的醫(yī)療保障和服務(wù)體制面臨諸多困境.在西方發(fā)達(dá)國家,醫(yī)療領(lǐng)域的社會(huì)工作者承擔(dān)的一項(xiàng)重要職責(zé)便是對弱勢群體的所需資源的倡導(dǎo),醫(yī)療社會(huì)工作者運(yùn)用相關(guān)的社會(huì)工作知識和方法,有效地甄別和判斷需要醫(yī)療服務(wù)的人群,使醫(yī)療資源得到最合理的分配和使用.而當(dāng)今我國的醫(yī)療保障的覆蓋水平還比較有限,城鎮(zhèn)地區(qū)對健康和醫(yī)療需求日益增強(qiáng),農(nóng)村地區(qū)則面臨著醫(yī)療資源不足甚至匱乏的情形.這種福利化目標(biāo)和有限的資源(也包括組織資源,廣義上的健康服務(wù)資源等)之間的矛盾是十分突出的.在社會(huì)

9、體制的變遷過程中,醫(yī)療社會(huì)工作在醫(yī)療服務(wù)發(fā)送中的必要性將變得越來越突出.其次,經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平的提高使人們對健康的需求更加強(qiáng)烈,疾病的社會(huì)性特征日益凸現(xiàn),醫(yī)療社會(huì)工作的發(fā)展成為與醫(yī)療模式變遷相伴隨的必然趨勢.醫(yī)療社會(huì)學(xué)的研究發(fā)現(xiàn),現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展與疾病的特點(diǎn)變化幾乎是同步進(jìn)行的.中國的疾病譜變遷也呈現(xiàn)出與其他國家工業(yè)化過程類似的特征,即從急性傳染病,流行病向慢性病的變化,惡性腫瘤,心腦血管疾病和心臟病成為導(dǎo)致死亡率最主要的三種慢性疾病.人口的老齡化的發(fā)展還增加了對老年人醫(yī)療照顧的社會(huì)需求,中國的老年人口(60歲及以上)在1998年就已經(jīng)超過1.2億人,預(yù)計(jì)到2015年增長到2億人,老年人保健和

10、醫(yī)療服務(wù)構(gòu)成社會(huì)醫(yī)療保健支出的最主要部分4l(弘.與長期保健和疾病預(yù)防的要求相適應(yīng)的是醫(yī)療模式的變遷,即逐漸從以技術(shù)為主的生物模式轉(zhuǎn)向生物一心理一社會(huì)模式.生物模式科學(xué)主義和專業(yè)主義為基礎(chǔ),同時(shí)它導(dǎo)致了醫(yī)患之間在信息上的不對稱,甚至導(dǎo)致醫(yī)生對病人的權(quán)力.生物一心理一社會(huì)模式則認(rèn)為疾病是生物因素,心理因素,社會(huì)因素共同作用的結(jié)果,認(rèn)為致病原因可能非完全是生物性的.在社會(huì)學(xué)意義上,疾病是一種負(fù)面的,挫折的和會(huì)引起焦慮的事件,社會(huì)工作則認(rèn)為,所謂病人乃是無法適當(dāng)?shù)貓?zhí)行社會(huì)角色的人.因此,疾病本身不能脫離整體的人和社會(huì)而存在,健康和醫(yī)療的需求也與人的心理需求,社會(huì)環(huán)境密切相關(guān).這就是說,醫(yī)治疾病并不只

11、是醫(yī)生的藥物治療所能完全奏效的,它需要更加關(guān)注影響患者的心理和社會(huì)因素,這樣社會(huì)工作介入醫(yī)療和康復(fù)過程就是必要的.另外,隨著中國的工業(yè)化和現(xiàn)代化的發(fā)展,人們對健康和醫(yī)療的需求也日益增長,這種需求是實(shí)質(zhì)理性的,更加關(guān)注自身的健康行為,關(guān)注社會(huì)的保健提供.醫(yī)療社會(huì)工作通過將人們的健康要求與社會(huì),職業(yè),家庭等因素相連,更好地實(shí)現(xiàn)健康服務(wù)和醫(yī)療提供,可以彌合以科學(xué)主義為基礎(chǔ)的專業(yè)服務(wù)與大眾的健康需求之間的差距.因此,發(fā)展醫(yī)療社會(huì)工作也是中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)專業(yè)服務(wù)發(fā)展的內(nèi)在要求.在醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展社會(huì)工作是國際上的通行做法,也是一種制度.在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下,這種社會(huì)工作性質(zhì)的服務(wù)是以行政方式提供的.在經(jīng)濟(jì)

12、體制改革的進(jìn)程中,隨著對效率的強(qiáng)調(diào),以調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系,提供以患者為本的服務(wù),并對之進(jìn)行全面關(guān)懷的服務(wù)工作越來越薄弱.這樣,在醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展社會(huì)工作就可能是在自己原有經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上學(xué)習(xí)國際經(jīng)驗(yàn)的過程,這是一個(gè)制度學(xué)習(xí)的過程.制度的學(xué)習(xí)和演進(jìn)動(dòng)力中有兩種要素值得我們注意:其一是經(jīng)驗(yàn)在制度學(xué)習(xí)中的作用.它包括自身的經(jīng)驗(yàn)和他人的經(jīng)驗(yàn).認(rèn)知心理學(xué)十分重視經(jīng)驗(yàn)在社會(huì)學(xué)習(xí)中的地位,班杜拉指出,人類并不總是不斷地嘗試錯(cuò)誤而習(xí)得行為,他們會(huì)通過觀察其他人的行為進(jìn)行模仿或者通過自身的對行為后果的預(yù)想或成功事例的觀察以獲得經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)5J(,對于一個(gè)制1O北京科技大學(xué)(社會(huì)科學(xué)版)2006年6月度的成長也是如此.這里便區(qū)分

13、出了內(nèi)生的以自身歷史經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)與外生的由模仿和引入而習(xí)得的情況,當(dāng)然,兩種類型也會(huì)相互影響.二是注意力機(jī)制在制度學(xué)習(xí)中的作用.注意力是組織領(lǐng)域內(nèi)的一種重要的稀缺資源,制度引導(dǎo)著注意力以及組織行動(dòng)的方向6(.原有制度共同體的注意力機(jī)制對于制度學(xué)習(xí)和規(guī)則變遷具有重要的影響力.在下文我們分別對這兩種制度學(xué)習(xí)的要素進(jìn)行論述.二,內(nèi)生與引入:醫(yī)療社會(huì)工作的制度學(xué)習(xí)在對社會(huì)工作發(fā)展的討論中,大體上存在著體制內(nèi)的引入和體制外的拓展兩種觀點(diǎn).前者認(rèn)為,社會(huì)工作的發(fā)展應(yīng)該從傳統(tǒng)的服務(wù)福利體制內(nèi)進(jìn)入,對其進(jìn)行補(bǔ)充,改革.現(xiàn)有的社會(huì)福利服務(wù)體制基本上是可行的,而只是具體的方法和技巧的專業(yè)性不夠.后者則認(rèn)為,應(yīng)

14、該在傳統(tǒng)的體制之外,拓展出專業(yè)化的社會(huì)福利服務(wù),進(jìn)而與現(xiàn)有的正式體制建立新型的合作關(guān)系.對于醫(yī)療社會(huì)工作的引入來說,同樣存在著這種問題,而且更加突出.這是由于在醫(yī)療社會(huì)工作領(lǐng)域中,其主體部分乃是以組織為基礎(chǔ)的醫(yī)院工作,目前國內(nèi)剛剛起步的醫(yī)療社會(huì)工作即是從醫(yī)院開始的.在醫(yī)院中引入社會(huì)工作,還存在是否與醫(yī)院的組織制度,結(jié)構(gòu)相契合的問題,對于醫(yī)院之外的其他醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)來說亦同樣如此.所以,究竟應(yīng)該是通過內(nèi)生性的創(chuàng)新還是通過外部引入性的創(chuàng)新來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療社會(huì)工作的發(fā)展是一個(gè)需要認(rèn)真討論的議題.對于社會(huì)工作而言,其本質(zhì)特征是助人自助,求一助關(guān)系的模式是非常重要的.因而,在中國開展醫(yī)療社會(huì)工作,我們需要從制度

15、文化的視角中去了解求一助模式的傳統(tǒng).王思斌將中國社會(huì)工作的傳統(tǒng)劃分為民間的傳統(tǒng)和行政的傳統(tǒng),前者來源于差序格局的傳統(tǒng)文化,后者來自于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制所形成的以身份隸屬為特征的社會(huì)救助體系_7.我們發(fā)現(xiàn),在社會(huì)的健康和醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)也體現(xiàn)出這兩種傳統(tǒng).首先,中國傳統(tǒng)倫理本位的文化影響著健康照顧,康復(fù)以及護(hù)理模式的選擇,家庭,親屬以及朋友等在人們的健康照顧中發(fā)揮重要的作用.其次,行政傳統(tǒng)在人們的健康照顧與福利提供方面仍然發(fā)揮著管理,協(xié)調(diào)和社會(huì)服務(wù)等功能.原來計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下,我國的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)具有系統(tǒng)的行政管理體系,它們在全民化的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮了較大作用,并執(zhí)行著專業(yè)化社會(huì)工作的一些功能和角色.比如一些

16、醫(yī)療行政部門,黨團(tuán)體系,民政部門,衛(wèi)生部門等政府福利機(jī)構(gòu)也包含了醫(yī)療照顧,救助和服務(wù)的角色.政府興辦的福利院,養(yǎng)老院:城市社區(qū)由民政局,街道,居委會(huì)所推動(dòng)的老人服務(wù)計(jì)劃,衛(wèi)生服務(wù)站等;醫(yī)院里的管理部門則承擔(dān)著協(xié)調(diào)醫(yī)患之間,醫(yī)院與社區(qū)之間以及內(nèi)部各科室之間關(guān)系的工作等;甚至在許多國有企業(yè),還存在著安排職工照料病人的工作任務(wù),并將其計(jì)算到工人的工資報(bào)酬中去的做法.納爾遜和溫特指出,組織可以通過過去的經(jīng)驗(yàn)來學(xué)習(xí),組織規(guī)則比如常規(guī)化運(yùn)作,政策,規(guī)章等都是組織記憶的儲存8(H,組織受制于其歷史中建立的結(jié)構(gòu)和知識,并由此而帶來路徑上的依賴性_9.這樣看來,體制和文化的傳統(tǒng)為醫(yī)療社會(huì)工作的成長和發(fā)展提供了重

17、要的本土基礎(chǔ).但是以往行政的,半專業(yè)化的醫(yī)療社會(huì)服務(wù)在新的經(jīng)濟(jì),社會(huì)發(fā)展及改革條件下遇到了許多問題,它并不能較好地解決醫(yī)療領(lǐng)域中的制度性矛盾,代替新的專業(yè)化醫(yī)療社會(huì)工作的引入和制度學(xué)習(xí).伴隨政事分開及市場化的改革方向,政府在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的角色削弱,在社會(huì)福利領(lǐng)域尤其是直接的服務(wù)發(fā)送層面也無法繼續(xù)延續(xù)政治化的體制傳統(tǒng),人口結(jié)構(gòu)的變遷和流動(dòng)使得家庭的照顧服務(wù)功能日益弱化.醫(yī)療領(lǐng)域的福利服務(wù)發(fā)送體系因此要求一種制度的創(chuàng)新和變遷,要求應(yīng)對新的醫(yī)療需求和問題建立調(diào)節(jié)和整合的機(jī)制.然而,從體制傳統(tǒng)中的社會(huì)服務(wù)工作到專業(yè)化發(fā)展的制度學(xué)習(xí)是完全的揚(yáng)舊圖新,還是有較強(qiáng)的路徑依賴呢?我們認(rèn)為,它取決于傳統(tǒng)服務(wù)工作的提

18、供與人們社會(huì)需求之間的制度性張力的程度.當(dāng)這種張力足夠大時(shí),也即傳統(tǒng)的社會(huì)服務(wù)工作已經(jīng)無法滿足人們Et益增長的對健康,醫(yī)療服務(wù)的需求時(shí),這種體制或技術(shù)傳統(tǒng)便需要進(jìn)行重大的變遷,甚至用另一種技術(shù)替代之.目前醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)存在的問題日益嚴(yán)重:人們對疾病預(yù)防,心理保健,健康護(hù)理的需求已日益上升;醫(yī)患之間的緊張甚至沖突性的關(guān)系凸顯;社區(qū)健康照顧和醫(yī)療的需求膨脹,等等.一方面這種需求和狀況是由工業(yè)化和現(xiàn)代化的發(fā)展所帶來的;另一方面,也是傳統(tǒng)的醫(yī)療保障和服務(wù)體制的不健全所帶來的,比如醫(yī)藥流通制度對醫(yī)院服務(wù)的負(fù)面影響,包括對醫(yī)患關(guān)系的影響等.但可能存在的情況是,即使制度性張力比較大,但由于受到體制慣性以及原有組

19、織經(jīng)驗(yàn),社會(huì)文化等的約束,制度的學(xué)習(xí)可能會(huì)表現(xiàn)出較強(qiáng)的路徑性依賴,從而對新的制度,專業(yè)技術(shù)的引人造成阻力,這時(shí)需要突破的是制度觀念和意識形第22卷第2期鄧鎖:制度學(xué)習(xí)與醫(yī)療社會(huì)工作的發(fā)展態(tài).此外,傳統(tǒng)的行政性社會(huì)工作雖然由于改革以及人們的社會(huì)需求變化而出現(xiàn)功能弱化,但并非完全不適用.而且醫(yī)療體制的變化也促使行政傳統(tǒng)內(nèi)的半專業(yè)化模式不斷進(jìn)行自我調(diào)整,以圖更好地適應(yīng)新的社會(huì)需求.由于社會(huì)工作的專業(yè)化技術(shù)帶有較強(qiáng)的西方文化和制度背景,在中國的社會(huì)文化情境下,我們還需要考察文化的差異與特殊性,因而,醫(yī)療社會(huì)工作的專業(yè)化發(fā)展可能是結(jié)合本土社會(huì)文化特點(diǎn)的融合過程.從這些因素中可以知道,一方面,專業(yè)化醫(yī)療社

20、會(huì)工作的引入具有制度性的內(nèi)在動(dòng)力;而另一方面更重要的是,我們不能將其看作是自然的,一種制度替代另一種制度的過程,因?yàn)橐酝纳鐣?huì)服務(wù)工作生長于本土文化傳統(tǒng)和制度傳統(tǒng),還存在著較強(qiáng)制度慣性.專業(yè)化的醫(yī)療社會(huì)工作的引入只能是新制度與舊制度的嵌入與融合的過程,而現(xiàn)實(shí)的路向應(yīng)該是在醫(yī)療與健康服務(wù)福利最大化的目標(biāo)之下,充分結(jié)合兩者的優(yōu)勢,由此,新制度成長和發(fā)育就需要經(jīng)歷一個(gè)漸進(jìn)的階段.三,注意力分配和醫(yī)療社會(huì)工作的制度學(xué)習(xí)制度性矛盾的存在給醫(yī)療社會(huì)工作的存在提供了合理性,但從舊的福利發(fā)送體系到新的專業(yè)化制度的轉(zhuǎn)變卻不是順理成章的.依照組織理論中種群生態(tài)學(xué)觀點(diǎn),組織的生存和發(fā)展乃是一個(gè)自然選擇過程,對于制度

21、的發(fā)展也是如此.我們可以把各種備選的制度當(dāng)作一個(gè)生態(tài)域來看待,種群生態(tài)學(xué)認(rèn)為,什么樣的制度占據(jù)主導(dǎo)地位是選擇和競爭在起作用,其中注意力的分配尤為重要.當(dāng)組織更多地對某種規(guī)則或活動(dòng)投以關(guān)注時(shí),這一規(guī)則的地位便會(huì)凸顯.制度的路徑依賴特點(diǎn)使制度學(xué)習(xí)受到歷史和經(jīng)驗(yàn)的制約,而注意力的分配則賦予學(xué)習(xí)主體以能動(dòng)性,注意力的分配既與問題本身相關(guān),也與競爭,以及社會(huì)文化的制約等相關(guān).注意力的競爭性分配對制度的選擇有很大的影響.詹姆斯.馬奇等認(rèn)為,對注意力的競爭是塑造規(guī)則動(dòng)力的一個(gè)重要內(nèi)容1.決策中的首要因素是在多種選擇問題上處理稀缺注意力資源的分配.而由于組織決策者的注意力是有限的,對組織中某些規(guī)則或活動(dòng)投入了

22、更多的注意以后,便降低了對其他規(guī)則或活動(dòng)的注意.制度的產(chǎn)生在很大程度上是應(yīng)對問題和不確定性等需要,但什么樣的問題會(huì)得到?jīng)Q策者或社會(huì)大眾的注意包含認(rèn)知性和競爭性,并因此決定了制度的形式.伴隨醫(yī)療體制的市場化改革,醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得自身的合法性與生存機(jī)會(huì)而導(dǎo)致注意力發(fā)生變遷,也由此影響了制度學(xué)習(xí)的形式和方向,給醫(yī)療社會(huì)工作的制度選擇和成長帶來許多挑戰(zhàn).從20世紀(jì)80年代以來,醫(yī)療改革與其他公共事業(yè)改革一樣,經(jīng)歷了一個(gè)從高度集中的計(jì)劃體制到市場化方向轉(zhuǎn)變的過程.在計(jì)劃體制年代,中國的醫(yī)療制度可以用低水平,廣覆蓋來概括.在城市推行全面的單位化醫(yī)療福利,在農(nóng)村開展農(nóng)村合作化醫(yī)療.但計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的醫(yī)療福利體

23、制也帶來了許多弊病,包括公共衛(wèi)生資源的浪費(fèi)以及醫(yī)療水平的發(fā)展落后等.政府希望借鑒其他領(lǐng)域尤其是經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域改革的成功經(jīng)驗(yàn),通過將市場機(jī)制引入來吸引醫(yī)療資源的社會(huì)投入,激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理和技術(shù)創(chuàng)新能力,進(jìn)而由此提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率.醫(yī)療市場化改革的一個(gè)突出特點(diǎn)是補(bǔ)償機(jī)制的變化.據(jù)統(tǒng)計(jì),1978年到2002年,我國的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重由l9.759/6下降為6.719/6,占財(cái)政支出比重由1.94下降到1.73,占科教文衛(wèi)事業(yè)費(fèi)的比重由l9.32下降為9.59,占GDP的比重由0.60下降為0.36.居民個(gè)人衛(wèi)生支出則從1978年的2O.49/6上升到2002年58.31.第二是醫(yī)療

24、結(jié)構(gòu)內(nèi)部機(jī)制的變革,包括權(quán)力結(jié)構(gòu),分配制度,用人制度等.最為明顯的是公立醫(yī)院的改革.醫(yī)療體制的市場化改革使公立醫(yī)院在組織行為上逐步向市場運(yùn)作基本法則靠攏,有效的經(jīng)營和管理,尋求自身利益最大化是其基本的行為特征.市場化的醫(yī)療體制改革使得醫(yī)院更多地將注意力投向醫(yī)療服務(wù)的成本和收益對比,能夠帶來直接經(jīng)濟(jì)收益的生理疾病的診療得到最大的關(guān)注,相關(guān)的管理方式和服務(wù)也圍繞著疾病治療本身而設(shè)置,醫(yī)療服務(wù)提供的福利性,對患者的社會(huì)關(guān)懷等則受到遮蔽.國務(wù)院發(fā)展研究中心對于醫(yī)療改革的調(diào)查和建議也指出,本來屬于非營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面臨政府的不合理的改革選擇以及市場化機(jī)制的影響下,偏離了醫(yī)療福NJff.務(wù)的可及性和公平

25、性原則,導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的效果降低,群眾對醫(yī)療事業(yè)的不滿增加1.對于醫(yī)療社會(huì)工作專業(yè)或技術(shù)而言,其價(jià)值觀和服務(wù)提供具有實(shí)質(zhì)理性的特點(diǎn).有學(xué)者指出,對于社會(huì)工作者來說,在倫理決定的過程中,有兩個(gè)核心的價(jià)值觀是必須考慮的,一是尊重受助者的尊嚴(yán)和獨(dú)特性;二是努力促成受助者的自我決定_1引.對于醫(yī)療社會(huì)工作來12北京科技大學(xué)(社會(huì)科學(xué)版)2006年6月說,其最重要的行動(dòng)前提是假設(shè)患者是一個(gè)完整的人(thewholeperson)E14.醫(yī)療服務(wù)中追求經(jīng)濟(jì)利益最大化的動(dòng)機(jī)和行為也對醫(yī)療社會(huì)工作的成長和發(fā)展帶來阻礙和挑戰(zhàn).社會(huì)工作的推進(jìn)目前受到的制約不僅僅包括自身的專業(yè)性質(zhì),特征等因素,還受到組織特征以及社會(huì)

26、環(huán)境中的準(zhǔn)人機(jī)制等的影響.如對于醫(yī)療社會(huì)工作的引人來說,雖然有些醫(yī)院決策者有這樣的想法,但是醫(yī)療社會(huì)工作者如何編制?如何實(shí)現(xiàn)各個(gè)科室之間的分工協(xié)調(diào)?在職稱,考評,收人定級等問題上如何實(shí)現(xiàn)有效管理和統(tǒng)一的規(guī)范等?這些問題都影響著醫(yī)院對社會(huì)工作的選擇.需要指出的,注意力的競爭是一個(gè)決策對象和決策主體的雙向互動(dòng)過程,新的規(guī)則和實(shí)踐的行動(dòng)者需要重視注意力的獲得與爭取.隨著改革的深人,醫(yī)療問題日益增加,醫(yī)療福利服務(wù)的發(fā)送體系迫切需要得到更多的推進(jìn),醫(yī)療社會(huì)工作的實(shí)踐者則應(yīng)多一些倡導(dǎo),并與政府,醫(yī)療機(jī)構(gòu)等組織增加互動(dòng),吸引更多的注意力資源.對制度學(xué)習(xí)過程中的注意力的分析提醒我們,醫(yī)療社會(huì)工作制度的創(chuàng)新絕不

27、是自然選擇的過程,而包涵著對組織結(jié)構(gòu)的制約,行動(dòng)者對問題的認(rèn)知,對注意力的爭取等因素.四,結(jié)語:實(shí)現(xiàn)醫(yī)療社會(huì)工作的專業(yè)化從制度學(xué)習(xí)的視角,我們看到醫(yī)療社會(huì)工作不僅是一種工作的方法或形式,而也是鑲嵌于醫(yī)療健康體制領(lǐng)域內(nèi)的一項(xiàng)制度安排.我們從制度建設(shè)的必要性,制度學(xué)習(xí)的內(nèi)生和外生特點(diǎn)以及注意力的分配等方面簡略地探討了醫(yī)療社會(huì)工作在制度學(xué)習(xí)和選擇過程中應(yīng)當(dāng)注意的問題.最后,作為一項(xiàng)制度安排的專業(yè)化醫(yī)療社會(huì)工作,要實(shí)現(xiàn)良好的運(yùn)行和發(fā)展,它應(yīng)該具有專業(yè)化和規(guī)范化的特點(diǎn),這既是醫(yī)療社會(huì)工作發(fā)展的目標(biāo),也是其獲得進(jìn)步的一個(gè)必要條件.格林伍德曾提出社會(huì)工作的專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn),包括:以系統(tǒng)的理論為主體,具有專業(yè)權(quán)威,

28、有社會(huì)授權(quán),有正式的倫理守則,具備專業(yè)知識等_1.近幾年來我國社會(huì)工作的發(fā)展使其專業(yè)化狀況有了很大的改善,但從格林伍德的標(biāo)準(zhǔn)來看,社會(huì)工作的職業(yè)化還未能取得社會(huì)的共識,來自政府和社會(huì)層面的推動(dòng)力都比較薄弱.此外,社會(huì)工作的課程教育也還停留在學(xué)科層面,未能實(shí)現(xiàn)真正的專業(yè)教育等.對于醫(yī)療社會(huì)工作而言,專業(yè)化程度就更低,高等院校的社會(huì)工作教育普遍缺乏醫(yī)療社會(huì)工作的課程設(shè)置,衛(wèi)生行政管理人員也沒有清晰地認(rèn)識到醫(yī)療社會(huì)工作的意義.我們認(rèn)為,醫(yī)療社會(huì)工作若要取得進(jìn)一步發(fā)展,首先應(yīng)當(dāng)獲得制度l生的承認(rèn)和準(zhǔn)人,也即實(shí)現(xiàn)社會(huì)體制的專業(yè)化認(rèn)可以及相關(guān)的專業(yè)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),職業(yè)化和專業(yè)化應(yīng)當(dāng)同步推進(jìn);其次,在學(xué)科層面上大

29、力推動(dòng)專業(yè)化建設(shè).不過,由于醫(yī)療社會(huì)工作的技術(shù)獨(dú)特性,課程的建設(shè)應(yīng)當(dāng)和相關(guān)的醫(yī)療院校機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)合,在授課,實(shí)習(xí),培訓(xùn)等方面建立較為科學(xué)系統(tǒng)的體系.隨著朝向工業(yè)化社會(huì)的轉(zhuǎn)型,人們對健康照顧和服務(wù)的需求逐漸上升,醫(yī)療福利服務(wù)日益成為社會(huì)中的一個(gè)不可忽視的問題,醫(yī)療社會(huì)工作的發(fā)展也必將有更Jjnj1人注目的前景.參考文獻(xiàn)1吳任慰.現(xiàn)階段我國發(fā)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的探討EJ.福建醫(yī)科大學(xué).2003,(2).2孫立平,王漢生,王思斌,林彬,楊善華.改革以來中國社會(huì)結(jié)構(gòu)的變遷EJ.中國社會(huì)科學(xué).1994,(2).3艾森斯塔德.現(xiàn)代化:抗拒與變遷M.張旅平,沈原等譯.北京:中國人民大學(xué)出版社.1988.4鄔滄萍.

30、社會(huì)老年學(xué)EM.北京:中國人民大學(xué)出版社.1999.5阿爾伯特?班杜拉.社會(huì)學(xué)習(xí)理論EM.周曉虹譯.臺北:桂冠圖書股份,1995.6斯格特.組織理論EM.邱澤奇譯.北京:華夏出版社,2002.7王思斌.中國社會(huì)的救助:制度與文化的視角EJ.社會(huì)學(xué)研究.2001,(4).8美理查德丑?納爾遜,悉尼?溫特.經(jīng)濟(jì)變遷的演化理論I-M.胡世凱譯.北京:商務(wù)印書館,1997.9諾斯.制度,制度變遷與經(jīng)濟(jì)績效I-M.劉守英譯.上海:上海三聯(lián)書店.1993.EloZhou,xueguang.TheDynamicsofOrganizationalRules.TheAmericanJournalofSociol

31、ogyEJI.1993.vo1.98,No.5.11中華人民共和國衛(wèi)生部.2004中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒(C).北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2004.12 :/southcn /nflr/llzhuanti/ylgg/tbgz/200509140346.btm13王思斌.社會(huì)工作導(dǎo)論EM.北京:高等教育出版社.2004.E143Germain,CarelBailey.SocialWorkPracticeinHealthCare:AnEcologicalPerspectiveEM.NewYork:TheFreePress.1984.-15Greenwoood,E.Attributesof口profe

32、ssion.SocialWorkEJ.1957.vo1.2.(責(zé)任編輯左鵬)(下轉(zhuǎn)2O頁)2O北京科技大學(xué)(社會(huì)科學(xué)版)2006年6月23中國社會(huì)工作協(xié)會(huì)城區(qū)工作委員會(huì)和諧社區(qū)建設(shè)課題組.關(guān)于和諧社區(qū)建設(shè)的理論與實(shí)踐. :/theory,people /GB/4O537/35585O4.htm1.陶希樂.加快城市和諧社會(huì)建設(shè)機(jī)制的重建與再造.http:/theory.people /GB/4O537/3485185.htm1.r4陳穎.社會(huì)資本建構(gòu):當(dāng)代中國政府施治的重要趣向i-j-i.華中科技大學(xué)(社會(huì)科學(xué)版),2004(5).(it-任編輯左鵬)TheConstructionofHarmo

33、niousCommunityUndertheSocialCapitalTheoryGONGXiao-jie(SchoolofLawJinanUniversity,Jinan250022,China)Abstract:Theformingofharmoniouscommunityisthebasicideaandtrendofcurrentcommunityconstruction.Thenatureofbuildingharmoniouscommunityunderthetheoryofsocialcapitalisincreasingthestorageofsocialcapital,who

34、seprocessisthroughinteractionamongthegovernment,communitycommittee,thevolunteers,andtheenterprisesinthecommunity.Theybuildtrustamongeachotherandthusformastrongsocialnetwork.Keywords:harmonioussociety;harmoniouscommunity;socialcapitaltheory(上接第12頁)InstitutionalLearningandtheDevelopmentofMedicaISocialWorkinChinaDENGSuo(DepartmentofSociologyPekingUniver