新醫(yī)課件-休克

1、休休 克克 shock 什么是休克呢？什么是休克呢？ 休克休克: 機(jī)體在各種有害因子作用下，以機(jī)體在各種有害因子作用下，以 組織有效循環(huán)血量急劇減少為特征，組織有效循環(huán)血量急劇減少為特征， 并導(dǎo)致各重要器官代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損并導(dǎo)致各重要器官代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損 害的復(fù)雜的全身性病理過程。害的復(fù)雜的全身性病理過程。 第一次世界大戰(zhàn)第一次世界大戰(zhàn)Carnon和和Bayliss測(cè)定測(cè)定 了發(fā)生在休克病人的生化、生理學(xué)變化，了發(fā)生在休克病人的生化、生理學(xué)變化， 推測(cè)產(chǎn)生損傷推測(cè)產(chǎn)生損傷全身反應(yīng)是毒素作用全身反應(yīng)是毒素作用血血 管張力管張力，靜脈內(nèi)血液潴留、血壓，靜脈內(nèi)血液潴留、血壓，提出，提出 “毒素學(xué)說毒

2、素學(xué)說”。對(duì)外傷治療采用。對(duì)外傷治療采用放血、放血、 截肢治療。截肢治療。 1930年年Alfred經(jīng)典實(shí)驗(yàn)使經(jīng)典實(shí)驗(yàn)使“低血容量低血容量 是外傷性休克主要致病機(jī)制是外傷性休克主要致病機(jī)制”的概念確定的概念確定 。 50年年“低血壓低血壓” 升壓療法升壓療法。 60年代微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立。年代微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立。 70年代體液因子。年代體液因子。 80年代以來年代以來 第二節(jié)第二節(jié) 病因和分類病因和分類 ( Etiology and classification) n1. (hemorrhagic shock) n2. burn （burn shock） n3. （traumatic shock）

3、 n4. （infectious shock） n5. （anaphylactic shock） n6. （cardiogenic shock） n7. Stimulation to nervous system （neurogenic shock） 血容量充足 心泵功能正常 血管容量正常 血容量 心泵功能障礙 血管容量 休 克 decreased decreased blood blood volumevolume normal normal blood blood volumevolume normal normal blood blood volumevolume normal intr

4、avascular compartment space normal intravascular compartment space enlarged intravascular compartment space 注意區(qū)分！注意區(qū)分！ 第四節(jié)第四節(jié) 休克分期休克分期 一、休克代償期一、休克代償期 微靜脈微靜脈 微動(dòng)脈微動(dòng)脈 真毛細(xì)血管真毛細(xì)血管 毛細(xì)血管前毛細(xì)血管前 括約肌括約肌 直直 捷捷 通通 路路 動(dòng)靜脈動(dòng)靜脈 短路短路 后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈 正常微循環(huán)結(jié)構(gòu)示意圖正常微循環(huán)結(jié)構(gòu)示意圖 (Changs and mechanism of microcirculation) 休克的病因休克的病因

5、 交感交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮 血液中兒茶酚胺血液中兒茶酚胺 微循環(huán)發(fā)生變化微循環(huán)發(fā)生變化 1.“前阻力血管前阻力血管”強(qiáng)烈收縮強(qiáng)烈收縮 2.“后后阻力血管阻力血管”收縮收縮 3.動(dòng)靜脈短路開放。動(dòng)靜脈短路開放。 4.營(yíng)養(yǎng)通路大量關(guān)閉。營(yíng)養(yǎng)通路大量關(guān)閉。 5.直捷通路血量增多。直捷通路血量增多。 微靜脈微靜脈 微動(dòng)脈微動(dòng)脈 真毛細(xì)血管真毛細(xì)血管 直直 捷捷 通通 路路 毛細(xì)血管前毛細(xì)血管前 括約肌括約肌 動(dòng)靜脈動(dòng)靜脈 短路短路 后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈 通通 代償意義代償意義 (Significance of compensation) 1.保證心腦血液供應(yīng)保證心腦血液供應(yīng) （

6、1）皮膚、腹腔內(nèi)臟等小血管強(qiáng)烈收縮）皮膚、腹腔內(nèi)臟等小血管強(qiáng)烈收縮 （2）腦血管、冠狀動(dòng)脈收縮不明顯）腦血管、冠狀動(dòng)脈收縮不明顯 2.維持動(dòng)脈血壓的穩(wěn)定維持動(dòng)脈血壓的穩(wěn)定 （1）回心血量增加）回心血量增加“自身輸血自身輸血” “自身自身 輸液輸液” （2）外周阻力增加）外周阻力增加 3.循環(huán)血量增加循環(huán)血量增加 （1）心輸出量增加）心輸出量增加 （2）醛固酮、）醛固酮、ADH增加增加 應(yīng)用休克服搶救患者應(yīng)用休克服搶救患者 脈脈 搏搏 細(xì)細(xì) 速速 脈脈 壓壓 減減 小小 尿尿 量量 減減 少少 肛肛 溫溫 降降 低低 面面 色色 蒼蒼 白白 四四 肢肢 冰冰 冷冷 煩煩 躁躁 不不 安安 致休克

7、的動(dòng)因致休克的動(dòng)因 心率加快心率加快 多多 汗汗 3.臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation) 交感交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 心臟活動(dòng)心臟活動(dòng) 兒茶酚胺兒茶酚胺 汗腺分泌汗腺分泌 中樞神經(jīng)中樞神經(jīng) 系統(tǒng)興奮系統(tǒng)興奮 腹腔內(nèi)臟、皮膚等腹腔內(nèi)臟、皮膚等 小血管強(qiáng)烈收縮小血管強(qiáng)烈收縮 (二二) 休克進(jìn)展期休克進(jìn)展期 酸中毒酸中毒 平滑肌對(duì)兒茶酚胺平滑肌對(duì)兒茶酚胺 反應(yīng)性反應(yīng)性 血管活性血管活性 物質(zhì)物質(zhì) 淤血淤血 微血管擴(kuò)張微血管擴(kuò)張 組胺組胺 腺苷腺苷 激肽激肽 等等 灌而少流灌而少流 灌大于流灌大于流 淤血性缺氧淤血性缺氧 血漿外滲血漿外滲 血管壁血管壁

8、 通透性通透性 毛細(xì)血管前毛細(xì)血管前 括約肌括約肌 真毛細(xì)血管真毛細(xì)血管 動(dòng)動(dòng)-靜脈短路靜脈短路 微靜脈微靜脈 小靜脈小靜脈 微動(dòng)脈微動(dòng)脈 后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈 捷捷 通通 路路 直直 血流速度顯著減慢、紅細(xì)胞和血小板聚集，血流速度顯著減慢、紅細(xì)胞和血小板聚集， 白細(xì)胞滾動(dòng)、貼壁、嵌塞，血液泥化白細(xì)胞滾動(dòng)、貼壁、嵌塞，血液泥化 白細(xì)胞黏附白細(xì)胞黏附 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation） 微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血 腎淤血腎淤血 回心血量回心血量 皮膚淤血皮膚淤血 心輸出量心輸出量 腎血流量腎血流量 動(dòng)脈血壓動(dòng)脈血壓 腦缺血腦缺血 少尿無尿少尿無尿 神志淡漠昏迷神志淡漠昏迷 皮

9、膚紫紺花斑皮膚紫紺花斑 1.回心血量急劇減少回心血量急劇減少 自身輸血停止自身輸血停止 2.血漿外滲血漿外滲 自身輸液停止自身輸液停止 3.心、腦血液灌流量減少心、腦血液灌流量減少 (三三)休克失代償期休克失代償期 1.微血管反應(yīng)性顯著下降，微血管反應(yīng)性顯著下降， 血液血液 “不灌不流不灌不流” 2.DIC、血液無復(fù)流現(xiàn)象、血液無復(fù)流現(xiàn)象 微循環(huán)血流緩慢，使血小板微循環(huán)血流緩慢，使血小板 和紅細(xì)胞易于聚集成團(tuán)，促和紅細(xì)胞易于聚集成團(tuán)，促 進(jìn)進(jìn)DIC的發(fā)生。的發(fā)生。 缺氧、酸中毒等損傷內(nèi)皮細(xì)缺氧、酸中毒等損傷內(nèi)皮細(xì) 胞胞組織因子釋放組織因子釋放激活外激活外 源性凝血系統(tǒng)源性凝血系統(tǒng) 。 損傷內(nèi)皮

10、細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞膠原暴露膠原暴露 激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)； 創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷、燒傷組織大量破壞組織大量破壞 組織因子釋放組織因子釋放激活外源激活外源 性凝血系統(tǒng)性凝血系統(tǒng) 。 真毛細(xì)血管真毛細(xì)血管 毛細(xì)血管前毛細(xì)血管前 括約肌括約肌 動(dòng)靜脈短路動(dòng)靜脈短路 微靜脈微靜脈 小靜脈小靜脈 微動(dòng)脈微動(dòng)脈 后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈 直直 捷捷 通通 路路 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （Clinical manifestation） 第七節(jié)第七節(jié) 休克時(shí)細(xì)胞代謝改變及器官休克時(shí)細(xì)胞代謝改變及器官 功能障礙功能障礙 Ca2+ 缺氧、酸中毒、自由基等缺氧、酸中毒、自由基等 細(xì)胞膜的損傷細(xì)胞膜的損傷,細(xì)胞膜通透性增

11、大細(xì)胞膜通透性增大, 水、水、Na+、Ca2+內(nèi)流內(nèi)流, K+外流外流,細(xì)胞水腫等細(xì)胞水腫等. 細(xì)胞死亡（壞死和凋亡）細(xì)胞死亡（壞死和凋亡） （二）急性呼吸功能衰竭（二）急性呼吸功能衰竭 急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征休克休克 肺容易損傷的原因：肺容易損傷的原因： 1、肺是全身血液的濾過器。、肺是全身血液的濾過器。 2、血中活化的中性粒細(xì)胞也都要流經(jīng)肺的、血中活化的中性粒細(xì)胞也都要流經(jīng)肺的 小血管；在此可與內(nèi)皮細(xì)胞粘附。小血管；在此可與內(nèi)皮細(xì)胞粘附。 3、肺富含巨噬細(xì)胞，、肺富含巨噬細(xì)胞， 激活后產(chǎn)生大量炎癥激活后產(chǎn)生大量炎癥 介質(zhì)。介質(zhì)。 病理變化：病理變化： 1、

12、小血管內(nèi)中性粒細(xì)胞聚集、粘附，內(nèi)皮細(xì)、小血管內(nèi)中性粒細(xì)胞聚集、粘附，內(nèi)皮細(xì) 胞受損，肺毛細(xì)血管內(nèi)可有胞受損，肺毛細(xì)血管內(nèi)可有微血栓形成微血栓形成； 2、活化的中性粒細(xì)胞釋放氧自由基等，進(jìn)一、活化的中性粒細(xì)胞釋放氧自由基等，進(jìn)一 步損傷內(nèi)皮細(xì)胞，出現(xiàn)間質(zhì)性步損傷內(nèi)皮細(xì)胞，出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫肺水腫； 3、II型肺泡上皮板層數(shù)目減少，表面活性物型肺泡上皮板層數(shù)目減少，表面活性物 質(zhì)合成降低，出現(xiàn)質(zhì)合成降低，出現(xiàn)肺泡萎縮肺泡萎縮； 4、血漿蛋白透過毛細(xì)血管沉著在肺泡腔，形、血漿蛋白透過毛細(xì)血管沉著在肺泡腔，形 成成透明膜透明膜。 紅細(xì)胞進(jìn)入肺泡紅細(xì)胞進(jìn)入肺泡 透明膜形成透明膜形成 (三三)心功能障礙心功能障礙 冠狀動(dòng)