急性消化道出血資料

1、急性消化道出血急性消化道出血 概念概念 簡(jiǎn)稱(chēng)消化道出血，是指從食管到肛管的消簡(jiǎn)稱(chēng)消化道出血，是指從食管到肛管的消 化道及膽胰等疾病引起的出血，主要表現(xiàn)化道及膽胰等疾病引起的出血，主要表現(xiàn) 為為嘔血嘔血和（或）和（或）血（黑）便血（黑）便，是急診科常，是急診科常 見(jiàn)的疾病之一。見(jiàn)的疾病之一。 在成年人，短時(shí)間內(nèi)一次失血量達(dá)在成年人，短時(shí)間內(nèi)一次失血量達(dá)800ml 或約占總循環(huán)血量的或約占總循環(huán)血量的20%以上以上，出現(xiàn)低血，出現(xiàn)低血 壓等周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)者，稱(chēng)為急性消化壓等周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)者，稱(chēng)為急性消化 道大出血。可危及生命，死亡率道大出血?？晌＜吧劳雎?%-12%. 分類(lèi)分類(lèi) 根據(jù)出血

2、部位：根據(jù)出血部位： 上消化道出血：上消化道出血：TreitzTreitz韌帶以上包括食管、胃、韌帶以上包括食管、胃、 十二指腸、胰腺、膽道和吻合口的出血。十二指腸、胰腺、膽道和吻合口的出血。 表現(xiàn)表現(xiàn)嘔血嘔血，血色鮮紅或呈棕褐色血色鮮紅或呈棕褐色，黑糞癥黑糞癥并有惡并有惡 臭。黑糞癥通常表示出血來(lái)自上消化道，但也可臭。黑糞癥通常表示出血來(lái)自上消化道，但也可 以來(lái)自結(jié)腸。以來(lái)自結(jié)腸。 下消化道出血：下消化道出血： TreitzTreitz韌帶以下的消化道出血。韌帶以下的消化道出血。 表現(xiàn)為表現(xiàn)為便血便血。 新鮮血自直腸排除，新鮮血自直腸排除，95%95%來(lái)自結(jié)腸。如為棕色血來(lái)自結(jié)腸。如為棕色血

3、 便，表示為血便，多來(lái)自肛腸、直腸和乙狀結(jié)腸。便，表示為血便，多來(lái)自肛腸、直腸和乙狀結(jié)腸。 大出血多見(jiàn)于老年患者。大出血多見(jiàn)于老年患者。 解剖位置在解剖位置在橫結(jié)腸系膜根橫結(jié)腸系膜根 部、第二腰椎左側(cè)部、第二腰椎左側(cè)。 正常情況下正常情況下,上、下消化道上、下消化道 是以是以十二指腸空腸曲十二指腸空腸曲為分為分 界線(xiàn)的界線(xiàn)的.十二指腸空腸被這十二指腸空腸被這 樣的由少量平滑肌纖維和樣的由少量平滑肌纖維和 結(jié)締組織共同構(gòu)成的結(jié)締組織共同構(gòu)成的十二十二 指腸懸韌帶指腸懸韌帶固定于固定于腹后壁腹后壁, 它像一條繩索它像一條繩索,將小腸提起將小腸提起 并固定在腹后壁，稱(chēng)為并固定在腹后壁，稱(chēng)為屈屈 氏韌

4、帶氏韌帶. 十二指腸空腸曲十二指腸空腸曲 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 一、上消化道出血一、上消化道出血 病因大多為病因大多為消化道疾病消化道疾病，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。 最常見(jiàn)的有消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性出血最常見(jiàn)的有消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性出血 性胃炎、胃癌、食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征、膽道出血，性胃炎、胃癌、食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征、膽道出血， 大約占大約占80%-90%。 （1）上消化道疾?。┥舷兰膊?1）食管疾?。┦彻芗膊?2）胃十二指腸疾病）胃十二指腸疾病 3）胃術(shù)后吻合口潰瘍等）胃術(shù)后吻合口潰瘍等 4）肝硬化所致的食管胃底靜脈曲張

5、）肝硬化所致的食管胃底靜脈曲張 （2）上消化道臨近臟器疾病）上消化道臨近臟器疾病 （3）全身性疾?。┤硇约膊?二、下消化道出血二、下消化道出血 約約80%-90%發(fā)生在結(jié)腸發(fā)生在結(jié)腸50%左右為大腸癌左右為大腸癌 出血引起，小腸出血少見(jiàn)。出血引起，小腸出血少見(jiàn)。 （1）腸道新生物）腸道新生物 （2）血管疾?。┭芗膊?（3）憩室?。╉也?（4）炎性腸疾病）炎性腸疾病 （5）醫(yī)源性出血）醫(yī)源性出血 （6）其他）其他 病情評(píng)估與判斷病情評(píng)估與判斷 臨床表現(xiàn)取決于臨床表現(xiàn)取決于出血的速度出血的速度和和出血量出血量，以，以 及患者出血前的及患者出血前的全身情況全身情況、有無(wú)貧血有無(wú)貧血和和心心 肺

6、等功能肺等功能，而出血的部位高低則是次要的，而出血的部位高低則是次要的 1 1、病史、病史 （1 1）前驅(qū)癥狀：出血前多有）前驅(qū)癥狀：出血前多有腹痛腹痛 （2 2）既往史）既往史 （3 3）現(xiàn)病史：嘔血、便血情況，有無(wú)周?chē)┈F(xiàn)病史：嘔血、便血情況，有無(wú)周?chē)?循環(huán)衰竭、休克等血容量不足表現(xiàn)，貧血，循環(huán)衰竭、休克等血容量不足表現(xiàn)，貧血， 發(fā)熱。發(fā)熱。 2 2、判斷、判斷 （1 1）判斷是否為消化道出血：首先要排除咯血，）判斷是否為消化道出血：首先要排除咯血， 口、鼻、咽喉部出血等消化道以外的出血，以及口、鼻、咽喉部出血等消化道以外的出血，以及 進(jìn)食動(dòng)物血、鐵劑、鉍劑等引起的黑便，后者大進(jìn)食動(dòng)物血、

7、鐵劑、鉍劑等引起的黑便，后者大 便隱血試驗(yàn)陰性，以判斷是否為消化道出血。便隱血試驗(yàn)陰性，以判斷是否為消化道出血。 (2)(2)判斷上、下消化道出血：嘔血或胃管抽出血性判斷上、下消化道出血：嘔血或胃管抽出血性 液體、黑糞癥為上消化道出血，血便大多來(lái)自下液體、黑糞癥為上消化道出血，血便大多來(lái)自下 消化道出血。消化道出血。 1.上消化道出血：上消化道出血：嘔血嘔血和和黑糞黑糞是其特征性表現(xiàn)是其特征性表現(xiàn) 如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血，如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血， 出血出血1000mL既有便血既有便血. 嘔血的顏色取決于嘔血的顏色取決于出血量出血量、出血時(shí)胃內(nèi)容物的量出血

8、時(shí)胃內(nèi)容物的量 以及血液在胃內(nèi)和胃酸進(jìn)行接觸的時(shí)間以及血液在胃內(nèi)和胃酸進(jìn)行接觸的時(shí)間。 出血量出血量與胃酸接觸時(shí)間時(shí)間與胃酸接觸時(shí)間時(shí)間嘔血的顏色嘔血的顏色便血的顏色便血的顏色 大大短短鮮紅色鮮紅色也相當(dāng)鮮紅也相當(dāng)鮮紅 少少長(zhǎng)長(zhǎng)咖啡色或棕褐色咖啡色或棕褐色多呈柏油樣或黑色便多呈柏油樣或黑色便 2.下消化道出血：下消化道出血： 出血顏色出血顏色出血部位出血部位 棕色糞便或混有或粘有血棕色糞便或混有或粘有血 跡跡 乙狀結(jié)腸、直腸或肛門(mén)乙狀結(jié)腸、直腸或肛門(mén) 大量鮮血便大量鮮血便左半結(jié)腸左半結(jié)腸 栗色糞便栗色糞便右側(cè)結(jié)腸或小腸右側(cè)結(jié)腸或小腸 血性腹瀉伴腹痛、里急后血性腹瀉伴腹痛、里急后 重重 炎性腸疾

9、病、缺血性結(jié)腸炎性腸疾病、缺血性結(jié)腸 炎炎 (3)(3)出血嚴(yán)重程度評(píng)估出血嚴(yán)重程度評(píng)估 分級(jí)分級(jí)失血量失血量血壓血壓脈搏脈搏血紅蛋白血紅蛋白癥狀癥狀 輕度輕度 占全身血量的占全身血量的 10%-15%; 成人失血量成人失血量 500ml 基本正?；菊ＵＵo(wú)變化無(wú)變化可有頭暈可有頭暈 中度中度 占全身血量的占全身血量的 20%左右左右; 成人失血量成人失血量 1500ml 收縮壓收縮壓 120次次/ 分分 70g/L四肢冰冷、出四肢冰冷、出 冷汗、少尿或冷汗、少尿或 無(wú)尿、精神恍無(wú)尿、精神恍 惚惚 3）輔助檢查）輔助檢查 血常規(guī)：早期血常規(guī)：早期3-4小時(shí)可無(wú)變化，不能作為小時(shí)可無(wú)變化

10、，不能作為 估計(jì)失血量得指征（如血紅蛋白估計(jì)失血量得指征（如血紅蛋白100g/L， 提示紅細(xì)胞已丟失提示紅細(xì)胞已丟失50%） 腎功能：消化道出血患者常出現(xiàn)腸源性氮腎功能：消化道出血患者常出現(xiàn)腸源性氮 質(zhì)血癥（尿素氮升高發(fā)生于出血質(zhì)血癥（尿素氮升高發(fā)生于出血3-4小時(shí)，小時(shí)， 此后仍繼續(xù)升高懷疑腎衰竭，若尿素氮超此后仍繼續(xù)升高懷疑腎衰竭，若尿素氮超 過(guò)過(guò)40mmol/dl.而肌酐正常，表明有大出而肌酐正常，表明有大出 血。）血。） 檢查檢查 3.出血病因與部位的確定出血病因與部位的確定 （1）根據(jù)臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查，初步估計(jì)）根據(jù)臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查，初步估計(jì) 出血病因和部位出血病因和部位 （2）

11、輔助檢查）輔助檢查 1）內(nèi)鏡檢查）內(nèi)鏡檢查（判斷出血部位、病因及出血情況，為（判斷出血部位、病因及出血情況，為首選檢查方法首選檢查方法） 2）超聲、）超聲、CT等影像學(xué)檢查等影像學(xué)檢查（有助于判斷出血部位）（有助于判斷出血部位） 3）選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈造影）選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈造影 4）核素檢查）核素檢查 5）X線(xiàn)鋇餐或鋇餐灌腸造影線(xiàn)鋇餐或鋇餐灌腸造影（陽(yáng)性率和正確率不如內(nèi)鏡）（陽(yáng)性率和正確率不如內(nèi)鏡） 救治與護(hù)理救治與護(hù)理 一、救治原則一、救治原則 正確評(píng)估失血程度，補(bǔ)充補(bǔ)液輸血以保證正確評(píng)估失血程度，補(bǔ)充補(bǔ)液輸血以保證 重要臟器的血流灌注，防止休克及臟器功重要臟器的血流灌注，

12、防止休克及臟器功 能衰竭，控制活動(dòng)性出血。明確出血原因能衰竭，控制活動(dòng)性出血。明確出血原因 與部位，峰值并發(fā)癥。與部位，峰值并發(fā)癥。 病因和部位不明的消化道大出血經(jīng)積極非病因和部位不明的消化道大出血經(jīng)積極非 手術(shù)療法后仍有出血，且血壓、脈搏不確手術(shù)療法后仍有出血，且血壓、脈搏不確 定，或出血控制后反復(fù)出血者，要盡早采定，或出血控制后反復(fù)出血者，要盡早采 用手術(shù)或介入止血治療。用手術(shù)或介入止血治療。 二、護(hù)理措施二、護(hù)理措施 1.即刻護(hù)理措施即刻護(hù)理措施 無(wú)創(chuàng)休息，頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保持無(wú)創(chuàng)休息，頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保持 呼吸道通暢。低氧血癥時(shí)給予吸氧。呼吸道通暢。低氧血癥時(shí)給予吸氧。 2

13、.補(bǔ)充血容量，糾正休克補(bǔ)充血容量，糾正休克 對(duì)于急性大出血患者迅速建立對(duì)于急性大出血患者迅速建立2-32-3條靜脈通條靜脈通 路，按醫(yī)囑查血配血，補(bǔ)足血容量，改善路，按醫(yī)囑查血配血，補(bǔ)足血容量，改善 急性失血性周?chē)h(huán)衰竭急性失血性周?chē)h(huán)衰竭 下列情況應(yīng)準(zhǔn)備緊急輸血：下列情況應(yīng)準(zhǔn)備緊急輸血： 1）.改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率 加快加快 2）.失血性休克失血性休克 3）.血紅蛋白低于血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于或血細(xì)胞比容低于 25%。 但對(duì)老年人或原有心肺疾病者，不宜補(bǔ)液但對(duì)老年人或原有心肺疾病者，不宜補(bǔ)液 過(guò)快，以防肺水腫的發(fā)生。過(guò)快，以防肺

14、水腫的發(fā)生。 3.非手術(shù)止血措施與護(hù)理非手術(shù)止血措施與護(hù)理 （1）藥物止血）藥物止血 （2）胃內(nèi)局部止血）胃內(nèi)局部止血 （3）三腔二囊管壓迫止血）三腔二囊管壓迫止血 （4）其他）其他 4、嚴(yán)密觀察病情、嚴(yán)密觀察病情 （1）密切觀察生命體征、神志變化）密切觀察生命體征、神志變化 （2）出血嚴(yán)重程度的監(jiān)護(hù)：記錄嘔血、便）出血嚴(yán)重程度的監(jiān)護(hù)：記錄嘔血、便 血的次數(shù)、量、色和性狀及伴隨癥狀的變血的次數(shù)、量、色和性狀及伴隨癥狀的變 化，及時(shí)留取標(biāo)本。結(jié)合全身表現(xiàn)判斷是化，及時(shí)留取標(biāo)本。結(jié)合全身表現(xiàn)判斷是 否出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭。否出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭。 （3）觀察止血效果：通過(guò)觀察嘔血、便血）觀察止血效果：通過(guò)

15、觀察嘔血、便血 的情況和氮質(zhì)血癥變以及血紅蛋白濃度、的情況和氮質(zhì)血癥變以及血紅蛋白濃度、 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì) 數(shù)檢測(cè)，綜合判斷出血濕敷停止。數(shù)檢測(cè)，綜合判斷出血濕敷停止。 臨床上出現(xiàn)以下情況考慮出血或在出血：臨床上出現(xiàn)以下情況考慮出血或在出血： 1）反復(fù)嘔血，或黑糞癥、便血次數(shù)增多伴）反復(fù)嘔血，或黑糞癥、便血次數(shù)增多伴 腸鳴音亢進(jìn)。腸鳴音亢進(jìn)。 2）經(jīng)充分補(bǔ)液輸血后周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)仍）經(jīng)充分補(bǔ)液輸血后周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)仍 未見(jiàn)明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后惡化。未見(jiàn)明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后惡化。 3）血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比）血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比 容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高。容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高。 4）補(bǔ)液和尿量足夠情況下，血尿素氮持續(xù)）補(bǔ)液和尿量足夠情況下，血尿素氮持續(xù) 或再次升高。或再次升高。 5）胃管內(nèi)抽出新鮮血）胃管內(nèi)抽出新鮮血 5.飲食護(hù)理飲食護(hù)理 對(duì)于有大出血休克、嘔血、便血者應(yīng)禁食。對(duì)于有大出血休克、嘔血、便血者應(yīng)禁食。 少量便血或僅有少量黑糞癥無(wú)嘔血者應(yīng)清少量便血或僅有少量黑糞癥無(wú)嘔血者應(yīng)清 淡無(wú)刺激流質(zhì)飲食。淡無(wú)刺激流質(zhì)飲食。 對(duì)于消化性潰瘍無(wú)嘔血者給予少食多餐流對(duì)于消化性潰瘍無(wú)