危重患者轉(zhuǎn)運的生理影響.doc

1、危重患者轉(zhuǎn)運的生理影響每周麻醉教程輔導3302016年5月4日Laura Beard 博士注冊麻醉醫(yī)師 , Russells Hall醫(yī)院 , 達德利 , 英國Peter Lax博士注冊麻醉醫(yī)師 , 英國皇家空軍，英國M Tindall博士顧問麻醉醫(yī)師 , Russells Hall醫(yī)院 , 達德利 , 英國Alex Konstantatos博士編輯聯(lián)系方式： 問題在繼續(xù)下面輔導之前，試著回答下面的問題。這些問題的答案和解釋可以在文章的末尾找到。請回答對或錯。1. 對于一個創(chuàng)傷性硬膜下血腫和 C2/3 骨折的氣管插管患者，在救護車轉(zhuǎn)移的過程中可能發(fā)生的生理變化 :

2、a. 救護車減速時有可能增加患者顱內(nèi)壓 (ICP)b. 救護車加速時有可能降低患者血壓c. 救護車加速時有增加患者誤吸的潛在風險d. 運輸期間存在患者低體溫的風險e. 慣性作用可能使不穩(wěn)定性脊柱骨折移位2. 行氣管插管機械通氣的危重病患者將通過飛機轉(zhuǎn)運至離家較近的治療機構。航空轉(zhuǎn)運期間需要考慮的重要事項包括 :a. 飛機上升過程將導致含氣空腔臟器內(nèi)的氣體容積減小b. 氣管導管套囊應使用生理鹽水填充，以防止飛機上升時容積發(fā)生變化c. 在飛行期間由于 病人的體位 行氣管插管相對比較容易d. 氣胸患者不應該在航空轉(zhuǎn)運前進行閉式引流e. 航空轉(zhuǎn)運總是最快和首選的患者轉(zhuǎn)運方式3. 關于轉(zhuǎn)運過程中的物理原

3、理 :1a. 只有患者受到慣性力沖擊b. 牛頓的第三運動定律指出 , 每一個作用力都有一個大小相等、方向相反的反作用力c. 大氣壓隨海拔高度而增加d. 隨著海拔高度增加，氧濃度保持不變e. 波義爾定律 指出，在恒定的溫度下，一定質(zhì)量氣體的體積與絕對壓力成反比要點由于急性病理改變和當時所用的治療藥物增加了危重患者轉(zhuǎn)運過程中的不穩(wěn)定性，降低了患者的代償能力。加速和減速過程中的慣性力能引起血壓、心率、顱內(nèi)壓和胃內(nèi)壓的顯著改變。飛行過程中由于大氣壓的降低使患者存在低氧和低體溫的風險，由于含氣空腔臟器內(nèi)氣體膨脹、振動和慣性力損傷也會繼發(fā)不良事件。開始轉(zhuǎn)運之前，在作好準備和穩(wěn)定患者病情并預測可能出現(xiàn)的問題

4、上花費時間，對于防止轉(zhuǎn)運過程中不良事件的發(fā)生和減少患者生理改變是必要的。引言危重患者經(jīng)常會從院前醫(yī)療機構或醫(yī)院被轉(zhuǎn)運到特殊治療機構或被轉(zhuǎn)運到離家更近的醫(yī)院。統(tǒng)計顯示每年在英國有超過11000 次醫(yī)院間重癥患者的轉(zhuǎn)運。危重患者的轉(zhuǎn)運并非沒有風險，重癥醫(yī)學會 (Intensive Care Society， ICS)1 聯(lián)合大不列顛和愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會 (the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI) 2制定了危重患者轉(zhuǎn)運的方案。重癥患者跨院轉(zhuǎn)運過程中經(jīng)常發(fā)生一些不良事件。一項來自荷蘭的前瞻性審計報告顯示重癥

5、患者轉(zhuǎn)移過程中不良事件的發(fā)生率達到34%，其中有 70%被認為是可以避免的。這些不良事件中有許多與設備故障、準備不充分和病案資料不詳盡/溝通欠完善相關。 ATOTW 最近發(fā)表了一篇關于跨院轉(zhuǎn)運危重患者的文章，詳細討論了這些方面3 。危重患者可能在轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生明顯的生理變化，低氧、低血壓、心律失常和顱內(nèi)壓(ICP)的變化會導致患者病情的嚴重不穩(wěn)定。本教程將探討陸地和航空轉(zhuǎn)運對危重患者的生理影響，并講述如何避免或減少這些不良生理結(jié)果。2陸地轉(zhuǎn)運的生理影響患者經(jīng)常被從院前醫(yī)療機構和醫(yī)院之間通過救護車來進行轉(zhuǎn)運。由于危重患者的代償能力降低，救護車的減速和加速可對其生理產(chǎn)生顯著的影響。牛頓運動定律可以

6、解釋加速和減速對病人的生理影響 ( 圖 1) 。牛頓第一定律一切物體在不受任何外力的作用下，總保持勻速直線運動狀態(tài)或靜止狀態(tài)，直到有外力迫使它改變這種狀態(tài)為止。牛頓第二定律物體的作用力（ F）等于物體的質(zhì)量（ m）乘以物體的加速度（ a）： F = ma。牛頓第三定律每一個作用力都有一個大小相等方向相反的反作用力。圖 1：牛頓運動三定律牛頓第三定律指出 , 每一個作用力都有一個大小相等方向相反的反作用力。當患者受到外力作用加速時，會產(chǎn)生大小相等方向相反的作用力被稱為慣性( 圖 2a/b)（圖中藍色箭頭為“加速”，綠色箭頭為“慣性力”）圖 2a 加速例如 , 如圖 2a 所示，當救護車加速時，產(chǎn)

7、生外力的方向是朝向患者頭部的方向。而慣性力是相反的方向即朝向患者腳的方向。這個慣性力引起器官和血液等體液向患者腳的方向移動。移動的數(shù)量取決于速度、加速度的大小和方向。加速度的方向可以為前后、橫向或頭尾方向。通常救護車運輸中加速度的方向是頭尾方向，會產(chǎn)生顯著的生理影響4 。3（圖中藍色箭頭為“減速”，綠色箭頭為“慣性力”）圖 2b 減速圖 2b 所示減速會產(chǎn)生相反的效果，這時引起減速的外力朝向腳的方向，患者的血液向頭部移動。救護車的剎車力（原文為“ The breaking force ”，疑為“ The braking force ”）遠大于加速度力，因此減速比加速對患者的影響更大 4 。加速

8、引起的生理影響：心血管系統(tǒng)血液淤積在下肢使靜脈回流減少，心輸出量減少，導致低血壓。健康狀態(tài)下，壓力感受器受體會反射性增加血管張力來代償?shù)脱獕?。然而，在危重患者，由于病情危重如敗血癥或治療藥物的作用使得壓力感受器反射性的調(diào)節(jié)作用明顯減少或缺失。嚴重低血壓發(fā)生時可能需要增加正性肌力藥和血管加壓藥。低血容量和正壓通氣都會使心臟前負荷減少而加重低血壓4 。神經(jīng)系統(tǒng)低血壓可以導致腦灌注的減少，從而影響患者的意識水平。頭部損傷的患者由于需要維持一定的腦灌注壓，這點尤為重要。腦灌注壓（ CPP）= 平均動脈壓（ MAP ） 顱內(nèi)壓（ ICP）減速引起的生理影響：心血管系統(tǒng)由于慣性力將血液向頭部“推送”，靜脈

9、回流將增加。心臟損傷的患者，右心室容積的4增加會導致心臟衰竭，肺水腫以及心律不齊。神經(jīng)系統(tǒng)由于靜脈血液和腦脊液的移動導致顱內(nèi)壓增加。這對于顱內(nèi)壓已經(jīng)增高的患者十分重要，因為他們在減速的過程中，腦灌注壓可能進一步降低。胃腸道系統(tǒng)慣性力驅(qū)使胃向患者頭部移動，將增加誤吸的風險。腹腔臟器向頭部移位增加跨膈肌壓，導致更小的潮氣量或者更高的胸內(nèi)壓，這取決于使用的通氣模式。肌肉骨骼系統(tǒng)有嚴重脊柱損傷的患者，減速期間的慣性力會導致軸向負荷，引起不穩(wěn)定性脊柱骨折的移位。需要注意的是，這些慣性力同樣也作用于設備儀器和醫(yī)務人員。因此，設備儀器應該被固定好，所有醫(yī)護人員在救護車移動的過程中都應坐好并系好安全帶，從而減

10、少受傷的風險。由于醫(yī)務人員擁有健全的代償能力并且坐位時慣性作用是前后方向，所以不會產(chǎn)生明顯的生理學影響。加速和減速屬于動態(tài)危險，同時還有一些靜態(tài)危險也會顯著影響患者，如：噪音噪音會影響醫(yī)務人員之間及與患者之間的交流并帶來痛苦。溫度救護車不能像醫(yī)院那樣有效的調(diào)節(jié)溫度，因此病人可能會暴露在極熱或極冷的環(huán)境中，出現(xiàn)低溫和高熱的風險。因此，在轉(zhuǎn)運患者的過程中嚴密監(jiān)測患者的體溫是很重要的，并且要為低體溫準備好額外的毯子和液體加熱器。轉(zhuǎn)運時間在長時間轉(zhuǎn)運中，受壓區(qū)域應該受到保護和監(jiān)測。轉(zhuǎn)運過程中空間通常是很有限的，要特別注意各種線的位置，避免患者身上有其他設備壓迫。在長時間的轉(zhuǎn)運過程中，血液和其他體液在下

11、垂部位的淤積和骨骼突出部位的壓迫，會導致組織的浸解，進而形成褥瘡。健康志愿者在硬的急救板（脊柱板）上，正常灌注的皮膚僅 20 分鐘后就出現(xiàn)了褥瘡。而使用加壓藥物治療的危重患者，褥瘡會出現(xiàn)的更快。因此，急救板不應該用于長時間的轉(zhuǎn)運，愛丁堡皇家外科醫(yī)師學會在2013 年已經(jīng)發(fā)表聲明指出院前脊柱固定的患者容易發(fā)生褥瘡5 。在轉(zhuǎn)運此類患者的過程中只要有可能就應5該使用真空墊子。航空轉(zhuǎn)運產(chǎn)生的生理影響航空轉(zhuǎn)運通常是由軍方或其他受過專門訓練的人員通過直升機或固定翼飛機轉(zhuǎn)運。了解航空轉(zhuǎn)運對患者造成的生理影響非常重要，因為航空轉(zhuǎn)運對ICU 患者的影響取決于患者轉(zhuǎn)運前的準備工作。海拔高度對生理的影響大氣壓強隨著

12、海拔高度的增加大氣壓降低，兩者呈非線性關系。雖然空氣中氧的濃度始終為0.21，但是動脈氧分壓會下降。大氣壓下降導致肺泡氧分壓降低，從而導致組織缺氧，必須補充充足的氧氣 (增加吸入氧濃度 )。低氧可引起心動過速、心動過緩、心律失常、低血壓、呼吸急促并可改變?nèi)说囊庾R水平。對于健康個體通常是不需要氧氣補充的，除非飛行高度超過10000 英尺以上。海平面大氣壓是 101 kpa，10000 英尺的高空大氣壓下降到70 kpa。大氣壓下降對氧分壓有顯著影響，如圖3 肺泡氣體方程所示。肺泡氣體方程式PAO2 = FiO 2 x (Patm - PH20) - (PACO2 /R)(PAO2 = 肺泡氣氧分

13、壓 , FiO 2 = 吸入氧濃度(空氣氧濃度 0.21%), Patm = 大氣壓, PH20 = 37 時 水的飽和蒸汽壓力在（ 6.3kpa）, PACO2 = 肺泡氣二氧化碳分壓( 5.3kpa), R = 呼吸商 (通常為 0.8，與飲食有關 )例如 :海拔 10000 英尺的 P AO2海平面的 PAO2PA O2=0.21x(101kpa 6.3kpa) (5.3kpa/0.8)PA O2=0.21x(70kpa 6.3kpa) (5.3kpa/0.8)= 19.8kpa 6.6kpa= 13.3kpa 6.6kpa= 13.2kpa (99mmHg)= 6.7kpa (50mm

14、Hg)圖 3肺泡氣體方程如果飛行過程中危重患者出現(xiàn)低氧可以用增加吸入氧濃度（fiO 2）或通過降低飛行高度或進入低海拔密封艙從而增加氧分壓得到改善。肺泡 - 動脈血氧梯度不匹配的患者尤其需要引起關注, 如嚴重 COPD患者、肺挫傷或6肺纖維化的患者，高海拔引起的相對低氧會導致這些患者出現(xiàn)更低的PaO2。因此，在飛機起飛前與飛行員討論飛行高度并評估飛行高度對患者帶來的潛在風險尤為重要。容積膨脹波義耳定律表明，在恒定溫度下，一定質(zhì)量氣體的體積與氣體的絕對壓力成反比( 圖4) 。因此，當上升時，含氣空腔臟器中的氣體體積將會增加。這將影響所有含氣空腔臟器和氣體填充的設備 , 因為在封閉空間里氣體的容積

15、隨大氣壓強的下降而增大。圖 4 波義耳定律容積膨脹的生理影響在航空轉(zhuǎn)運之前，氣胸患者應該進行胸腔閉式引流，以避免增加氣胸面積和形成張力性氣胸的風險。腸梗阻患者或近期行腸道吻合手術的患者應該進行低海拔空運或陸地轉(zhuǎn)運?？梢钥紤]采用固定翼飛機完成轉(zhuǎn)運，因其密閉艙中的壓力可保持在海平面或較低海拔高度的水平。在上升和下降過程中，如果患者不能平衡咽鼓管中的空氣膨脹，將會導致疼痛和不適。這也同樣會發(fā)生在醫(yī)務人員身上 。腹腔積氣和顱內(nèi)積氣是航空轉(zhuǎn)運的相對禁忌癥。患者顱內(nèi)積氣時，氣體膨脹可能加重 ICP 升高，降低腦灌注壓。氣管導管、 森斯塔肯 -布萊克莫爾管 、造口袋和充氣壓力袋這些充氣設備的壓力應該受到監(jiān)測

16、。在飛機上升時氣管套囊中的氣體體積發(fā)生膨脹導致套囊壓力升高，應減少套囊中的氣體容積以維持較適當?shù)膲毫Αｏw機下降時需要增加套囊中的氣體容積。另一個選擇是用鹽水填充氣管導管套囊，液體膨脹遠低于氣體。7體溫隨著海拔的增加溫度下降，每上升1000 英尺空氣溫度下降2。飛機在高海拔時，如果轉(zhuǎn)運患者沒有處于壓力密封艙內(nèi)，長時間轉(zhuǎn)運可使患者處于低溫風險中。至于陸地轉(zhuǎn)運也應該有適當?shù)拇胧﹣頊p少熱量喪失。濕度高海拔時由于氣壓低和濕度低的影響，會導致皮膚和肺部的水分更快地蒸發(fā)，更易造成脫水。對于需要長時間轉(zhuǎn)運的患者考慮這些因素是非常重要的，需要嚴密地監(jiān)測這些患者的液體入量和出量，從而避免低血容量和脫水現(xiàn)象。濕度降

17、低可以導致分泌物的增厚和粘液栓的形成，因此應該使用熱濕交換過濾器或者濕化氧氣來進行面罩通氣。需長時間轉(zhuǎn)運的患者，使用人工淚液潤滑眼睛和頻繁地進行口腔護理也是非常重要的?？者\的其他考慮加速及減速應用直升機或者飛機轉(zhuǎn)運的患者同樣面臨著之前提到的陸地轉(zhuǎn)運過程中暴露于加速和減速的風險。唯一需要考慮的是，慣性力因飛行的方向不同可能出現(xiàn)在不同的軸線上，以及患者如何朝向的問題。之前提到注意事項仍然適用。噪音和震動直升機上的噪音和震動可能會使清醒患者產(chǎn)生痛苦，特別是對于譫妄的患者，這點應該被考慮到。噪音會使救援團隊之間的溝通變得困難，而這點可以通過頭戴耳機解決，也應該為患者提供這樣的耳機。震動是使醫(yī)務人員在直

18、升機飛行過程中產(chǎn)生疲勞的一個最常見原因，所有救援團隊的成員都應該被告知這個風險。機組人員因為飛行時間的限制能夠減少疲勞發(fā)生的風險，在長時間的轉(zhuǎn)運過程中，同樣的規(guī)范（指飛行時間的限制）也適用于醫(yī)務人員。震動也會影響監(jiān)測設備尤其是通過振動來監(jiān)測血壓的無創(chuàng)血壓計。因此，需要精確監(jiān)測血壓的患者，在飛行轉(zhuǎn)運之前應該進行動脈置管以便在飛行過程中能精確測量血壓。有限的空間8跟救護車相比，直升機上的空間更加有限。在直升機飛行過程中進行插管，是極其困難的。因此，所有可能存在病情惡化風險的患者都應該在轉(zhuǎn)運之前進行插管。以上的考慮都是非常重要的，然而在實際中，上述的并發(fā)癥并不像你想象的那么明顯。這是因為直升機轉(zhuǎn)運院

19、前患者或院間轉(zhuǎn)運的飛行高度一般都在1000 英尺。這會減少容量膨脹及氧分壓的下降。固定翼飛機比直升機飛的海拔高度更高，但是不像直升機，固定翼飛機可以保持機艙的壓力處于低海拔氣壓水平。民用飛機一般將機艙的壓力設置在7000-9000 英尺高度的壓力水平。飛機也能將機艙內(nèi)壓力保持與陸地水平相當，然而如果這樣做，由于機艙壁內(nèi)外壓力的差異，會限制飛機上升的高度。如何將轉(zhuǎn)運對危重患者造成的生理影響降至最低的總結(jié)陸地轉(zhuǎn)運航空轉(zhuǎn)運患者在轉(zhuǎn)運之前應進行恰當?shù)膹吞K并使病情穩(wěn)定以減少在轉(zhuǎn)運過程中由于移動造成的生理紊亂，避免病情惡化。（ ICS 指南）。頭部抬高 15 度可降低慣性力對顱內(nèi)壓的影響。在加速期間，腿部

20、抬高可增加靜脈回流和心臟前負荷。行氣管插管將會減少誤吸的風險。不符合插管指征的患者可以給予止吐藥。在高危人群中可插入鼻胃管減少誤吸風險。轉(zhuǎn)運中應經(jīng)常規(guī)監(jiān)測患者的體溫并合理使用毯子和液體加熱裝置。監(jiān)測受壓區(qū)域。即使在緊急“藍燈”轉(zhuǎn)運過程中，迅速的加速和減速也得不到一點好處。控制加速和減速保持穩(wěn)定的速度不僅保護患者安全也同樣保護醫(yī)務人員和公眾的安全 。與陸地轉(zhuǎn)運一樣，轉(zhuǎn)運病人之前做好充分準備并使病情穩(wěn)定可將加速和減速對患者造成的影響降至最小。陸地轉(zhuǎn)運的注意事項同樣適用。除此之外：氣胸患者在轉(zhuǎn)運之前，應行胸腔閉式引流以避免上升期間形成張力性氣胸。低氧患者應補充氧氣和 /或降低飛行海拔高度。如果患者病

21、情可能惡化，在轉(zhuǎn)運之前即應進行氣管插管，因為在飛行期間由于空間限制很難插管?？紤]到飛行期間壓力的變化，氣管導管套囊最好使用鹽水代替空氣填充。患者的體溫和受壓部位應嚴密監(jiān)測?？者\前應行有創(chuàng)動脈置管以便監(jiān)測血壓，因為轉(zhuǎn)運期間產(chǎn)生的震動會影響無創(chuàng)血壓計袖帶的功能。對于一些可能出現(xiàn)并發(fā)癥如顱內(nèi)積氣的患者，航空轉(zhuǎn)運是否是最佳選擇需要仔細考慮。對于這些患者，避免航空轉(zhuǎn)運、低海拔高度飛行或進入壓力密封艙是必要的。運輸方式如上所述，不同轉(zhuǎn)運方式可能對機體產(chǎn)生非常明顯的生理影響，尤其是對于不能代償這9些生理變化的危重病患者。轉(zhuǎn)運方式的選擇取決于地點、轉(zhuǎn)運的緊迫性、可獲得的轉(zhuǎn)運方式、天氣和患者因素。救護車直升機固

22、定翼飛機優(yōu)勢? 常用? 對于偏遠地點或難以接近的? 長途轉(zhuǎn)運? 總費用低地點具有優(yōu)勢? 公路交通不能進入的區(qū)域? 快速動員? 某些情況下快于救護車? 有壓力密封艙? 不受天氣條件的影響? 如果醫(yī)院有直升機停機坪，? 易于對患者進行監(jiān)測轉(zhuǎn)運兩端都不需要救護車劣勢? 較慢? 昂貴? 昂貴? 受交通影響? 惡劣天氣不能飛行? 組織困難? 更適用于短距離轉(zhuǎn)運? 動員延遲? 起飛延誤? 某些地點如山區(qū)不能轉(zhuǎn)運? 缺少經(jīng)驗和需要額外培訓? 起飛前或降落后需要救護車患者? 非常有限的空間轉(zhuǎn)運? 無壓力密封艙? 醫(yī)務人員需要進一步的培訓圖 5.不同運輸方式的優(yōu)勢和劣勢總結(jié)轉(zhuǎn)運對危重患者可產(chǎn)生顯著的生理影響，因

23、為危重病患者的急性病理改變或治療的藥物使其不能代償這些變化。認識地面和空中轉(zhuǎn)運對患者生理的影響，充分做好轉(zhuǎn)運前的準備，有利于降低患者在轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生病情不穩(wěn)定和惡化的風險。我們必須記住，上述原則不僅適用于患者，也適用于醫(yī)護人員和醫(yī)用設備。醫(yī)務人員應該保持體內(nèi)水分并意識到長途飛行中疲勞的風險。飛行中產(chǎn)生的震動能影響監(jiān)測設備，充氣的留置設備如氣管導管套囊需要進行壓力監(jiān)測或者改用生理鹽水填充。任何沒有進行固定的設備由于慣性的作用都有可能對醫(yī)務人員造成重大傷害。答案1）a.正確 救護車減速產(chǎn)生的外力其方向朝向病人的腳。慣性力作用的方向相反，引起血液和腦脊液向頭部流動，導致顱內(nèi)壓升高。10b.正確 在救

24、護車加速時外力產(chǎn)生的加速使得血液趨向于腳，血液淤積于腳導致低血壓。c.錯誤 減速時由于胃及內(nèi)容物向患者頭部移動，會增加誤吸的風險。d.正確 由于救護車不能調(diào)節(jié)溫度會使患者暴露于寒冷環(huán)境中。患者在麻醉/鎮(zhèn)靜狀態(tài)時，不能通過穿上更多的衣服來應對體溫的下降，并且，在此狀態(tài)下，血管舒張會通過血流的重新分布引起更多熱量的丟失。e.正確 具有嚴重脊髓損傷的患者在加速 /減速過程中產(chǎn)生的慣性力會導致軸向負荷，引起不穩(wěn)定性脊柱骨折的移位。2)a.錯誤 波義耳定律表明，在恒定溫度下，一定質(zhì)量氣體的體積與絕對壓力成反比。因此，上升時，任何含氣空腔臟器的體積都會增加。b.正確 在上升過程中，鹽水并不像氣體那樣膨脹。

25、鹽水的體積受海拔高度的影響較小。c.錯誤 救護車的空間有限，直升機 /飛機的空間更有限，在飛行期間進行氣管插管是極其困難的。d.錯誤 由于上升過程中氣體膨脹，所以氣胸面積隨海拔高度而增加（波義耳定律），增加了形成張力性氣胸的風險。e.錯誤 由于動員延遲、飛行限制、以及某些情況需要救護車轉(zhuǎn)運至機場或從機場轉(zhuǎn)運，航空轉(zhuǎn)運并不總是最快的運輸方式。航空轉(zhuǎn)運也存在與飛行高度相關的風險比如氣體膨脹和缺氧，這在文章中有詳細討論 。3）a.錯誤 加速 /減速和慣性力也作用于設備和醫(yī)療人員。因此設備應該被固定好，所有醫(yī)務人員都應該坐下并系上安全帶以降低受傷的風險。b.正確 牛頓第三定律表明，對于每一個作用力都有

26、一個大小相等、方向相反的反作用力。c.錯誤 隨著高度增加大氣壓減低是由于重力對氣體分子的作用減小所致。d.正確 氧濃度保持 0.21 不變但是氧分壓下降。e.正確 這是對波義耳定律的正確解釋。參考文獻和拓展閱讀111. Intensive Care Society. Guidelines for the transport of the critically ill adult (3rd Edition 2011). (http:/www.ics.ac.uk/ics-homepage/guidelines-and-standards/)2. AAGBI Interhospital Transf

27、er, AAGBI Safety Guideline (/sites/default/files/interhospital09.pdf)3. D Cleary, K Mackey. Inter-hospital transfers. Anaesthesia tutorial of the week, Intensive Care. Tu-torial 319. 5th August 2015 /components/com_virtual_library/media/10ab57fa5fe491b831e42c0

28、ca636e24 5-319-Inter-hospital-transfers.pdf4. Critical care network, North West London. Critical care transfer training handbook.5. Pre-hospital Spinal Immobilisation: An Initial Consensus Statement. D Connor, K Porter, M Bloch, I Greaves. The Royal College of Surgeons of Edinburgh. https:/fphc.rcsed.ac.uk/media/1764/