早期胃癌誤診漏診原因與對策-羅珠林-成都軍區(qū)總醫(yī)院PPT課件

1、 EGC定義定義 癌組織只浸潤至胃 的，不管癌組織大小和有無 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移。 EGC范圍大小范圍大小 擴大型胃癌：淺 表、廣泛，界限不清。小胃癌： 癌灶5mm10mm。微小胃癌： 癌灶5mm。超微胃癌（一點胃 癌）：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)一點病灶，取其 活檢為，手術(shù)標(biāo)本無。 從胃癌前病變到進展期胃癌需要多少時間？從胃癌前病變到進展期胃癌需要多少時間？ 數(shù)月20年以上 27年，或數(shù)十年 胃癌前病變胃癌前病變 EGC 進展期進展期 胃胃 積極治療控制發(fā)展 積極治療控制發(fā)展 最短時間為數(shù)月（3個月？） 減少漏診、誤診，早發(fā)現(xiàn)、早治療，截斷發(fā)展。 胃癌常見，每年死16萬人，居各種 惡性腫癌首位。 術(shù)后5年生

2、存率：進展期胃癌 12.6% 30.1%，早期胃癌92%95%， 甚至100%。早發(fā)現(xiàn)、早治療對防止病變 發(fā)展、減輕痛苦、延長生存期、降低死 亡率、減輕社會負(fù)擔(dān)有積極意義。 中國EGC檢出率：為胃癌總數(shù)4.3% 7.6%, 高等學(xué)府醫(yī)院可達18%20%； 韓國EGC檢出率：已經(jīng)升至25%； 美國：未超過20%； 日本EGC檢出率最高：平均達45%以上。 我國EGC發(fā)現(xiàn)率低原因：胃鏡指針偏嚴(yán)、活 檢率不高、警惕性不高、缺乏認(rèn)識、責(zé)任 心不強，等。 4.1 對對EGC相關(guān)知識缺乏、診斷意識淡漠相關(guān)知識缺乏、診斷意識淡漠 醫(yī)師對EGC在內(nèi)鏡下形態(tài)特征、診斷 及鑒別要點、防止誤診、漏診、及時診斷 及時

3、治療重要性等知識缺乏；對EGC 70%80%患者無癥狀、體征、無特異性缺 乏認(rèn)識；沒有對EGC強烈尋找、強烈診斷 的意識。最重要最常見原因。 4.2 缺乏高度責(zé)任心缺乏高度責(zé)任心 對胃粘膜病變未取活檢；對胃癌前 病變及癌前疾病，視而不見、聽而不聞， 只管開處方，慢性胃病患者未重視隨訪 觀察。工作粗疏、責(zé)任心不強，趕時間、 任務(wù)，快進快出；未使用解痙劑，胃粘 膜舒展不全，或祛泡不良影響觀 察。等，致使EGC誤診、漏診、發(fā) 展為晚期胃癌。 4.3 對于治療有效的胃病患者未對于治療有效的胃病患者未 能做胃鏡或胃鏡復(fù)查能做胃鏡或胃鏡復(fù)查 類似CG或PU的EGC，抑酸 治療有效，臨床醫(yī)師因此忽視進 一步

4、檢查，或患者拒絕胃鏡。臨 床常見胃鏡確診“GU”，治療1 月后復(fù)查為胃癌！ 5.1 對于對于EGC要保持強烈診斷意識要保持強烈診斷意識 臨床和內(nèi)鏡醫(yī)師面對每個胃病 患者時，必須有EGC強烈的診斷意 識，隨時保持高度警惕。我們應(yīng)當(dāng) 加強培訓(xùn)，反復(fù)宣傳、反復(fù)強化、 反復(fù)強調(diào)對EGC診斷意識。要在全 國胃病大會上作為長期、經(jīng)常性內(nèi) 容給予安排。 5.2 加強責(zé)任心加強責(zé)任心 對胃粘膜任何病變組織，尤 其是淺表凹陷型、糜爛型、潰瘍 型和息肉樣病變，要常規(guī)活檢， 要認(rèn)真、仔細鑒別。決不能自以 為是、或因工作忙任務(wù)重而不取 活檢。 5.3 注意隨訪觀察注意隨訪觀察 5.3.1 加強對高危人群隨訪加強對高危

5、人群隨訪 高危人群對象：根據(jù)本人臨床經(jīng)驗包括以 下胃粘膜病變者：胃粘膜局部色澤改變；正常 紋理消失；苔樣分泌物；局部粗糙、隆起；息 肉；結(jié)節(jié)；疣狀隆起其頂糜爛；微小凹陷；局 部蠕動減弱或僵直、其粘膜碰撞后易出血；糜 爛；潰瘍；反復(fù)出現(xiàn)胃潰瘍愈合瘢痕；殘胃； 異型增生、腸化。還有CAG，不明原因反復(fù)上 消化道出血、胃癌家族史、惡性貧血患者。 我的經(jīng)驗認(rèn)為：GU患者需1個月復(fù)查1次； 胃粘膜糜爛需每13個月復(fù)查，CAG需每36 個月復(fù)查。 病例病例1：患者肖佑富，男，60歲。胸骨 后痛半年余。2005年1月30日胃鏡：食 管下段及賁門口粘膜糜爛、出血，口服 泮托拉唑或奧美拉唑半年無效。2008年1

6、 月前多次胃鏡活檢報告為CAG（食管及 賁門口光滑），經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)。因為 考慮過去有粘膜糜爛史，于2008年1月 10日動員患者復(fù)查胃鏡。結(jié)果：賁門口 前壁0.4cm 0.4cm潰瘍（糜爛轉(zhuǎn)為潰 瘍），病理報告：胃賁門腺癌。 患者 經(jīng)化療一周后轉(zhuǎn)外科作胃癌根 治手術(shù)。手術(shù)標(biāo)本病理報告：胃賁門浸 潤型低分化腺癌，浸及賁門和食管下段， 浸潤胃壁全層。 提示：提示：PPI服用時間是否太長？ 與粘膜萎縮及癌變是否有關(guān)系？病情 好轉(zhuǎn)不一定不發(fā)生癌變；粘膜糜爛可 能是癌前病變或EGC的早期表現(xiàn)。 病例病例2：患者女性，56歲，三個 月前胃鏡及活檢報告為CAG。因 近一周上腹不適，食納減少而入 我科。入院

7、檢查發(fā)現(xiàn)血沉 46mm/h，一一排除血沉快原因， 考慮患者CAG有癌變可能，再三 動員患者做胃鏡，結(jié)果是胃竇粘 液癌。 提示：提示：對于CAG要高度 警惕癌變；血沉快別無解釋時， 要考慮惡性腫瘤存在。我的臨床 經(jīng)驗已經(jīng)把它作為消化系統(tǒng)惡性 腫瘤初篩指標(biāo)。今提出供同道參 考。 5.3.2 對于已好轉(zhuǎn)或治愈的患者也對于已好轉(zhuǎn)或治愈的患者也 應(yīng)當(dāng)隨訪觀察應(yīng)當(dāng)隨訪觀察 病例病例3：邱富全，男，50歲，2006 年12月12日來我院門診?；颊?個月 前中上腹間斷性、饑餓性痛，餐前1 小時痛明顯，進食后緩解，服泮托 拉唑后腹痛明顯好轉(zhuǎn)。動員患者做 胃鏡：胃竇腺癌。化療后轉(zhuǎn)外科手 術(shù)。此患者父親也死于胃癌。

8、 提示：提示：EGC可表現(xiàn)為典 型潰瘍病樣癥狀；抑酸治療對 EGC腹痛可以有明顯緩解作用； 對于抑酸治療有明顯效果的慢 性胃痛，要警惕胃癌存在，需動 員患者做胃鏡、活檢；有胃癌 家族史的胃病患者，要警惕有胃 癌的可能性。 5.4 注意胃粘膜病變的鑒別診斷注意胃粘膜病變的鑒別診斷 5.4.1 是良性糜爛還是是良性糜爛還是EGC？ 如果糜爛面在隆起病變上面： 應(yīng)排除型a型EGC；糜爛面平坦 或淺凹：應(yīng)排除b型或c型EGC。 良性糜爛治療13周即可愈合，惡性 糜爛可長達數(shù)月、數(shù)年存在，或愈 后在同一部位反復(fù)出現(xiàn)糜爛。需要 每13月復(fù)查胃鏡并活檢，需要長期 隨訪。 5.4.2 是普通的平臺狀病變，還是

9、是普通的平臺狀病變，還是 a型型EGC？ 對于 平臺狀隆起（高度5mm) 病變要高度警惕，不要輕易認(rèn)為是 一般病變，尤其是復(fù)查胃鏡一旦發(fā) 現(xiàn)表面不規(guī)則，凹凸不平，或中心 凹陷，有出血、糜爛或附苔者，高 度警惕是a型EGC。 5.4.3 是良性息肉，還是是良性息肉，還是型或型或a型型EGC？ 良、惡性息肉鑒別要點良、惡性息肉鑒別要點 良性息肉型EGCa型EGC 形態(tài) 有蒂或境界鮮明的 寬基球形 有蒂或廣基，界限 不鮮明 平臺狀隆起，高 5mm，界限不明 光滑平滑或均勻小顆粒 凹凸不平，顆粒大 小、排列不一 凹凸不平，不規(guī)則 顏色同周圍粘膜,或紅色發(fā)紅或蒼白發(fā)紅或蒼白 出血少見多見多見 糜爛少見多

10、見多見 苔少見多附苔多附苔 5.4.4 是消化性是消化性GU，還是潰瘍，還是潰瘍 型型EGC？ 對于內(nèi)鏡診斷為GU的患者， 臨床和內(nèi)鏡醫(yī)師都應(yīng)高度警惕是 否為EGC，必須定期每月、長期 反復(fù)內(nèi)鏡復(fù)查并活檢。即使治愈 也應(yīng)隨訪。我在門診中不斷發(fā)現(xiàn) “GU”患者23個月后復(fù)查又是 晚期胃癌了！有的高級醫(yī)師也失 警惕！ 5.5 不要輕信胃鏡及活檢報告不要輕信胃鏡及活檢報告 筆者在20世紀(jì)90年代初遇到一 位24歲文工團演員，反復(fù)上消化道 出血，5次胃鏡不明出血原因。2年 后因再次上消化道出血原因不明， 我要求外科剖腹探查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是 晚期胃癌，腹已轉(zhuǎn)移、粘連。又如： 有的患者前不久胃鏡、活檢為GU或 CSG，而再次檢查僅發(fā)現(xiàn)是晚期胃 癌 ！一定要定期觀察！ 5.6 聯(lián)合多項檢查聯(lián)合多項檢查 胃鏡+活檢+細胞刷細胞學(xué) EGC確診率98%，胃鏡+粘膜血 色素染色法EGC確診率亦達98%。 有條件者還可配合選用超聲內(nèi)鏡、 變焦放大內(nèi)鏡、共聚焦顯微內(nèi)鏡 等診斷技術(shù)，以提高EGC診斷率。 另外，俄國的研究