2021年衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全自查報告.doc

1、2021年衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全自查報告本次檢查重點檢查了各單位病歷文書書寫情況、急救和_品管理情況、醫(yī)療廢物處置情況等內(nèi)容。通過檢查發(fā)現(xiàn)，各單位基本上能及時書寫病歷，特別是院領(lǐng)導(dǎo)對病歷文書書寫的重視程度得到進一步提高;急救和_品能按規(guī)定進行管理;醫(yī)療廢物能及時回收處理。但也存在一些需要改進的地方，具體表現(xiàn)為:一是病歷文書書寫存在一些不規(guī)范的地方;二是部分單位急救藥品過期，_品發(fā)放沒有建卡;三是輸液器沒有及時毀形;醫(yī)療廢物處理不及時。針對發(fā)現(xiàn)的問題，檢查組要求:一、各單位要針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題開展一次醫(yī)療質(zhì)量大檢查，杜絕醫(yī)療安全隱患，確保醫(yī)療安全。二、各單位要再次_病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，使病歷書寫的規(guī)

2、范化得到進一步提高，院領(lǐng)導(dǎo)要加強檢查，并建立獎懲機制，使病歷書寫規(guī)范能落到實處。三、急救藥品要及時清點、補充，防止藥品過期;_品要嚴(yán)格按規(guī)定購買、保管、使用。四、醫(yī)療廢物特別是輸液管要及時毀形?！綺衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全自查報告2】為促進各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，更好地為我縣農(nóng)村居民提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)，推進“三好一滿意”工作深入開展，我局_專家于_月_日-_月_日對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量進行了督導(dǎo)檢查，督查情況通報如下:一、督導(dǎo)方法督查采取現(xiàn)場查看、詢問有關(guān)工作人員、查閱資料的方式進行，并抽取臨床醫(yī)生、臨床護理人員進行了“三基”知識測試。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院督查情況現(xiàn)場進行了反饋。二、督導(dǎo)結(jié)果各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

3、生院對醫(yī)療質(zhì)量的重視都有不同程度的提高，工作有不同程度加強。焦陂衛(wèi)生院主動加強與縣醫(yī)院聯(lián)系，學(xué)習(xí)加強醫(yī)療質(zhì)量管理工作;柴集鎮(zhèn)衛(wèi)生院請縣醫(yī)院專家指導(dǎo)，改建了較為規(guī)范的消毒供應(yīng)室;紅十字醫(yī)院(鹿城鎮(zhèn)衛(wèi)生院)定期請市二院專家講課、指導(dǎo)工作;朱寨鎮(zhèn)衛(wèi)生院派出人員到柴集衛(wèi)生院、馬寨衛(wèi)生院參觀學(xué)習(xí);地城衛(wèi)生院將醫(yī)療質(zhì)量管理各項工作任務(wù)分解到人，強力推進;于集、許堂衛(wèi)生院多方籌措資金，新建了輸液大廳，給門診病人提供了舒適的就醫(yī)環(huán)境。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理工作都呈現(xiàn)出發(fā)展向上的良好態(tài)勢。三、分項督導(dǎo)情況(一)衛(wèi)生院管理工作情況(含_管理、核心制度落實、門診工作質(zhì)量、部分抗菌藥物管理、毒麻藥品管理、醫(yī)學(xué)教育人

4、才培養(yǎng))焦陂、柴集衛(wèi)生院總體質(zhì)量較好，_衛(wèi)生院處方書寫比較工整，曹集衛(wèi)生院處方書寫比較規(guī)范，鹿城鎮(zhèn)衛(wèi)生院各種記錄本比較規(guī)范，地城鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救室布局合理、搶救設(shè)備齊全完好。普遍存在的問題是:核心制度、崗位職責(zé)掌握不全面、交班報告本及其他各種記錄本不統(tǒng)一且記錄不規(guī)范、處方書寫潦草、不規(guī)范、搶救室布局不合理、設(shè)備不齊全。(二)醫(yī)療質(zhì)量管理工作工作情況(含處方點評、抗菌藥物專項整治、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進)工作開展較全面的單位有焦陂、柳溝、三塔、柴集、王堰、方集、王化、地城、曹集衛(wèi)生院，處方點評最規(guī)范的是焦陂衛(wèi)生院，門診抗生素使用比例較合理的單位有焦陂、柳溝、_、地城、曹集、鹿城衛(wèi)生院，抗生素

5、使用較規(guī)范的是焦陂衛(wèi)生院，焦陂、柳溝、三塔、柴集、王堰、地城、鹿城衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量較好。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量與管理參差不齊，差距較大。以焦坡最為優(yōu)秀，鹿城、柴集稍次之;地城、王堰、方集、三塔等各種技術(shù)開展較全面，但病歷質(zhì)量管理稍差;郜臺、公橋、張寨等基礎(chǔ)較薄弱，醫(yī)療質(zhì)量與管理較差。存在問題:1.人才缺乏，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無主治醫(yī)師，個別僅有_名臨床醫(yī)師，極少有副主任醫(yī)師，無法完成三級查房制度。郜臺衛(wèi)生院一人兼任醫(yī)師、技師、藥師。2.很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無手術(shù)科室，或形同虛設(shè)，不能開展闌尾、疝氣等基礎(chǔ)外科技術(shù)。如:張寨、中崗、黃崗、會龍、趙集、田集、公橋、于集、王家壩、郜臺、老觀。3.抗生素使用不規(guī)范，大

6、多數(shù)醫(yī)院門診處方抗生素使用比例超_%，超_%有黃崗、朱寨、許堂、王店、公橋、段郢。數(shù)家醫(yī)院I類切口無指征使用抗生素。個別醫(yī)院使用三聯(lián)抗生素，如:趙集、地城。4.病歷書寫不規(guī)范:首次病程錄沒有任何一家醫(yī)院按新的病歷書寫規(guī)范格式書寫;病史、體檢、診斷混亂;診斷代主訴、病史寫體檢;部分病歷現(xiàn)病史不能反映病情發(fā)生、發(fā)展，對病變部位、病情性質(zhì)及程度、持續(xù)時間、加重或緩解因素，伴隨癥狀、診治經(jīng)過等無描述體檢明顯錯誤，如:體溫63.8C，心濁音界平第V肋骨左右僅僅3cm;診療計劃不規(guī)范，過于簡單、重復(fù)治療;無出院當(dāng)天出院小結(jié);?？魄闆r多數(shù)寫成病史小結(jié)。5.醫(yī)囑選藥不當(dāng)、用法用量不當(dāng)、過度治療。6.醫(yī)療安全意

7、識薄弱:無病史陳述者簽名確認(rèn);醫(yī)囑、病歷涂改;同一病歷中間手術(shù)部位忽左忽右不定;手術(shù)切除_無病理結(jié)果;必要的術(shù)前檢查缺(血Rt、凝血因子);疝氣修補術(shù)無切除_，醫(yī)囑卻有病理檢查，補片未見合格證;手術(shù)病歷無手術(shù)記錄、麻醉（范本）記錄;個別病歷中病人姓名、年齡多處不一且差距巨大。(三)護理工作督查情況許堂、田集、方集衛(wèi)生院資料室、門診輸液大廳干凈整潔;趙集衛(wèi)生院病室內(nèi)病人被服干凈，輸液操作較規(guī)范;方集衛(wèi)生院護理文書、交接班記錄書寫較規(guī)范，電子病歷掌握熟練，醫(yī)囑單、輸液屏貼均使用系統(tǒng)打印;_衛(wèi)生院治療室干凈整潔;于集衛(wèi)生院輸液大廳較規(guī)范;曹集衛(wèi)生院病人一覽表護理級別標(biāo)識清楚，護士交接班記錄規(guī)范。（范本）存在共性問題:1.護理人力資源嚴(yán)重不足，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有_名護士