慢阻肺患者的規(guī)范化社區(qū)管理和隨訪

1、慢阻肺患者的規(guī)范化慢阻肺患者的規(guī)范化 社區(qū)管理和隨訪社區(qū)管理和隨訪 目錄 1 2 3 規(guī)范化社區(qū)管理的必要性 慢阻肺規(guī)范化社區(qū)全程管理 慢阻肺的社區(qū)隨訪要求 國(guó)家政策逐漸重視對(duì)慢阻肺的防控與管理 4 慢阻肺進(jìn)入第二批分級(jí)診療試點(diǎn)疾病 慢阻肺預(yù)防、疑診、 篩查 患者教育 穩(wěn)定期治療 康復(fù)治療和長(zhǎng)期 隨訪管理 啟動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診 目錄 1 2 3 規(guī)范化社區(qū)管理的必要性 慢阻肺規(guī)范化社區(qū)全程管理 慢阻肺的社區(qū)隨訪要求 慢阻肺分級(jí)診療流程 慢阻肺高風(fēng)險(xiǎn)人群 年齡大于40歲 吸煙 粉塵接觸史 反復(fù)下呼吸道感染史 持續(xù)喘憋、咳痰 肺功能篩查 確診 治療方案制定 定期隨訪 急性加重住院 并發(fā)癥處理 二三級(jí)醫(yī)院

2、社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心 陽(yáng)性 轉(zhuǎn)診 病情穩(wěn)定后 慢阻肺急性加重患者 年度病情評(píng)估 治療方案調(diào)整 慢阻肺應(yīng)給予規(guī)范化的全程管理 篩查診斷評(píng)估干預(yù) 識(shí)別高危人群明確慢阻肺診斷 對(duì)于無(wú)條件行肺功 能檢查者，可根據(jù)重 要線索擬診 根據(jù)癥狀和急性 加重風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合 評(píng)估 需為包括穩(wěn)定期 和急性加重期的 全程管理 呼吸困難 慢性咳嗽 咳痰 癥狀 職業(yè)粉塵暴露史 化學(xué)物質(zhì)接觸史 生物燃料煙霧接觸史 危險(xiǎn)因素暴露史 吸煙史 如何篩查慢阻肺高危人群？ 高于40歲的上述三類人群建議每年進(jìn)行一次肺通氣功能檢測(cè)。 慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案 高危人群 無(wú)條件行肺功能檢測(cè) 吸煙、年齡等病史特征和根據(jù) 慢性咳嗽等主

3、要癥狀及持續(xù)時(shí) 間可作為重要線索，提示慢阻 肺臨床診斷的可能 行肺功能檢測(cè) 使用支氣管舒張后 FEV1/FVC70% 診斷為慢阻肺 慢阻肺社區(qū)慢病管理流程框架 慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估流程 過(guò)去一年過(guò)去一年 綜合評(píng)估為慢阻肺個(gè)體化治療基礎(chǔ) （急性加重史） 風(fēng)險(xiǎn) 癥狀 CAT 10CAT 10 2急性加重史 或 1因急性加重住院 1急性加重史 且 未因急性加重住院 mMRC 0-1 mMRC 2 呼吸困難 GOLD 2017 慢阻肺個(gè)體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) CAT評(píng)分 mMRC評(píng)分 GOLD 2017 慢阻肺穩(wěn)定期的管理策略應(yīng) 主要基于個(gè)體癥狀評(píng)估和未 來(lái)的急性加重風(fēng)險(xiǎn)。 主要治療目標(biāo)是緩解癥 狀和降低未來(lái)急性

4、加重 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 積極倡導(dǎo)全民戒煙。 慢阻肺穩(wěn)定期管理不應(yīng) 僅限于藥物治療，應(yīng)輔 以適當(dāng)?shù)姆撬幬锔深A(yù)。 慢阻肺穩(wěn)定期應(yīng)給予積極干預(yù) GOLD 2017 慢阻肺穩(wěn)定期的治療 什么是慢阻肺急性加重？ 定義 慢阻肺急性加重是指 患者呼吸道癥狀惡化 的程度超出正常的日 間變異，并導(dǎo)致需要 改變治療措施。 危害 慢性阻塞性肺疾 病急性加重期住 院后遠(yuǎn)期預(yù)后較 差，5年死亡率約 為50%。 治療目標(biāo) l減少當(dāng)前急性加重 的影響 l預(yù)防以后急性加重 的發(fā)生 GOLD 2017 慢阻肺急性加重早期、病情較輕的患者可以在 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療 病情變化，一旦初始治療效果不佳， 癥狀進(jìn)一步加重，需及時(shí)轉(zhuǎn)送二級(jí)

5、及以上醫(yī)院診治 慢阻肺急性加重基層治療方案 1.支氣管舒張劑：反復(fù)給予霧化吸入短效支氣管舒張劑是慢阻肺急性加重的有效治療方案； 2.霧化吸入高劑量ICS可降低慢阻肺急性加重炎癥水平，緩解急性加重癥狀，改善肺功 能，其療效與全身應(yīng)用激素相當(dāng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低； 3. 祛痰藥：對(duì)于痰多黏稠不易咳出的慢阻肺急性加重患者，聯(lián)合短效支氣管舒張劑與祛 痰藥?kù)F化吸入可協(xié)同排痰。 慢阻肺從穩(wěn)定期到急性期的全程管理 急性加重期 霧化吸入對(duì)患者的配合性、協(xié)同性要求少1 可用于慢阻肺不同時(shí)期治療 對(duì)患者協(xié)同性無(wú)要求 潮式呼吸即有效 可使用高劑量 可調(diào)整劑量 不釋放CFC 可同時(shí)輔助供氧 可實(shí)現(xiàn)聯(lián)合藥物治療

6、（若藥物之間無(wú)配伍禁忌） 與其他吸入裝置相比，霧化吸入： *氟氯碳：(chlorofluorocarbon, CFC) 健康生活方式及危險(xiǎn)因素控制 1.戒煙 2.減少職業(yè)粉塵暴露和化學(xué)物質(zhì)暴露，加強(qiáng)呼吸防護(hù) 3.減少生物燃料接觸，使用清潔燃料，改善廚房通風(fēng) 4.降低兒童時(shí)期的重度下呼吸道感染 5.合理膳食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡攝入 6.適量運(yùn)動(dòng) 7.保持心理平衡 A 初次篩查疑診慢阻肺患者 出現(xiàn)慢阻肺合并癥，需要進(jìn)一步評(píng)估和診治 確診 B 癥狀控制不滿意 藥物不良反應(yīng) 其他不能耐受治療 每年應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行評(píng)估 穩(wěn)定期 C 呼吸困難加重，喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加，痰液

7、顏 色和（或）粘度改變，發(fā)熱等。 出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識(shí)不清等癥狀。 出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征。 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。 醫(yī)生判斷患者出現(xiàn)需上級(jí)醫(yī)院處理的情況或疾病 急性加重期，需要改變治療方案 n初診已明確診斷慢阻肺，制定了治療方案和長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃 n慢阻肺急性加重治療后病情穩(wěn)定 n慢阻肺合并癥已確診，制定了治療方案，評(píng)估了療效，且 病情已得到穩(wěn)定控制 雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)下轉(zhuǎn) 慢阻肺患病危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后的重要因素 目錄 1 2 3 規(guī)范化社區(qū)管理的必要性 慢阻肺規(guī)范化社區(qū)全程管理 慢阻肺的社區(qū)隨訪要求 社區(qū)管理流程 首診：建立慢阻肺健康檔案 一般情況

8、現(xiàn)病史問(wèn)卷評(píng)估 建檔信息 服藥情況 首診：根據(jù)慢阻肺評(píng)估分級(jí)指導(dǎo)隨訪 方案 評(píng)價(jià)檢查頻率問(wèn)卷評(píng)估頻率 其他健康指導(dǎo) 隨訪復(fù)診：記錄檢查結(jié)果、評(píng)估及決 定轉(zhuǎn)診 基本信息體征輔助檢查 問(wèn)卷評(píng)估 依從性、藥物不良 反應(yīng)、并發(fā)癥 隨訪結(jié)果 隨訪復(fù)診：記錄檢查結(jié)果、評(píng)估及決 定轉(zhuǎn)診（續(xù)） 非藥物干預(yù)方案 服藥情況 慢阻肺詢問(wèn) .詢問(wèn)項(xiàng)目 年度評(píng)估：每年對(duì)肺損害及并發(fā)癥變 化進(jìn)行評(píng)估 一般情況肺損害年度評(píng)估其他器官損害年度評(píng)估 新發(fā)共存疾病評(píng)估 健康指導(dǎo) 慢阻肺從穩(wěn)定期到急性期的全程管理 穩(wěn)定期長(zhǎng)期規(guī)范治療是改善慢阻肺患者預(yù)后的關(guān)鍵所在 1. ICS與LABA聯(lián)合治療比單藥使用能改善中重度慢阻肺患者的肺功能和健康狀態(tài)， 并降低急性加重（A類證據(jù)）。 2. 長(zhǎng)期使用口服激素副作用巨大（A類證據(jù)），沒(méi)有獲益（A類證據(jù)）。 3. 規(guī)律