空腔臟器穿孔的影像診斷

1、 （Gastro-intestinal perforation） 病例1 鄧春江 男 15歲 于晚上8點(diǎn)16分來(lái)我科檢查 主訴:腹痛5+h 查體：腹硬，下腹及臍周壓痛、反跳痛、肌緊張 臨床診斷：？ CT：肝后緣及肝門區(qū)見(jiàn)游離氣體影，十二指腸上部、球部管壁增 厚，周圍脂肪間隙模糊，提示腹部空腔臟器穿孔（十二指腸穿 孔？），請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。 手術(shù)所見(jiàn): 病理結(jié)果： 出院診斷：1.十二指腸球部潰瘍穿孔2.急性化膿性全腹 膜炎 病例2 趙世成 男 76歲 于晚上8點(diǎn)32分到我科檢查 主訴：右側(cè)腹痛6+h 現(xiàn)病史：因突發(fā)右側(cè)腹部疼痛6+h，不向其它不向其它 部位放射，無(wú)陣發(fā)性加重，無(wú)畏寒、發(fā)熱部位

2、放射，無(wú)陣發(fā)性加重，無(wú)畏寒、發(fā)熱入院 查體：全腹膜炎征象（壓痛、反跳痛、肌緊張） 臨床診斷：待診：膽囊炎？闌尾炎？膽囊炎？闌尾炎？ CT圖像 CT診斷：右側(cè)膈下見(jiàn)游離氣體影，胃竇部管壁增厚，周圍脂肪間 隙模糊、筋膜稍增厚，提示腹部空腔臟器穿孔（胃竇部穿孔？） 請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。 術(shù)中見(jiàn)：全麻下行“剖腹探查+胃穿孔修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)胃竇前壁 見(jiàn)一2cm穿孔，穿孔處腸壁水腫，腹腔內(nèi)食物樣殘?jiān)?000ml膿 液，其余臟器未見(jiàn)異常。 病理： 出院診斷：1.胃竇前壁潰瘍穿孔 2.繼發(fā)性腹膜炎 病例3 舒永弟 男 68歲 于下午2點(diǎn)28分到我科檢查 主訴：全腹部疼痛4+h 現(xiàn)病史：因突發(fā)全腹部疼痛4+h

3、，腸鳴音可，腸鳴音可， 雙下肢無(wú)水腫。 查體：全腹膜炎征象 臨床診斷：腸穿孔？ CT： CT診斷：右側(cè)膈下見(jiàn)游離氣體影，提示腹部臟器穿孔， 不排除其它，請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。 術(shù)中見(jiàn)：腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜、腸系膜與腹壁部分相連，距回 盲部約150cm處回腸見(jiàn)一直徑約1.5cm圓形穿孔，可見(jiàn) 糞便溢出，鄰近腸管充血水腫。 病理： 出院診斷出院診斷：小腸穿孔，繼發(fā)性腹膜炎小腸穿孔，繼發(fā)性腹膜炎 膈下游離氣體的原因：膈下游離氣體的原因： 1.1.十二十二指腸指腸潰瘍穿孔潰瘍穿孔 2.2.胃潰瘍胃潰瘍穿孔穿孔 ( (良性或惡性良性或惡性) ) 約約 占占80%90%80%90% 3 3. .外傷、外傷、結(jié)腸鏡

4、和活檢結(jié)腸鏡和活檢（通過(guò)詢問(wèn)（通過(guò)詢問(wèn)病史病史及結(jié)合及結(jié)合臨床臨床） 4.4.手手術(shù)后術(shù)后殘氣殘氣（外科術(shù)后游離氣體存在外科術(shù)后游離氣體存在3-73-7天，可天，可 持續(xù)持續(xù) 2-2- 3w.3w.易易被誤被誤認(rèn)認(rèn)為氣腹，應(yīng)注意為氣腹，應(yīng)注意病史及結(jié)合病史及結(jié)合 臨床臨床以避免不以避免不 必要的手術(shù)必要的手術(shù)） 5.5.闌尾炎或憩室炎闌尾炎或憩室炎 ( (常因氣體包含于發(fā)炎的穿孔周常因氣體包含于發(fā)炎的穿孔周 圍組織中，不引起腹腔游離氣體圍組織中，不引起腹腔游離氣體. .患者右或左下患者右或左下 象限痛，應(yīng)考慮這些診斷象限痛，應(yīng)考慮這些診斷） 6.6.大腸梗阻引起盲腸穿孔大腸梗阻引起盲腸穿孔（因

5、因腸管腸管顯著充氣顯著充氣擴(kuò)張擴(kuò)張， 臨床和臨床和CTCT均可將均可將此病此病與消化性潰瘍穿孔予以區(qū)別與消化性潰瘍穿孔予以區(qū)別） 7.7.盲腸或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)盲腸或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 8.8.縱隔積氣延伸縱隔積氣延伸 空腔臟器 討論范圍 消化管道泌尿管道 子宮、附 件 直接征象直接征象：膈下或腹腔內(nèi)散在游離氣體影。 定位定位：穿孔局部管壁不規(guī)則，境界不清，周圍脂肪層模糊， 鄰近脂肪間隙內(nèi)有小氣泡影，胃壁穿孔?？稍诖┛撞课恢?圍看到密度不均勻的軟組織塊影。 繼發(fā)性表現(xiàn)繼發(fā)性表現(xiàn)：由于穿孔后胃腸內(nèi)容物的漏出及對(duì)腹膜的刺 激可引起腹腔積液；嚴(yán)重者可見(jiàn)廣泛性或局限性腹膜增厚 及腹腔內(nèi)局限性感染灶。 1.膈下游

6、離氣體與膈下游離氣體與肺下緣肺下緣鑒別鑒別： 前者在CT上多為卵圓或圓形，后者多為月牙狀（新月 形）；同一層面如出現(xiàn)兩處以上的氣泡影則為游離氣體； 連續(xù)層面觀察，膈下游離氣體有層面間斷現(xiàn)象，反之； 膈下游離氣體可隨體位改變。 2.：常規(guī)腹部掃描條件為45/200HU，氣體 與脂肪同顯“黑色”，故脂肪組織內(nèi)的氣體較難 發(fā)現(xiàn)；方法：調(diào)節(jié)窗寬窗位，如現(xiàn)可疑病灶后將 窗調(diào)為肺窗肺窗或再做微調(diào)。 CT：檢查腹膜腔內(nèi)游離氣體高度敏感：檢查腹膜腔內(nèi)游離氣體高度敏感 因患者仰臥氣體聚集于肝前方和肝門因患者仰臥氣體聚集于肝前方和肝門 (鄰近鄰近12指腸指腸). 用肺窗更容易將用肺窗更容易將 氣體與脂肪和軟組織進(jìn)

7、行區(qū)別氣體與脂肪和軟組織進(jìn)行區(qū)別 CT檢查腹腔游離氣體檢查腹腔游離氣體肺窗肺窗. 肺窗肺窗, 氣體氣體 比脂肪更透亮比脂肪更透亮. 少量氣體聚集于肝門部少量氣體聚集于肝門部 3.腹部處置后腹部處置后：腹部手術(shù)、輸卵管造影通水術(shù)后及腹腔診斷 性穿刺后，?？沙霈F(xiàn)少量游離氣體。此時(shí)CT若發(fā)現(xiàn)此征 象，應(yīng)考慮這一影響因素，需密切結(jié)合臨床及詢問(wèn)病史， 以免誤診造成不必要的手術(shù)。 4.膈下膿腫膈下膿腫：膈下膿腫多見(jiàn)于術(shù)后或肝膿腫破裂，臨床上有 發(fā)熱、白細(xì)胞升高、肝區(qū)疼痛等表現(xiàn)；以及通過(guò)CT連續(xù) 層面及冠矢狀成像多能鑒別。 CT較X線 優(yōu)勢(shì) 除了清晰的顯示 膈下及腹腔游離 氣體，還能顯示 腹腔內(nèi)臟器與周 圍

8、組織的關(guān)系 對(duì)臨床癥狀較輕、 穿孔較小、X線 未見(jiàn)異常者，依 據(jù)腹腔內(nèi)少量氣 體影做出診斷 可通過(guò)穿孔部位 的病變征象提示 定位診斷 主要表現(xiàn)：彌漫性腹膜炎 最突出的體征：腹膜刺激征（程度各不相同） 繼發(fā)表現(xiàn)：腹脹、全身感染（休克） 輔檢特點(diǎn)：氣腹征（腹腔游離氣體） 1.主要病變部位是胃、十二指腸； 2.急性穿孔多見(jiàn)于十二指腸多在球部、胃前壁偏小彎側(cè)或 近幽門處，孔徑多較十二指腸大； 3.穿孔后初為化學(xué)性腹膜炎，6-8小時(shí)后逐漸轉(zhuǎn)為細(xì)菌性 腹膜炎，病原菌多為大腸桿菌； 4.約10%病人無(wú)明確潰瘍病史，飲食不當(dāng)、情緒變化等是 誘因； 1：非手術(shù)治：1）胃腸減壓；2）維持水、電解質(zhì)和酸堿 平衡；3

9、）靜脈應(yīng)用抑酸劑；4）全身應(yīng)用廣譜抗生素 2：手術(shù)治療：腸穿孔修補(bǔ)術(shù) 3：根治手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)是同時(shí)解決穿孔和潰瘍；方法：胃 大部切除；穿孔修補(bǔ)加壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷；穿孔修 補(bǔ)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除或幽門成形。 結(jié)、直腸損傷：腹膜炎出現(xiàn)較晚，但較嚴(yán)重，腹膜后破 裂易漏診，致嚴(yán)重的腹膜后感染（結(jié)腸壁薄，血運(yùn)差，易 積氣，細(xì)菌密度大，破裂后污染重，感染率高） 泌尿系損傷：血尿和尿外滲為主要表現(xiàn) 子宮損傷：多為醫(yī)源性 膽道損傷 1：胃癌急性穿孔多見(jiàn)于老年、幽門前區(qū)的 潰瘍型癌 2：潰瘍型大腸癌有可能發(fā)生穿孔，小腸惡 性腫瘤可發(fā)生急性穿孔或慢性穿孔； 1：化膿性感染： 1）急性膽囊炎： （1）急性結(jié)石性膽囊炎穿孔多發(fā)生在頸部和底 部； （2）急性非結(jié)石性膽囊炎更易發(fā)生穿孔，發(fā)病 早期超聲檢查不易診斷，CT檢查有幫助； 2）闌尾炎 2：特殊感染： 1）結(jié)核：胃結(jié)核穿孔機(jī)會(huì)極少，腸結(jié)核多位于 回腸末端和回盲部，少有急性穿孔，多為慢 性穿孔并膿腫。 急性膽囊炎并膽囊穿孔的急性膽囊炎并膽囊穿孔的CT影像：膽囊增大，膽囊壁延影像：膽囊增大，膽囊壁延 續(xù)性中斷，膽囊周圍見(jiàn)液性低密度影潴留續(xù)性中斷，膽囊周圍見(jiàn)液性低密度影潴留 2）傷寒：好發(fā)于末段回腸。 3）腸阿米巴?。捍┛滓月越?jīng)過(guò)多見(jiàn)，穿 孔部位常在盲腸、闌尾和升結(jié)腸； 4）蛔蟲(chóng)偶可引起膽