中醫(yī)內(nèi)科學(xué)0203心衰(1)精編版

1、 第二章 心系病癥 第一節(jié) 心悸 第二節(jié) 胸痹心痛 第三節(jié) 心衰 第四節(jié) 不寐 學(xué)習(xí)目的 掌握心系病證的發(fā)病特點(diǎn)，以及心悸、胸痹心痛、心衰、不 寐等病的概念、病因病機(jī)、診斷及鑒別診斷、辨證論治等。 學(xué)習(xí)要點(diǎn) 心悸辨證要點(diǎn)，分證論治，驚悸與怔忡鑒別；胸痹心痛概 念，治療原則，分證論治，預(yù)防調(diào)護(hù)；心衰概念，與哮病鑒別 ，辨證要點(diǎn)，分證論治；不寐基本病機(jī)，分證論治。 心主血脈，又主神明，在體合脈，其華在面，開竅于 舌，在液為汗，在志為喜，其經(jīng)脈屬心絡(luò)小腸。心之 本臟病多因情志所傷、稟賦不足、年老體虛、久病失 養(yǎng)所致，證候特征主要表現(xiàn)為心脈血液運(yùn)行障礙和情 志思維活動異常。依據(jù)心的生理功能和病機(jī)變化特

2、點(diǎn) ，臨床上將心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等歸屬為心 系病證。 由于心為“君主之官”、“五臟六腑之大主”，故心 系病證常可引起其他臟腑功能失調(diào)；同時(shí)，其他臟腑 的病變，也可影響心的功能，臨床上常相兼為病，如 心脾兩虛證、心腎不交證、心腎陽虛證、心肺氣虛證 、心肝血虛證等。 心系疾病實(shí)證的治療，宜損其有余，兼用重鎮(zhèn)安神。 心火亢盛者，宜清心安神；心脈痹阻者，宜化瘀通絡(luò) ；痰蒙心神者，宜滌痰開竅；痰火擾神者，宜瀉火滌 痰。虛性病證，當(dāng)補(bǔ)其不足，兼以養(yǎng)心安神。心氣虛 、心陽虛者，宜益心氣、溫心陽；心血虛、心陰虛者 ，宜滋心陰，養(yǎng)心血；心陽暴脫者，回陽救逆。同時(shí) 注意陰中求陽，陽中求陰；攻補(bǔ)兼施，臟腑兼

3、顧。 第三節(jié) 心衰 概述 【病因病機(jī)】 【診斷與鑒別診斷】 【辨證論治】 【預(yù)防調(diào)護(hù)】 【結(jié)語】 【臨證要點(diǎn)】 【名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】 概述 心衰的概念： 心衰是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病 證。多繼發(fā)于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各種 心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸，亦見于其他臟腑疾病的危重階 段。早期表現(xiàn)為乏力，氣短，動則氣喘、心悸；繼而 喘陲加重，喘不得臥，尿少肢腫，腹脹納呆。每因外 感、勞倦和情志等因素使病情急劇加重，可發(fā)生猝死 。 心衰源流： 內(nèi)經(jīng)無心衰病名，但有相關(guān)癥狀和病機(jī)的論述。 漢代張仲景提出了與心衰有關(guān)的“心水”、“支飲”疾病的概念，其創(chuàng)制的真 武湯、葶藶大棗瀉肺湯等，至今仍是臨床比較

4、常用的方劑。 西晉王叔和在脈經(jīng)卷第三中首先提出“心衰”病名，并在治療上提出“ 固轉(zhuǎn)孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其陰陽，喘息則微，汗 出正流。肝著其根，心氣因起，陽行四肢，肺氣亭亭，喘息則安”。 明代景岳全書雜證謨怔忡驚恐認(rèn)為“虛微者動亦微，虛甚者動亦甚” ，治療上“宜養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本”，“宜節(jié)欲節(jié)勞，切戒酒色”。 王清任強(qiáng)調(diào)用血府逐瘀湯治療，醫(yī)林改錯(cuò)卷上說：“心跳心忙，用歸 脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中。” 程文囿醫(yī)述卷一引醫(yī)參有“心主脈，爪甲不華，則心衰矣”的記 載。 唐容川在血證論怔忡亦說：“凡思慮過度及失血家去血過多者，乃有 此虛證，否則多挾痰瘀，宜細(xì)辨之。 ”1997年1

5、0月由國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語心系 病類進(jìn)一步規(guī)范了“心衰”的病名，明確指出該病是“因心病日久，陽氣 虛衰，運(yùn)行無力，或氣滯血瘀心脈不暢，血瘀水停，以喘息心悸，不能 平臥，咳吐痰涎，水腫少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的脫病類疾病”。 西醫(yī)學(xué)中急性和慢性心力衰竭，可參照本病進(jìn)行辨證 論治。 知識鏈接； 王叔和脈經(jīng)首先提出心衰病名 王叔和(201一280)，西晉著名醫(yī)學(xué)家、當(dāng)時(shí)太醫(yī)令。他在中 醫(yī)史上作出了兩大重要貢獻(xiàn)，一是整理因戰(zhàn)亂脫簡的傷寒論 ，一是著述脈經(jīng)。將古時(shí)三部九候診脈法歸納整理，改 作“獨(dú)取寸口”診斷法。他首先在脈經(jīng)中提出“心衰”的 病名：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉?！闭J(rèn)為

6、陽氣虛 衰水停乃心衰的主要病機(jī)，脈沉伏是心衰脈象，并提出調(diào)其陰 陽，利其小便的治法。此心衰概念、癥狀、病機(jī)與現(xiàn)代西醫(yī)學(xué) 心力衰竭頗為一致。王叔和學(xué)術(shù)成就啟示我們，學(xué)習(xí)中醫(yī)，先 要遵古、博古、習(xí)古以繼承前學(xué)，方能知新、用新、創(chuàng)新理論 以發(fā)揚(yáng)醫(yī)理。 【病因病機(jī)】 心衰之病因，與外感風(fēng)寒濕、風(fēng)濕熱、疫毒之邪，飲 食不節(jié)，情志失調(diào)，勞逸失度，年老久病，稟賦異常 等有關(guān)。由于氣血陰陽虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失所 養(yǎng)，心血不運(yùn)，導(dǎo)致氣滯、痰阻、血瘀、水飲遏阻心 之陽氣而發(fā)生心衰。 (一)病因 1外邪侵襲久居潮濕之地，風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵，損傷經(jīng)脈而為 痹證，復(fù)遷延，內(nèi)舍于心，則血瘀內(nèi)阻，阻遏心陽，心氣鼓 動乏力，心

7、脈痹阻而發(fā)病?；蛲飧酗L(fēng)濕熱、疫毒之邪，內(nèi)陷 心包，損及于心，以致心之陰血耗傷，陽氣衰竭。 2飲食不節(jié)飲食肥甘厚味，飲食過量，或饑飽無常，Et 久損傷脾胃，運(yùn)化失司，聚濕生痰，痰濁上犯于心，心脈痹 阻，遏阻心陽而發(fā)心衰。吸煙、酗酒，損傷肺胃，痰熱內(nèi)蘊(yùn) ，痹阻心脈，也可導(dǎo)致心衰。 3情志失調(diào)憂思惱怒，情志過極，心肝之氣郁滯，血脈 運(yùn)行不暢，心之營運(yùn)失常，發(fā)為心衰。 4勞逸失度體勞過度，勞則氣耗，損傷心氣，推動無力； 過逸少動，心之氣內(nèi)虛，血運(yùn)瘀滯，心陽受遏，發(fā)為心衰。 心臟病人在妊娠期間或分娩努力時(shí)易誘發(fā)本病。 5年老久病年老體虛，或久患心悸、心痹、胸痹、真心痛 、肺脹、眩暈、消渴等病，使腎之元陰

8、元陽虧耗，陽虛則不 能鼓舞心陽，陰虛則不能上濟(jì)心火，心血失運(yùn)，發(fā)為心衰。 6稟賦異常母體在妊娠早期感染邪毒，胎兒心臟受損，易 致先天性心臟病，血不循常道，日久可發(fā)心衰。先天稟賦不 足，精血虛于里，衛(wèi)氣弱于外，腠理失固，風(fēng)寒濕熱乘虛而 入，反復(fù)感邪，誘發(fā)心衰。 (二)病機(jī) 基本病機(jī)為心之氣血陰陽虛衰，臟腑功能失調(diào)，心 失所養(yǎng)，心血不運(yùn)，血脈瘀阻。病位在心，與肺、脾 、腎、肝密切相關(guān)。肺為氣之主，腎為氣之根，心氣 虛可累及肺腎，肺失肅降；腎不納氣，又加重心氣虛 衰。脾陽不振，脾失健運(yùn)，水飲內(nèi)停，既可凌心犯肺 ，又能耗傷心氣，使悸喘加重。心行血，肝藏血，心 陽虧虛則心血瘀阻，肝失疏泄則藏血異常，瘀結(jié)

9、脅下 ，形成瘕積。 病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣血陰陽虧虛，標(biāo)實(shí) 指瘀血、痰濁、水飲、氣滯。初期以氣虛為主，逐步 發(fā)展成氣陰兩虛，或一L,1；H虧虛，進(jìn)而導(dǎo)致陰陽兩 虛，最終出現(xiàn)亡陰亡陽，陰陽離決。瘀血、痰濁、水 飲和氣滯可以出現(xiàn)在心衰的各個(gè)時(shí)期，與氣血陰陽虛 損互為因果，直接影響心衰的形成、演變與預(yù)后?？?之，心之陽氣虛衰是其病理基礎(chǔ)，血脈瘀滯為其中心 環(huán)節(jié)。 【診斷與鑒別診斷】 (一)診斷 1心悸、氣喘、水腫為本病的主要特征。 2早期表現(xiàn)氣短心悸，或夜間突發(fā)驚悸喘咳，端坐后緩解。隨著病情 發(fā)展，心悸頻發(fā)，動則喘甚，或持續(xù)端坐呼吸，不能平臥，咳嗽咯痰， 或泡沫狀血痰；水腫呈下垂性，以下肢為

10、甚，甚則全身水腫。終末期出 現(xiàn)脅痛，或脅下積塊，面色蒼白或青灰，肢冷，唇舌紫黯，脈虛數(shù)或微 弱。常伴乏力、神疲、腹脹、納呆、便溏。 3多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心癉、肺脹、眩暈、消渴等病史 ，或繼發(fā)于傷寒、溫病，也可見于一些危重疾病的終末期。以中老年人 為多。感受外邪、飲食不節(jié)、勞倦過度、五志過極等可能導(dǎo)致心衰發(fā)作 或加重。 BNP(B型腦利鈉肽)或NTProBNP(N一末端原腦利鈉肽)、心電圖、動 態(tài)心電圖、超聲心動圖、x線胸片、冠狀動脈造影、心臟ECT(核素心肌灌 注顯像)等有助于本病的診斷。 (二)鑒別診斷 哮病為發(fā)作性痰鳴氣喘疾患，多有伏痰夙根，復(fù)因外 感、食物、花粉或情志等因素誘

11、發(fā)。發(fā)時(shí)喉中哮鳴， 呼吸困難，間歇期則如常人。 【辨證論治】 (一)辨證要點(diǎn) 1辨標(biāo)本虛實(shí)心衰屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣虛為基礎(chǔ)，或兼陰虛， 或兼陽虛，終可至陰陽兩虛；標(biāo)實(shí)有痰濁、血瘀、水停、氣滯，臨證須 當(dāng)明辨，權(quán)衡輕重緩急。 2明臟腑病位心衰以心為本，五臟相關(guān)。病在心則心悸怔忡，失眠多 汗，氣短乏力；累及肺則咳嗽咯痰，氣逆喘促；累及脾則脘腹痞滿，納 呆，大便異常；累及肝則脅痛黃疸；累及腎則尿少肢腫。 3分急性慢性急性心衰常有胸痹、心痹、心癉等病史，多由靜脈輸液 過快過量、勞累、七情過極、氣候驟變、感冒、妊娠分娩等誘發(fā)。常見 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，喘促不能平臥，或咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰 ，面

12、色蒼白或青灰，汗出肢冷，躁擾不寧，或神昏，唇舌紫黯，脈虛數(shù) 或微弱。如能正確、及時(shí)地進(jìn)行救治，可以有效緩解癥狀。若處理不及 時(shí)，可危及生命。慢性心衰由各種心臟病發(fā)展而來，起病緩慢，常見心 悸、喘促，勞則加重，乏力、頭暈、腹脹、尿少肢腫等癥狀及瘀血舌象 ，多呈反復(fù)發(fā)作且進(jìn)行性加重，終末期心衰預(yù)后不良。 (二)治則治法 心衰多為虛實(shí)夾雜的病癥，治療原則首當(dāng)權(quán)衡緩急， 補(bǔ)虛瀉實(shí)。根據(jù)邪正關(guān)系，或補(bǔ)或攻或攻補(bǔ)兼施。 治療首當(dāng)補(bǔ)益心氣，溫補(bǔ)心陽；養(yǎng)心為本，兼顧五 臟。其次，活血化瘀法貫穿治療全過程，常配合理氣 、化痰、利水、逐飲諸法。還要注意消除病因或誘因 ，堅(jiān)持防治結(jié)合。 (三)分證論治 1氣虛血瘀

13、癥狀：心悸氣短，神疲乏力，自汗，動則尤甚，甚則 喘咳，面白或黯紅，唇甲青紫，甚者頸脈青筋暴露， 脅下積塊。舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈沉細(xì)、澀或結(jié)代。 病機(jī)析要：心氣不足，心失所養(yǎng)，心神不寧，則見心 悸；心肺氣虛，則氣短，神疲乏力，甚則喘咳；氣虛 血瘀，血滯于脈，則見口唇青紫，頸脈青筋暴露，脅 下積塊。 治法：益氣活血化瘀。 方藥：保元湯合桃紅飲。 常用人參、黃芪益氣強(qiáng)心；桂枝、甘草、生姜助陽 益氣；桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血化瘀。 血瘀重者，加三七；心悸、自汗，加龍骨、牡蠣； 喘咳、咯痰，加葶藶子、半夏；尿少肢腫，加茯苓、 澤瀉、車前子；脅痛積塊，用膈下逐瘀湯加減。 2氣陰兩虛 癥狀：心悸氣短，體瘦

14、乏力，心煩失眠，Vl干咽燥 ，小便短赤，甚則潮熱盜汗，尿少肢腫；或面白無華 ，唇甲色淡。舌質(zhì)黯紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)或虛數(shù) 。 病機(jī)析要：氣陰兩虛，心失所養(yǎng)，心神不寧，則心 悸，心煩，失眠；心氣虛，則氣短，乏力；心陰虧虛 ，津液不足，則口干咽燥，小便短赤；陰虛內(nèi)熱，則 潮熱盜汗；腎氣虧虛，氣化不行，則尿少肢腫。 治法：益氣養(yǎng)陰活血。 方藥：生脈散。 常用人參益氣強(qiáng)心，麥冬、五味子滋陰養(yǎng)心安神； 紅花、川芎、赤芍、丹參活血化瘀。偏于心陰虧虛、 虛煩不寐，加酸棗仁、夜交藤、西洋參；面白無華、 唇甲色淡，氣血兩虛，合用當(dāng)歸補(bǔ)血湯。外感之后， 邪毒侵心，損及氣陰，合五味消毒飲，加黃芪；心動 悸、脈結(jié)代

15、者，用炙甘草湯。 3陽虛水泛 癥狀：心悸，氣短喘促，動則尤甚，或端坐不得臥 ，形寒肢冷，尿少肢腫，下肢尤甚，面色蒼白或晦黯 ，口唇青紫。舌淡黯，苔白，脈沉弱或沉遲。 病機(jī)析要：心腎陽虛，則心悸，氣短喘促，動則尤 甚，端坐而不得臥；腎陽虧虛，失于溫煦，則形寒肢 冷；腎陽虛，開闔不利，不能化氣行水，則尿少肢腫 ；面色蒼白或晦黯，口唇青紫為陽虛血瘀之象。 治法：溫陽活血利水。 方藥：真武湯。 常用熟附子、生姜、桂枝溫通心腎；茯苓、白術(shù)健 脾利水；澤瀉、豬苓利水消腫；丹參、川芎、牛膝活 血利水。 血瘀明顯，水腫不退，加毛冬青、澤蘭、益母草； 喘促、尿少肢腫，心腎陽虛重者，用參附湯合五苓散 。 4痰飲阻

16、肺 癥狀：心悸氣急，喘促，不能平臥，痰多色白如泡， 甚則泡沫狀血痰，煩渴不欲飲，胸悶脘痞，肢腫，腹 脹，甚則臍突，面唇青紫。舌質(zhì)紫黯，舌苔白厚膩， 脈弦滑或滑數(shù)。 病機(jī)析要：心肺氣虛，脾腎俱病，水飲不化，壅阻 于肺，則喘促氣急，不能平臥；水飲內(nèi)停，則肢腫， 腹脹，煩渴不欲飲；痰阻血瘀，則咳泡沫狀血痰、面 青唇紫。 治法：化痰逐飲活血。 方藥：苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯。 常用桂枝溫陽化氣；茯苓、白術(shù)健脾滲濕；葶藶子、 澤瀉瀉肺平喘、蠲飲利水；澤蘭、益母草、牛膝活血 利水；大棗、甘草益氣和中。 痰郁化熱，喘急痰黃難咯，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑 數(shù)，宜清肺化痰，平喘止咳，改用清金化痰湯合千 金葦莖湯；

17、兼風(fēng)寒束表，宜祛風(fēng)散寒，溫肺化飲， 改用小青龍湯。 5陰竭陽脫 癥狀：心悸喘憋不得臥，呼吸氣促，張口抬肩，煩躁不安， 大汗淋漓，四肢厥冷，顏面發(fā)紺，唇甲青紫，尿少或無尿。舌 淡胖而紫，脈沉細(xì)欲絕或脈浮大無根。 病機(jī)析要：久患心疾，心陰枯竭，陽無依附，陰竭陽脫。心 陽虛脫，則心悸喘憋不得臥， 大汗淋漓，四肢厥冷；心氣渙散，肺氣不斂，則呼吸氣促，張 口抬肩；陽氣外脫，心液隨之而泄，故見大汗淋漓，四肢厥冷 。 治法：益氣回陽固脫。 方藥：參附注射液，四逆加人參湯。 常用人參益氣，熟附子回陽救逆固脫，佐炙甘草、干姜 鼓舞心陽。 當(dāng)先用參附注射液急救。陰竭加山茱萸、麥冬斂陰固脫 ；喘甚，加五味子、蛤蚧納

18、氣平喘；冷汗淋漓，加龍骨、牡 蠣潛陽斂汗；四肢厥冷，脈細(xì)微而遲，用麻黃附子細(xì)辛湯加 人參、黃芪。并宜采用中西醫(yī)結(jié)合救治。 知識拓展 心力衰竭現(xiàn)代理念 心力衰竭是一種癥狀性疾病，也是一種不斷進(jìn)展的疾病，與“心功能障礙”、 “心功能不全”等不同，后兩者只是病理生理學(xué)范圍的定義或名稱。AHA ACC2009年成人心力衰竭診療指南把心衰分A、B、C、D四階段。A階段：僅有 發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素，無心臟病變。B階段：器質(zhì)性心臟病，但無心衰癥狀(心功 能I級)。C階段：器質(zhì)性心臟病并出現(xiàn)心衰癥狀(心功能、或部分級)。D階 段：頑固性心衰(心功能級)。臨床治療新理念實(shí)現(xiàn)兩個(gè)轉(zhuǎn)變，即從重視治療轉(zhuǎn) 變到重視預(yù)防，從改善血流動力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變到應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑如腎素一血 管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻滯劑和交感神經(jīng)系統(tǒng)阻斷劑(13受體阻斷劑。在 預(yù)防上強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防，早期干預(yù)。強(qiáng)調(diào)在階段A和階段B就應(yīng)該積極采取措施。 目前肯定了6種藥物對心衰治療有益，其中RAAS阻滯劑(ACEl、ARB)、醛固酮 受體拮抗劑和l3受體阻斷劑經(jīng)臨床試驗(yàn)充分證實(shí)可降低全因病死率、心血管病死 率與發(fā)病率。另外兩種藥物利尿藥和地高辛能改善心衰的癥狀，提高運(yùn)動耐量和 生活質(zhì)量，且長期應(yīng)用不會對病死率產(chǎn)生不良影響。近幾年非藥物治療(ICD、 CRT、CRTD