7、科技輔導(dǎo)員創(chuàng)新成果項目申報書（樣表）

1、注意：本頁信息請認(rèn)真填寫，打印獲獎證書以此為準(zhǔn)。第25屆江蘇省青少年科技創(chuàng)新大賽科技輔導(dǎo)員創(chuàng)新成果競賽項目申報書項目名稱： 申 報 者： 所在學(xué)校（全稱）： 輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)（全稱）: （提醒：以上四項信息請申報者核實準(zhǔn)確無誤，打印證書以此為準(zhǔn)）項目所屬類別：（只能填一項：請從以下三大類別中選擇一項劃“”）科技發(fā)明類發(fā)明實用新型外觀設(shè)計科教制作類數(shù)學(xué)教學(xué)類物理教學(xué)類化學(xué)教學(xué)類生物教學(xué)類其他科技教育方案類科技教育教學(xué)類科技教育活動類項目適用類別：（請在確認(rèn)的類別上劃“”） 小學(xué)項目 初中項目 高中項目 其他江蘇省青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制A、申報者情況說明：僅限個人申報姓 名性別民族出生年月申報者2

2、寸免冠彩色近照身份證號碼學(xué) 歷職務(wù)(或職稱)專職工作兼職工作單位全稱單位電話單位地址郵 編移動電話電子信箱是否全國協(xié)會會員會員編號B、項目情況項目研究時間開始時間 年 月 日 完成時間 年 月 日專利申請?zhí)柤芭鷾?zhǔn)號 申請?zhí)朹 _ 申請人姓名 申請日期 年 月 日 批準(zhǔn)號_ _ 批準(zhǔn)日期_年 月 日 論文登載報刊和發(fā)表日期 論文登載報刊名稱_ 發(fā)表日期 年 月 日項 目 簡 介說明：項目簡介中須包含如下內(nèi)容：1、項目摘要；2、該項目的背景和改進(jìn)的基本思路；3、該項目應(yīng)用了哪些科學(xué)方法、科學(xué)原理；4、該項目的創(chuàng)新點或改進(jìn)點；5、項目的使用情況和進(jìn)一步完善的設(shè)想。（限800字以內(nèi)）C、申報者確認(rèn)事宜

3、申 報 者 確 認(rèn) 事 宜我確認(rèn)已認(rèn)真閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我確認(rèn)所有申報資料屬實。我授權(quán)主辦單位競賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版等，不要求退還）。同時本人亦享有公開發(fā)表該項目資料的權(quán)利。我完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報者簽名： 年 月 日 說明：申報者須同意并且遵守以上要求，申報者須簽名確認(rèn)才能參賽。D項目申報材料項 目 申 報 材 料1項目申報書 份2項目研究報告 頁, 項目查新報告 頁3附件材料（說明：附件材料均可為復(fù)印件，沒有的項目可以填“無”。）： （1）項目研究原始資料（圖紙、圖表、調(diào)查問卷等） 頁； （2）項目研究活動照片 頁；（3）項目研究活

4、動日志 頁；（4）數(shù)據(jù)光盤或軟盤 張, 存儲項目數(shù)據(jù)量 MB；（5）其它（請注明） 頁。E、省級組織機(jī)構(gòu)審查以及推薦意見市省級組織機(jī)構(gòu)審查以及推薦意見該項目于 年 月 日在 市第 屆青少年科技創(chuàng)新大賽上被評為 等獎。我們已要求該項目作者所在學(xué)校及其上級主管部門對該項目做了資格審定，申報內(nèi)容屬實。同意上報參加第24屆江蘇省青少年科技創(chuàng)新大賽。市級組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名（手寫）： (市級組織機(jī)構(gòu)蓋章) 年 月 日F、“十佳優(yōu)秀科技輔導(dǎo)員”申報是否申報“十佳科技輔導(dǎo)員”是（填寫本部分內(nèi)容） 否（不填寫本部分內(nèi)容）本人簡歷（包括：開展過哪些科技活動或教研活動？獲得過哪些獎勵？發(fā)表的論文或著作及其刊載的報刊、出版社名稱？）輔導(dǎo)學(xué)生及獲獎情況（包括：在開展青少年科技項目的過程中你怎樣給予學(xué)生指導(dǎo)和幫助？你在青少年科技教育活動方面有哪些改進(jìn)或創(chuàng)新？你輔導(dǎo)的學(xué)生曾經(jīng)參加過哪些全國或省、市青少年科技競賽？什么時間？