尤文肉瘤治療

1、 簡介簡介 尤文肉瘤家族（ESFT） 是一類小圓細(xì)胞腫瘤的統(tǒng)稱，它包含 骨的尤文肉瘤（Ewings sarcoma ，ES） 骨外ES 原始神經(jīng)外胚葉腫瘤（Primitive neuroectodermal tumor PNET） 骨的PNET Askins瘤 特征特征 該組腫瘤具有相同的特異性的融合基因 EWS融合基因 同時(shí)，還具有相同的細(xì)胞膜糖蛋白，以區(qū)分其他小圓細(xì)胞 腫瘤 MIC2（CD99） 流行病學(xué)流行病學(xué) 年齡：青少年 部位：全身各骨均可見，尤其骨盆、長骨骨干、胸壁 表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹，也可伴發(fā)熱、乏力、消瘦 檢查：經(jīng)典的影像學(xué)表現(xiàn)是“洋蔥皮樣改變” 檢驗(yàn)：LDH升高、淋巴細(xì)胞減

2、少 常規(guī)檢查常規(guī)檢查 必要時(shí)生殖咨詢 治療流程治療流程 VAC-IE VACD VAI 手術(shù) 根治性放療 手術(shù)放療 VAC-IE VACD VAI 基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療化療化療 歐美多中心研究顯示 新輔助化療： 腫瘤降期、提高R0手術(shù)率 輔助化療： 改善無復(fù)發(fā)生存率（RFS） 提高生存率（OS） 重要結(jié)論：化療是重要結(jié)論：化療是Ewing家族肉瘤治療的基石家族肉瘤治療的基石 化療藥物選擇化療藥物選擇 聯(lián)合方案：至少選擇三種 V：Vincristine Vincristine 長春新堿長春新堿 （必不可少）（必不可少） A：Anthracyclines 蒽環(huán)類藥物 E：Etopside 依托泊苷 C

3、：Cyclophosphamide 環(huán)磷酰胺 I：Ifosfamide 異環(huán)磷酰胺 D：Dactinomycin 更生霉素 化療方案選擇化療方案選擇 IESS1 IESS2 隨機(jī)對(duì)照 無轉(zhuǎn)移 VACD,5年RFS 60% OS 65% VAC,5年RFS 24% OS 28% 無轉(zhuǎn)移 VACD 結(jié)論：無轉(zhuǎn)移患者中VACD優(yōu)于VAC方案 化療方案選擇化療方案選擇 INT-0091 隨機(jī)對(duì)照 無轉(zhuǎn)移 395 轉(zhuǎn)移 120 無轉(zhuǎn)移 VACD-IE 轉(zhuǎn)移 VACD VACD-IE VACD-IE,5年OS 72% VACD,5年OS 61% VACD-IE,5年OS 35% VACD,5年OS 34%

4、 結(jié)論：無轉(zhuǎn)移患者中VACD-IE優(yōu)于VACD方案 初始發(fā)生轉(zhuǎn)移患者VACD-IE和VACD方案效果等同 化療方案選擇化療方案選擇 EICESS92 隨機(jī)對(duì)照 高危人群 腫瘤大 初始轉(zhuǎn)移 普通人群 包括IFO在內(nèi)的多藥方案 包括CTX在內(nèi)的多藥方案 高危人群 IFO 包括IFO在內(nèi)的多藥方案 包括CTX在內(nèi)的多藥方案 普通人群 IFO、CTX 局部治療局部治療 手術(shù) V.S 放療 選擇手術(shù)還是放療目前無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)優(yōu)劣 局部治療方案選擇局部治療方案選擇 CESS 81 CESS 86 EICESS 92 手術(shù)+放療 局部控制好 遠(yuǎn)期無差異 手術(shù)+放療, 局部失敗率 7.5% 根治性放療,

5、局部失敗率 26.3% 結(jié)論：手術(shù)+放療的局部控制率優(yōu)于根治性放療，但是總生存無差異 局部治療方案選擇局部治療方案選擇 EURO-Ewing 99 接受局部治 療3年EFS優(yōu) 于不接受局 部治療 如果早期出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 可以不用手術(shù)或者放療？ 當(dāng)然不是 結(jié)論：手術(shù)是有必要的，是患者達(dá)到無瘤狀態(tài)的最佳辦法，給腫瘤的治愈提供可能性 手術(shù)方案選擇手術(shù)方案選擇 手術(shù)目的：盡可能切除腫瘤，降低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn) 截肢術(shù) 關(guān)節(jié)離斷術(shù) 腫瘤瘤段切除+內(nèi)固定術(shù) 人工骨替代or自體骨替代 NCCN 治療流程治療流程 NCCN 治療流程治療流程 轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤治療轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤治療 一線化療方案 VIDE 起效率高 二線

6、化療方案 伊立替康+替莫唑胺（腦轉(zhuǎn)移） 環(huán)磷酰胺+托泊替康 吉西他濱+多西他賽 轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤靶向治療轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤靶向治療 目前無針對(duì)尤文肉瘤靶向藥物 參考其他類型軟組織肉瘤，可考慮帕唑帕尼 在二代基因測(cè)序的指導(dǎo)下，可能找到合適的靶 向治療藥物如依維莫司、奧拉帕尼等 小結(jié)小結(jié) 尤文肉瘤是一類對(duì)放化療敏感的小圓細(xì)胞腫瘤尤文肉瘤是一類對(duì)放化療敏感的小圓細(xì)胞腫瘤 化療方案的制定影響患者的預(yù)后化療方案的制定影響患者的預(yù)后 手術(shù)及放療做為局部治療的重要手段手術(shù)及放療做為局部治療的重要手段 病例1 王某 28歲 男性 左足尤文肉瘤 肩胛骨M 2014-11當(dāng)?shù)蒯t(yī)院MRI：左足楔骨骨占位，行局 部切除+骨

7、水泥填充術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)為PNET， 我院會(huì)診為骨尤文肉瘤。全身PET提示肩胛骨轉(zhuǎn) 移。 在我院行4周期VAI方案化療，評(píng)效SD 局部治療：肩胛骨骨轉(zhuǎn)移于外院行伽馬刀 治療。（未手術(shù)） 局部治療后再行化療6周期 2017年隨訪，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 病例2 李某 7歲 女性 一年半前出現(xiàn)左大腿疼痛，于北京兒童醫(yī) 院行左大腿穿刺活檢，活檢病理提示： PNET/Ewing肉瘤。 2015-2開始來我科行4周期化療，方案VAI ，過程順利，評(píng)效SD。 2015-04-21 左腘窩腫物廣泛切除+坐骨神 經(jīng)（脛神經(jīng)/腓總神經(jīng)）探查+腘動(dòng)靜脈探查 +負(fù)壓引流置入 2015-5術(shù)后化療6周期VAI方案 2017年隨訪無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移 病例3 劉某 28歲 男性 2014-07診斷為左側(cè)顳頂葉及咽喉部占位 2014-07-12急診開顱行左側(cè)顳頂葉腫瘤顯 微切除術(shù)，術(shù)后病理PNET。頸部淋巴結(jié)活