心力衰竭患者的心功能評價

1、心力衰竭患者心功能的評價 目的和意義 評估心力衰竭病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后 指導(dǎo)心力衰竭患者的治療方案 指導(dǎo)心力衰竭患者的康復(fù)鍛煉 心力衰竭心功能的評估方法 癥狀評估 體征評估 運(yùn)動試驗評估 各種實驗室檢查評估 代謝當(dāng)量（MET） 代謝當(dāng)量（metablic equivalent，MET）是一種表 示相對能量代謝水平和運(yùn)動強(qiáng)度的重要指標(biāo)。 代謝當(dāng)量是以安靜且坐位時的能量消耗為基礎(chǔ)，表 達(dá)各種活動時相對能量代謝水平的常用指標(biāo)?？梢?用來評估心肺功能。1MET=耗氧量3.5ml/(kgmin)。 例如人在靜坐時MET約為1.0，速度為9.6km/h的跑 步MET約為10.0等。 依據(jù)癥狀評估：紐約心臟

2、病學(xué)會心功能分 級（NHYA) 紐約心臟病學(xué)會心功能分級（NHYA) 紐約心臟病學(xué)會心功能分級（NHYA) 紐約心臟病學(xué)會心功能分級（NHYA) 根據(jù)體征評估：KILLIP分級 I級：無心衰征象，但肺毛細(xì)血管楔壓可升高，病死率05 II級輕至中度心衰，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50，可 出現(xiàn)第三心音奔馬律，持續(xù)性竇性心動過速或其他心律失常， 靜脈壓升高有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率在1020。 III級重度心衰，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺野的50，可出現(xiàn) 急性肺水腫，病死率在3540。 IV級：出現(xiàn)心源性休克，血壓12kPa(90mmHg), 少尿 （20ml/h）, 皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率1

3、00bpm， 病死率在8595 V級：心源性休克并急性肺水腫，病死率極高 依據(jù)運(yùn)動試驗進(jìn)行評估6分鐘步行試驗 6分鐘步行試驗（6MWT）是指在特定的環(huán)境中，通過 測量患者在6 min之內(nèi)步行的距離(6 minute walk distance，6MWD)來評價患者的心肺功能。1968年， 美國的Cooper最先提出應(yīng)用12 min跑步來評價肺功能。 在此基礎(chǔ)上，1985年。由Guyatt等正式提出了6MWT。 2002、2005年以及2007年美國心臟協(xié)會頒布的慢性 心力衰竭診斷和治療指南中明確將6MWT作為心功 能評定的一項指標(biāo)。 依據(jù)運(yùn)動試驗進(jìn)行評估6分鐘步行試驗 步行距離200 m組。經(jīng)

4、過32個月的隨訪200 m組死 亡率為439，而200 m組死亡率233 （P005）。 依據(jù)運(yùn)動試驗進(jìn)行評估心肺運(yùn)動試驗 心肺運(yùn)動試驗的運(yùn)動方式包括平板運(yùn)動或踏車運(yùn)動。由于踏車運(yùn)動的平均峰值攝氧 量僅為平板運(yùn)動的8995%，目前平板運(yùn)動的應(yīng)用更廣泛。當(dāng)然，平板運(yùn)動在安全 性，避免心電圖、氣流和血壓測量的偽差，采集血樣的方便性上有不及踏車試驗之 處。平板試驗的運(yùn)動方案包括Bruce方案、改良的Bruce方案、 Balke方案、 Naughton方案、Ellestad方案和STEEP方案等。Bruce方案是應(yīng)用最早、最廣泛的運(yùn) 動方案之一。其運(yùn)動方案為：開始3min步行，速度1.7mph（mil

5、es per hour，每小 時英里數(shù)），梯度0%、5%或10%，之后每3分鐘梯度增加2%，速度增加0.8mph，直 到平板達(dá)到18%級和5mph。但 Bruce方案起始負(fù)荷較大，運(yùn)動增量也較大，老年人 和體力較差者通常不能耐受，難以完成試驗。因此，對于老年人和心肺功能較差的 患者，可以應(yīng)用改良Bruce方案，該方案為次級量運(yùn)動試驗，初始負(fù)荷的METs值較 低，14級僅增加坡度，不增加速度；5級以上僅速度，坡度不再增加。由于 增加 比較緩和，大部分患者可以適應(yīng)并能達(dá)到最大運(yùn)動狀態(tài)。 依據(jù)運(yùn)動試驗進(jìn)行評估心肺運(yùn)動試驗 最大攝氧量及峰值攝氧量 最大攝氧量最大攝氧量是指在最 大努力運(yùn)動時攝取的最高氧

6、量，峰值攝氧量峰值攝氧量指運(yùn) 動過程中出現(xiàn)攝氧量的最高值，正常人兩者數(shù)值 接近。因最大運(yùn)動平臺極難出現(xiàn)，最大攝氧量難 以達(dá)到，峰值攝氧量可以近似認(rèn)為是最大攝氧量。 依據(jù)運(yùn)動試驗進(jìn)行評估心肺運(yùn)動試驗 最大攝氧量及峰值攝氧量 在運(yùn)動試驗中，體質(zhì)量對攝氧量 的影響顯然很明顯，對于體質(zhì)量較大者必須做更多的功來移動 整個身軀，通常用峰值攝氧量與體質(zhì)量比值來代替峰值攝氧量。 峰值攝氧量還可受年齡、性別的影響。年齡每增長10歲，峰值 攝氧量將下降510%，在未規(guī)律鍛煉的患者中下降更明顯；各 年齡段男性的峰值攝氧量較女性高1020%，這與男性血紅蛋 白濃度更高、肌容量更大以及心排血量較大有關(guān)。根據(jù)年齡、 性別

7、、體質(zhì)量、身高可計算峰值攝氧量的預(yù)計值。個體間峰值 攝氧量的比較，可直接比較實測值，或比較實測值占預(yù)計值百 分比。一般來說，如果峰值攝氧量占預(yù)計值百分比85%,則認(rèn) 為峰值攝氧量下降。 依據(jù)運(yùn)動試驗進(jìn)行評估心肺運(yùn)動試驗 無氧閾值是指運(yùn)動至出現(xiàn)乳酸酸中毒之前所能維持的臨界攝氧 量，可反映機(jī)體耐受負(fù)荷的潛能。直接測定無氧閾可通過測量 動脈血乳酸水平來確定，即出現(xiàn)乳酸酸中毒的臨界攝氧量值。 通過氣體交換測定無氧閾的基礎(chǔ)是：在低于無氧閾的運(yùn)動中， 每分鐘通氣量、攝氧量及二氧化碳排出量均隨功率增加而呈線 性增加。而達(dá)到無氧閾后出現(xiàn)乳酸酸中毒，由于碳酸氫鹽緩沖 乳酸產(chǎn)生CO2， CO2生成速度將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過O

8、2攝取速度。因此可 用V斜率法（Vslope）來測定無氧閾。由于無氧閾不受運(yùn)動 時努力程度的影響，而僅反映體內(nèi)有氧代謝的能力，因此其可 重復(fù)性較強(qiáng)。非體力勞動者的無氧閾一般出現(xiàn)在最大攝氧量的 50%60%。 依據(jù)運(yùn)動試驗進(jìn)行評估心肺運(yùn)動試驗 二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2）及二氧化碳當(dāng)量斜率VE/VCO2 是每分通氣量（ VE）與二氧化碳排出量（VO2）的比值，用于 估計無效腔通氣量。正常人VE和VO2均隨著運(yùn)動強(qiáng)度的增加而 增加，兩者的增加呈線性關(guān)系。二氧化碳當(dāng)量斜率是將從運(yùn)動 初始到最大運(yùn)動時VE與VO2直線回歸后的斜率，它比二氧化碳 通氣當(dāng)量能更敏感地反映心功能狀態(tài)，判斷預(yù)后的價值更大

9、， 二氧化碳當(dāng)量斜率處于無氧閾時應(yīng)34，最大運(yùn)動量時2014 B 輕到中1620 1114 C 中到重 1016 8 11 D 重 6 10 5 8 E 很重 6 4 依據(jù)運(yùn)動試驗進(jìn)行評估心肺運(yùn)動試驗 uMyers等隨訪644例心力衰竭患者4年，用Cox 分析，在對包括最大攝氧量、最大心率、無 氧閾、最大功率等的多變量分析中發(fā)現(xiàn)，最 大攝氧量是唯一有意義的指標(biāo)，以12、14 或 16mL/(kg.min)為界值，均有顯著性差異。 u目前美國心臟病學(xué)會仍推進(jìn)以最大攝氧量 14mL/(kg.min)為接受心臟移植的時機(jī)。 依據(jù)實驗室檢查進(jìn)行評估超聲心動圖 依據(jù)實驗室檢查進(jìn)行評估NT proBNP

10、NT proBNP 是由心肌細(xì)胞分泌的肽激素， 當(dāng)心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加時，心肌 合成和釋放的NT proBNP 就會增多。 依據(jù)實驗室檢查進(jìn)行評估NT proBNP NT proBNP的來源人心肌細(xì)胞首先合成含108個氨基酸的 腦鈉肽原（），之后在內(nèi)切酶的作用下切割為 含76個氨基酸的NT proBNP和含32個氨基酸的腦鈉肽（ ）。 可與腦鈉肽受體結(jié)合而產(chǎn)生生物學(xué)活性， NT proBNP為一直鏈結(jié)構(gòu)，不具有生物學(xué)活性，理論上測定 與NT proBNP具有相同的生物學(xué)意義，但由于NT proBNP 半衰期為120min，在體外穩(wěn)定，因而更有利于實驗室測定。 依據(jù)實驗室檢查進(jìn)行評估NT proBNP Chenevier Gobeaux等 對有呼吸困難癥狀患者的 NT