胃十二指腸的外科治療

1、胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍 的外科治療的外科治療 胃解剖生理胃解剖生理 胃的解剖 位置、形態(tài)和毗鄰 賁門（Cardia） 幽門（Pylorus） 分區(qū): U 胃底、賁門部 M 胃體部 L 幽門部 毗鄰：食道、十二指腸、膈、肝、脾、胰、 腎、結(jié)腸等 胃壁的結(jié)構(gòu) 分層： 粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜 胃腺：賁門腺、胃底腺、幽門腺 腺細(xì)胞：主細(xì)胞 壁細(xì)胞 粘液細(xì)胞 未分化細(xì)胞 內(nèi)分泌細(xì)胞 胃的解剖 胃的神經(jīng)： 運(yùn)動神經(jīng)：交感神經(jīng)抑制胃的分泌和運(yùn)動 副交感神經(jīng)：迷走神經(jīng)促進(jìn)胃的分泌和運(yùn) 動 胃壁的結(jié)構(gòu)：主細(xì)胞：胃蛋白酶原和凝乳 酶原 壁細(xì)胞：鹽酸和抗貧血因子 粘液細(xì)胞：堿性因子 細(xì)胞：胃泌素 細(xì)胞：

2、生長抑素 其他：嗜銀細(xì)胞，多種內(nèi)分泌細(xì) 胞 胃的生理 胃的運(yùn)動 儲藏、混合、攪拌、排空 胃的分泌 1500-2500ml 胃酸、胃酶、電解質(zhì)、粘液、水 餐后分泌三個時相： 迷走相（頭相） 胃相 腸相 胃的淋巴引流 沿胃的主要動脈及分支逆血流走行，匯 集到根部。 共分為16組，4個群。 小彎上部：腹腔淋巴結(jié)群 小彎下部：幽門上淋巴結(jié)群 大彎右側(cè)：幽門下淋巴結(jié)群 大彎上部：胰脾淋巴結(jié)群 十二指腸的解剖和生理 25cm 球部4-5cm 降部，距幽門8-10cm 水平部10cm 升部 概述 概念：胃、十二指腸局限性圓形或橢圓 形的全層粘膜缺損(gastroduodenal ulcer, peptic

3、ulcer) 病理和發(fā)病機(jī)制：多發(fā)生在胃小彎，胃 角最多見 幽門螺桿菌感染 胃酸分泌過多 非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害 其他致病因素 病理和發(fā)病機(jī)制 胃粘膜屏障： 粘液碳酸氫鹽屏障 胃粘膜上皮細(xì)胞的緊密連接 豐富的胃粘膜血流 十二指腸潰瘍與胃潰瘍 胃潰瘍：平衡破壞 十二指腸潰瘍：胃酸分泌過多 潰瘍病的診斷 慢性病程 周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛 上消化道線造影檢查 纖維胃鏡 十二指腸潰瘍的外科治療 臨床表現(xiàn)： 多見于中青年男性 周期性發(fā)作，秋冬、冬春季節(jié)好發(fā) 上腹部或劍突下的疼痛 節(jié)律性，與進(jìn)食密切相關(guān) 饑餓痛和夜間痛 十二指腸潰瘍的外科治療 治療 目的：促進(jìn)潰瘍愈合，預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)， 處理特殊并發(fā)

4、癥以及減少手術(shù) 后的副作用 適應(yīng)癥： （）十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重 并發(fā)癥：急性穿孔、大出血 和瘢痕性幽門梗阻 十二指腸潰瘍的外科治療 （）經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效的十二指腸潰 瘍，即頑固性潰瘍 （）潰瘍疾病病程漫長者，有以下情況 之一者，可考慮手術(shù)治療 潰瘍病史較長、發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán) 重 纖維胃鏡觀察潰瘍深大、潰瘍底可 見血管或附有凝血塊 線鋇餐檢查有球部嚴(yán)重變形、龕影較 大有穿透至十二指腸外的影像者 既往有嚴(yán)重潰瘍并發(fā)癥而潰瘍?nèi)苑磸?fù)活 動者 十二指腸潰瘍的外科治療 手術(shù)治療方式： 胃大部切除 選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加幽門成形術(shù) 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇切除術(shù) 胃潰瘍的外科治療

5、 臨床特點： 發(fā)病年齡平均要比十二指腸潰瘍高15- 20年，發(fā)病高峰在40-60歲 基礎(chǔ)胃酸分泌低于十二指腸潰瘍 部分胃潰瘍可發(fā)展為胃癌，十二指腸潰 瘍很少癌變 胃潰瘍多發(fā)型血患者，十二指腸潰瘍 多發(fā)型血 胃潰瘍的外科治療 臨床表現(xiàn) 腹痛 節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯 進(jìn)食不能緩解，有時反使疼痛加重 抗酸治療緩解后常易復(fù)發(fā) 胃潰瘍可以發(fā)生癌變 胃潰瘍的外科治療 胃潰瘍分型： 低胃酸，50%-60%，胃小彎角切跡 高胃酸，20%胃潰瘍合并十二指腸潰瘍 高胃酸，20%潰瘍位于幽門管或幽門前， 與長期應(yīng)用非甾體類抗炎藥物有關(guān) 低胃酸，5%潰瘍位于胃上部1/3，胃小 彎高位接近賁門處，常為穿透性潰瘍，

6、易發(fā)生出血或穿孔 胃潰瘍的外科治療 治療 適應(yīng)癥：包括抗HP措施在內(nèi)的嚴(yán)格內(nèi)科治 療8-12周，潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù) 發(fā)者 發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻、 潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者 潰瘍巨大（直徑2.5cm)后高位 潰瘍 胃十二指腸復(fù)合性潰瘍 潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者 胃潰瘍的外科治療 手術(shù)方式： 胃大部切除術(shù) 胃腸道重建方式： Billroth Billroth Roux-en-Y 急性胃十二指腸潰瘍穿孔 急性穿孔：acute perforation 起病急、病情重、變化快，需要緊急 處理，若診治不當(dāng)可危及生命 病因與病理： 游離穿孔： 包裹性穿孔： 6-8小時細(xì)菌繁殖化膿性腹膜炎

7、化學(xué)刺激、細(xì)胞外液丟失、毒素吸收 引起休克 急性胃十二指腸潰瘍穿孔 臨床表現(xiàn) 既往有潰瘍病史、穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加 劇 情緒波動、過度疲勞、刺激性飲食或服用皮 質(zhì)激素藥物等為誘發(fā)因素 驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，疼 痛難忍，面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血 壓下降，常伴惡性嘔吐 體檢：腹膜炎刺激癥，肝濁音界縮小或消失， 可有移動性濁音，腸鳴音消失或明顯減弱 線，80%膈下新月狀游離氣體影 急性胃十二指腸潰瘍穿孔 診斷和鑒別診斷 診斷：病史體檢線，診斷性腹腔 穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣 鑒別診斷：急性膽囊炎 急性胰腺炎 急性闌尾炎 急性胃十二指腸潰瘍穿孔 治療 非手術(shù)治療：胃腸減壓、輸液

8、、抗生素、 制酸藥物 手術(shù)治療：單純穿孔縫合術(shù)（穿孔8h） 徹底性潰瘍手術(shù)（穿孔800ml)方能維持血壓和血 細(xì)胞比容者 年齡在60歲以上伴動脈硬化癥者 自行止血機(jī)會較小 胃十二指腸潰瘍大出血 近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門 梗阻 正在進(jìn)行藥物治療的胃十二腸潰瘍病人發(fā)生 大出血，表明潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療難 以止血 胃潰瘍較十二指腸潰瘍再出血機(jī)會高倍， 應(yīng)爭取及早手術(shù) 纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血，或潰瘍 底部血管顯露再出血機(jī)會很大 胃十二指腸潰瘍大出血 手術(shù)方式： 包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù) 對十二指腸后壁穿透性潰瘍出血，先切開十 二指腸前壁，貫穿縫扎潰瘍底部的出血動脈， 再行選

9、擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或加幽 門成形術(shù)，或作曠置潰瘍的Billroth 胃大部 切除術(shù)外加胃十二指腸動脈、胰十二指腸上 動脈結(jié)扎 重癥病人難以忍受較長時間手術(shù)者，可采用 非吸收線潰瘍底部貫穿縫扎止血 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 概念：幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球 部潰瘍反復(fù)發(fā)作形成瘢痕狹窄，合并幽 門痙攣水腫 病因和病理：痙攣、炎癥水腫、瘢痕 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 臨床表現(xiàn)： 腹痛 反復(fù)發(fā)作的嘔吐 嘔吐物量大、含大量宿食有腐敗酸臭味， 但不含膽汁 體檢：營養(yǎng)不良、消瘦、皮膚干燥，彈 性消失，上腹部隆起可見胃型，可聞及 振水音 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 診斷：病史、特征性嘔吐和

10、體征 鑒別診斷：痙攣水腫性幽門梗阻 十二指腸球部以下的梗阻 性病變 胃竇部與幽門的癌腫可引 起梗阻 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 治療： 鹽水負(fù)荷試驗 術(shù)前準(zhǔn)備 胃大部切除術(shù) 手術(shù)方式及注意事項 手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍的目的是：永 久地減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力 手術(shù)途徑：切斷迷走神經(jīng) 切除胃遠(yuǎn)端的2/3-3/4 結(jié)合迷走神經(jīng)切斷與胃竇 切除術(shù) 迷走神經(jīng)切斷術(shù)與胃大部切除術(shù)是治療胃 十二指腸潰瘍最常用的兩種手術(shù)方式 手術(shù)方式及注意事項 胃切除術(shù)：包括胃切除及胃腸道重建 全胃切除、近端胃切除、遠(yuǎn)端胃切除 原理：切除了大部分胃 切除胃竇部 切除潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位 手術(shù)方式及注意事項 胃的切除范圍： 潰瘍病灶的處理： 吻合口的位置與大小 近端空腸的長度與走向 手術(shù)效果的評定 基礎(chǔ)胃酸分泌量 增量組胺試驗最大胃酸分泌量 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后早期并發(fā)癥 術(shù)后出血 胃排空障礙 胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺 十二指腸殘端破裂 術(shù)后梗阻 術(shù)后并發(fā)癥 遠(yuǎn)期并發(fā)癥： 堿性返流性胃